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CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA
CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA 12ª REGIÃO
MODELO “A.2”
RECÉM FORMADOS
CORRESPONDÊNCIA
Rua Professor Bayer Filho, nº 110 – Coqueiros
CEP: 88080-300
Florianópolis – SC
Site: www.crpsc.org.br
1. DADOS PESSOAIS
Nome:
(Continuação nome):
Data de Nascimento
M
Naturalidade (Em caso de estrangeiro, nome do país):
Estado Civil:
Sexo:
F
UF
Possui alguma deficiência? Qual?
Filiação:
Pai:
Mãe:
Cédula de Identidade(nº.):
Data de Emissão:
Órgão Expedidor
UF:
CIC / CPF:
Endereço Residencial:
Endereço (Rua, Av., etc.) / Número / Complemento:
Bairro:
CEP:
-
Município:
UF
Endereço Comercial:
Nome da Entidade / Se consultório, marque com um “X”: ( )
Endereço (Rua, Av., etc.) / Número / Sala / Complemento:
Bairro:
CEP:
-
Município:
UF
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Endereço para correspondência: Residencial (
) / Comercial (
)
Telefones para contato:
Residencial:
-
-
Comercial:
-
Celular:
-
-
Recados:
-
9
Autorizo a divulgação telefone: (
)Comercial e/ou (
e-mail(s) para incluir no mail list do CRP-12:
Consultório:
-
-
Nome para recado:
)Celular
-
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MODELO “A.2”
RECÉM FORMADOS
2. FORMAÇÃO
2.1. Curso de Graduação
Data da Colação de Grau:
Nome da Faculdade/Universidade:
(Nome da Faculdade ou Universidade/Continuação):
Município:
UF
Natureza da Instituição Formadora/
1. Particular
2. Municipal
3. Estadual
Documento de Inscrição: Livro:
Certidão
Folha:
4. Federal
Registro nº.:
Diploma
Órgão:
Possui ou possuiu inscrição em algum Conselho Regional de Psicologia do País?
SIM
NÃO
NÃO DEI CONTINUIDADE.
REQUERIMENTO
O(a) Psicólogo(a) acima caracterizado(a), que a seguir assina, confirma serem verdadeiros seus dados aqui constantes e
requer sua inscrição neste Conselho, nos termos da LEGISLAÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA EM VIGOR e
da RESOLUÇÃO Nº. CRP-12/002-2008, que trata da inscrição por correspondência.
Declara estar ciente de sua obrigação de manter atualizados os dados aqui registrados e que não está exercendo a
profissão sem a devida inscrição no Sistema Conselhos de Psicologia (Lei 4119/62 e Dec.53.464/64).
Nestes termos, pede deferimento.
Em ____/ ____/ ___________
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Assinatura
A SER PREENCHIDO PELO CRP-12
Documentos e formulários conferidos
no ato.
Parecer favorável ao deferimento.
( ) Pagamentos em ordem.
( ) Isento(s) de anuidades.
_________________________
Secretaria/Encarregado
_________________________
Conselheiro
_________________________
Adm. Financeiro/ Encarregado
Data da reunião: ____/ ____/ _________.
2ª conferência dos documentos: ____/ ____/ ________.
(
(
Documentação de acordo com a Legislação em vigor?
( ) Sim ( ) Não ( ) Aguardando. Vide Anotações.
) Plenária Ordinária.
( ) Plenária Extraordinária.
) Diretoria “Ad referendum”.
Referendado: ____/ ____/ _________.
(
) Plenária Ordinária.
(
) Plenária Extraordinária.
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Conselheiro
__________________________________________
Secretaria/Encarregado
ANOTAÇÕES GERAIS