UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
MESTRADO EM NUTRIÇÃO
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A EM PRÉ-ESCOLARES DA
CIDADE DO RECIFE, NORDESTE DO BRASIL
Maria Magdala Sales de Azevedo
- RECIFE 2009 –
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
MESTRADO EM NUTRIÇÃO
Deficiência de vitamina A em pré-escolares da cidade do Recife,
Nordeste do Brasil
Dissertação apresentada ao Programa de Pósgraduação em Nutrição da Universidade
Federal de Pernambuco, como parte dos
requisitos para obtenção do grau de mestre.
Área de concentração: Bases Experimentais.
Aluna: Maria Magdala Sales de Azevedo
Orientadora: Profª Drª. Ilma Kruze Grande de Arruda
Co-Orientadora: Profa Dra Poliana Coelho Cabral
- Recife 2009 –
Azevedo, Maria Magdala Sales de
Deficiência de vitamina A em pré-escolares da
cidade do Recife, nordeste do Brasil / Maria Magdala
Sales de Azevedo. – Recife: O Autor, 2009.
67 folhas: il., tab., fig., quadros.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Pernambuco. CCS. Nutrição, 2009.
Inclui bibliografia e anexos.
1. Deficiência de vitamina A. 2. Consumo alimentar
– pré-escolares. 3. Retinol sérico – pré-escolares.
I. Título.
615.322
613.22
CDU (2.ed.)
CDD (20.ed.)
UFPE
CCS2010-023
DEDICATÓRIA
Em especial à minha mãe, que me transformou numa pessoa melhor.
À minha família, pelo amor e apoio nas horas mais difíceis.
À Poliana Cabral e Ilma Kruze, que sem o apoio delas eu não teria conseguido.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por está dentro de mim e me amando incondicionalmente.
Ao meu pai, por suas orientações e amor.
À minha mãe, que estará para sempre dentro de mim.
À Poliana Cabral e Ilma Kruze por tudo.
Às minha amigas de mestrado, Patrícia Brazil, Denise Lima, Janaína, Simone Fraga e Flávia
Nunes, pelas muitas risadas mesmo nos momentos de muita luta.
Ao Professor Raul Manhães e à Professora Carol Leandro, por fazerem parte do meu
crescimento.
A tantos outros que mesmo indiretamente fizeram parte da minha história no mestrado.
Muito Obrigada!!
RESUMO
Introdução: Dentre as deficiências nutricionais de maior relevância, a deficiência de vitamina
A (DVA) está presente como um grande problema de saúde pública no Brasil. E crianças em
idade pré-escolar estão entre os grupos de risco para o desenvolvimento da DVA. Objetivo:
Avaliar o consumo e o retinol sérico em crianças em idade pré-escolar, de ambos os sexos, de
creches públicas da cidade do Recife/PE - Brasil. Métodos: Estudo de corte transversal,
envolvendo 344 crianças, de 24 a 60 meses de idade selecionadas por amostragem do tipo
aleatório sistemático de 18 creches públicas do Recife, em 2007. O consumo alimentar foi
avaliado pelo Recordatório de 24h e pela pesagem direta, e comparado com os valores da
Dietary Reference Intakes (DRI’s). O status de vitamina A foi avaliado pelo retinol sérico.
Resultados: A prevalência de níveis inadequados de retinol sérico (<0,70µmol/L) foi de 7,7%
(IC 95% 4,88 – 11,81), caracterizando a DVA como problema de saúde pública do tipo leve,
segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Por outro lado, 29,6% (IC 95% 24,22 –
35,63) das crianças apresentaram níveis aceitáveis ou marginais (0,70 a 1,04µmol/L) de retinol.
Em relação ao consumo de vitamina A, os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement), de 210µg/dia para crianças de 1 a 3 anos e de 275µg/dia para crianças de 4 a 8
anos de idade foi de 8,1% e 21,3%, respectivamente. As prevalências de déficits
antropométricos (<-2 escores –Z) nos pré-escolares foram de 2,5% para o indicador P/I, de
8,6% quanto ao A/I e de 1,5% em relação ao P/A. Não houve diferença estatística entre as
variáveis sexo e idade. Conclusão: O consumo alimentar e o retinol sérico encontravam-se
dentro do recomendado, demonstrando a importância da institucionalização para o adequado
estado nutricional das crianças e manutenção dos estoques adequados de vitamina A. Todavia,
são necessários mais estudos enfocando pré-escolares não institucionalizados, ou seja, crianças
que vivem fora do ambiente privilegiado das creches.
Palavras Chaves: Consumo alimentar, pré-escolares, vitamina A, deficiência de vitamina A,
retinol sérico.
ABSTRACT
Introduction: Among the nutritional deficiencies of greater relevance, the vitamin A
deficiency (VAD) is present as a major public health problem in Brazil. Children of preschool
age are among the risk groups for developing the VAD. Objective: To evaluate the
consumption and serum retinol in children of preschool age in public kindergartens in the city
of Recife / PE - Brazil. Methods: A cross-sectional study involving 344 children (2-5 years)
selected by systematic random sampling of 18 public kindergartens of Recife in 2007. Food
consumption was assessed by 24-hour recall and by direct weighing, and compared with the
values of the Dietary Reference Intakes (DRI's). The status of A vitamin was assessed by
serum retinol. Results: The prevalence of inadequate serum retinol (<0.70 µmol / L) was
7.7% (IC95% 4.88 - 11.81) featuring a AVD as a light-type public health problem, according
to the World Health Organization. Furthermore, 29.6% (IC95% 24.22 - 35.63) of the children
had acceptable or marginal levels (0.70 to 1.04 µmol / L) of retinol. Regarding the
consumption of A vitamin, values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210
µg / day for children of 1 to 3 years old and 275 µg / day for children of 4 to 8 years old were 8.1% and 21.3%, respectively. The prevalence of anthropometrical deficits (<-2 scores Z) in pre-school children were 2.5% for the W/A indicator, 8.6% concerning the H / A and
1.5% to the W/H. Conclusion: The dietary intake and serum retinol were within the
recommended demonstrating the importance of institutionalization for the proper nutritional
status of children and maintenance of adequate stocks of A vitamin. However, more studies
are needed focusing on non-institutionalized pre-school, that means children living outside the
privileged environment of public kindergartens.
Keywords: Food intake, preschool children, A vitamin, vitamin A deficiency, serum retinol.
Lista de quadros
Quadro 1 - Pontos de corte para classificação do estado nutricional de crianças
segundo o escore Z
30
Lista de ilustrações
Figura 1 - Níveis de retinol sérico em crianças de 6 a 59 meses de idade de
creches públicas do município do Recife, PE, 2007
59
Lista de tabelas
Tabela 1 - Ingestão de vitamina A de pré-escolares regulamente matriculados em
creches públicas da cidade do Recife- PE
60
Tabela 2 – Estado nutricional segundo índices antropométricos (peso/idade,
altura/idade e peso/altura) em crianças de 24 a 60 meses de idade de creches do
município de Recife, PE, 2007
61
Lista de abreviaturas e siglas
ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas
A/I - Altura para idade
CIC - Citologia de impressão conjuntival
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
DRI - Dietary Reference Intakes
DVA - Deficiência de vitamina A
EAR - Estimated Average Requirement
FNB - Food and Nutrition Board
HPLC - High Pressure Liquid Chromatography
IVACG - International Vitamin A Consultative Group
MI - Iniciativa Micronutriente
MS - Ministério da Saúde
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organización Panamericana de La Salud
P/A - Peso para altura
P/I - Peso para idade
QFA - Questionário de Frequência Alimentar
R24 - Recordatório de 24 horas
RBP - Proteína Carreadora de Retinol
RDR - Resposta a uma dose de retinol
SPSS - Stattistical Package for the Social Sciences
TACO - Tabela Brasileira de Composição de Alimentos
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
UNIFESP_EPM - Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
X1A - Xerose da conjuntiva
X1B - Manchas de Bitot
X2 - Xerose da córnea
X3A - Ulceração de córnea
X3B - Ceratomalácia
XF - Xeroftalmia
XN - Cegueira noturna
Sumário
1.0 APRESENTAÇÃO........................................................................................... 14
1.1 Considerações Gerais....................................................................................
14
1.2 Justificativa...................................................................................................
16
1.3 Objetivos.......................................................................................................
17
1.3.1 Geral.......................................................................................................
17
1.3.2 Específicos..............................................................................................
17
1.4 Estruturação da Dissertação..........................................................................
18
2.0 REVISÃO DA LITERATURA.......................................................................
19
2.1 Aspectos fisiológicos e metabólicos da vitamina A...................................... 19
2.2 Quadro clínico da Hipovitaminose A............................................................ 20
2.3 Limitações quanto ao diagnóstico da hipovitaminose A..............................
21
2.3.1 Indicadores Clínicos................................................................................... 21
2.3.2 Indicadores Bioquímicos............................................................................ 21
2.3.3 Consumo Alimentar...................................................................................
23
2.4 Situação da hipovitaminose A....................................................................... 25
3.0 MÉTODOS.......................................................................................................
26
3.1 Local do Estudo............................................................................................
26
3.2 Desenho e população de estudo....................................................................
26
3.3 Amostragem..................................................................................................
26
3.4 Métodos e Técnicas de avaliação.................................................................. 27
3.4.1 Retinol sérico....................................................................................... 27
3.4.2 Inquérito de consumo alimentar..........................................................
28
3.4.3 Antropometria.....................................................................................
29
3.4.3.1 Peso..................................................................................................
29
3.4.3.2 Altura................................................................................................ 29
3.5 Processamento e análise dos dados........................................................
30
3.6 Considerações Éticas.............................................................................. 31
4.0 Referências Bibliográficas...............................................................................
32
Artigo.................................................................................................................
