UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
XIV CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
KÁTIA DO VALE PEREIRA FLORES DA SILVA
O PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL NO NÚCLEO DE APOIO À
SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE TIJUCAS/ SC
FLORIANÓPOLIS (SC)
2012
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KÁTIA DO VALE PEREIRA FLORES DA SILVA
O PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL NO NÚCLEO DE APOIO À
SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE TIJUCAS/ SC
Monografia apresentada ao XIV Curso de
Especialização em Saúde Pública da
Universidade Federal de Santa Catarina,
como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Saúde Pública.
Orientadora: Prof. Dra. Jane Maria de Souza
Philippi.
FLORIANÓPOLIS (SC)
2012
3
KÁTIA DO VALE PEREIRA FLORES DA SILVA. O planejamento das ações de
saúde mental no Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) no município de Tijucas/
SC. Trabalho de Conclusão de Curso. (Especialista em Saúde Pública). Universidade
Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 2012. 23 p.
RESUMO
O objetivo desta pesquisa foi construir o planejamento das ações em saúde mental
competentes à psicologia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF no Municipio
de Tijucas, SC, tendo como tema o planejamento em saúde das ações de saúde mental do
NASF. A partir do levantamento de dados do Plano de Saúde do Município dos
encaminhamentos para atendimento com a psicologia e da observação direta, foi possível a
aproximação com a realidade local, reconhecendo os limites do campo de trabalho e
tracejando estratégias de ação em saúde mental mais adequadas as necessidades locais. A
operacionalização dos conceitos de território, clínica ampliada e matriciamento foi
necessária para implantação de ações de saúde do NASF condizentes com as preconizadas
pelo ideário da Reforma Sanitária e Psiquiátrica. Como resultados foram programadas
atividades técnicas pedagógicas com as equipes da ESF (matriciamento e educação
permanente) e ações de assistência direta à comunidade (grupos temáticos, interconsulta,
visita e atendimento domiciliar, triagem individual, psicoterapia focal).
Palavras-chave: planejamento em saúde, saúde mental, psicologia na Atenção Básica,
NASF.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
XIV CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE PÚBLICA
O PLANEJAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE MENTAL NO NÚCLEO DE
APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE TIJUCAS/ SC
KÁTIA DO VALE PEREIRA FLORES DA SILVA
Essa monografia foi analisada pelo professor orientador e aprovada para obtenção do grau
de Especialista em Saúde Pública no Departamento de Saúde Pública da Universidade
Federal de Santa Catarina
Florianópolis, Abril de 2012.
Profª Dra. Jane Maria de Souza Philippi.
Coordenadora do Curso
Prof. Dr. Jane Maria de Souza Philippi.
Orientadora do trabalho
5
1 INTRODUÇÃO
"Alice - Poderia me dizer, por favor, qual é o caminho para sair daqui?
Gato - Isso depende muito do lugar para onde você quer ir.
Alice - Não me importa muito onde.
Gato - Nesse caso, não importa por qual caminho você vá."
O presente trabalho tem como tema o planejamento das ações de saúde mental no
NASF. O planejamento é um poderoso instrumento de gestão que promove o
desenvolvimento institucional e gerencia os processos de mudança. No âmbito da saúde,
permite melhorar os serviços, otimizar o trabalho, aumentar a resolubilidade e elevar a
eficácia e eficiência da rede de atenção à saúde da população. (BRASIL, 2002).
Para planejar e direcionar as ações de saúde é necessário conhecer a realidade local
da comunidade, como também a organização dos serviços e rotinas das unidades básicas de
saúde e das Equipes de Saúde da Família – ESF. O diagnóstico situacional é um
instrumento que auxilia a conhecer os dispositivos da rede de atenção à saúde, os recursos
comunitários, tais como os problemas e as necessidades de saúde. Na saúde, o diagnóstico
situacional é elaborado através da coleta de dados diversos, desde informações de massa
tais como as demográficas, epidemiológicas, de capacidade instalada da rede SUS, fluxos
de atendimentos; até questões não documentadas como as obtidas por meio da observação
direta. Esta pesquisa visa construir o planejamento das ações de saúde mental concernentes
à psicóloga do Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF, a partir do levantamento de
dados do Plano de Saúde de Tijucas, dos encaminhamentos e da observação direta.
A convocação para participar como psicóloga do NASF despertou a curiosidade
científica e o desejo de embasar a prática de acordo com as concepções teórico-políticas as
quais se acredita que sejam os princípios da Reforma Sanitária, a força dos Movimentos
Sociais e a ética da Reforma Psiquiátrica e dos Direitos Humanos. Confrontando com uma
realidade bem distante daquela idealizada nas políticas de promoção à saúde, do NASF e
de saúde mental, depara-se com a complexidade dos fenômenos humanos e sociais, que
parecem ir mais além do tangível e previsível descrito nos papéis. Com intuito de superar
as dificuldades encontradas no campo de pesquisa, foram revisadas literaturas sobre
planejamento das ações de saúde, diagnóstico situacional de saúde, rede de atenção à
saúde, noção de território, concepção ampliada do processo saúde-doença, NASF e as
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atribuições do psicólogo na atenção primária à saúde, matriciamento e modelo de
assistência à saúde.
