Data limite: 03/10/2015
Para se inscrever: favor preencher e assinar a ficha de inscrição; depositar a primeira parcela na conta jurídica especificada
abaixo; scannear ou tirar foto da ficha e inscrição, do comprovante de depósito, do CRP ou diploma de licenciatura e enviar as
cópias para o e-mail: [email protected].
Dúvidas ou mais informações ligar para (14) 3879-7632 ou 99123-7783.
Data e Horário: 10/10/2015 (sábado) - das 09h às 12h30min e das 13h30min às 18h.
Nome completo:
CPF:
CRP:
Endereço:
Bairro:
CEP:
Cidade:
E-mail:
Tel. res:
Tel. cel:
Informações abaixo para divulgação no site do Cogmed
Nome da Clínica:
Cidade:
E-mail profissional:
Bairro:
Telefone Profissional:
CEP:
Endereço Profissional:
Estado:
Data Nasc.:
RG:
Nº:
Compl.
Estado:
Nome Facebook:
Tel. com:
Investimento: R$ 1.600,00 em até quatro vezes (4x) de R$ 400,00. Entrada via depósito bancário no Banco do Brasil, Agência
7029-7 Conta 5283-3, em nome de Daniela Garcia Bandeca Schwingel, CNPJ.: 13.332.948/0001-96.
Local de realização do curso: PsicoVita: testes, livros e brinquedos. Rua Saint Martin, 24-78, Vila Santa Tereza, GPS: No.
00240078, Telefone: (14) 3879-7629 / 3879-7630 / 99123-7783 Claro.
Breve questionário
Qual a sua formação e há quanto tempo você é formado(a)?
Formado em:
( ) 1 ano
( ) 2 anos
( ) 3 anos
( ) 4 anos
( ) 5 anos
( ) 6 anos
( ) 7 anos
( ) 8 anos
( ) outra quantidade (especificar): _______
Qual é sua área de atuação? (fazer um “x” em uma ou mais alternativas)
( ) Psicologia Clínica;
( ) Psicologia Escolar;
( ) Avaliação Psicológica;
( ) Psicopedagogia;
( ) Neuropsicologia;
( ) Prefeitura;
( ) Ensino de Psicologia (especificar área de ensino)
( ) Avaliação Psicopedagógica;
( ) APAE;
( ) Supervisão em Psicologia;
( ) Outro (especificar)
Qual o interesse no curso? O que espera deste curso?
Alguma(s) restrição(ões) alimentar(es)? (
) Sim (
) Não
Qual(is)?
Observações:
* A PsicoVita se reserva no direito de cancelar ou alterar previamente a data do curso programado nos seguintes casos: número
insuficiente de inscritos; força maior (morte, doença, etc.). * Diante de cancelamento ou alteração de data, se compromete a
devolver 100% do valor pago. * Para confirmação da inscrição deve-se efetuar o preenchimento e envio da ficha de inscrição,
bem como o depósito da primeira parcela ou o pagamento total. Não haverá reserva de vaga se não ocorrer o depósito. * Caso
haja desistência por parte do aluno antes do início do curso, será devolvido 10% do valor pago. Após o início do curso não
haverá devolução.
Data: ___/___/_____
De acordo: ____________________________________________________________________________