39
RESUMO.............................................................................................................
41
ABSTRACT..........................................................................................................
42
INTRODUÇÃO.....................................................................................................
43
MATERIAL E MÉTODOS.....................................................................................
45
RESULTADOS......................................................................................................
49
DISCUSSÃO.........................................................................................................
51
AGRADECIMENTOS............................................................................................
54
REFERÊNCIAS....................................................................................................
55
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................
61
Anexos.....................................................................................................................
62
1.0 APRESENTAÇÃO
1.1 Considerações Gerais
Dentre as deficiências nutricionais de maior relevância, a deficiência de vitamina A (DVA)
está presente como um grande problema de saúde pública no Brasil, principalmente nas
regiões Norte, Nordeste e Sudeste (GRAEBNER et al, 2007; SILVA et al, 2005; SARNI et
al, 2002). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que mais de 250 milhões de
crianças em todo mundo têm reservas diminuídas de vitamina A. Quanto ao Brasil, a
magnitude e o impacto social da morbimortalidade é pouco conhecida (GERALDO et al,
2003; SOUZA & BOAS, 2002) e a DVA aparece principalmente entre os grupos de baixo
nível socioeconômico (GRAEBNER et al, 2007; PAIVA et al, 2006; SOUZA & BOAS,
2002). Ramalho et al (2002) relataram que levantamentos isolados e dispersos nas diferentes
regiões do Brasil sugerem que 20 a 40% da população apresenta carência subclínica, isto é,
baixo nível plasmático de vitamina A (< 20 µg/dL ou 0,70 µmol/L) sem sintomatologia,
sugerindo que esses dados estejam supostamente ligados à aversão aos alimentos fontes de
vitamina A.
Paiva et al (2006) avaliaram a prevalência e os fatores associados à DVA em pré-escolares
institucionalizados e observaram uma tendência a diminuição da prevalência dos níveis baixos
de retinol sérico (10 – 19µg/dL ou 0,35 – 0,69µmol/L) com o aumento da idade. Sugerindo
que essa carência estaria mais associada à ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina
A, por questões culturais ou por hábitos alimentares característicos da idade, do que
propriamente a fatores econômicos.
Quanto aos estudos que utilizam os inquéritos dietéticos, muitas vezes eles não estão de
acordo com os indicadores bioquímicos não coincidindo com os resultados dos estudos
clínicos. A ingestão de vitamina A recomendado pela FAO/OMS não é alcançado pela
maioria das crianças nos países pobres, estimando que os carotenóides contribuam com
aproximadamente 68% da vitamina A da dieta em nível mundial (SOUZA & BOAS, 2002).
Sendo assim, o aumento da ingestão de alimentos fonte de vitamina A pode ser usado como a
14
principal estratégia, a longo prazo, no combate à DVA em nível mundial (SARNI et al, 2002).
O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) tem implementado medidas de
controle para combater a DVA, a curto prazo ela tem atuado em parceria com a OMS e órgãos
internacionais através de programas de suplementação de vitamina A para crianças de 6 a 59
meses de idade e mulheres no pós-parto imediato; a longo prazo a UNICEF adota outras
estratégias, como incentivar a diversificação e fortificação de alimentos (UNICEF, 2005). O
International Vitamin A Consultative Group (IVACG), também enfatiza a fortificação de
alimentos, como um método de combate a DVA, assim como a educação nutricional e o
incentivo a estudos relativos ao aumento da biodisponibilidade da vitamina A em alimentos
(IVACG, 2004).
Mulheres em idade fértil, crianças em idade pré-escolar e adolescentes estão entre os grupos
de risco para o desenvolvimento da DVA, devido ao seu estado de crescimento e
desenvolvimento, e conseqüentemente, aumento das necessidades da vitamina, principalmente
em menores de seis anos de idade, que estão expostos às parasitoses, que estão
frequentemente associadas com a diarréia, e às infecções respiratórias. Nas mulheres, a DVA
pode levar a complicações obstétricas e nos pré-escolares e adolescentes pode resultar no
comprometimento do crescimento, além de prejudicar o desempenho na escola e a maturação
sexual nos adolescentes (SILVA et al, 2005; RAMALHO et al, 2004; RAMALHO et al,
2002).
A carência de vitamina A está envolvida no comprometimento da visão e na morbimortalidade por doenças infecciosas próprias da infância, como as infecções respiratórias, que
aumentam a necessidade para esta vitamina e são apontadas como as principais responsáveis
pelas altas taxas de sua carência em crianças mais jovens devido ao seu papel no sistema
imunológico (PAIVA et al, 2006; SARNI et al, 2002; RAMALHO et al, 2001). VelasquezMelendez et al (1996) ao avaliarem o estado nutricional de crianças entre 1 e 10 anos de idade
encontraram que a diarréia é um forte preditor dos níveis plasmáticos de vitamina A e de
proteína carreadora de retinol (RBP). As alterações oculares, principalmente a xeroftalmia,
constituem as manifestações tardias do quadro de hipovitaminose A (RAMALHO et al,
2002). Segundo a Iniciativa Micronutriente (MI) e a UNICEF, o sistema imune está
prejudicado na presença de DVA em aproximadamente 40% dos pré-escolares em países em
desenvolvimento (MI/UNICEF, 2005).
15
Quanto à possível associação com a desnutrição energético-protéica, Assis et al (1997) não
verificaram associação definida entre desnutrição e níveis de retinol, enquanto que a OMS
(2000) relata que a criança desnutrida grave, encontra-se em maior risco de desenvolver
DVA. Fernandes et al (2005) apesar de encontrarem em 78% dos pré-escolares
institucionalizados 100% de adequação da vitamina A segundo a RDA, as concentrações de
retinol sérico não mostraram correlação com o consumo nem com os índices peso/idade,
altura/idade e peso/altura. Em outro estudo, os desnutridos diagnosticados pelo Índice de
Massa Corporal para estatura a DVA foi tão elevada quanto em eutróficos (SARNI et al,
2002).
Sarni et al (2002) estudaram crianças e adolescentes entre 4 e 14 anos de idade e não
encontraram influência do estado nutricional no nível sérico de carotenóides, entretanto, sua
função no crescimento ainda não está completamente estabelecida devido a um número
reduzido de estudos que relacionam a DVA com o déficit estatural em crianças e
adolescentes.
1.2 Justificativa
Pelo exposto acima, verifica-se a grande importância de analisar o estado nutricional da
vitamina A em crianças, visto a grande vulnerabilidade deste grupo a infecções e alterações
oculares. Além disso, o número de trabalhos relacionados com a DVA neste grupo etário são
escassos e muitas vezes desatualizados. Assim justifica-se a realização deste trabalho para uma
informação mais atualizada do perfil da DVA em pré-escolares do estado de Pernambuco, uma
vez que tais resultados contribuirão para um base de referência a ser utilizada na avaliação de
futuros programas de intervenção. E com isso, contribuindo para um melhor manejo da situação
e redução da morbimortalidade de crianças em idade pré-escolar.
16
1.3 Objetivos
1.3.1 Geral
§
Avaliar o estado nutricional de vitamina A em Pré-escolares da cidade do Recife,
Nordeste do Brasil.
1.3.2 Específicos
§
Estimar a prevalência de hipovitaminose A em pré-escolares da cidade do Recife-PE,
através das concentrações do retinol sérico.
§
Avaliar o estado nutricional dos pré-escolares utilizando indicadores antropométricos:
peso /idade, altura /idade, peso /altura.
