SITUAÇÕES
ESPECIAIS NA
SALA DE PARTO
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Patologias Clínicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE
Mesma rotina de atendimento na sala de parto
Reanimação é mais freqüente - equipe deve
estar preparada já que esses RN são mais
predispostos a asfixia
Prevenir hipotermia, hipoxemia e acidose manobras fundamentais para o prognóstico
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : Temperatura
Grande perda de calor - superfície extensa em
relação ao peso e epiderme fina
Muitas vezes é o fator que limita sucesso das
manobras reanimação
Receber paciente com campos aquecidos e ar
desligado; colocar sob fonte de calor radiante;
secar toda superfície corpórea e deixar RN
envolto em campos aquecidos e secos
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : Ventilação
Apnéia logo após o nascimento - complacência
diminuída, musculatura frágil e SNC imaturo
VPP com FiO2 de 100% com máscara;
prematuridade extrema não indica IOT de rotina
Monitorizar continuamente a função ventilatória,
com oximetria e gasometrias repetidas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : Drogas
Imaturidade anatômica do SNC - região
subependimária
tendência a hemorragia
Evitar hipoxemia ou rápidas alterações na PA e
na osmolaridade sérica
Ter cuidado com infusões hiperosmolares de
bicarbonato de e com a velocidade de infusão
dos expansores de volume
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
PREMATURIDADE : Drogas
Surfactante - em prematuros abaixo de 1000g,
após estabilização na SP, 1 dose de 100 mg/kg
Só deve ser realizado em centros que
demonstre habilidade no manejo ventilatório
Obs. A reanimação neonatal deve ser sempre
prioritária em relação a administração de
surfactante
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIO
Cerca de 10 a 20% das gestações apresentam
mecônio e somente 2% teriam risco da SAM,
com taxas de mortalidade neonatal em torno
de 40 a 60%
Risco : RN com mais de 40 semanas e com
asfixia perinatal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIO
Em gestações que apresentam líquido
amniótico meconial é fundamental a
presença de uma equipe treinada em
reanimação neonatal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIO
Papel do OBSTETRA : independente das
características do mecônio, após o
desprendimento da cabeça, o obstetra
deve aspirar a boca, o nariz e a faringe
com um sonda traqueal 12, conectada a
um aspirador, com pressão de 100 mmHg
Procurar não usar gaze para limpeza da boca
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MECÔNIO
A utilização de sondas - gástrica ou
traqueal - para aspiração da traquéia
NÃO é efetiva para retirada do mecônio
A ventilação com pressão positiva só
deve ser iniciada após a aspiração da
maior quantidade de mecônio possível
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
SUCÇÃO ORO E NASOFARINGEA ANTES DA EXPOSIÇÃO DO
TÓRAX
mecônio
mecônio fino
espesso
APGAR elevado
(7 a 10)
intubação (IOT)
traqueal e
aspiração
sem dificuldade
respiratória
APGAR baixo
(< 7)
IOT + aspiração
com dificuldade
respiratória
Observação
IOT + aspiração
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Maior índice de prematuridade
Maior índice de asfixia
Maior índice de complicações :
malformações, fetos conjugados,
alterações metabólicas, transfusões fetais
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
 A transfusão feto-fetal só ocorre em gestações
monozigóticas e monocoriônicas
US : placenta única e sexo idêntico; diferença no
tamanho dos fetos; receptor polidramnia, edema
fetal, efusões serosas, aumento da área cardíaca,
insuficiência cardíaca e hidropsia. O doador com
oligodramnia e tamanho corporal reduzido.
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
RNs apresentam uma diferença > 5 g% Hg.
