A PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE
E DÉFICE DE ATENÇÃO
NO CONTEXTO ESCOLAR
Susana Aires Pereira
Unidade de Neurociências da Infância e da Adolescência
Serviço de Pediatria, CHVNGaia/Espinho, EPE
Introdução
• Still- 1902, Lancet- primeira descrição clinica do síndrome:
•
43 crianças que apresentam conduta desafiante, comportamento agressivo,
desinibição, dificuldades na atenção sustentada e comportamento opositivo….
• Augusto Vidal Pereira- 1907- 1º livro de psiquiatria infantil- cap VI
“Estados patológicos da atenção por defeito”:
• “A debilidade da atenção tem uma forma bem determinada e muito frequente nas
crianças”
• “Torna-se-lhe impossível manter a função da atenção durante uns instantes e
parece que se fadiga, pelo que lhe é indispensável o borboleteio, já que variando
constantemente o sujeito mitiga o cansaço”
• “A criança atordoada mostra-se inquieta, tem necessidade de falar, gesticula, expõe
atropeladamente os seus pensamentos; o mais leve motivo interrompe a sua
ideação; ás vezes contradiz-se e deixa-se arrastar pela viveza da sua imaginação;
não espera para responder…”
• Recomendações terapêuticas para aumentar a capacidade de atenção…
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2
Introdução
Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA):
• É o distúrbio neurocomportamental mais comum na infância
• Incidência de 4-12%...7-16%
• Os sintomas iniciam-se na infância e persistem na
adolescência e > 50% mantêm-se na idade adulta
23-05-2014
3
Introdução
Caracteriza-se por 3 grupos fundamentais de sintomas:
Hiperatividade
Inatenção
Impulsividade
Carácter crónico, intensidade e frequência elevada e referidos por
diferentes avaliadores, provocando disfunção escolar, familiar e social
23-05-2014
4
Interferência a vários níveis
Introdução
Comportamental
Interação
social
Cognitivo
Académico
Emocional
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Fisiopatologia
•
Causa Genética
– Concordância gémeos monozigóticos 92% vs dizigóticos 33%
• Anomalia ao nível dos recetores dopaminérgicos e serotoninérgicos
•
Causa Ambiental
– Alimentação
• Défice de ferro e zinco
• Défice em ácidos gordos ómega 3 e 6
– Fatores Pré-natais
• Exposição ao tabaco e álcool durante gestação, outros tóxicos
• Défice de iodo
– Fatores Perinatais
• Prematuridade
• Peso nascimento < 1500g
– Outros
• TCE na criança pequena
• Infeção grave do SNC
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Fisiopatologia
• Fatores socio-ambienciais relacionados
Prognóstico
Fatores de risco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nível social baixo
Doença psiquiátrica nos pais (materna)
Família com vínculos familiares débeis
Falta de disciplina, falta de limites claros
Ambiente familiar conflituoso
Violência intra familiar
Abandono escolar
Baixa auto-estima
Falta de projeto de vida
Locus de controlo externo
Fatores de proteção
•
•
•
•
•
•
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Facilidade para a comunicação familiar
Autoestima adequada
Projeto de vida elaborado
Locus de controlo interno bem estabelecido
Persistência no sistema educativo
Potenciação da resiliência: autoconsciência, perseverança, estabelecimento de metas
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Critérios Diagnósticos DSM-V
(Maio 2013)
• Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items
– Não dá atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades
escolares ou outras atividades (por exemplo: não repara nos pormenores, o trabalho é
impreciso).
– Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo:
tem dificuldade em permanecer atento em palestras, conversas ou a ler longos textos).
– Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra (por exemplo: a mente parece estar
noutro lugar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia).
– Não segue instruções e não consegue terminar trabalhos escolares ou tarefas
domésticas (por exemplo: começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco, não consegue
completar os trabalhos na escola ou as tarefas domésticas).
– Dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo: dificuldade em gerir as
tarefas sequenciais; dificuldade em manter as coisas organizadas; faz má administração do tempo;
tende a falhar o cumprimento de prazos).