17
1.4 Estruturação da Dissertação
A dissertação foi composta por um capítulo de revisão da literatura e um artigo original. O
capítulo de revisão da literatura aborda a importância da vitamina A no organismo e o seu
metabolismo, ressaltando suas principais fontes alimentares e os fatores que interferem na sua
biodisponibilidade, bem como as conseqüências da DVA, e ressaltando as limitações quanto
ao diagnóstico desta deficiência e sua situação no país. Esses dados foram coletados de artigos
publicados em revistas científicas e livros textos e foram organizados segundo as normas da
Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. O artigo original: “Deficiência de
vitamina A (DVA) em pré-escolares da cidade do Recife, Nordeste do Brasil”, que será
submetido à publicação na revista Archivos Latinoamericanos de Nutrición, descreve o
consumo quantitativo de vitamina A, além da sua dosagem bioquímica através do retinol
sérico, em crianças pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife, demonstrando que
o consumo alimentar e o retinol sérico encontravam-se dentro do recomendado, e a
institucionalização dos pré-escolares parece contribuir para a promoção de estilos de vida e
alimentação saudáveis.
18
2.0 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Aspectos fisiológicos e metabólicos da vitamina A
Vitamina A é um termo genérico utilizado, de forma correta, para designar todos os retinóides
com estrutura cíclica da β-ionona com atividade biológica de retinol, exceto os carotenóides
(BEITUNE et al, 2003). Os carotenóides devem possuir pelo menos um anel de β-ionona
insubstituível para serem coletivamente denominados de carotenóides pró-vitamínicos A e
dentre os que possuem ação biológica de vitamina A, o β-caroteno é o de maior atividade in
vivo, além dos α e γ carotenos e criptoxantina (COZZOLINO, 2007; AMBRÓSIO et al,
2006).
No organismo a vitamina A exerce inúmeras funções metabólicas, ela tem papel vital nos
processos de diferenciação e manutenção epitelial, no ciclo visual, está ligada à reprodução,
ao desenvolvimento fetal, ao sistema imunológico e à regulação da proliferação e
diferenciação celular (GRAEBNER et al, 2007; FERNANDES et al, 2005; SILVA et al,
2005; BEITUNE et al, 2003; RAMALHO et al, 2001).
Suas principais fontes são os alimentos de origem animal que fornecem a vitamina A préformada (fígado, óleo de fígado de peixe, leite integral, ovos e aves) e os alimentos de origem
vegetal que contêm a pró-vitamina A, presente nos vegetais de cor amarelo alaranjados
(manga, mamão, cenoura, milho e jerimum) (BEITUNE et al, 2003; SOUZA & BOAS,
2002). No processo digestivo, o retinol é mais eficientemente absorvido do que os
carotenóides, com biodisponibilidade de 70-90%, enquanto que a dos carotenóides varia de
20-50% (SIVAKUMAR & REDDY, 1972). À medida que a ingestão aumenta, a eficiência de
absorção do retinol permanece elevada, enquanto que a de carotenóides decresce
significativamente, atingindo cerca de 10% (DINIZ & SANTOS, 2000).
A necessidade da vitamina A varia de acordo com a fase da vida, além de condições externas,
ingestão de lipídios e exposições a doenças como parasitoses intestinais e diarréias
decorrentes (SOUZA & BOAS, 2002, RAMALHO et al, 2001).
19
A DVA tem como principais causas (1) a ingestão inadequada de vitamina A devido ao
consumo insuficiente de alimentos de origem animal e frutas e hortaliças ricas em próvitamina A e (2) a relacionada ao sinergismo entre episódios infecciosos e a carência de
vitamina A. Existindo também as causas pela má absorção devido à insuficiência dietética de
lipídeos, insuficiência pancreática e biliar e de transporte prejudicado por desnutrição
energético-protéico (MILAGRES et al, 2007; BEITUNE et al, 2003).
2.2 Quadro clínico da Hipovitaminose A
As manifestações oculares da DVA envolvem retina, conjuntiva e córnea. O acometimento da
retina pode ocorrer em nível bioquímico/funcional ou estrutural, resultando em cegueira
noturna e xeroftalmia, respectivamente (DINIZ & SANTOS, 2000). Xeroftalmia é o termo
usado para designar os sinais e sintomas oculares, com estágios evolutivos decorrentes da
DVA e são classificados em (SAUNDERS et al, 2007; MCLAREN & FRIGG, 2001):
Cegueira noturna (estágio XN): caracteriza o primeiro estágio da síndrome xeroftálmica, é
um sintoma em que o indivíduo apresenta dificuldade de enxergar em ambientes com baixa
luminosidade.
Xerose da conjuntiva (estágio X1A): traduz-se por comprometimento do epitélio com
secura, perda da transparência com mascaramento parcial do sistema vascular, aparecimento
de pregas, acúmulo de resíduos e pigmentação fina e difusa.
Manchas de Bitot (estágio X1B): manchas superficiais localizadas sobre a conjuntiva bulbar
temporal. Classicamente essas manchas são triangulares, mas podem assumir formas
variáveis.
Xerose da córnea (estágio X2): segue-se à xerose conjuntival. A ceratite pontual é mais
freqüentemente observada no quadrante nasal inferior da córnea. Caso não tratada, a ceratite
evolui e a córnea assume aspecto rugoso e granuloso, comparável ao da casca de laranja.
Ulceração de córnea e a ceratomalácia (estágios X3A e X3B): alterações irreversíveis. A
formação ulcerosa favorece a liberação de enzimas proteolíticas, que promovem a necrose
liquefativa do estroma corneano, caracterizando a ceratomalácia.
20
Xeroftalmia (estágio XF): pequenas lesões brancas disseminadas ao longo dos vasos
retinianos.
2.3 Limitações quanto ao diagnóstico da hipovitaminose A
Há um amplo espectro de indicadores para a avaliação do estado nutricional de vitamina A
(DINIZ & SANTOS, 2000), podendo ser diagnosticada através de indicadores clínicos ou
bioquímicos e do consumo dietético (SOARES et al, 2008).
2.3.1 Indicadores Clínicos
O diagnóstico clínico, baseado no comprometimento da visão, é o indicador mais fidedigno
para diagnosticar a hipovitaminose A. O diagnóstico da cegueira noturna é muito difícil em
crianças muito jovens e tem sido baseado na história referida pela mãe. A adaptometria, teste
objetivo para estimar a curva de adaptação à variação de luminosidade, pode ser utilizado. A
xerose conjuntival não é considerada isoladamente como critério diagnóstico, devido à
subjetividade na identificação (DINIZ & SANTOS, 2000).
A citologia de impressão conjuntival (CIC) consiste na avaliação histológica das células
caliciformes da conjuntiva ocular, que são removidas pela aplicação de um papel de filtro de
acetato de celulose. Apesar de seu alto grau de reprodutibilidade, apresenta como limitação a
dificuldade de execução em crianças menores de 3 anos. As prevalências de CIC superiores a
40% indicam grave problema de saúde pública (SBP, 2007).
2.3.2 Indicadores Bioquímicos
As alterações subclínicas da DVA acontecem de forma mais precoce, devido a anomalias nos
epitélios de revestimento dos sistemas orgânicos (CARLIER et al, 1993). Além disso, na
deficiência subclínica de vitamina A, o risco de evoluir para a deficiência clínica é muito
grande (SBP, 2007). Há de se considerar, que a deficiência subclínica de vitamina A em
crianças em idade pré-escolar, é definida pelos níveis de retinol sérico < 0,20µg/dL ou
0,70µmol/L (GERALDO et al, 2003). Estima-se que o número de crianças com carência
marginal de vitamina A seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestações
clínicas da deficiência (RAMALHO et al, 2001).
21
A dosagem de retinol sérico tem sido um dos testes bioquímicos mais utilizados no
diagnóstico da DVA (DINIZ e SANTOS, 2000; OLSON et al, 1984), porém, os processos
infecciosos são capazes de promover rapidamente depleção das reservas hepáticas de vitamina
A e queda nos níveis de retinol circulante, tornando sua sensibilidade baixa (SOARES et al
2008; SBP, 2007). Silva et al (2005) mostrou que crianças pré-escolares apresentavam níveis
de retinol sérico mais baixos durante a fase aguda da pneumonia, do que no período de
resolução da doença. Entretanto, é um bom indicador em situações nas quais as concentrações
de vitamina A estão muito baixas ou em excesso (SOARES et al 2008; BEITUNE et al, 2003;
OLSON et al, 1984).
A maioria dos estudos que avaliam a prevalência de DVA no Brasil utiliza os pontos de corte
recomendados pela OMS (1996):
§
Deficiente: < 0,35µmol/L, nível associado aos sinais da xeroftalmia;
§
Baixo: 0,35 a 0,69µmol/L, que caracteriza a DVA;
§
Aceitável: 0,70 a 1,04µmol/L, o mais adequado para identificação da DVA subclínica
em pré-escolares, gestantes e puérperas;
§
Normal: > 1,05µmol/L.