A Reforma Sanitária preconiza a mudança dos modelos de atenção e gestão nas
práticas de saúde, estabelecendo a saúde como direito. A lei n° 8080 de 1990 (BRASIL,
1990) que regula as ações e serviços de saúde no país, indica os princípios doutrinários da
organização do Sistema Único de Saúde – SUS: a universalidade no acesso, a integralidade
da assistência, a equidade no tratamento, a descentralização da gestão e a participação da
comunidade.
Contemporâneo da Reforma Sanitário, o processo da Reforma Psiquiátrica assume
caráter de ruptura e reforma na concepção dos paradigmas de saúde/doença, modelos de
atenção à saúde e nas práticas de gestão em saúde. O novo paradigma foi fruto do
movimento popular de apelo à saúde como direito humano, em que todos, comunidade e
trabalhadores da saúde, protagonizam sua gestão com equidade, transparência e
integralidade na assistência. Advinda como crítica ao modelo de assistência centrada no
hospital psiquiátrico e pela denuncia dos direitos dos pacientes psiquiátricos, Brasil (2005)
destaca:
“A Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de
atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios
diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no
mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações
de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos
sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública.”
A Lei 10.216 de 2001, conhecida como Lei Paulo Delgado (BRASIL, 2001),
dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial em saúde mental, orientando o tratamento pela reinserção
social e em serviços de base comunitária. A Atenção Básica é organizada no território por
ações de promoção de saúde e prevenção que fortalecem o vínculo com a comunidade.
Diariamente as Equipes de Saúde da Família – ESF se deparam com situações de
saúde mental que transbordam o limite de sua competência, tal como violência, uso e
abuso de drogas, conflitos familiares e com a lei, transtornos mentais severos. O Núcleo de
Apoio à Saúde da Família – NASF, criado pela portaria n° 154 de 2008, tem objetivo de
“ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua
resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e
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o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica” (BRASIL,
2008). Dentre suas atribuições estão as atividades técnicas pedagógicas com as equipes da
ESF (matriciamento e educação permanente) e a assistência direta à comunidade.
As ações de saúde mental no NASF visam a abordagem de temas relacionados à
cultura antimanicomial e segregação da loucura; medicalização de transtornos mentais
severos e persistentes; uso abusivo de álcool e outras drogas; reabilitação psicossocial de
pacientes egressos de internações psiquiátricas e/ou atendidos nos CAPS; tentativas de
suicídio; situações de violência intrafamiliar e na comunidade; entre outros.
O objetivo desta pesquisa foi construir o planejamento das ações em saúde mental
competentes à psicologia no Núcleo de Apoio à Saúde da Família – NASF. Seus objetivos
específicos constituem em: estudar o Plano Municipal de Saúde (2010-2013) conhecendo a
estrutura da rede de atenção à saúde (dispositivos, organização, serviços e dinâmica de
funcionamento) e compreendendo os compromissos, prioridades e metas nele contidos;
contextualizar a implantação do NASF e as ações de saúde mental no município; analisar
as possíveis potencialidades e fragilidades encontradas com a transição do modelo de
assistência à saúde no município de Tijucas/SC.
Esse trabalho justificou-se pela ausência de ações de saúde mental no NASF no
município, implicanda falta de treinamento dos profissionais da saúde e no
desconhecimento da população sobre o tema.
8
2 METODOLOGIA
Este estudo teve a finalidade de elaborar o planejamento das ações em saúde mental
competentes à psicóloga do NASF de Tijucas, caracterizando-se como pesquisa aplicada
uma vez que busca apresentar soluções para problemas específicos de uma realidade local
(GIL, 1991). Como parte essencial e primordial para compreensão de todo e qualquer
estudo, a pesquisa bibliográfica fez parte do suporte teórico, sendo necessária uma breve
revisão acerca de temas como: saúde coletiva/pública, reforma sanitária e reforma
psiquiátrica, planejamento em saúde, Política Nacional de Promoção de Saúde, NASF, a
inserção do psicólogo na Atenção Básica, suas atribuições e ações de saúde mental no
NASF.
Na busca de artigos sobre o assunto no diretório da Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS) e suas bases bibliográficas (LILACS e SCIELO) foram encontrados poucos estudos
na pesquisa com os termos relacionando “planejamento” e “saúde mental”, e a maior parte
dos artigos abordava o planejamento na atenção secundário (exclusivo para clientela do
CAPS) e terciária (internações psiquiátrica). Nos artigos que relacionavam “saúde mental”
e “atenção primária”, era abordado somente o matriciamento das equipes. Para construir as
ações de saúde mental no território, com base no conhecimento da rede de atenção à saúde,
foi preciso utilizar alguns materiais de referência para implantação do CAPS e do NASF,
tratando os dados a luz do referencial ideológico da reforma sanitária e psiquiátrica.
