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CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA
CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA 12ª REGIÃO
(
(
(
(
(
Rua Professor Bayer Filho, nº 110 – Coqueiros
CEP: 88080-300
Florianópolis – SC
Site: www.crpsc.org.br
)
)
)
)
)
MODELO “C”
Transferência
Reativação por Transferência
Secundária
Reativação Secundária
Reativação
CORRESPONDÊNCIA
1. DADOS PESSOAIS
Nome:
(Continuação nome):
Data de Nascimento
Sexo:
M
Naturalidade (Em caso de estrangeiro, nome do país):
Estado Civil:
F
UF
Possui alguma deficiência? Qual?
Filiação:
Pai:
Mãe:
Cédula de Identidade(nº.):
Data de Emissão:
Órgão Expedidor
UF:
CIC / CPF:
 Endereço Residencial:
Endereço (Rua, Av., etc.) / Número / Complemento:
Bairro:
CEP:
Município:
UF
 Endereço Comercial:
Nome da Entidade / Se consultório, marque com um “X”: ( )
Endereço (Rua, Av., etc.) / Número / Sala / Complemento:
Bairro:
CEP:
Município:
UF

Endereço para correspondência: Residencial (
) / Comercial (
)
 Telefones para contato:
Residencial:
-
Celular:
-

-
Autorizo a divulgação telefone: (
Comercial:
-
Recados:
-
)Comercial e/ou (
 e-mail(s) para incluir no mail list do CRP-12:
Consultório:
-
-
)Celular
Nome para recado:
-
2
MODELO “C”
INSCRIÇÕES
2. FORMAÇÃO
2.1. Curso de Graduação
Data da Colação de Grau:
Nome da Faculdade/Universidade:
(Nome da Faculdade ou Universidade/Continuação):
Município:
UF
Natureza da Instituição Formadora/
1. Particular
2. Municipal
3. Estadual
Documento de Inscrição: Livro:
Certidão
Folha:
4. Federal
Registro nº.:
Diploma
Órgão:
SE REATIVAÇÃO: Possui ou possuiu inscrição em algum Conselho Regional de Psicologia do País no período
que esteve com sua inscrição cancelada neste Conselho?
SIM
NÃO
NÃO DEI CONTINUIDADE.
INSCRIÇÃO SECUNDÁRIA
Profissionais que solicitarem inscrição secundária deverão encaminhar juntamente com este, os documentos indicados
na Resolução CRP-12 nº. 002/2008, que trata da solicitação de Inscrição por Correspondência, e uma declaração
informando os locais onde exercerá suas atividades nesta Jurisdição e na de origem.
Caso deixe de exercer a profissão na jurisdição do CRP de origem deverá solicitar transferência de sua inscrição para o
CRP-12.
REQUERIMENTO
O(a) Psicólogo(a) acima caracterizado(a), que a seguir assina, confirma serem verdadeiros seus dados aqui constantes e
requer sua inscrição neste Conselho, nos termos da LEGISLAÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA EM VIGOR e
da RESOLUÇÃO Nº. CRP-12/002-2008, que trata da inscrição por correspondência.
DECLARA, igualmente, estar ciente de sua obrigação de manter atualizados os dados aqui registrados e:
( ) Não exerceu a profissão até esta data nesta Jurisdição(1º Art. 13 da Lei 4119/62 e Dec.53.464/64).
( ) Não exerceu a profissão no período em que a inscrição foi cancelada, até a presente data.
Nestes termos, pede deferimento.
Em ____/ ____/ ___________
_____________________________________________
Assinatura
A SER PREENCHIDO PELO CRP-12
Documentos conferidos no ato.
Parecer favorável ao deferimento.
( ) Pagamentos em ordem.
( ) Isento(s) de anuidades.
_________________________
Secretaria/Encarregado
_________________________
Conselheiro
_________________________
Adm. Financeiro/Encarregado
Data da reunião: ____/ ____/ _________.
2ª conferência dos documentos: ____/ ____/ ________.
(
(
Documentação de acordo com a Legislação em vigor?
( ) Sim ( ) Não ( ) Aguardando. Vide Anotações.
) Plenária Ordinária.
( ) Plenária Extraordinária.
) Diretoria “Ad referendum”.
Referendado: ____/ ____/ _________.
(
) Plenária Ordinária.
(
) Plenária Extraordinária.
__________________________________________
Conselheiro
Se transferência, a CIP CRP origem devolvida?
( ) Consta no processo ( ) NÃO consta no processo.
__________________________________________
Secretaria/Encarregado
ANOTAÇÕES GERAIS
3
DECLARAÇÃO INSCRIÇÃO SECUNDÁRIA
Eu,
__________________________________________________________________________
inscrita
no
CRP-______,
sob
nº
__________,
declaro
que
trabalho
no
local
______________________________________________________________, com uma carga horária
de _____ horas semanais, na jurisdição de meu CRP de origem.
Solicito inscrição secundária nesse CRP-12 para exercer atividades de psicologia em Santa Catarina,
no local __________________________________________________, com uma carga horária de
_________ horas semanais.
Compreendo que a inscrição secundária se justifica enquanto minha dedicação de trabalho for
predominante na jurisdição de meu CRP de origem e estou ciente de que caso esta situação se
inverta deverei solicitar a transferência de minha inscrição principal.
Florianópolis, _______ de ________________ de ________.
____________________________________________
Assinatura da psicóloga
SEDE - Rua Professor Bayer Filho, 110 – Coqueiros – Florianópolis – CEP 88080-300 Fone/fax:
(48) 3244-4826 – www.crpsc.org.br – e-mail [email protected]
ESCRITÓRIO SETORIAL OESTE – Ed. Lazio Executivo, Avenida Porto Alegre, 427-D, Sala 802
– Centro – Chapecó – CEP 89.802-130 Fone/fax: (49) 3304-0388 – e-mail [email protected]