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Critérios Diagnósticos DSM-V
(Maio 2013)
• Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items
– Frequentemente evita, não gosta ou apresenta relutância em se envolver em
tarefas que exijam esforço mental sustentado (por exemplo: trabalhos escolares ou
trabalhos de casa; os adolescentes mais velhos e adultos, têm dificuldade na elaboração de
relatórios e revisão de textos longos).
– Perde coisas necessárias para as tarefas e atividades (por exemplo: materiais
escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos ou telemóveis).
– É facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos,
podem distrair-se com os próprios pensamentos).
– Esquece-se das atividades diárias (por exemplo: tarefas, recados; adolescentes e adultos
mais velhos, esquecem-se de devolver chamadas, pagar contas, compromissos).
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Critérios Diagnósticos DSM-V
• Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade
(Maio 2013)
– pelo menos 6 de 9
items
– Frequentemente agita as mãos ou os pés ou mexe-se na cadeira.
– Abandona a cadeira em situações em que deve permanecer sentado (por
exemplo: deixa o seu lugar na sala de aula, escritório ou outro local de trabalho, ou em outras
situações que necessitem de permanecer sentado)
– Corre ou trepa em situações em que é inapropriado. (Em adolescentes ou adultos,
podem ser limitadas a estar inquieto).
– Incapaz de jogar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer.
– Muitas vezes é "on the go" ou age como se estivesse "a todo vapor“.
– Fala excessivamente.
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Critérios Diagnósticos DSM-V
(Maio 2013)
• Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9
items
– Dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concluídas (por
exemplo, completa as frases das pessoas e salta entre conversas, não consegue esperar pela sua vez)
– Dificuldade em esperar pela sua vez (por exemplo, enquanto espera na fila).
– Interrompe ou mete-se com os outros (por exemplo, em conversas ou brincadeiras ou
atividades; pode começar a brincar com as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão; os
adolescentes ou adultos podem sobrepor-se ao que os pares estão a fazer).
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Critérios Diagnósticos DSM-V
•
(Maio 2013)
Critérios Adicionais
– Sintomas presentes há pelo menos 6 meses
– Sintomas presentes antes dos 12 anos
– Sintomas presentes em mais do que uma situação (casa e escola)
– Sintomas que interferem e reduzem a qualidade de funcionamento social,
académico ou funcional
– Sintomas não ocorrem exclusivamente durante um surto de esquizofrenia ou
outra doença psicótica e não se coadunam em nenhuma outra doença mental
(perturbações do humor, de ansiedade, doença dissociativa ou da
personalidade)
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Classificação
PHDA Mista
Critérios de inatenção e
hiperatividade nos últimos 6 meses
(Maio 2013)
PHDA predominantemente inatenta
critérios de inatenção presentes mas
3 ou mais sintomas de
hiperatividade nos últimos 6 meses
PHDA
Critérios DSM- V
PHDA estritamente inatenta
critérios de inatenção presentes e
menos de 2 sintomas de
hiperatividade nos últimos 6 meses.
23-05-2014
PHDA predominantemente
hiperativa
critérios de hiperatividade, sem
critérios de inatenção
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Clínica
• Variabilidade com o género:
– ++ Masculino (4-9:1)
– Sexo feminino: + Subtipo Inatento (subdiagnóstico)
– Na adolescência a relação masculino: feminino é 1:1
• Distúrbio não estático
– características variam de acordo com o período evolutivo da criança
– Mais de 70% persiste com sintomatologia na adolescência e > 50% na
idade adulta
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Diferente expressão segundo a idade
- Predomínio da
hiperactividade
- Opositivos
- Pert Lingg
- Pert coordenação motora
Escolar
- Pert sono
Pré-escolar
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-
Perturb. comportamento
Dif. aprendizagem
Dif. interação social
Baixa auto-estima
- Atenuação
hiperactividade
- Dif. aprendizagem
- Dif. interação social
- Baixa auto-estima
Adolescência
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Clínica
Sinais e sintomas na adolescência
Sintomas
Co morbilidades
Apenas 4 de 9 sintomas de
hiperatividade/inatenção
–
Comprovar a existência de sintomas antes
dos 12 anos
–
abuso de substâncias
–
frequência elevada de acidentes
Frequentemente o motivo de
encaminhamento para a consulta são as
co-morbilidades
23-05-2014
presença de comportamento
delinquente
(domésticos, escolares, etc.)