Observando-se, portanto, como tema de planejamento das ações ainda é pouco abordado na
atenção básica à saúde mental.
A pesquisa documental objetivou-se como ponto de partida de procedimentos de
coleta de dados em que se analisou o Plano de Saúde (2010-2013) e as fichas de
encaminhamento para atendimento psicológico no município, do período do mês de
Janeiro de 2011 à Março de 2012. Os dados colhidos foram tratados a luz da concepção
ampliada da clínica e dos princípios doutrinários da Reforma Sanitária e Psiquiátrica,
configurando-se, portanto, em uma pesquisa iminentemente qualitativa e social.
Como psicóloga do NASF, a observação como participante e a investigação no
campo foram elementos essenciais para apreensão de dados objetivos (USB e ESF) e para
compreensão do contexto local, aspectos históricos e culturais os quais enriqueceram
qualitativamente os resultados. Todavia, há de se lembrar que como a pesquisadora é
9
integrante do local de pesquisa, a separação com o objeto de pesquisa pode deturpar a
visão e as análises dos dados.
10
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em 2009 o município de Tijucas/SC firmou um compromisso com a sociedade
civil através do Plano de Saúde (2010-2013), expressando uma série de mudanças
estruturais e organizativas na Secretaria Municipal de Saúde – SMS e na rede de serviços
prestados, elencando prioridades em saúde e estabelecendo metas. Dentre as prioridades
encontrou-se a consolidação e qualificação da Estratégia da Saúde da Família – ESF como
modelo de atenção à saúde; a implantação da nova estrutura organizacional da SMS; a
readequação física e tecnológica das unidades de saúde existentes.
Em consonância com os objetivos almejados no Plano de Saúde, a SMS realizou
concurso para ampliação do quadro pessoal. No mês de agosto de 2011 foram admitidos
profissionais de Psicologia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Educação Física e Nutrição para
implantação do Núcleo de Apoio a Saúde da Família – NASF no município. Com a
contratação de uma psicóloga para compor a equipe esperava-se que acontecessem ações
de promoção de saúde no território. No entanto, a atuação se restringiu a consultas
individuais de psicoterapia em um ambulatório de saúde, reproduzindo o modelo de
segregação da loucura e patologização do sofrimento psíquico. No NASF a inserção da
psicologia aconteceu nos moldes da clínica tradicional privada, limitando seu trabalho à
práticas isoladas dos demais profissionais, das ESF e da comunidade local.
Com a convocação para substituir a psicóloga do NASF, vislumbrou-se a
necessidade de rever as práticas até então implementadas e planejar ações que viessem ao
encontro dos princípios que nortearam da reforma psiquiátrica no Brasil.
11
3.1 Análise e discussão dos dados
O estudo do Plano Municipal de Saúde de Tijucas/SC – PMS (2010-2013)
possibilitou conhecer dados populacionais e epidemiológicos, os recursos comunitários, a
estruturação da Rede de Atenção à Saúde - RAS (seus dispositivos, área de abrangência, e
os fluxos de atendimento), compreendendo o diagnóstico dos serviços em saúde, as áreas
de prioridades e as metas da SMS. Com a observação direta e participante do local de
trabalho, e em conversas informais com gestores e trabalhadores da saúde, pode-se
compreender mais sobre os fatores que determinaram os modos de ser-fazer em saúde.
O Plano Municipal de Saúde prevê diversas mudanças nas dimensões políticas,
administrativas, humanas e organizativas da rede de atenção à saúde. Essas mudanças
expressam transformação na cultura institucional de saúde do município. O gerenciamento da
mudança em organização pública de saúde é incomensurável, pois implica pensar nos
diferentes contextos sociais, territoriais, epidemiológicos, culturais locais, na capacidade
instalada da rede, atuando em complexas variáveis humanas, sociais e culturais e operando
com limitados equipamentos de saúde e recursos humanos, materiais e orçamentários. O
Plano Municipal de Saúde (2010-2013) priorizou dados demográficos e epidemiológicos
para as análises, carecendo considerar outros fatores desestabilizadores internos e externos
que influenciam no desempenho institucional. Kissil e Pupo (1998) apresentam uma
crítica a essa abordagem de análise no diagnóstico situacional da população e dos serviços
de saúde:
“Dados demográficos e epidemiológicos coletados rotineiramente
pelos órgãos oficiais, como das secretarias estaduais de saúde e do
IBGE, nos dão, simplesmente, uma ideia genérica do perfil
demográfico e epidemiológico em relação ao total de indivíduos. A
crítica que deve ser feita aos resultados dessas análises, base de
cálculo dos coeficientes e indicadores de saúde, é em relação à
aparente homogeneidade de condições que se imputa a uma dada
população e igualmente em relação às necessidades demandadas aos
serviços de saúde. Esse fato vem "mascarar as desigualdades às vezes
gritantes nas condições de vida e saúde da população, obstruindo a
identificação de objetivos operacionais e alvos bem específicos".