Um RN será grande, pletórico e com sinais
de hipervolemia (taquicardia, hipertensão,
hepatomegalia, aumento da área cardíaca,
taquipnéia), enquanto o outro demonstrará
sinais de RCIU, palidez cutâneo-mucosa e
hipotensão. A hidropsia (um ou em ambos)
pode ser a forma de apresentação clínica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Transfusão feto-fetal aguda - em função
da dinâmica do trabalho de parto e da
manipulação placentária, culminando com
o clampeamento, em tempos diferentes,
dos cordões umbilicais, em placenta única
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
GEMELARIDADE
Transfusão feto-fetal aguda : não há uma
diferença importante de peso (geralmente
inferior a 300 g.). O receptor e doador
mostram sinais agudos de hipervolemia e
choque, respectivamente, ou quadros não
tão graves, porém com clínica e
diferenças nas taxas de hemoglobina
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Conduta
Duas equipes treinadas e com material e
local para recebimento do dois ou mais
RN devem estar preparados
Os cuidados geralmente são os mesmos
Reconhecimento precoce das causas
tratáveis, caso a evidência pela US não
tenha ocorrido
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA
IMUNE ou NÃO IMUNE
OS ACHADOS US SÃO COMUNS : DERRAME
PLEURAL, PERICÁRDICO, ASCITE E/OU
ANASARCA
HIDROPSIA NÃO IMUNE : 30 a 40% a etiologia
não é definida; as causas mais comuns são:
doença cardíaca congênita, arritmias e doenças
cromossômicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Pulmão hidrópico imaturo
Diminuição da complacência pulmonar
(surfactante), aumento da membrana de troca
(hidrêmico, com áreas infiltradas por células
inflamatórias e/ou com fibrose), restrição da
expansão pulmonar (líquido pleural),
hipoplásico (hipertensão arterial pulmonar e
após de estabelecida ventilação pneumotórax
hipertensivo); mais tarde infecção bact. 2a .
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA - CONDUTA
Ventilação agressiva precoce : PIP elevado, TI
longos, FR normal, PEEP elevado
Invasão torácica - toracocentese esvaziadora e
drenagem torácica em caso de pneumotórax
acompanhado de VM
Invasão abdominal - paracentese diagnóstica e
terapêutica - melhorar expansibilidade pulmonar
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HIDROPSIA - CONDUTA
Cateterismo vascular e vesical são importantes
Os hidrópicos não são hipervolêmicos no IV
espaço espoliado em função da
hipoalbuminemia e anemia crônica
Manter restrito (70%) ou NHD com grande
reposição de colóide; transfusões de glóbulos de
hemácias são necessárias
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
Patologias Cirúrgicas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
Pré-natal - US com vísceras abdominais no
interior do tórax, desvio do mediastino e
polidrâmnio
Pós-natal - abdome escavado, dificuldade
respiratória, MV assimétrico, ruídos hidroaéreos
no tórax
Obs.
Insuficiência respiratória na dependência da
hipoplasia e hipertensão pulmonar conseqüentes
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
Ventilação - deve ser aplicada com tubo
traqueal; contra-indicada ventilação por máscara
Sonda gástrica - oro ou nasogástrica no 8,
aberta para descompressão do estômago e alças
Hemodinâmica - manter PA; se hipotensão :
cristalóide (SF 0,9% - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina
5% - 0,5 g/kg/h); persistindo : dopamina (0,5 - 10
mcg/kg/min) e/ou dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
Manipulação mínima - evitar manuseio
desnecessário, punções repetidas, aspirações
traqueais - aumentam shunt direita-esquerda
Drogas : morfina (0,05 -0,2 mg/kg/dose cada 4 horas
ou 10 - 15 mcg/kg/hora EV contínia), fentanil (1 - 4
mcg/kg EV lento, cada 2 - 4 horas ou 1 - 5 mcg/kg/hora
EV infusão contínua; pancurônio (0,1 mg/kg - 0,02 0,15 mg/kg EV, cada 1 ou 2 horas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
Acesso arterial - cateterizar artéria umbilical sangue arteial pós-ductal
Monitorização não invasiva pré-ductal - oxímetro
de pulso em membro superior direito ou cabeça
Estabilização pré-operatória - a época da intervenção
cirúrgica não muda o grau de hipoplasia pulmonar