–
atividade sexual impulsiva e precoce
–
comportamento desafiador
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Clínica
Sinais e sintomas no adulto
Sintomas
Hiperatividade
Diminui consideravelmente, mais
movimentos das mãos e pés do que
dificuldade em permanecer sentado
Défice de atenção
Acentuação do défice de atenção com
maior repercussão académica/laboral
Impulsividade
Maior participação em atividades de risco
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Co morbilidades
Instabilidade / fracasso laboral
Instabilidade/ fracasso nas relações afetivas
Comportamentos aditivos (2x superior nos
NÃO tratados com psicoestimulantes)
Criminalidade mais elevada (SE Perturbação
da conduta associada)
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Diagnóstico Diferencial
Transtornos psiquiátricos
•Perturbação opositiva/desafiante
•Perturbação aprendizagem
•Perturbação afetiva (mania ou
depressão)
•Outros (ansiedade, esquizofrenia)
Défices sensoriais
•Auditivos
•Visuais
Doenças neurológicas
•Epilepsias
•Perturbações do movimento
•Síndromes neurocutâneos
•Doenças neuromusculares
•Doenças neurodegenerativas
•Doenças metabólicas
Patologias endócrinas
•Hipertiroidismo
•Hipotiroidismo
•Resistência á
hormona tiroidea
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Efeitos 2º fármacos
•Anticonvulsivantes
•Anti-histamínicos
•Benzodiazepinas
Sono
•Betabloqueantes
•Perturbações do sono •Teofilinas
•Fenobarbital
Síndromes genéticos
•X-frágil
•Klinefelter
•Turner
•Velo-cardio-facial
•Williams
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Co- morbilidades
• Ocorrência concomitante de uma perturbação do
desenvolvimento/comportamento
– Modifica expressão clinica da PHDA
– Modifica o prognóstico: aumentando a gravidade e impacto da PHDA e
diminuindo a sua qualidade de vida
– Pode condicionar as estratégias terapêuticas
–
–
–
–
Está presente em 2/3 dos indivíduos com PHDA
É mais frequente no subtipo combinado
É mais frequente nos rapazes
É mais frequente nas formas não tratadas/tratadas tardiamente
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Co- morbilidades
PHDA e…
Prevalência no
não PHDA
Prevalência em
PHDA
Subtipo de PHDA
P. Ansiedade
8%
25-40%
indiferente
S. Depressivo
5-10%
10-40%
?
P. Abuso substancias
27%
52%
PHDA+
P. Oposição/Conduta
P. Oposição
5-10%
35-60%
Combinado/Impulsivo
Em 2/3 dos PO
Combinado/Impulsivo
PHDA+PO
25-35%
Inatento…combinado
P. Conduta
P. Aprendizagem
………
23-05-2014
5-15%
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Co- morbilidades
• PHDA e dificuldades de aprendizagem
• 80% dos casos de PHDA sem tratamento apresenta baixo
rendimento académico
• 45% fará pelo menos um ano de retenção escolar
• Provas de QI: resultados inferiores não por “menos inteligentes”
mas pela sua menor capacidade executiva
• Inatenção, impulsividade, fraca memória de trabalho, dificuldade de
planificação, pobre controle das emoções, baixa tolerância à frustração
• Afeta de forma especial competências de leitura-escrita e cálculo
• DEA- dislexia, disgrafia e discalculia: 30-35% dos PHDA
• Exige: diagnóstico individualizado- tratamento individualizado
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Diagnóstico
• Não se baseia num único teste ou exame
• Baseado em
– História clinica: do nascimento ao momento atual…
– Exame físico e neurológico
– Escalas de avaliação do comportamento (questionários
preenchidos pelos pais e professores, próprio)
23-05-2014
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Anamnese
•
•
•
•
•
História da gravidez e parto
Desenvolvimento psicomotor
Patologias médicas (epilepsia…)
História familiar (PHDA, dificuldades de aprendizagem, comportamentos difíceis na
infância, patologia cardíaca, perturbações psiquiátricas…)
História medicamentosa
•
•
Identificar comportamentos que sugiram co morbilidades