Quando as reservas hepáticas da vitamina A diminuem para níveis críticos, o retinol sérico
também diminui, portanto, ele também pode ser usado como um sinal de deposição hepática
(SILVA et al, 2005). Entretanto, Sarni et al (2002) observaram que o nível sérico não reflete
os estoques hepáticos que podem estar reduzidos na população estudada, tendo em vista a
baixa ingestão encontrada.
A vitamina A é estocada no fígado e transportada para os tecidos periféricos via sanguínea
ligada à proteína carreadora de retinol (RBP). Quando os estoques hepáticos encontram-se
reduzidos, a síntese de RBP não pára, resultando em acúmulo intra-hepático dessa proteína
(STEPHENSEN et al, 2002). O teste de resposta a uma dose de retinol (RDR) foi
desenvolvido para uma identificação mais realista de indivíduos com estoques marginais de
vitamina A (LOERCH et al, 1979). O teste RDR avalia as concentrações séricas de retinol
antes e 5 horas após a administração de uma dose de vitamina A (palmitato de retinila - 450 a
1000 µg). Neste período de 5 horas, a vitamina A é absorvida e transportada via quilomícrons
(como ésteres de retinil) para o fígado (SBP, 2007, STEPHENSEN et al, 2002). Se os
22
estoques hepáticos são inadequados para uma concentração normal, toda ou parte dessa dose
oral poderá ser liberada do fígado como éster de retinol-RBP, aumentando a concentração
sérica de retinol (STEPHENSEN et al, 2002).
A RDR é calculada pela fórmula (DINIZ & SANTOS, 2000):
RDR = (vit A 5h – vit A jejum) x 100 / vit A 5h
A resposta será positiva se RDR > 20%, indicando que a reserva hepática está comprometida
(STEPHENSEN et al, 2002). O RDR pode estar alterado na presença de infecção, pois a RBP
é uma proteína negativa de fase aguda, e nessa condição o fígado prioriza a síntese de
proteínas positiva de fase aguda (DINIZ e SANTOS, 2000).
A dosagem hepática de vitamina A é a melhor forma de avaliar o estado nutricional deste
nutriente, pois ela é o método direto que avalia os estoques de vitamina A. Valores de
vitamina A 20µg/g de fígado indicam uma boa reserva capaz de manter as funções orgânicas
que necessitam dessa vitamina e manter os níveis séricos adequados por pelo menos 3 meses
em situações de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A (SOARES et al, 2008).
Entretanto, ela não é um método viável para este fim diagnóstico pela possibilidade de
complicações inerentes ao procedimento (DINIZ & SANTOS, 2000).
2.3.3 Consumo Alimentar
O principal fator determinante da Hipovitaminose A, segundo estudos epidemiológicos, é a
inadequação da ingestão alimentar (MS, 1990; OPAS, 1990; IVACG, 1989) que corresponde
ao primeiro estágio da deficiência nutricional e pode ser detectada pelo inquérito dietético.
Sendo este considerado um indicador precoce, pré-patológico da carência de vitamina A
(HORNER et al, 1981).
Os inquéritos de consumo são ferramentas fundamentais nos estudos nutricionais em
comunidades (MORÓN, 1997; MENCHÚ, 1993), permitindo identificar e quantificar
deficiências e excessos dietéticos, conhecer os hábitos e padrões alimentares da população
(MENCHÚ, 1993). Os métodos de avaliação de consumo alimentar mais utilizados são
recordatório de 24h (R24), registro alimentar e questionário de freqüência alimentar (QFA)
(MAIA, 2006). Embora pouco onerosos e exeqüíveis em trabalhos de campo, tem sofrido
23
pesadas críticas no que diz respeito a sua precisão (UNDERWOOD, 1990) devido às formas
de vitamina A consideradas em cada alimento (retinol, β-caroteno e outros carotenóides) e a
omissão das tabelas de composição quanto aos critérios adotados para a obtenção do valor da
vitamina A expresso em mgRE (SAUNDERS et al, 2000). Não existe método de avaliação do
consumo alimentar que seja considerado padrão-ouro, contudo, a associação de distintos tipos
de inquéritos contribui para a exatidão (SALES et al, 2006; FALCÃO-GOMES et al, 2006;
SALVO & GIMENO, 2002; DINIZ e SANTOS, 2000).
O R24 é utilizado principalmente em estudos observacionais e o QFA é a primeira opção de
escolha em estudos epidemiológicos (FISBERG et al, 2008). O recomendado pelo IVACG é
o QFA, cuja qualidade do resultado é diretamente proporcional à seleção adequada dos
alimentos incluídos e à estimativa das porções (FALCÃO-GOMES et al, 2006). A principal
característica do QFA em comparação com o R24 é que ele é o de maior acurácia, por
capturar a probabilidade de ingestão de mais alimentos num período de tempo precedente,
usualmente o ano anterior. Assim, permitindo uma avaliação da dieta habitual, que é de
grande importância para estimar a medida de exposição a fatores dietéticos e investigar a
potencial associação com resultados de interesse (FISBERG et al, 2008). O R24 fornece
dados sobre a ingestão média das populações, apresentando boa acurácia desde que seja
repetido 2-4 vezes em dias não-consecutivos, em função da variabilidade intra-individual da
dieta. Os métodos menos usados para avaliação do consumo alimentar em pré-escolares são a
análise química, a história dietética e a observação direta (FALCÃO-GOMES et al, 2006).
Quanto aos diferentes programas de análise nutricional dos alimentos, as principais fontes de
dados utilizadas atualmente são antigas e desatualizadas, além de incompletas quanto aos
nutrientes (RIBEIRO et al, 2003). Segundo esse mesmo autor, ao avaliar a concordância entre
os valores nutricionais dos alimentos analisados em laboratório com os dados apresentados
em tabelas de composição de alimentos e nos softwares Virtual Nutri e NUT, encontrou que
os softwares tenderam a superestimar os valores reais, mostrando a importância do cuidado
durante a sua utilização.
Vale ressaltar o fato da vitamina A ser armazenada no fígado de forma cumulativa, desse
modo se o individuo come fígado dois dias antes da realização do R24h, ele pode ser
erroneamente enquadrado na condição de déficit. Isso porque não foi avaliado o dia em que o
24
indivíduo teve um consumo muito elevado de vitamina A, que servirá como reserva durante
um longo tempo.
2.4 Situação da deficiência de vitamina A (DVA):
De acordo com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Organização Mundial de
Saúde (OMS), o Brasil é considerado como área de carência subclínica grave (OPAS/OMS,
1999). E isso ganhou importância devido a sua associação com o aumento do risco de morbimortalidade, principalmente em crianças (GERALDO et al, 2003).
No que se refere a situação atual da DVA no Brasil, os dados dos últimos anos indicam que
essa deficiência é um problema de saúde pública e a maior prevalência se encontra nos
estados da região Nordeste nas classes sociais pobres. E se deve principalmente aos hábitos
alimentares, em que o consumo de alimentos fonte de vitamina A é reduzido (SOUZA &
VILAS BOAS, 2002).
Ainda que os inquéritos nacionais sejam escassos no Brasil, a prevalência de DVA está
estimada entre 16 e 74% em crianças menores de seis anos, e entre 16 a 55% da população
infantil do Nordeste apresentou níveis séricos de retinol abaixo de 20µg/dL, tornando-se estas
crianças as mais vulneráveis ao problema (MILAGRES et al, 2007). Em grupos populacionais
de nível socioeconômico mais alto, o número de trabalhos relacionados é mínimo
(GERALDO et al, 2003).
25
3.0 MÉTODOS
3.1 Local do Estudo
O estudo foi realizado em creches públicas do município de Recife/PE, Nordeste do Brasil, no
período de outubro a dezembro de 2007.
3.2 Desenho e População do Estudo
Essa pesquisa foi desenvolvida no âmbito do estudo transversal, multicêntrico intitulado:
“Estimativa da prevalência de inadequação de nutrientes em crianças de diferentes Regiões do
Brasil” coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP_EPM). Esse estudo multicêntrico avaliou, em 09 cidades brasileiras (Brasília,
Cuiabá, Manaus, Natal, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, São Paulo, Viçosa) o consumo
alimentar de 3.111 crianças de 24 a 60 meses de idade, de creches públicas (n=2357) e
privadas (n=754). Para a cidade de Recife foram avaliadas 329 crianças de creches públicas e
25 crianças de creches privadas. Sendo considerados os seguintes critérios de exclusão:
§
Crianças que referirem a ingestão de suplementos vitamínicos e/ou minerais, 30
dias antes da coleta de dados.