Outras medidas - vasodilatadores pulmonares,
alcalinização, hiperventilação óxido nítrico
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGO
Associado com fístula traqueo-esofágica em
cerca de 90% dos casos
Outras anomalias em 58% dos casos :
cardíacas, cromossômica (trissomia do 21), GI
(outras atresias), gênito-urinários (agenesia
renal unilateral) e SNC
A polidraminia está presente em cerca de 62 a
91% dos casos de atresia
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGO
Suspeitar quando existir história de polidramnia,
não progressão da sonda de aspiração,
salivação excessiva e dificuldade respiratória
RX com sonda no esôfago, administrando 0,5 ml
de contraste baritado pela sonda
Ar no interior do estômago junto a atresia
caracteriza a fístula traqueo-esofágica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
ATRESIA DE ESÔFAGO
Sonda no coto proximal - no 8 ou 10, conectada
a um sistema de aspiração contínua
Manter decúbito elevado - 45o para evitar
aspiração do conteúdo gástrico pela fístula
instituir jejum e iniciar HV 70 ml/kg/dia, com
TIG 5 a 8 mg/kg/min
iniciar antimicrobianos - penicilina e amicacina
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINAL
ONFALOCELE
 LINHA MÉDIA -Umbilical
 OUTRAS ANOMALIAS
(CARDÍACAS, GU,
GI,TUBO NEURAL,
TRISSOMIAS
 RECOBERTO POR POR
PERITÔNIO
GASTROSQUISE
 PARA-UMBILICAL
EM GERAL A DIREITA
 EM GERAL DEFEITO
ISOLADO
 ALÇAS LIVRES NO
LÍQUIDO AMNIÓTICO
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINAL
Ventilação - caso necessite de reanimação
recomenda-se cânula traqueal - evitar distensão
das alças evisceradas
Sonda Gástrica - no 8 ou 10 aberta para
descompressão gástrica e intestinal
Proteger conteúdo herniado - gaze estéril
embebida em SF aquecido?; acima colocar filme
transparente PVC (magipack); centralizar órgãos
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITO PAREDE ABDOMINAL
Líquido - maior volume
(aumento perdas insensíveis e
sequestro nas alças expostas) -
100 - 150 ml/kg/dia
Balanço Hídrico - manter débito urinário entre 1
e 2 ml/kg/hora
TIG - 4 - 8 mg/kg/min, monitorizando-se a
glicemia
Antibióticos - penicilina e aminoglicosídeo
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURAL
espinha bífida oculta, espinha bífida cística
(meningomielocele-75%) e meningocele(25%)
examinar saco herniado : rotura com saída de
líquor, sinais de infecção ou hemorragia
ventilação - caso haja necessidade de realizar
procedimentos, sempre proteger a lesão da
pressão externa - fazer coroa de compressas e
centrar saco no seu interior
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURAL
Temperatura - apresentam maior perda de calor
pela lesão exposta; procedimentos devem
ocorrer sob calor radiante; evitar sobre a lesão
Proteger conteúdo - cobrir com gaze estéril,
embebida em solução salina aquecida; passar
filme transparente de PVC (magipack) para
evitar rotura, contaminação ou perda de calor
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURAL
Líquido - necessitam de maior oferta hídrica 100 a 150 ml/kg/dia, com débito urinário em 1 a
2 ml/kg/hora e TIG 4 - 8 mg/kg/min
Infecção - cobrir gram + e -, não esquecendo os
stafilos aureos e epidermidis
Exame neurológico - localização da lesão e
vértebras envolvidas
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
DEFEITOS DE TUBO NEURAL
Pesquisar malformações : hidrocefalia,
alterações urológicas, outras
Correção cirúrgica - recomenda-se conduta
agressiva, exceto : presença de anomalias
cerebrais graves, hidrocefalia extrema ao nascer,
EHI grave, infecção SNC de difícil controle, outras
malformações incompatíveis com a vida
Cirurgia o mais precoce - < 1 semana de vida
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
ENVOLVIMENTO MULTISSISTÊMICO
ORDEM DE ENVOLVIMENTO DOS ÓRGÃOS :
RINS (59%), NEUROLÓGICA (30%), CARDÍACA
(25%) E PULMONAR (25%)
ENCEFALOPATIA HIPÓXICO-ISQUÊMICA É A
CAUSA MAIS FREQÜENTE DE SEQÜELAS
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
1 - Mínima Manipulação
Procedimentos que alteram pressão arterial e
fluxo sangüíneo cerebral : exame físico, punções
arteriais, aspiração traqueal, entre outros.