Informações sobre o desempenho académico
– Idade de entrada para infantário e/ou escola
– Resultados académicos
– Apoio escolar/ Atividades Extraescolares
•
Identificar fatores de risco (história social)
23-05-2014
Guidelines ADHD AAP 2011
23
Anamnese
• Caracterizar o problema atual
–
–
–
–
–
23-05-2014
Local/atividades em se constata sintomatologia
Desde que idade; com que frequência
Identificação de Critérios DSM-V
Avaliação relacionamento com pais, professores e colegas
Avaliação e registo de atitudes dos pais para com a criança
Guidelines ADHD AAP 2011
24
Exame físico e Neurológico
•
•
•
•
•
Peso, altura, PC, TA, FC
Pesquisa de dismorfias
Motricidade grosseira e fina
Visão
Audição
23-05-2014
Guidelines ADHD AAP 2011
25
Exames Auxiliares de Diagnóstico
–Não existem exames médicos
(EEG, Tac, RMn, análises…) para
o diagnóstico de PHDA
23-05-2014
Guidelines ADHD AAP 2011
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Questionários de avaliação do
comportamento
• São considerados como métodos de rastreio, apoiando o diagnóstico mas
não o excluindo
• Vantagem de reavaliação clínica após início da intervenção terapêutica
• Aplicados a todos, na versão pais e professores
– Vanderbilt
– Leiter R
– Conners Rating Scales-Revised
– SDQ
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Avaliação neuro-cognitiva
• Avaliação cognitiva formal
– Escala de Inteligência Weschler para Crianças -3ª edição (WISC-III)
• Pode ser realizada após o diagnóstico e após a criança estar
medicada no caso de dificuldades escolares persistentes
• Fazer medicação no dia de avaliação
• Avaliação de dificuldades de aprendizagem co-mórbidas
– Dislexia/Disgrafia
– Discalculia
23-05-2014
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Abordagem terapêutica
• Objetivos do tratamento
– Melhorar relação com os pais, professores, irmãos e pares
– Melhorar o desempenho académico
– Melhorar o cumprimento de regras
• Criar e manter uma estrutura adequada às características da criança
• Evitar a confrontação e reduzir o stress
• Melhorar a autoestima
23-05-2014
29
Abordagem terapêutica
• Intervenção
comportamental
• Intervenção
farmacológica
23-05-2014
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Abordagem terapêutica
• Idade pré-escolar (4-5 anos)
– Terapia comportamental para pais e professores - 1ª linha
Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011
– Terapia farmacológica - iniciar quando a intervenção
comportamental não resulta ou quando causa grande distúrbio
na função da criança
(Ex: Expulsão do infantário, risco para o próprio, para os pares
ou para os cuidadores, atraso do desenvolvimento psicomotor)
Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011
23-05-2014
31
Abordagem terapêutica
• Idade escolar (6 -11 anos)
– Tratamento farmacológico
– 1ª linha
Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011
– Combinar com terapia
comportamental - mais
dirigida às comorbilidades
Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011
23-05-2014
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Abordagem terapêutica
• Idade adolescência (12-18 anos)
– Tratamento farmacológico –
1ª linha
Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011
– Combinar com terapia
comportamental - mais
dirigida às comorbilidades
Nível de evidência C, Guidelines ADHD AAP 2011
23-05-2014
33
Intervenção farmacológica
• Objetivos
–
–
–
–
Melhorar resultados académicos
Aumentar a autonomia na escola e na vida diária
Melhorar os relacionamentos sociais
Diminuir a frequência dos comportamentos disruptivos e
de risco
– Melhorar auto controlo
23-05-2014
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Intervenção farmacológica
• Critérios para iniciar tratamento farmacológico
Avaliação diagnóstica completa compatível com PHDA
Idade > 6 anos… < 6 anos?
