Giuseppina Pellegrini
"A vida não se abala com a nossa ignorância, e sim espera serenamente até
encontrarmos o caminho para a felicidade, que é simples e está em nós."
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Cobrança de Procedimentos “por pacote”
e diárias compactadas
Conceito
Conjunto de normas e protocolos
para realizar parcerias com as
Operadoras de Planos de Saúde,
avaliando os riscos e resultados.
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Cobrança de Procedimentos “por pacote”
e diárias compactadas
Conceito
Forma de cobrança para diárias clínicas ou
procedimentos “por pacote” com base nos gastos
médios de procedimentos similares, incluindo
todos os tipos de consumo identificados, para:
• manter os custos conhecidos e equilibrados para
não ter prejuízo – prestador de serviço;
• conhecer antecipadamente seu gasto pelas diárias
liberadas em cada internação para seus clientes,
fazendo o acompanhamento correto de seus custos
assistenciais - tomador de serviço;
manter seus custos em patamares aceitáveis para prestar serviço aos
associados e clientes cumprindo as definições determinadas pela ANS.
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IMPORTANTE EM PROCEDIMENTOS POR
“PACOTE”
Protocolos Médicos elaborados à luz de
técnicas de medicina baseada em evidência
para que assim a formatação dos
procedimentos tenham maior embasamento e
se calcule um desvio-padrão tecnicamente
aceitável e não apenas baseado na
concorrência ou imposição do cliente.
Levantamento dos custos – para apurar
corretamente os valores dos procedimentos.
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IMPORTANTE EM PROCEDIMENTOS POR
“PACOTE”
1. O pagamento dos procedimentos “por
Pacote” é uma forma de estabelecer um
preço global para concentrar todos os
itens que compõem o procedimento.
2. Esta forma de remuneração agiliza e
racionaliza a operacionalização da
cobrança e do pagamento dos
procedimentos.
3. O prestador tem maior participação no
risco e no compartilhamento do custo
com a operadora contratante.
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IMPORTANTE EM PROCEDIMENTOS POR
“PACOTE”
•
Vários serviços, diárias, procedimentos e
taxas podem compor um pacote com preço
fixo, que geralmente é utilizado para
contratar prestadores hospitalares em
determinados tipos de procedimentos e
prontos socorros.
•
Trata-se de modelo aplicável a
procedimentos amadurecidos e
padronizados , como cirurgias e/ou
procedimentos de alta previsibilidade.
•
A operadora tem melhor previsibilidade das
despesas, devido ao valor fixo e o prestador
precisa ter melhor gerenciamento da
assistência que presta ao beneficiário,
controlando os custos e utilizações
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envolvidas no procedimento acordado.
Pré requisitos em procedimentos por
“pacote”
•
Interesse institucional
•
Possuir casuística
•
Conhecer a população das Operadoras
•
Envolvimento dos Médicos,
•
Enfermagem e Equipes Multidisciplinares
•
Preparar estudos para casos eletivos
•
Conhecer seus custos
•
Avaliar o mercado
•
Analisar seus pontos fortes e frágeis para
compor os procedimentos por pacotes
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Distorções nas negociações por pacote
- Operadoras de Planos de Saúde 1. Preparo dos procedimentos por pacote
a partir de toda a rede credenciada;
2. Não individualização dos prestadores
de serviços;
3. Amostra não fidedigna em relação aos
hospitais estudados;
4. Não realizado um trabalho individual
em relação a cada prestador de serviço;
5. Falta de observação no tempo médio de
permanência e resolutividade;
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Distorções nas negociações por pacote
- Prestador de Serviço 1. Amostra não selecionada adequadamente
por falta de conhecimento técnico;
2. Utilizaram todos os procedimentos sem
avaliarem os de maior ocorrência;
3. Medo de assumir o risco a partir da
negociação de procedimentos por pacote;
4. Cláusulas de exclusão não contempladas
corretamente;
5. Falha na composição
inclusão nos pacotes;
dos
itens
de
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Como preparar os procedimentos “por
pacote” e diárias compactadas (1/2)
1. Conhecer seus verdadeiros custos
2. Traçar o perfil epidemiológico da
população atendida
3. Selecionar os principais procedimentos
realizados
4. Avaliar a utilização de taxas e
equipamentos pelo seu real tempo de
utilização
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Como preparar os procedimentos “por
pacote” e diárias compactadas (2/2)
5.