12
No setor da saúde, devemos considerar inúmeras forças desestabilizadoras externas
e internas que condicionam o processo de mudança. Como fatores de influências externas
Kissil e Pupo (1998) citam lobbies econômicos e do setor privado de assistência à saúde;
políticos clientelistas que exercem pressão para a instalação de serviços desnecessários;
redistribuição do poder; aumento da demanda; política tributária que não valoriza o papel
do município; influência da mídia contrária ao SUS, entre outras. Em Tijucas observamos
que esses fatores externos estão diretamente associados ao desempenho da instituição
saúde pública, além dos interesses políticos dos gestores interferirem na lista de espera de
atendimentos e nos serviços ofertados para população.
Mencionando algumas forças internas referimos a cultura institucional das
organizações públicas, falta de incorporação da missão, fragilidade do sistema de
informações, despreparo dos recursos humanos, falta de gerenciamento participativo e
descentralizado, falta de mecanismos de avaliação, controle e auditoria, necessidade de
incorporação tecnológica. (KISSIL,PUPO, 1998)
A falta de capacitação teórica e técnica dos trabalhadores em saúde pública, baixos
salários e benefícios, carga horária de trabalho de 40 horas exaustiva, precariedade na
estrutura física das UBS, falta de materiais e recursos humanos, falta de especialistas (não
tem médico da família nem médico psiquiatra na rede pública) são fatores que
condicionam o desempenho funcional e motivação do profissional na atenção básica em
Tijucas.
Mediante a observação direta e como participante da equipe do NASF, a
investigação no campo de trabalho aconteceu através de conversas informais com gestores,
coordenadores, trabalhadores da atenção básica à saúde (recepcionista, serviços gerais),
profissionais da ESF (Enfermagem, Técnicas de Enfermagem e ACS) e do NASF. Com
esse método foi possível ter acesso a valiosas informações sobre o histórico do modelo de
atenção primária, o processo de implantação do NASF, a concepção dos seus profissionais
sobre seu trabalho (foco na atenção curativista) e da inserção da psicologia.
Em conversas informais com os profissionais, percebeu-se que a concepção do
campo de trabalho ainda é iminentemente clínica-curativa e a lógica da promoção de saúde
é incipiente no município. Desde sua implantação há oito meses, as práticas de parte dos
profissionais do NASF e da rede estão voltadas para recuperação e reabilitação do dano.
As dificuldades encontradas na sua efetiva implementação, como prevista nas metas do
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Plano Municipal de Saúde, parecem estar diretamente relacionada ao momento de
transição de modelo de assistência a saúde pela qual o município passa.
O momento de transição do modelo de assistência à saúde apresenta diversos
entraves na concretização das metas e objetivos almejados pela gestão municipal do SUS.
A prática incipiente de ações de promoção e da própria concepção ampliada de saúde
mostra-se como barreira ideológica e cultural na implantação do NASF. A resistência dos
trabalhadores em aderir práticas coletivas e comunitárias de cuidado parece estar
relacionado a formação clínica privatista imperante nas graduações de saúde, em que se
entende que a saúde pública é um mercado alternativo na carreira clínica, há dificuldade de
compreender o processo saúde doença de maneira ampliada. De acordo com as conclusões
da Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde (2004) a formação dos
profissionais de saúde
“não pode tomar como referência apenas a busca eficiente de
evidências ao diagnóstico, cuidado, tratamento, prognóstico, etiologia
e profilaxia das doenças e agravos, mas a busca do desenvolvimento
de condições de atendimento às necessidades de saúde das pessoas e
das populações, da gestão setorial e do controle social em saúde,
redimensionando o desenvolvimento da autonomia das pessoas até a
condição de influência na formulação de políticas do cuidado”
Para tanto, além de realizar um estudo do Plano Municipal de Saúde e observar
diretamente o campo de pesquisa, foi preciso organizar a demanda da lista de espera,
realizando o levantamento e a categorização dos encaminhamentos para atendimento
psicológico. O levantamento e análise de dados referentes aos encaminhamentos permitiu
perceber informações quantitativas e qualitativas. Os dados dos encaminhamentos foram
classificados quanto ao motivo do encaminhamento, profissional que encaminhou, local do
encaminhamento, local de origem – UBS, sexo e faixa etária.
Vale aqui lembrar que se trata de um levantamento dos motivos do
encaminhamento, realizado por profissionais não gabaritados na área da saúde mental (uma
vez que não há psiquiatra na rede pública), não podendo portanto ser confundido com o
diagnóstico psiquiátrico. Assim sendo, este levantamento tem objetivo de identificar os
principais motivos que levam os profissionais da saúde a encaminhar pessoas para o
atendimento psicológico.