§
Crianças portadoras de patologias infecciosas como diarréia, febre e etc
§
Crianças que não obtiverem o consentimento por escrito dos pais ou responsáveis
para a participação na pesquisa
3.3 Amostragem
Durante a elaboração do desenho do estudo multicêntrico, as cidades foram incentivadas a
incorporar uma outra linha de pesquisa, cabendo ao Recife a coleta de dados bioquímicos para
análise do problema da DVA. Com esse objetivo adicional, uma sub-amostra de creches
públicas foi calculada para a coleta de sangue e avaliação dos níveis séricos de retinol. A
26
amostra do tipo aleatório sistemático, segundo a técnica de BERQUÓ et al, (1981), foi
estimada tendo como base uma prevalência de 20% de deficiência de vitamina A, com
precisão de 5%, confiabilidade de 95% e um percentual de perda de 10%. O tamanho amostral
mínimo previsto foi de 271 crianças para a dosagem de retinol sérico. Para o inquérito do
consumo de alimentos, estimou-se uma prevalência de 50% de ingestão abaixo das
recomendações, com uma precisão de 10%; prevendo-se uma perda de 15%, o tamanho
amostral mínimo previsto para o estudo foi de 106 inquéritos do consumo de alimentos.
3.4 Métodos e Técnicas de avaliação
3.4.1 Retinol sérico
Coleta
A coleta foi realizada nas creches sendo colhido 1 ml de sangue por punção venosa cubital,
pela manhã. O sangue foi colocado em tubos previamente identificados, e protegidos da luz,
imediatamente após a coleta. Após uma hora de decantação, as amostras foram centrifugadas
a 3000 rpm (rotação por minuto) durante 10 minutos, separado o soro e acondicionado em
tubos eppendorf e armazenado no freezer à temperatura de - 20°C. Em seguida, as amostras
foram transportadas para o laboratório, em caixas de isopor com gelo, para posterior análise.
Processamento
Após o descongelamento, foram pipetados 100µL de soro de cada amostra, e colocados em
tubos cônicos de vidro identificados, e adicionados 100µL de etanol absoluto (C2H5OH),
para promover a precipitação das proteínas, e 200µL de hexano (C6H14), responsável pela
extração do retinol. Em seguida, as amostras foram agitadas por 30 segundos no agitador de
tubos em velocidade contínua, e centrifugados à velocidade de 3000 rpm por 5 minutos.
Posteriormente, foram extraídos 100µL do sobrenadante, colocados em tubos de vidro
pequeno e evaporados com nitrogênio, por aproximadamente 1 minuto. O resíduo da amostra
foi redissolvido com 50µL de metanol e deste retirados 20µL para leitura (ARAÚJO &
FLORES, 1978; BESSEY et al, 1946).
27
Análise
Os níveis séricos de vitamina A foram determinados pelo método cromatográfico, utilizando-se
a Cromatografia Líquida de Alta Resolução (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC)
(FURR, TANUMIHARDJO & OSLON, 1992). Para categorizar os níveis séricos de retinol
foram considerados os pontos de corte de 10µg/dl (0,35µMol/L) para teores deficientes, 20µg/dl
(0,70µMol/L) para valores baixos (WHO, 1996).
3.4.2 Inquérito de consumo alimentar
O consumo alimentar foi avaliado por meio do método da pesagem direta, realizado por
nutricionistas treinadas. Para determinação do peso dos alimentos servidos foi realizada 3
pesagens, para que se obtivesse um valor médio da quantidade oferecida pela creche, sendo
utilizado nesse procedimento uma balança digital com capacidade de 3Kg, marca Plenna
devidamente tarada.
Os alimentos quando sólidos foram pesados diretamente na balança e quando de consistência
líquida (sopas, sucos), utilizou-se copos plásticos. A avaliação do consumo alimentar pelo
método das pesadas se restringiu a um dia das refeições oferecidas pela creche: desjejum,
lanche, almoço, lanche da tarde e jantar (Anexo 1). Para determinação da “sobra alimentar
individual” foi considerado a quantidade de alimento que cada criança deixou no prato
(Anexo 2). Os restos foram coletados em sacos plásticos identificados para cada criança,
sendo pesados sem separação dos alimentos. A repetição das refeições respeitou a solicitação
infantil (Anexo 2). Para completar o dia alimentar da criança os pais ou responsáveis
receberam um formulário (Anexo 3) para anotar na forma de medidas caseiras os alimentos
consumidos fora do período da creche. Os nutricionistas foram orientados para conferência
desse formulário e questionar o responsável pela criança em caso de dúvida. Posteriormente,
os resultados foram transformados em gramas utilizando o Guia prático para estimativa de
consumo alimentar (MAGALHÃES et al, 2000).
A análise do conteúdo de vitamina A na alimentação da criança foi realizada através do
software de apoio a Nutrição da Escola Paulista de Medicina (1993) (NUT, 1993). A tabela
base deste programa é a do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos, ano 1976-1986.
28
Desse modo, em virtude da ocorrência de inúmeros produtos de consumo regional, alguns
alimentos tiveram que ser acrescidos, sendo utilizada a Tabela Brasileira de Composição de
Alimentos - TACO (2006).
Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação a vitamina A foi considerado
o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition Board – FNB
(IM & FNB, 2001). Com o objetivo de determinar a variação intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatório de 24h em 20% dos pré-escolares, sorteados
aleatoriamente. Estes novos inquéritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas, repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatório de
24h. O ajuste da distribuição da ingestão de vitamina A foi realizado com a remoção do efeito
da variabilidade intra-individual, pelo método proposto pelo Iowa State University
(CARRIQUIRI, 1999; GUENTHER et al, 1997). A prevalência de inadequação da ingestão
de vitamina A correspondeu à proporção de indivíduos cujo consumo estava abaixo da
Estimated Average Requirement (EAR) estabelecido para esse nutriente (TRUMBO et al,
2001).
3.4.3 Antropometria
As medidas antropométricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em formulário
específico (Anexo 4).
3.4.3.1 Peso
Na tomada do peso, utilizou-se uma balança digital eletrônica, de marca Filizola, modelo
Personal Line E-150 com capacidade de até 150kg e precisão de 100g. As crianças foram
pesadas descalças e portando indumentária mínima.
3.4.3.2 Altura
A altura das crianças, foi determinada com fita métrica de 150cm marca Stanley-milimetrada,
com precisão de 1 mm e exatidão de 0,5cm. A fita foi fixada na parede e as crianças
29
colocadas em posição ereta, descalças, com os membros superiores pendentes ao longo do
corpo, os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a parede (JELLIFFE, 1968).
Na avaliação do estado nutricional, foram utilizados três índices antropométricos:
§
Peso para idade (P/I) – relação entre o peso observado e o peso considerado normal ou
de referência para a idade.
§
Altura para idade (A/I) – relação entre a altura observada e altura de referência para a
idade.
§
Peso para altura (P/A) – relação entre o peso observado e a altura de referência.
O padrão de referência utilizado para avaliar a adequação dos índices P/I, A/I e P/A foi o
novo padrão da OMS, lançado em 2006 (OMS, 2006), e os resultados foram estratificados em
escores z segundo pontos de corte descritos no quadro 1 (DE ONIS et al, 2007).
Quadro 1 – Pontos de corte para classificação do estado nutricional de crianças segundo
o escore Z.
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL
Escore Z
Peso/Altura
Peso/Idade
Altura/Idade
<-2
Desnutrição
Desnutrição
Desnutrição
> -2 a <-1 Risco
Risco
Risco de baixa estatura
> -1 a <1 Eutrófico
Eutrófico
Eutrófico
> 1 a <2 Risco de sobrepeso Risco de sobrepeso
Altura elevada
>2
Obesidade
Obesidade
Altura elevada
Fonte: WHO-2006 (DE ONIS et al, 2007).
3.5 Processamento e análise dos dados
O algorítimo de análise proposto para o estudo envolveu, inicialmente, a observação do
comportamento das variáveis segundo o critério de normalidade da distribuição. Quando as
variáveis não apresentaram distribuição normal ou simétrica, procedeu-se a devida
transformação logarítima, visando-se o uso preferencial da estatística paramétrica. A
distribuição binomial das variáveis foi aproximada à distribuição normal pelo intervalo de
confiança. As proporções foram comparadas utilizando-se teste de Fisher. As médias foram
30
comparadas pelo teste t de Student (2 médias) e as medianas pelo testes U-Mann whitney (2
medianas).
Foi utilizado o nível de significância de 5% para o teste de normalidade das variáveis, bem
como, para a rejeição da hipótese de nulidade. A construção do banco de dados e a análise
estatística foram desenvolvidos no programa estatístico Statistical Package for Social
Sciences Versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
3.6 Considerações Éticas
A pesquisa foi aprovada no comitê de ética do Instituto de Medicina Integral Prof Fernando
Figueira, processo n° 1135 de 07 de março de 2008 (Anexo 5).