Acordo dos pais
Colaboração da escola
Ausência de sensibilidade prévia ao tratamento
Frequência cardíaca e pressão arterial normais
Sem convulsões ou epilepsia não controlada medicamente
Uptodate 2013
23-05-2014
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Intervenção farmacológica
• Iniciar tratamento com Metilfenidato
– Psicoestimulante
– Simpaticomimético que atua corrigindo alterações bioquímicas que
interagem com a atenção e controlo do impulso
– Aumenta a concentração extracelular de dopamina e noradrenalina no
cérebro
Terapêutica de 1ª linha
Uso em > 6 anos de idade
•
Fármaco muito seguro:
dependência ou tolerância
•
Podem ser utilizados de forma descontinuada, com interrupções aos finsde-semana, feriados e férias
23-05-2014
não
estabelece
qualquer
habituação,
Guidelines ADHD AAP 2011
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Intervenção farmacológica
Bloqueio da recaptação pré-sináptica da NA e DA.
23-05-2014
37
Intervenção cognitivocomportamental
Intervenção cognitiva: informação pais, professores, próprio:
• O que é a PHDA
• Quais as suas causas e a sua evolução (perturbação crónica)
• Desmistificar preconceitos
– Não é um problema de má-educação, preguiça ou desinteresse
– Não resulta de um passado “traumatizante”
– Pode conseguir ter bons resultados escolares e ter PHDA
23-05-2014
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Intervenção comportamental
• Modificações no ambiente físico e social desenhadas para alterar
comportamentos usando recompensas ou consequências não punitivas
– Reforço positivo
– Time out
– Retirar recompensas ou privilégios quando ocorrem problemas do
comportamento.
– Programas de desenvolvimento de competências parentais (Ex: “Anos
incríveis”)
23-05-2014
Guidelines ADHD AAP 2011
39
Na escola… há problemas?
• Sobretudo quando:
–
–
–
–
As tarefas são difíceis e monótonas
Se exige um tempo de trabalho prolongado
Há muito fatores de distração na sala de aula
Não há uma boa relação criança-professor(a):
• Relação conflituosa / de oposição / desafiante
• Recusa da escola
–
–
–
–
–
23-05-2014
A criança sente que tem dificuldades e é apontado pelos outros / professor
A criança não percebe exatamente o que se espera dele
Sente que só lhe recordam os seus erros e que não é aceite como é
Sente que não é respeitado (é ameaçado ou humilhado)
A criança é excessivamente castigada
40
A Intervenção na escola
• 1º objectivo
–O professor !!
• O primeiro aliado da criança e da família
• Compreensão objectiva das dificuldades da criança
• Interesse em promover a sua aprendizagem, sucesso,
bem estar e auto-estima
• Interesse em colaborar com os pais na tarefa educativa:
– comunicação – objectivos comuns – trabalho em equipa
»
»
»
»
»
23-05-2014
Facilitar que os pais exponham sem receio o dg da criança
Expor aos pais as preocupações da escola em relação à cr
Colaborar no processo de avaliação
Dar feedback da evolução da criança
Não culpar os pais das dificuldades da criança- propor objetivos
41
A Intervenção na escola
PROMOVER A AUTOESTIMA
•
•
Dar oportunidades de mostrar o desempenho nas áreas fortes da criança
Evitar pedir à criança para executar publicamente uma tarefa em que
provavelmente não será bem sucedido
•
Reforçar comportamentos e desempenhos adequados, em público e privado
•
•
•
•
•
•
Elogiar sem ironia! (ex: Estás a ver como quando queres até consegues!”)
Evitar a ridicularização e acusações (ex: “és um palhaço!”)
