SOLICITAÇÃO DE CONFECÇÃO DO TITULO DE ESPECIALISTA EM PEDIATRIA E OU CERTIFICADOS DE ÁREA DE ATUAÇÃO DA PEDIATRIA
PREENCHER EM LETRA DE FORMA TODOS OS CAMPOS
1) IDENTIFICAÇÃO (não abreviar o nome)
NOME
SEXO
M
F
DATA DE NASCIMENTO
CPF
RG
CRM
ESTADO
ESTADO CIVIL
NACIONALIDADE
NATURALIDADE
ENDEREÇO
RES
COM
BAIRRO
CEP
CIDADE
ESTADO
TELEFONE
CELULAR
E-MAIL
2) MARCAR O TÍTULO E OU CERTIFICADO SOLICITADO - A data de aprovação será preenchida pela SBP
TEP
Dta de aprovação:
MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA
______/______/______
Dta de aprovação:
ALERGIA E IMUNOLOGIA PEDIÁTRICA
Dta de aprovação:
______/______/______
Dta de aprovação:
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Dta de aprovação:
______/______/______
Dta de aprovação:
______/______/______
Dta de aprovação:
______/______/______
Dta de aprovação:
______/______/______
Dta de aprovação:
______/______/______
PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA
______/______/______
Dta de aprovação:
MEDICINA DO ADOLESCENTE
Dta de aprovação:
______/______/______
NUTROLOGIA PEDIÁTRICA
INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Dta de aprovação:
______/______/______
NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL PEDIÁTRICA
HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA PEDIÁTRICA
Dta de aprovação:
______/______/______
NEUROLOGIA PEDIÁTRICA
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA
Dta de aprovação:
______/______/______
NEONATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
Dta de aprovação:
______/______/______
NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
______/______/______
REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
______/______/______
Dta de aprovação:
______/______/______
O Valor referente à 1ª via do Título/Certificado é R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) por certificado.
Para efetuar o pagamento o requerente deverá efetuar um depósito na conta da Associação Médica Brasileira - AMB no banco do BRASIL,
agência 4223-4 - conta corrente 115.688-8 (CNPJ-AMB: 61.413.605/0001-07).
Enviar a cópia do depósito identificado pelo nome juntamente com a ficha devidamente preenchida via e-mail (c/assinatura digital em pdf)
[email protected] ou
-
fax 21-2547-3567 ou R. Santa Clara, 292 Copacabana – Rio de Janeiro/RJ 22041-012.
Seu Título de Especialista ou Certificado de Área de Atuação será emitido de acordo com os dados preenchidos. A Sociedade Brasileira de
Pediatria não se responsabilizará por dados ilegíveis, bem como endereço para envio do Título ou Certificado.
O Título ou Certificado será enviado pela Associação Médica Brasileira, caso o endereço não esteja correto e o documento for devolvido, as
despesas de reenvio serão cobradas do(a) médico(a).
O PRAZO APROXIMADO DE CONFECÇÃO - 120 DIAS
DATA
_______/______/_______
Assinatura: ______________________________________________
PARA USO DA ASSOCIAÇÃO DE ESPECIALIDADE/AMB
PAGO COM:
DINHEIRO
VALOR: _____________________
PAGO COM:
CHEQUE
BANCO: _____________________
AGÊNCIA: ___________
NR.:_______________