31
4.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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their application for monitoring and evaluating interventions programmes: Micronutrients
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38
“Deficiência de vitamina A em pré-escolares da cidade do
Recife, Nordeste do Brasil”.
Artigo original que será submetido à publicação pela revista
Archivos Latinoamericanos de Nutrición
39
“Deficiência de vitamina A em pré-escolares da cidade do Recife, Nordeste do Brasil”
Vitamin A deficiency in preschool children of Recife, Northeast of Brazil.
Maria Magdala Sales de Azevedoa, Poliana Coelho Cabralb, Alcides da Silva Dinizc e Ilma
Kruze Grande de Arrudac
a
Mestranda em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE);
especialista em Nutrição pela UFPE
b
Doutora em Nutrição – Professor adjunto do Departamento de Nutrição – UFPE
c
Doutor(a) em Nutrição – Professor associado do Departamento de Nutrição – UFPE
Título abreviado: Deficiência de vitamina A em pré-escolares...
Endereço para correspondência e contato:
Rua Hermínio Alves Queiroz, 770/202; Piedade, Jaboatão dos Guararapes-PE, Brasil; CEP:
54400-230; Fone: (81) 8802-4636. E-mail: [email protected]
40
RESUMO: O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de deficiência de vitamina A
(DVA) em pré-escolares da cidade do Recife, Nordeste Brasileiro. A amostra foi composta
por 344 crianças, de 24 a 60 meses, de ambos os sexos, em 18 creches públicas da cidade do
Recife, em 2007. O estado nutricional de vitamina A foi avaliado pelos indicadores
bioquímico (retinol sérico) e dietético (inquérito de consumo alimentar) e o status pondoestatural através dos índices antropométricos peso/idade (P/I), altura/idade (A/I) e peso/altura
(P/A). A prevalência de níveis inadequados de retinol sérico (<0,70µmol/L) foi de 7,7% (IC
95% 4,88 – 11,81), caracterizando a DVA como problema de saúde pública do tipo leve,
segundo critérios da Organização Mundial de Saúde. Por outro lado, 29,6% (IC 95% 24,22 –
35,63) das crianças apresentaram níveis aceitáveis ou marginais (0,70 a 1,04µmol/L) de
retinol. Em relação ao consumo de vitamina A, os valores abaixo da EAR (Estimated Average
Requirement), de 210µg/dia para crianças de 24 a 47 meses e de 275µg/dia para crianças de
48 a 96 meses de idade foi de 8,1% e 21,3%, respectivamente. As prevalências de déficits
antropométricos (<-2 escores –Z) nos pré-escolares foram de 2,5% para o indicador P/I, de
8,6% quanto ao A/I e de 1,5% em relação ao P/A. Os dados acima evidenciam a importância
da institucionalização para o adequado estado nutricional das crianças e manutenção dos
estoques adequados de vitamina A. Todavia, são necessários mais estudos enfocando préescolares não institucionalizados, ou seja, crianças que vivem fora do ambiente privilegiado
das creches.
Palavras-chave: Consumo alimentar, pré-escolares, vitamina A, deficiência de vitamina A,
retinol sérico.
41
ABSTRACT: The aim of this study was to evaluate the prevalence of A vitamin deficiency
(AVD) in pre-school children in the city of Recife, Northeastern Brazil. The sample
comprised 344 children, 2 to 5 years old, both sexes, in 18 public kindergartens in the city of
Recife in 2007. The nutritional status of A vitamin was assessed by biochemical (serum
retinol) and dietary (survey of food consumption) indicators and the pondo-stature status
through anthropometric indices of weight/age (W/A), height/age (H/A) and weight/height
(W/H). The prevalence of inadequate serum retinol (<0.70 µmol / L) was 7.7% (95% CI 4.88
to 11.81), featuring a AVD as a light-type public health problem, according to the criteria of
the World Health Organization. Furthermore, 29.6% (95% CI 24.22 to 35.63) of children had
acceptable or marginal levels (0.70 to 1.04 µmol / L) of retinol. Regarding the consumption of
A vitamin, values below the EAR (Estimated Average Requirement) - 210 µg/day for children
of 1 to 3 years old and 275 µg/day for children of 4 to 8 years old - were 8.1% and 21.3%
respectively. The prevalence of anthropometrical deficits (<-2 scores -Z) in pre-school
children were 2.5% for W/A indicator, 8.6% for the H/A and 1.5% for the W/H. The above
data highlight the importance of institutionalization for the proper nutritional status of
children and maintenance of adequate stocks of A vitamin. However, more studies are needed
focusing on non-institutionalized pre-school, or children living outside the privileged
environment of public kindergartens.
Key words: Food intake, preschool children, A vitamin, A vitamin deficiency, serum retinol.
42
INTRODUÇÃO
Dentre as deficiências nutricionais de maior relevância, a deficiência de vitamina A
(DVA) está presente como um grande problema de saúde pública no Brasil, principalmente
nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste, em que se destacam os grupos de baixo nível
socioeconômico (1,2,3). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que mais de 250
milhões de crianças em todo mundo têm reservas diminuídas de vitamina A (4).
Crianças em idade pré-escolar estão entre os grupos de risco para o desenvolvimento
da DVA, devido ao seu rápido crescimento e desenvolvimento, e conseqüentemente, aumento
das necessidades da vitamina, além da exposição desse grupo etário às parasitoses, que estão
frequentemente associadas com a diarréia (5, 6).
Há um amplo espectro de indicadores para a avaliação do estado nutricional de
vitamina A (7) e tem sido diagnosticada a partir de indicadores clínicos ou bioquímicos e do
consumo dietético (4).
As alterações subclínicas da DVA acontecem de forma mais precoce8 e há de se
considerar, que em pré-escolares, é definida pelos níveis de retinol sérico < 0,20µg/dL ou
0,70µmol/L (4). Estima-se que o número de crianças com carência marginal de vitamina A
seja entre 5-10 vezes maior do que as que apresentam manifestações clínicas da deficiência
(9).
O principal fator determinante da DVA, segundo estudos epidemiológicos, é a
inadequação da ingestão alimentar (10, 11, 12) que corresponde ao primeiro estágio da
deficiência nutricional e pode ser detectada pelo inquérito dietético. Sendo este considerado
um indicador precoce, pré-patológico da carência de vitamina A (13).
Pelo exposto acima, verifica-se a grande importância de analisar o estado nutricional
da vitamina A em crianças em idade pré-escolar, visto a grande vulnerabilidade deste grupo a
infecções e alterações oculares. Portanto, este estudo objetivou identificar o estado nutricional
43
de vitamina A em pré-escolares matriculados em creches públicas da cidade do Recife/PE,
Nordeste do Brasil.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo de caráter transversal desenvolvido no âmbito do estudo multicêntrico
intitulado: “Estimativa da prevalência de inadequação de nutrientes em crianças de diferentes
Regiões do Brasil” coordenada pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo (UNIFESP_EPM).
Participaram do estudo crianças na idade pré-escolar (24 a 60 meses), de ambos sexos,
matriculadas em creches da prefeitura municipal da Cidade do Recife, Pernambuco, no ano
2007. Foram considerados como critérios de exclusão crianças que referiram a ingestão de
suplementos vitamínicos e/ou minerais, 30 dias antes da coleta de dados, que não obtiveram o
consentimento por escrito dos pais ou responsáveis para a participação na pesquisa e que
apresentaram algum tipo de infecção.
O tamanho amostral foi determinado levando-se em consideração a prevalência de
níveis inadequados de retinol sérico relatada na literatura para o estado de Pernambuco que é
de 19,3% (14) a qual é inferior a prevalência de inadequação de consumo de vitamina A que
fica em torno de 22 a 60% para Pernambuco e o Nordeste de um modo geral (2, 15, 16).
Desse modo, com base nas fórmulas de Lwanga & Tye 1987 (17), adotando-se uma
prevalência estimada de DVA de 20%, com uma margem de erro aceitável de 5%, uma
confiabilidade de 95% e uma população em torno de 4000 pré-escolares, o tamanho amostral
ficou em torno de 271 crianças. Para repor eventuais perdas, esse valor foi corrigido em 10%,
totalizando uma amostra em torno de 271 indivíduos.
A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas pré-estabelecidas para as
diferentes etapas de identificação, realização de exames antropométricos (peso, altura),
bioquímicos (retinol sérico), bem como para o inquérito dietético (consumo alimentar).