Estabelecer prioridades de comportamentos a modificar: os intoleráveis - os negociáveis - os que são
para ignorar
Reprovar o comportamento - não a criança
Sistema de pontos para deveres e recompensas
Evitar:
•
•
23-05-2014
Castigos que prejudicam ainda mais a criança como “não ir ao recreio”
Castigar com o trabalho
Guidelines ADHD AAP 2011
42
A Intervenção na escola
MODIFICAÇÕES AMBIENTAIS
•
•
•
Aulas preferencialmente de manhã, em turma reduzida
Sentar a criança distante de portas e janelas e perto do professor
Reduzir os estímulos que levem à distração (ex. retirar objetos em excesso de cima
da mesa de trabalho)
PROMOVER A CAPACIDADE DE ORGANIZAÇÃO
•
•
•
•
Rotinas diárias, previsíveis
Criar noção de tempo (ex. ampulhetas, cronómetros)
Supervisionar e colaborar na organização do trabalho, do material e tempo
destinado a cada atividade
Agenda de trabalhos de casa (listagem de deveres, data de entrega e material
necessário)
–
–
23-05-2014
Lembrar a criança de conferi-la no final de cada dia
NUNCA: usar a agenda como canal de “queixas” da escola para casa…
Guidelines ADHD AAP 2011
43
A Intervenção na escola
PROMOVER A CAPACIDADE DE SEGUIR INSTRUÇÕES
•
•
•
Instruções verbais curtas e claras
Para tarefas de mais complexas, dividir as instruções em pequenas etapas e
fornecer instruções escritas
Repetir sempre que necessário
PROMOVER A ATENÇÃO E CONTROLO DOS IMPULSOS
•
•
•
•
Alternar atividades (leituras em voz alta, dramatizações, montagens multimédia)
Proporcionar tempos para movimentação dentro da sala de aula (apagar o quadro,
distribuir fichas, arrumar material) e intervalos entre as atividades
Lembrar a criança de pensar antes de responder ou de executar qualquer tarefa
Lembra-la sempre de verificar os trabalhos antes de os entregar
23-05-2014
Guidelines ADHD AAP 2011
44
A Intervenção na escola
PROMOVER A DISCIPLINA
•
Falar de forma tranquila e firme – disciplina calma
•
Definir regras claras e breves (positivas, concretas) acerca do funcionamento da
classe
•
•
•
Ex: “dentro da sala não se corre!”-- “andamos devagar dentro da sala”
Ex: “não grites” “vamos falar baixinho”
EX.:” não te portes mal”- “ajuda-me a apagar o quadro”
•
Usar a proximidade física para controlar a disciplina, circulando frequentemente
pela sala
•
Usar o contacto ocular e um toque no ombro ou na carteira, se necessário
•
Utilizar cartazes ou outros estímulos visuais para relembrar as regras, sem estar
constantemente a referi-lo verbalmente
23-05-2014
Guidelines ADHD AAP 2011
45
Nas dificuldades de aprendizagem
• Dificuldades leitura/escrita:
Pode ser mais eficaz:
– Permitir usar um cartão “sinalizador” (evitar perder-se nas
linhas)
– Ensinar a rever e autocorrigir palavras com erros, mais do
que repetir “infinitas vezes”
– Premiar palavras escritas corretamente e caligrafia bonita
23-05-2014
46
Nas dificuldades de aprendizagem
• Na matemática
• Dificuldade na interpretação dos enunciados
– Exercícios para identificação da operação (sem resolução completa
do problema)
– Sublinhar ou rodear as palavras chave
» Sublinhar os dados
» Rodear a palavra que identifica a operação
• Dificuldades no cálculo
– Treino de cálculo mental (3+1; 5-2)
– Representação mental dos números
(ex: visualizar pauzinhos com os olhos fechados)
• Confusão com os sinais das operações
– Cada sinal tem a sua cor…
23-05-2014
+ - x :
48
Nas dificuldades de aprendizagem
• Dificuldades na realização dos problemas
– Paro
– Olho
– Decido
“deixo o lápis sobre a mesa; ainda não preciso dele”
– Avanço
– Revejo!!!
“pego no lápis para fazer o que decidi”
“leio o problema / ficha com atenção”
“sublinho os dados / palavras chave…para decidir o
que tenho de fazer – decidi!”
“volto a fazer a operação mais devagar… e pergunto-me se o resultado tem sentido…”
STOP
23-05-2014
49
CASO 1
•
João, 10 anos, 5º ano, enviado à consulta por “ser muito hiperativo na escola e em casa; queixas da professora
de que está sempre distraído e tem dificuldades de concentração”
•
AP: 3º filho (fratria de 4)
Crescimento e DPM- adequados
AF: mãe 44 anos, surdez OE, 4ª classe; desempregada;
Pai 44 anos, surdez após TCE, 6º ano, Picheleiro
Irmã 19 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção
irmão 15 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção
Irmão 4 anos- no JI
•
Entrou no JI aos 3 meses; desde o 1º ano de vida com queixas de que era “inquieto”
Preferia brincadeiras motoras; dificuldade em “estar na roda”, ouvir uma história, fazer trabalhos de “mesa”;
Iniciou 1º ano com 6 anos, passou sempre com suficientes e bons;
“É muito bem educado, não tem conflitos com os colegas”
No 1º período do 5º ano tirou 6 negativas; tem apoio a todas as disciplinas; sentado na 1º fila; futebol.