Manusear o mínimo necessário, mantendo o
ambiente calmo
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
2 - Temperatura
manter em zona térmica neutra
estabelecer verificação contínua
lembrar que a hipotermia aumenta a necessidade
de oxigenação e ajuda a manutenção da acidose
metabólica
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
3 - Ventilação
reanimação prolongada na SP é indicativo de
manutenção ventilação assistida por 24 a 72 h
manter PaO2 entre 50 e 80 mmHg, PaCO2 entre
30 e 40 mmHg e pH entre 7,30 e 7,45
não usar aminofilina - diminui perfusão cerebral
caracterizar presença de hipertensão pulmonar
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
4 - Hemodinâmica
EHI = perda auto-regulação FSC - perfusão
cerebral vai depender diretamente da PA
monitorização contínua da PA é importante
PESO (g)
< 1000
1000 - 2000
> 2000
PAM (mmHg)
30 - 35
35 - 40
45 - 50
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
4 - Hemodinâmica
Hipotensão : cristalóide (SF 0,9% ou Ringer
Lactato - 10 ml/kg/h) ou colóide (albumina 5% 0,5 g/kg/h)
Persistência Insuficiência Circulatória :
dopamina (0,5 - 10 mcg/kg/min) e/ou
dobutamina (1 - 10 mcg/kg/min)
Correção de Hipoxemia pode gerar correção PA
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
5 - Nutrição
manter jejum até que haja estabilização
hemodinâmica, respiratória, metabólica e do íleo
paralítico
iniciar com LM a partir de alíquotas pequenas
(aumento diário total de 20 ml/kg)
buscar sinais de enterocolite necrosante
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
6 - Metabólico : GLICEMIA
manter taxas séricas entre 75 e 120 mg%
TIG com velocidade de 5 a 8 mg/kg/min
estabilizar condições hemodinâmicas e
ventilatórias - evitar glicólise anaeróbica e
acidose lática conseqüente
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
6 - Metabólico : CÁLCIO
gluconato de cálcio em infusão contínua de 2
ml/kg/dia
aumentar em função dos exames laboratoriais
infusões excessivas podem levar a dano celular
pela entrada de cálcio no interior dos neurônios
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
6 - Metabólico : ACIDO - BÁSICO




Indicação : pH abaixo de 7,2 e\ou Hco3 abaixo de 10 meq/l
Droga : bicarbonato de sódio - infusão lenta
Correção : para 15 e não para 22 mEq/l
Fórmula : NaHco3 = (15 - [Hco3]) x 0,3 x peso
ou
Bicarbonato em mEq = BE x 0,3 x peso
 Velocidade : 1\2 a 1\3 em 20 a 30 minutos
1\2 a 2\3 em 2 a 4 horas
 Verificar sempre a ausência de acidose respiratória
PaCO2 = bicarbonato x 1,5 + 8 a 10
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
7 - Suporte Renal
Se OLIGÚRIA (<0,5 ml/kg/h) fazer diferencial
entre pré-renal e renal; se responder a expansão
(SF - 10 ml/kg/h) será pré-renal
Sem resposta : caracterizar a insuficiência do
órgão (eletrólitos e função renal), restringir oferta
(40 ml/kg/dia + diurese) e diálise peritoneal
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
7 - Suporte Neurológico : EDEMA CEREBRAL
conseqüente à necrose neuronal - medidas são
pouco efetivas para prognóstico neurológico
raramente provoca HIC no RN
prevenção : restrição hídrica - 70% do volume
hídrico diário, mantendo débito urinário entre
0,5 e 1,0 ml/kg/hora
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA SP
MANUTENÇÃO DO ASFIXIADO
7 - Suporte Neurológico : CONVULSÕES
geralmente nas primeiras 24 horas
fenobarbital sódico : ataque 20 mg/kg EV 10
min; persistência - 5 mg/kg EV a cada 5 min até
a dose máxima de 40 mg/kg
difenilhidantoína : ataque 20 mg/kg EV em 30
min; monitorizar freqüência e ritmo cardíaco