14
Na classificação do “motivo” identificou-se oito agrupamentos segundo a descrição
do
encaminhamento:
ansiedade,
depressão,
conflitos
familiares
ou
conjugais,
psicopedagógico, dependência química, condição médica e encaminhamento simples e
outros. Compreende-se “ansiedade” as descrições de ansiedade, pânico, compulsão
alimentar, nervosismo, insônia e outros sintomas ansiosos em geral. O grupo “depressão”
abrange a sintomatologia de episódio depressivo: irritabilidade, humor deprimido, tristeza,
choro, depressão, falta de prazer e vontade. Conflitos conjugais ou familiares são assim
escritos nos encaminhamentos. Os encaminhamentos da escola ou da Secretaria da
Educação geralmente descrevem a dificuldade de aprendizagem como motivo, portanto a
demanda é de atendimento psicopedagógico. Em “dependência química” compreende-se
alcoolismo/etilismo e a dependência de uma substância psicoativa específica. Condição
médica é entendida como necessidade de atendimento psicológico devido ao adoecimento
do corpo físico, tal como câncer, AIDS, vitiligo, entre outros. O Quadro 1 apresenta a
classificação dos motivos segundo as descrições dos motivos dos encaminhamentos.
Quadro 1. Classificação dos motivos segundo as descrições dos encaminhamentos:
Classificação
Ansiedade
Descrição do motivo do Encaminhamento
Ansiedade, fobias, estresse, tabagismo,
insônia, pânico, TOC, TEPT
Condição Médica e outros
Vitiligo, câncer, paralisia cerebral, HIV,
psoríase, eplepsia, prótese ocular, outros
Conflitos familiares e distúrbios de Conflitos familiares e distúrbios de
comportamento
comportamento
Dependência Química
Dependência de cocaína, crack, álcool,
etilismo
Depressão
Tristeza, choro, crises existenciais, depressão,
luto, ideação suicida
Encaminhamento simples
Encaminhamento simples, a pedido do
paciente, avaliação psicológica, psicoterapia
Outros
Psicopedagógico
TOTAL
Frequência
45
10
14
8
43
252
Bipolaridade,
labilidade
emocional, 21
esquizofrenia, isolamento, autismo, agitação
Dificuldade de aprendizagem
12
405
Os dados do profissional que encaminhou e o local do encaminhamento
demonstram os fluxos de atendimento, dessa forma, tem-se uma noção dos locais de
referencia para atendimento em rede: clínicas particular no município e hospital
universitário na região são referências para o atendimento em psiquiatria, tal como CRAS,
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CREAS, Secretaria de Educação, Fórum de Justiça são exemplos de organizações que não
fazem parte da atenção básica em saúde mas são dispositivos estratégicos da rede.
Com os dados sobre a UBS de origem foi possível visualizar a quantidade de
encaminhamentos, motivo e o perfil dos pacientes encaminhados (sexo, faixa etária), ainda
que muitos (142) encaminhamentos não constarem os dados da UBS (127), motivo do
encaminhamento (142) e/ou faixa etária (142). A tabela 1 (em apêndice) demonstra o perfil
dos usuários (faixa etária e sexo) por UBS. A faixa etária foi divida da seguinte forma:
Criança (0 – 12 anos); Adolescente (13 – 18 anos); Jovem (19 – 25 anos); Adulto (26 – 59
anos); Idoso (a partir de 60 anos).
A análise dos dados dos encaminhamentos possibilitou visualizar a distribuição da
demanda por atendimento em psicologia nas UBS, os motivos que levam diferentes
profissionais a encaminhar, a faixa etária e sexo da clientela encaminhada. Cruzando esses
dados com os referidos no plano de saúde e com a observação direta, conhecemos como a
rede se organiza no município e, assim, reconhecendo os limites do campo de trabalho,
podemos tracejar estratégias de ação mais adequadas à realidade local.
Com auxílio das equipes de enfermagem da saúde da família foi possível pensar em
território e construir coletivamente distritos sanitários de acordo com as características
locais da população adstrita. Segundo Almeida e Castro (1998), território deve ser
percebido para além dos espaços geográficos “como o local em que se dá o processo de
vida da comunidade, a interação de distintos atores sociais com qualificações sociais,
econômicas, culturais, políticas, epidemiológicas e históricas distintas”. A população
adstrita foi agrupada de acordo com a noção de território da seguinte maneira, como consta
no Quadro 2.