44
A coleta para a análise do retinol sérico foi realizada nas creches sendo colhido 1ml de
sangue por punção venosa cubital, pela manhã. O sangue foi colocado em tubos previamente
identificados, e protegidos da luz, imediatamente após coleta. Após uma hora de decantação,
as amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotação por minuto) durante 10 minutos,
separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no freezer à temperatura
de - 20°C. Em seguida, as amostras foram transportadas para o laboratório, em caixas de
isopor com gelo, para análise pelo método cromatográfico, utilizando-se a Cromatografia
Líquida de Alta Resolução (High Pressure Liquid Chromatography - HPLC) (18). Para
categorizar os níveis séricos de retinol foram considerados os pontos de corte de 10µg/dl
(0,35µMol/L) para teores deficientes, 20µg/dl (0,70µMol/L) para valores baixos (19).
A análise do consumo alimentar foi realizada mediante inquérito recordatório de
24horas realizado com a mãe ou responsável pela condução da criança à creche. Foram
registradas em formulário específico, informações sobre todos os alimentos ingeridos pela
criança pela manhã, antes de ir para a creche, e na noite do dia anterior, anotando-se em
medidas caseiras. Posteriormente, os resultados foram transformados em gramas utilizando o
Guia prático para estimativa de consumo alimentar (20). Quanto às refeições realizadas na
creche, foi utilizado o método de pesagem direta, no qual foram pesados todos os alimentos
oferecidos à criança, bem como o rejeito de cada porção. Esses dados subsidiaram o cálculo
da quantidade ingerida de cada alimento por criança. Esses resultados foram somados ao do
recordatório de 24h e analisados pelo Sistema de Apoio e Decisão em Nutrição (NUT) (21),
para a determinação do conteúdo de vitamina A na alimentação da criança.
Para estimar a prevalência de inadequação das dietas em relação a vitamina A foi
considerado o valor da Dietary Reference Intakes (DRIs) proposto pelo Food and Nutrition
Board – FND (22). Com o objetivo de determinar a variação intrapessoal do consumo
alimentar foi aplicado mais um Recordatório de 24h em 20% dos pré-escolares, sorteados
45
aleatoriamente. Estes novos inquéritos foram realizados com intervalo de pelo menos quinze
dias entre as coletas, repetindo o procedimento adotado no primeiro dia de Recordatório de
24h. O ajuste da distribuição da ingestão de vitamina A foi realizado com a remoção do efeito
da variabilidade intra-individual, pelo método proposto pelo Iowa State University (23, 24). A
prevalência de inadequação da ingestão de vitamina A correspondeu à proporção de
indivíduos cujo consumo estava abaixo da Estimated Average Requirement (EAR)
estabelecido para esse nutriente (22).
As medidas antropométricas (peso e altura) foram tomadas e registradas em
formulário específico. Na tomada do peso, utilizou-se uma balança digital eletrônica, de
marca Filizola, modelo Personal Line E-150 com capacidade de até 150kg e precisão de 100g.
As crianças foram pesadas descalças e portando indumentária mínima. A altura das crianças,
foi determinada com fita métrica de 150 cm marca Stanley-milimetrada, com precisão de 1
mm e exatidão de 0,5cm. A fita foi fixada na parede e as crianças colocadas em posição ereta,
descalças, com os membros superiores pendentes ao longo do corpo, os calcanhares, o dorso e
a cabeça tocando a parede (25). A avaliação do estado nutricional foi realizada utilizando-se
os índices antropométricos peso/idade (P/I), altura/idade (A/I) e peso/altura (P/A); e o padrão
de referência utilizado para avaliar a adequação dos índices foi o novo padrão da OMS,
lançado em 2006 (26).
Como estimativa de condição socioeconômica, utilizou-se o Critério de Classificação
Econômica do Brasil proposto pela associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (27), que
se baseia numa pontuação em função do grau de instrução do chefe de família e pela posse e
quantidade de determinados itens. As classes econômicas são, então, estabelecidas em cinco
níveis: A, B, C, D e E.
O algorítimo de análise proposto para o estudo envolveu, inicialmente, a observação
do comportamento das variáveis segundo o critério de normalidade da distribuição. Quando as
46
variáveis não apresentaram distribuição normal ou simétrica, procedeu-se a devida
transformação logarítima, visando-se o uso preferencial da estatística paramétrica. A
distribuição binomial das variáveis foi aproximada à distribuição normal pelo intervalo de
confiança. As proporções foram comparadas utilizando-se teste de Fisher. As médias foram
comparadas pelo teste t de Student (2 médias) e as medianas pelo teste U-Mann Whitney (2
medianas).
Foi utilizado o nível de significância de 5% para o teste de normalidade das variáveis,
bem como, para a rejeição da hipótese de nulidade. A construção do banco de dados e a
análise estatística foram desenvolvidos no programa estatístico Statistical Package for Social
Sciences Versão 12.0 (28).
A pesquisa foi aprovada no comitê de ética do Instituto de Medicina Integral Prof
Fernando Figueira, processo n° 1135 de 07 de março de 2008.
47
RESULTADOS
Foram estudados 344 pré-escolares de 24 a 60 meses de idade, precedentes de creches
públicas do município de Recife, sendo 180 do sexo masculino (52,3%) e 164 do sexo
feminino (47,7%). Em 333 crianças, procedeu-se a avaliação antropométrica, em 260,
avaliação bioquímica e em 342, avaliação dietética. Em 6 crianças foram descartadas as
tomadas de peso e altura, por inconsistência dos resultados, e em 5 crianças essas variáveis
não foram aferidas. Em 11 crianças não foi possível a determinação dos níveis séricos de
retinol por recusa da criança e/ou responsável, ou por fatores de ordem técnica inerentes ao
método de análise; e em 2 delas não foi possível realizar o inquérito dietético, em virtude do
não comparecimento da criança à creche no dia da coleta de dados.
Segundo o nível socioeconômico, 32,5% das crianças pertenciam a famílias da classe
econômica C, 57,5% da classe D e o restante ficaram entre as classes B (1,2%) e E (8,8%).
As concentrações de retinol sérico apresentaram distribuição normal, com média de
1,16µmol/L (33,1µg/dL) e desvio-padrão de 0,33µmol/L (9,5µg/dL). A prevalência dos níveis
inadequados de retinol sérico (<0,70µmol/L) foi de 7,7% (IC 95% 4,88 – 11,81), enquanto
29,6% (IC 95% 24,22 – 35,63) das crianças apresentaram níveis aceitáveis ou marginais (0,70
a 1,04µmol/L) de retinol (Figura 1). Os níveis de retinol sérico mostraram comportamento
distributivo homogêneo com relação às variáveis sexo (p=0,9309) e idade (p=0,5100).
Em relação aos níveis médios de consumo da vitamina A, foi evidenciada a não
normalidade da distribuição. Então esses dados foram convertidos para o seu logaritmo
natural e testados novamente não atingindo a normalidade. Desse modo, a mediana para as
crianças de 24 a 47 meses foi de 704µg/d e os percentis 25 e 75 foram de 415,25 e
1445,00µg/d, respectivamente. E para as crianças acima de 47 meses a mediana foi de
595,00µg/d e os percentis 25 e 75 foram de 296,5 e 1040,50µg/d, respectivamente. Não foi
possível avaliar a prevalência de inadequação, sendo avaliado apenas se o valor encontrado
48
estava abaixo da EAR estabelecida para a vitamina A (210µg/dia para crianças de 24 a 47
meses e de 275µg/dia para crianças de 48 a 96 meses de idade) que foi de 8,1% (24 a 47
meses) e 21,3% (48 a 60 meses). Quanto à relação do consumo de vitamina A com as
variáveis sexo e idade, não houve diferencial estatisticamente significante (p =0,2639 e
p=0,2756, respectivamente).
As prevalências de déficits antropométricos (<-2 escores –Z) nos pré-escolares foram
de 2,5% em relação ao índice Peso/Idade, de 8,6% quanto ao índice Altura/Idade e de 1,5%
em relação ao índice Peso/Altura (Tabela 1).
Na tabela 2 estão apresentados os níveis séricos de retinol segundo o consumo de
vitamina A dos pré-escolares. Não sendo encontrado diferencial estatisticamente significante
destes níveis entre as crianças com ingestão de vitamina A acima ou abaixo da EAR de
referência.
49
DISCUSSÃO
A deficiência de vitamina A continua sendo a causa principal de cegueira noturna
evitável no mundo e está associada a 23% de mortalidade por diarréia em crianças (1).
Os dados referentes ao nível socioeconômico das crianças do presente estudo, em que
32,5% foram de classe C e 57,5% de classe D, estão de acordo com os apresentados pela
ABEP (28) em que 34,1% da população da Região Metropolitana do Recife foram de classe C
e 40,7% de classe D. Segundo Castro et al. (29) variáveis como renda familiar e escolaridade,
refletem na produção e na aquisição de alimentos e, conseqüentemente, no estado nutricional.
