Recomendações PaNCE STATUS EPILEPTICUS Crise convulsiva prolongada (para fins de tratamento ≥ 5 minutos) ou crises seguidas sem intervalo lúcido. Exames de Admissão Informações Importantes Epilepsia prévia? Uso regular e correto de anticonvulsivantes? Dça cerebrovascular aguda ou prévia? Infecção SNC? Anóxia? Tumor SNC? Dça desmielinizante? Neurocirurgia? Alterações eletrolíticas? (hipoNa; hipoCa; hipoMg ou hipoPO) Hipoglicemia? Deficiência vitamina (piridoxina)? Drogas ilícitas (cocaína)? Encefalopatia hipertensiva? Hipotensão Disfunção hepática ou renal? Dças multissistêmicas (p.ex. LES) Paraefeito de medicações? Alcoolismo? Infecções sistêmicas/Sepse? Tempo – 0 min. Airway Breathing Circulation Glicemia Hemograma completo Uréia e Creatinina Na+, Ca++, Mg +, PO4 Gasometria arterial TGO, TGP, GGT, FA, Bilirrubina total e frações, proteína total e frações, TAP e PTT ECG CK total ou aldolase Em casos específicos TC ou RM de crânio Análise do líquor Nível sérico de anticonvulsivante Tempo – 0 min Diazepam 10-20 mg EV (2mg/min) Tiamina 100mg EV + Glicose hipertônica 50% - 100ml (a menos que glicemia conhecida) Tratamento adicional pode ser desnecessário caso crise controlada e a causa do status corrigida Tempo – 5 min. Fenitoína 20mg/Kg (50mg/min) Crise continua Monitorizar FC e PA Flebite em acesso periférico (Purple Glove Syndrome) Não diluir em SG Crise continua Tempo – 25 min Fenitoína 5-10mg/Kg (50mg/min) Crise continua Crise continua* Avaliar intubação traqueal Tempo – 35 min Fenobarbital 20mg/Kg (50-75mg/min) Monitorar nível respiratório e PA. consciência, drive Crise continua Tempo 55 min Fenobarbital 5-10mg/Kg (50-75mg/min) Crise continua = Status Refratário Tempo – 60 min Midazolam bolus de 0,2mg/Kg podendo repetir a cada 5 min (máx de 2mg/Kg) seguido de 0,75 a 10µg/Kg/min) ou Propofol bolus de 1-2mg/Kg podendo repetir a cada 5 min (Max de 10mg/Kg) seguido de 2-10mg/Kg/h) Crise continua Tiopental *A infusão contínua de midazolam ou propofol pode preceder o fenobarbital caso o status ocorra em paciente que já se estiver na UTI; quando houver distúrbio sistêmico grave (p.ex. extrema hipertermia) ou crise já dure mais de 60 minutos. Manter infusão por 12-24 horas e retirada gradual (observando evidência clínica ou EEG de crises) EEG diário até objetivo final Avaliação contínua (paralela ao tratamento farmacológico do Status) Vias aéreas pérvias Controle da hipertermia Controle da PA Controle da acidose Controle da hiperK Controle da glicemia Tratamento da rabdomiólise Objetivo final EEG em surto-supressão EEG contínuo quando? Considerar nos casos de necessidade de sedação ou bloqueio neuromuscular, persistência da inconsciência e no tratamento prolongado do Status e no EMNC. Estado de Mal Não Convulsivo Diagnóstico: clínico e EEG, devendo ainda ser considerada a resposta ao tratamento (quando positiva ajuda, porém negativa não afasta). Tempo de crise = 30 minutos (?) Diagnóstico diferencial: sedação residual, encefalopatia metabólica, amnésia pós-traumática, confusão pós-ictal prolongada, desordens psiquiátricas, intoxicação exógena, amnésia global transitória, AIT. Atenção para os padrões do EEG no coma que podem confundir com EMNC (também respondem a benzodiazepínicos) Profilaxia da crise convulsiva pós Acidente Vascular Encefálico Profilaxia não deve ser usada em pacientes após stroke! Alguns guidelines sugerem após hemorragia intraparenquimatosa (não há evidência que suporte). Segundo Guideline da “Stroke” (Journal) um breve período de profilaxia após hemorragias lobares pode reduzir o risco de crises precoces (Classe IIb, Nível de evidência C) Não há evidência após isquemia também (Guideline Stroke – Classe III, Nível C) Não há evidência para pós trombose venosa SNC (Cochrane Review) Fenitoína profilática após HSA está associado à pior prognóstico neurológico e cognitivo. Segundo Guideline da “Stroke” profilaxia pode ser considerada no pós HSA imediato (Classe IIb, Nível de evidência B). Uso prolongado não recomendado (Classe III, Nível B) mas pode ser considerado em pacientes de risco (p.ex: crise prévia, hematoma, infarto ou aneurismas de cerebral média – Classe IIb, Nível B) Tratamento após primeira crise? Existem recomendações para que se trate após primeira crise precoce e até mesmo tardia (deve ser individualizado de acordo com tipo e repercussão clínica da crise e preferência do paciente) Considerar a interação das drogas antiepiléticas (em especial de primeira geração) com anticoagulantes, antiplaquetários e os efeitos do tratamento em idosos (repercussão óssea e interação com outras drogas neuropsiquiátricas) Fatores de risco de crise convulsiva pós stroke Subtipo de AVE Hemorrágicos, trombose venosa, subaracnóideo com maior freqüência de crise precoce do que no isquêmico (não está claro se maior freqüência das crises tardias e epilepsia pós stroke) AVE cardioembólico? Localização do AVE Lesão cortical é o preditor independente mais consistente de crises precoces. Risco duas vezes maior de crises precoces do que subcorticais. Não está claro se lesão cortical é fator de risco para crises tardias. Localização lobar? (não parece ser preditor). Mais freqüente quando ocorre, nos lobos anterior, posterior e temporoparietal. Ilhas corticais dentro da região infartada podem representar outro fator de risco para crises pós stroke. Gravidade do AVE?