Quadro 2. População adstrita agrupada de acordo com características locais:
DISTRITO SANITÁRIO
BAIRRO DA POPULAÇÃO ADSTRITA
CARACTERÍSTICA
CENTRO
Centro, Universitário, XV de Novembro
URBANO
PRAÇA
Praça, Santa Luzia
URBANO
JOAIA
Joaia e Pernambuco
URBANO
JARDIM PROGRESSO
Areias e Jardim Progresso
URBANO
ITINGA
Itinga e Porto do Itinga
INTERIOR
TIMBÉ
Timbé
INTERIOR
NOVA DESCOBERTA
Nova Descoberta
INTERIOR
CAMPO NOVO
Campo Novo, Oliveira e Terra Nova
INTERIOR
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MORRETES
Morretes e Imacol
INTERIOR
SUL DO RIO
Sul do Rio
INTERIOR
O planejamento das ações de atenção à saúde mental em Tijucas foi organizado em
território, atendendo a diferentes grupos com demandas específicas de saúde. A atenção à
saúde mental foi organizada em rede, articulando os serviços ou equipamentos de saúde
com os recursos comunitários. Segundo Brasil, 2005:
“É a articulação em rede de diversos equipamentos da cidade, e não
apenas de equipamentos de saúde, que pode garantir resolutividade,
promoção da autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos
mentais. Para a organização desta rede, a noção de território é
especialmente orientadora”.
No plano de atividades da psicologia no NASF previram-se as ações de curto e
médio prazo. Em médio prazo (6 meses à 1 ano) serão realizadas as seguintes ações:
elaboração de um instrumento para levantamento de necessidades de capacitação e
educação permanente em saúde mental para ACS e ESF; elaboração de um protocolo
clínico de atendimento em saúde mental; elaboração roteiro para orientação sobre os fluxos
de atenção em SM; elaboração da Cartilha de Atenção em Saúde Mental: Suicídio, Álcool,
Drogas Ilícitas, Cidadania, Violência e abuso Familiar, Promoção, Políticas Publicas, Bem
estar social; realização de atividades intersetoriais: oficinas nas escolas e palestras em
centros comunitários; elaboração de um projeto integrado de saúde que envolvam todos
profissionais do NASF e ESF.
Nas atividades de curto prazo (em até 6 meses) foram programadas a implantação
de ações
técnicas pedagógicas com as equipes da ESF (matriciamento e educação
permanente) e de assistência direta à comunidade (grupos temáticos, interconsulta, visita e
atendimento domiciliar, triagem individual, psicoterapia focal).
O apoio matricial é um acompanhamento técnico e assistencial às ESF, visando à
ampliação da clínica tradicional e “superando a lógica de encaminhamentos
indiscriminados para uma lógica de corresponsabilização entre as equipes de SF e SM,
com a construção de vínculos entre profissionais e usuários, pretendendo uma maior
resolutividade na assistência em saúde” (BRASIL, 2009). A corresponsabilização do
cuidado entre a equipe de referência no território (ESF) e a equipe de apoio (NASF) guia a
17
lógica da atenção à saúde no modelo da clínica ampliada, prevendo uma teia de ações entre
os dispositivos da saúde e os dispositivos comunitários. Segundo Brasil, 2008:
“ A responsabilização compartilhada entre as ESF e a equipe do
NASF
na
comunidade
prevê
a
revisão
da
prática
do
encaminhamento com base nos processos de referência e contrareferências, ampliando-a para um processo de acompanhamento
longitudinal
de
responsabilidade
da
equipe
de
Atenção
Básica/Saúde da Família, atuando no fortalecimento de seus
atributos e no papel de coordenação do cuidado no SUS”.
Rompendo com a lógica dos encaminhamentos, o matriciamento propõe a
capacitação técnica-assistencial para ampliação da clínica das ESF, sendo que a assistência
direta à comunidade se dá nos moldes da corresponsabilização, e somente nos casos em
que extrapolar as competências das equipes.
Na implantação do NASF em 2011, a psicóloga reproduziu uma clínica de lógica
individualista, elitista e psicologista, distante e indiferente às questões sociais e
psicológicas que perpassam o cotidiano de vida das pessoas, incompatível com aquela
defendida pela Reforma Sanitária. Segundo publicações do Conselho Federal de Psicologia
(CFP, 2009), “os psicólogos tendem a reproduzir uma visão reducionista das questões
psicológicas envolvidas nos processos de saúde-doença-cuidado” (p.54). No Brasil os
Movimentos Sociais pela Democratização, que começaram na década de 70 e tiveram o
auge nos anos 80, fizerem inúmeras críticas ao modelo assistencial de clínica privada em
saúde, que, segundo olhar da psicologia social crítica e comunitária, é impregnado por um
forte conteúdo ideológico individualista e elitista que reforça a segregação da loucura e as
desigualdades sociais (DIMENSTEIN, 1998).
Contrapondo o modelo tradicional acima explicitado, a planificação das ações de
saúde mental em Tijucas seguiu os pilares das reformas psiquiátrica e sanitária, tendo em
vista a compreensão ampliada do processo saúde-doença e a noção de território. Na saúde
mental o cuidado integral articula ações de prevenção, promoção, tratamento e reabilitação
psicossocial no território, partindo da concepção do adoecimento associado ao contexto
familiar e comunitário.