Envolver as equipes que compõem o
procedimento “por pacote” ou diária
compactada a se comprometerem com os
protocolos utilizados
•
Médicos,
•
Enfermagem,
•
Laboratório,
•
Banco de Sangue,
•
Compras - Materiais e Medicamentos
•
Fornecedores - OPME
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Como preparar os procedimentos “por
pacote” e diárias compactadas
•
Coleta de contas – dependendo do
procedimento
•
Confecção do protocolo – “BONECO”
•
Aprovação do Corpo Clínico
•
Negociação com os Fornecedores
•
Relação Custo x Preço
•
Montagem do Preço de Venda
•
Análise do Mercado
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Como preparar os procedimentos “por
pacote” e diárias compactadas
• Conhecer o seu contrato de prestação de
serviços – com todas as definições
corretas
• Fazer contratos específicos para os
procedimentos por pacotes e diárias
compactadas – descrever todos os itens
da INCLUSÃO – detalhando cada material
especial - NUNCA DEIXAR INTERPRETAÇÃO DÚBIA
• As cláusulas de EXCLUSÃO – devem ser
claras – descrever os itens que não fazem
parte daquele procedimento a ser
negociado
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Como preparar os procedimentos “por
pacote” e diárias compactadas
Após o estudo, preparar:
 Protocolo de atendimento
 Negociação com as equipes
envolvidas
 Documento de Compromisso –
para que cada equipe coloque o
“DE ACORDO”
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Como preparar os procedimentos “por
pacote” e diárias compactadas
•
Após a implantação da cobrança por pacote,
avaliar:
 A qualidade do atendimento prestado
 O consumo em relação ao descrito no protocolo
de atendimento,
PARA:
• Reajustar a composição do protocolo,
inicialmente formatado
• Renegociar com as equipes envolvidas
• Reavaliar os consumos médios
• Reavaliar o comprometimento das equipes
• Reavaliar complicações, reinternações,
intercorrências
• Corrigir a média de permanência
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CUIDADOS NA PREPARAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS POR “PACOTE”
Confirmar:
•
Se todos os procedimentos que farão parte
do estudo “por pacote” são realmente do
mesmo tipo de atendimento.
•
Se todos os procedimentos selecionados
tem as mesmas características para não
ocasionar distorções nos cálculos.
•
Se todas os procedimentos selecionados
possuem a mesma média de tempo de
permanência.
•
Se todos os procedimentos selecionados
não tiveram intercorrências.
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CUIDADOS NA PREPARAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS POR “PACOTE”
•
Fazer auditoria dos procedimentos,
confrontando prontuário x cobrança da
conta.
•
Confirmar com as equipes
multiprofissionais se as quantidades
encontradas estão em conformidade
com os procedimentos estudados.
•
Ajustar os consumos de acordo com
cada tipo de procedimento, verificando
se não houve divergência de cobrança
entre procedimentos similares e
procedimentos com intercorrências.
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COMO REAVALIAR AS NEGOCIAÇÕES DE
PROCEDIMENTOS POR “PACOTE”
 Divergência de negociação por falta de
acompanhamento adequado no resultado da
cobrança de procedimentos “por pacote”
 Auditoria pouco envolvida com os pacientes
que estão internados com valor de cobrança
já conhecido –
tanto da parte do prestador quanto do convênio
 Falta de negociação correta para
procedimentos que estão aquém dos valores
negociados levando à inviabilização dos
mesmos –
desfazendo a negociação “por pacote”
 Falta de acompanhamento de custo na
cobrança das contas –
Contas abertas x Contas pacote
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Vantagem da cobrança de
procedimentos por “Pacote” (1/3)
•
Desenvolvimento de parcerias;
•
Maior praticidade na revisão do preço;
•
Concentração de serviços em um
prestador, tornando mais ágil a
liberação de procedimentos
•
Envolvimento da classe médica na
gestão dos custos;
•
Agilidade na liberação de
procedimentos;
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Vantagem da cobrança de
procedimentos por “Pacote” (2/3)
•
Maior praticidade na revisão dos
preços;
•
Afastamento de negociações pontuais
desgastantes e estímulo à negociação
profissionalizada;
•
Co-responsabilização financeira total
no resultado;
•
Estímulo à qualidade e a eficiência
assistencial;
•
Disponibilidade de tempo para análise
de procedimentos mais complexos.
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Vantagem da cobrança de
procedimentos por “Pacote” (3/3)
•
Estímulo à economia de materiais e
insumos;
•
Eliminação das glosas nos pagamentos;
•
Maior agilidade no faturamento das
despesas e conseqüente redução do
custo da desconfiança;
•
Facilidade no controle dos custos e na
comparação de custo dos
procedimentos entre os prestadores;
•
Possibilidade do aumento da
lucratividade;
•
Facilidade na reavaliação periódica do
pacote;
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Desvantagem da cobrança de
procedimentos por “Pacote”
•
Possibilidade de acomodação no
acompanhamento dos custos;
•
Prejuízo ou descrença devido a
falhas na formatação do pacote;
•
Necessidade de controle do
consumo de materiais e insumos;
•
Dificuldade para rever o pacote
quando dimensionado a maior ou
menor;
•
Risco de diminuição na qualidade
do serviço;
•
Possibilidade de relaxamento no
serviço de auditoria.
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IMPORTANTE
Negociar contratos de prestação de
serviços com cláusulas claras e bem
esclarecidas.
Conhecer os seus procedimentos
para fazer o custo correto e não ter
prejuízos.
Ter boas equipes de negociação e
auditoria
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MUITO OBRIGADA!!!!
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