Segundo os critérios adotados pela OMS para classificar a magnitude da DVA (19), a
prevalência desta deficiência em crianças de creches públicas encontrada no presente estudo
(7,7%), configura a hipovitaminose A na cidade do Recife como um problema de saúde pública
do tipo leve. Fernandes et al. (15) em 1999 pesquisou a mesma população de estudo e seus
resultados foram semelhantes aos nossos, em que sua prevalência de inadequação do retinol
sérico foi de 7,0%.
Em outros estudos a prevalência de inadequação do retinol sérico encontra-se elevada
(1, 9), entretanto o ponto de corte utilizado para definir a DVA foi o retinol sérico abaixo de
1,05µmol/L. Este valor já foi intervalidado com outros indicadores bioquímicos, onde crianças
com retinol sérico abaixo de 1,05µmol/L apresentaram resposta positiva a suplementação de
vitamina A e está sendo cada vez mais utilizado, contudo, ainda não está totalmente elucidado
(30). E alguns pesquisadores (3, 15) continuam utilizando o ponto de corte recomendando pela
OMS (19). Além disso, se formos comparar os resultados do nosso estudo com os de Ramalho
et al. (9), utilizando o retinol sérico abaixo de 1,05µmol/L para classificar inadequação, a DVA
encontrada nas duas pesquisas foi semelhante (37,3 e 34,7%, respectivamente).
A análise do consumo de vitamina A dos pré-escolares do presente estudo quando
comparados aos padrões de recomendações para a ingestão média, mostrou adequação do
50
consumo. De um modo geral, nossos resultados contradizem os da literatura referentes a estudos
regionais e nacionais sobre o estado nutricional de vitamina A das crianças. Marinho &
Roncada (16) ao estudarem a ingestão alimentar em pré-escolares institucionalizados da
Amazônia, encontraram que a ingestão média de vitamina A estava deficiente, sugerindo que a
avaliação do consumo de vitamina A através da freqüência indicaria com mais segurança a
ingestão da vitamina. Fernandes et al. (15) observou em 78% das crianças em idade pré-escolar
100% de adequação da ingestão dessa vitamina, porém o critério utilizado para classificar a
adequação do consumo foi a RDA. Do mesmo modo, tendo em vista a metodologia utilizada e
o fato desses estudos terem sido realizados antes da utilização das DRIs, que foram liberadas
em 2001 (22). Portanto, não foi possível comparar os nossos dados com os demais abordados
pela literatura. Havendo a necessidade de mais estudos em nossa região para o diagnóstico mais
recente da situação de inadequação do consumo de vitamina A segundo a EAR.
É importante lembrar que no Brasil, com ênfase na região Nordeste, o déficit de
ingestão energética ainda persiste como problema nutricional e repercute negativamente no seu
potencial de crescimento (31). Sendo a fase pré-escolar de rápido crescimento e
desenvolvimento, é de grande importância a adequação de energia e nutrientes (6).
Tendo em vista que as crianças passam um período do dia na creche, destaca-se que esse
ambiente é privilegiado para a promoção de estilos de vida e alimentação saudáveis (31),
sugerindo a importância do papel das instituições na alimentação infantil. O fato de freqüentar
creches proporcionaria acesso a uma alimentação regular e equilibrada, que vem reforçar o
papel da instituição no suprimento dos requerimentos nutricionais. Essa mudança de
comportamento é observada por Santos et al. (2) que encontrou em crianças não
institucionalizadas que viviam na zona rural de Minas Gerais 63% de inadequação no consumo
de alimentos fonte de vitamina A.
51
Não podemos deixar de chamar a atenção para as limitações do método de inquérito
alimentar. Deve-se ter cautela para avaliar a DVA através de inquéritos dietéticos em virtude de
que a biodisponibilidade de vitamina A em alimentos de origem animal é maior que em
alimentos de origem vegetal, além da ausência de informações sobre sua absorção e utilização
biológica. Adicionado a isto, as diferentes tabelas de composição de alimentos apresentam uma
multiplicidade de informações e muitas vezes os dados da composição química dos alimentos
regionais estão ausentes (15).
A baixa prevalência de desnutrição aguda (1,5%) foi semelhante ao encontrado por
Fernandes et al. (15) que foi de 1,9% das crianças avaliadas em idade pré-escolar matriculadas
em creches públicas da cidade do Recife-PE no ano de 1999. E a baixa prevalência de baixo
peso (2,5%) foi inferior aos valores encontrados pela III Pesquisa Estadual de Nutrição e Saúde
(PENS) (30) que foi de 8%. Segundo esta III PENS, o estado nutricional das crianças menores
de cinco anos melhorou substancialmente em relação à II PENS em 1997 (14), desde que o
retardo estatural baixou para 8% em todo o Estado, redução de aproximadamente 50%. E
segundo os indicadores utilizados nesta pesquisa estadual (P/I, A/I e P/A), a desnutrição infantil
encontra-se controlada.
Em síntese, embora os dados desse estudo apontem a DVA como um problema de saúde
pública do tipo leve, 29,6% das crianças avaliadas apresentaram níveis marginais de retinol
sérico (0,70 µmol/L a 1,04µmol/L), o que as torna vulneráveis a infecções devido ao
comprometimento do sistema imune que já pode ocorrer nesses níveis. Desse modo, são
necessárias ações a curto, médio e longo prazos com o objetivo de restaurar os níveis séricos e
proteger as crianças em idade pré-escolar dos efeitos adversos da DVA.
52
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) pelo aporte financeiro e concessão de bolsa de estudo, a Secretaria de Educação do
município, pelo apoio logístico e aos estagiários pela importante contribuição na coleta dos
dados.
53
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56
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nutricional e de saúde no estado de Pernambuco: Contexto socioeconômico e de serviços.
DN/UFPE IMIP SES/PE, 2006.
57
62,7
70
60
50
% 40
29,6
30
20
10
0
7,7
4,9-1,8
24,2-35,6
56,5-68,5
Figura 1 Níveis de retinol sérico em crianças de 6 a 59 meses de idade de creches públicas do
município do Recife, PE, 2007
58
Tabela 1 – Estado nutricional segundo índices antropométricos (peso/idade,
altura/idade e peso/altura) em crianças de 24 a 60 meses de idade de creches do
município de Recife, PE, 2007.
Índices Antropométricos (escore z)
Peso/idade
< - 2 DP
> -2 a < -1 DP
> -1 a < 1 DP
> 1 a < 2 DP
> 2 DP
Altura/idade
< - 2 DP
> -2 a < -1 DP
> -1 a < 1 DP
> 1 a < 2 DP
> 2 DP
Peso/altura
< - 2 DP
> -2 a < -1 DP
> -1 a < 1 DP
> 1 a < 2 DP
> 2 DP
n
%
IC*
8
53
219
29
15
2,5
16,4
67,6
9,0
4,6
1,15 - 5,00
12,59 - 20,94
62,16 – 72,60
6,18 – 12,73
2,71 – 7,68
28
73
190
23
10
8,6
22,5
58,6
7,1
3,1
5,92 – 12,38
18,18 – 27,55
53,05 – 64,02
4,65 – 10,61
1,58 – 5,78
5
30
224
61
13
1,5
9,0
67,3
18,3
3,9
0,57 – 3,77
6,43 – 13,09
63,75 – 74,06
14,81 – 23,61
2,24 – 6,93
* Intervalo de Confiança de 95%
59
Tabela 2 – Níveis séricos de retinol segundo o consumo de vitamina A em crianças de 24 a 60
meses de idade de creches do município de Recife, PE, 2007.
Consumo
vitamina A
Níveis séricos de retinol
1 a 3 anos*
4 a 8 anos**
de < 0,70µmol/L
≥ 0,70µmol/L
< 0,70µmol/L
≥ 0,70µmol/L
Abaixo da EAR
Acima da EAR
Total
n
02
13
15
*Teste de Fisher p= 0,6315
%
13,3
86,7
100
n
14
146
160
%
8,8
91,2
100
n
02
03
05
%
40
60
100
n
16
63
79
%
20,2
79,8
100
**Teste de Fisher p= 0,2903
60
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
§
A DVA encontrada em crianças institucionalizadas da cidade do Recife foi de 7,7%,
considerada como um problema de saúde pública do tipo leve.
§
É importante que mais estudos sejam feitos em nossa região para o diagnóstico mais
recente da situação de inadequação do consumo de vitamina A utilizando-se a EAR
como critério de avaliação.
§
O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutrição predominante entre as
crianças estudadas.
61
62
Anexo I
63
Anexo II
64
Anexo III
65
Anexo IV
66
Anexo V
67