18
Nesse cenário de importantes mudanças estruturais na rede de serviços da atenção
básica, ampliação do quadro pessoal, implantação do NASF, predominância do modelo
assistencialista individual na atenção aos usuários, falta recursos humanos capacitados,
entre inúmeras outras transformações, é importante conhecer a configuração atual dos
serviços e a situação de saúde para elaborar a planificação dos processos de mudança e o
gerenciamento das ações em saúde mental competentes aos NASF.
19
3.2 Atividade Implementadas
Do plano de ação em saúde mental no município foram implementadas algumas das
atividades previstas. Nas atividades de assistência direta à comunidade foram projetados
diferentes grupos que atendem às demandas específicas da população e que estão sendo
realizados em caráter permanente. Pensou-se em um Grupo de Acolhimento Psicológico –
GAP, Grupo de Mulheres, Grupo de Homens, Grupo de Pais, Oficina Terapêutica, Grupo
de Convivência – Adolescentes, Dor Crônica.
O primeiro grupo a iniciar foi o Grupo de Acolhimento Psicológico – GAP, um
grupo aberto de demanda espontânea e tem como objetivo a criação de um espaço de
escuta, acolhimento e orientação, e acontece semanalmente. Não é psicoterapia pois tem
caráter focal no auxílio na resolução de conflitos psicológicos urgentes. Através desse
primeiro contato com a psicologia, é feita a classificação do risco segundo o risco
(BRASIL, 2004) e é agendada uma entrevista de triagem individual para os devidos
encaminhamentos.
Na triagem individual é feita uma anamnese simplificada, de uma à três entrevistas,
que inclui a avaliação das funções psicológicas (pensamento, afeto, consciência, atenção,
memória, comportamento, vontade) e do grau de comprometimento psicossocial,
constelação familiar e rede de apoio, histórico da doença e contextualização da crise. Ao
final do processo é feita a entrevista devolutiva, em que é construído o projeto terapêutico
singular e fica acordado quais atividades a pessoa irá participar (grupos e/ou
acompanhamento psicoterapêutico individual). Outros encaminhamentos são feitos tanto
para os profissionais da saúde (nutricionista, educador físico, fisioterapeuta, fonodióloga,
médico pediatra) quanto para os dispositivos da rede (CREAS, CRAS, APAE, HU, IPQ).
De acordo com os dados levantados dos encaminhamentos, muitas pessoas buscam
o atendimento com a psicologia por conta de sintomas depressivos e ansiosos leves e
moderados, pensando nessa clientela foi criado o Grupo de Mulheres e o Grupo de
Homens. Esses grupos são espaços de troca de experiência do sofrimento subjetivo, são
fechados, tem estrutura de grupo operativo em que a tarefa é a cura. A opção pelo nome
“mulheres” e “homens” e não pelo nome de uma doença “depressão” e “ansiedade” faz
parte da estratégia de promoção de saúde, não focando apenas na doença, mas dando uma
atenção à pessoa em sua integralidade. Marcondes (2004) lembra que “a ênfase na
compreensão da saúde como um processo, no qual se prioriza a vida com qualidade ao
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invés da ausência de doença, situa a promoção da saúde em oposição crítica à
medicalização da vida social e em defesa do posicionamento político em torno de relações
sociais mais eqüitativas.” Portanto, temas como sintomas depressivos e ansiosos são
trabalhados no grupo, mas não somente isso.
O Grupo de Pais objetiva dirimir a demanda de atendimentos infanto-juvenis,
trabalhando temas comuns à família, como limites, educação, desenvolvimento infantil,
inveja de irmãos, agressividade, drogas, entre outros. Este foi formado pela convocação
telefônica dos pais das crianças e adolescentes que estavam na lista de espera. No grupo os
casos em que haja negligência, violência, suspeita de maus tratos, tentativa de suicídio,
morte recente de um ente querido, histórico de transtorno psiquiátrico severo ou outra
situação de crise são agendados para avaliação da família.
A Oficina Terapêutica vem atender pessoas com transtorno mental severo através
expressão do mundo interior no mundo real e concreto. O processo criativo potencializa a
autonomia da pessoa institucionalizada, estimulando a desenvolver as habilidades de
comunicação e interação com outras pessoas. Esse grupo se faz de suma importância uma
vez que o município carece de CAPS e os únicos recursos para o manejo da crise psicótica
é a internação no IPQ ou em leitos psiquiátricos de hospitais gerais, que geralmente já
estão ocupados.