Recados constantes na caderneta: não faz os TPC, não para quieto no lugar; na lua;
Em casa não consegue estudar nem fazer os TPC sozinho
23-05-2014
50
CASO 1
•
•
DSM-IV: cumpre 6 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade
Q. VanderbiltPais: 6 critérios de inatenção e 5 de hiperatividade
Prof: 8 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade
PHDA SUBTIPO COMBINADO
Inicia metilfenidato (1mg/Kg/d)
Reavaliação 1 mês depois:
“ Anda mais calmo”
“Já pega nos livros e estuda”
“Já não traz recados na caderneta”
“Livros mais organizados”
Sem efeitos secundários indesejáveis
Subiu as notas a todas as disciplinas- transita com 2 neg.
23-05-2014
51
CASO 2
•
Pedro, 8 anos e 8 meses, a repetir o 2º ano, enviado à consulta por “suspeita de PHDA”
•
AP: 3º filho (fratria de 3)
Crescimento e DPM- adequados
Rinite e asma alérgicas
AF: Mãe 41 anos, doméstica, 6º ano; patologia cardíaca;
Pai 44 anos, diabetes tipo II, 4º ano, carpinteiro
Irmão 23 anos- 9º ano
Irmã16- 10º ano- aproveitamento “razoável”
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Entrou no JI 3 anos;
“sempre muito agitado; caía muito; queria fazer tudo ao mesmo tempo”
“Preferia actividades motoras; destruía mais do que brincava; dificuldade em partilhar; provocava os outros;”
“Explosões de fúria”; “recusa-se a cumprir ordens”
Iniciou 1º ano com 6 anos
“Dificuldade em centrar a atenção para tarefas monótonas; não termina tarefas; melhor nos ditados do que nas cópias” ”desorganizado e
impaciente” ”…Interrompe constantemente, gosta de ser o palhaço da turma; desobedece, discute, desculpa-se” ”Bate nos outros; os
outros evitam-no”;
Não cumpre objectivos do 2º ano- retido - inicia apoio da psicóloga do agrupamento
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CASO 2
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DSM-IV: cumpre 9 critérios de inatenção e 9 de hiperatividade/impulsividade
Q. Conner’s – Pais e professores: índice de hipercinésia >> 2SD
PHDA SUBTIPO COMBINADO
P. de Oposição
Avaliação cardíaca- normal
Inicia metilfenidato (1mg/Kg/d)
Reavaliação 1 mês depois:
“Até às 10h é um aluno perturbador… implicando… Depois torna-se um aluno calmo, aplicado”
“É notória uma grande diferença no seu comportamento e atitudes uma vez que já não perturba os colegas
nem o bom funcionamento da escola”
“Bons e mtº bons, desde que iniciou medicação”
“Se não toma…fica agitado, nervoso e ninguém o aguenta”
Efeitos secundários:
- perda de apetite
- relentamento no crescimento- em recuperação
- cefaleias (transitórias)
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CASO 2
. 5º ano: neg a Inglês
. 6º ano: neg a Inglês, Português e Música
. 7º ano: 8 negativas no 2º período ( 3- Físico-química; Ciências)
- baixa auto-estima- sensação de fracasso
- recusa ajuda dos irmãos para estudar; “tenta” estudar sozinho
- “Não pode deixar de tomar o medicamento…”
Mantém apoio psicologia: controlo da impulsividade; auto-conhecimento; regras.
Atitude de recusa em relação a este apoio “Não vou lá fazer nada”.
PLANO:
-?
Manter metilfenidato
Conversamos sobre necessidade de se deixar ajudar- “sinal de inteligência”; “Ronaldo e o treinador”
Compromete-se em manter apoio de psicologia
Métodos de estudo – apoio individual!
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Bibliografia
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