A imensa lista de espera para atendimento com a fisioterapia (cerca de 800 pessoas)
revela a importância epidemiológica do grupo de Dor Crônica. A expectativa de vida da
população é alta, aumentando a prevalência de doenças crônicas e degenerativas. Dados
epidemiológicos do PMS também mostram o número de morte por causa em 2007 no
município. Do total de 189, sendo neoplasias (35), doenças do aparelho circulatório (53) e
respiratório (22) e causas externas (28, sendo 25 sexo masculino). O número de mortes por
causas externas indica que acontecem muitos acidentes (de transito, de trabalho, vitimas de
violência urbana), os que sobrevivem geralmente sofrem por conta das sequelas e precisam
de uma reabilitação. Esses dados apontam a importância da atenção psicológica para essa
população específica que convive diariamente com a dor.
O Grupo de Convivência tem objetivo de juntar adolescentes e oportunizar um
espaço de acolhimento, escuta e troca de experiências, aprendendo a lidar com as
diferenças. A adolescência é um período de grandes mudanças na vida dos indivíduos.
Constantes processos identitários acontecem sucessivamente, e muitas vezes a falta de
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suporte familiar, escolar e comunitário pode desencadear um profundo sofrimento psíquico
e sentimento de solidão e confusão.
Existem grupos de alimentação saudável, grupo de obeso e grupo de gestantes
coordenados pela nutrição. A proposta da psicologia é de integrar atividades
psicoeducativas nesses grupos, participando em um encontro para trabalhar o sentido da
alimentação para os obesos, trabalhar técnicas de diminuição da ansiedade; aspectos
psicológicos do desenvolvimento e da maternidade, entre outros.
Essas atividades foram pensadas de forma conjunta com os diferentes atores sociais
envolvidos, tendo em mente que o planejamento é mais efetivo uma vez que todos
participam de sua construção. O enquadre adequado para cada grupo é discutido no próprio
grupo e com os demais profissionais responsáveis.
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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Migrando do modelo assistencial para a compreensão ampliada, o município de
Tijucas, SC, encontra barreiras físicas, orçamentárias, psicológicas, humanas, sociais e
ideológicas na concretização das metas previstas no Plano de Saúde. O planejamento é um
complexo instrumento de gestão que não deve ser reduzido a simples aspectos
populacionais e a capacidade instalada da rede, pois envolve a vida de seres humanos,
aqueles que planejam, os que trabalham diretamente na atenção à comunidade, e as pessoas
que são atendidas. Portanto, é de extrema importância que essa ferramenta seja
constantemente revista e rearranjada, modificada de acordo com as mudanças da
comunidade e das necessidades de saúde.
Com a implantação do NASF em agosto de 2011, o município passou por um
momento de transição paradigmática do modelo de atenção à saúde. Evidencia-se que a
prática dos profissionais ainda não acompanha o passo da reforma preconizada. Com
recente inserção da psicologia na atenção básica municipal faz-se necessário pensar em
novos referenciais teórico-metodológicos, atualizando conceitos, potencializando o vínculo
com a comunidade, aproximando-se da realidade local do território, conhecendo
profundamente a rede de atenção à saúde e o trabalho da ESF. O olhar clínico deve ser
ampliado de forma a compreender os processos psicológicos dentro do contexto onde se
formam. Os modelos teórico-metodológicos de atenção à saúde mental devem considerar o
processo social de produção da saúde e não somente o do adoecimento.
Pensar em saúde mental necessariamente implica considerar a rede de atenção à
saúde como um emaranhado vivo de relações de poder, que envolvem diferentes interesses
e atores sociais, para além do conjunto de serviços de saúde mental. Na Atenção Básica as
ações de promoção de saúde se dão no cotidiano do trabalho, no acolhimento do
sofrimento subjetivo, no espaço conquistado de discussões e reflexões inter-setoriais, no
resgate da coletividade nas atividades de congregações na comunidade, no direito
conquistado de saúde como cidadania; enfim, em toda e qualquer ação que, em última
análise, vise autonomia, liberdade e respeito ao ser humano. É preciso conhecer os recursos
comunitários, articular com associações, instituições, cooperativas e os demais espaços de
produção de cidadania. “É a articulação em rede de diversos equipamentos da cidade, e não
apenas de equipamentos de saúde, que pode garantir resolutividade, promoção da
autonomia e da cidadania das pessoas com transtornos mentais” (BRASIL, 2005).
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Na construção da rede de saúde mental buscou-se aproximar da realidade, conhecer
a história do setor saúde no município, os objetivos da gestão, os diferentes saber-fazer dos
profissionais no seu dia a dia, a vivência do sofrimento subjetivo e os espaços de promoção
de saúde na comunidade. Com a atuação na rede comunitária, a intervenção de saúde
mental visou reduzir a estigmatização e segregação da loucura e do louco, dialogar na
comunidade, empoderar grupos minoritários excluídos, promover saúde e cidadania para
além do setor saúde, de forma a reaver o direito a cidadania e dignidade do ser humano,
revisando as relações de poder inerentes às relações humanas, reforçando o poder de
contratualidade rumo à autonomia e liberdade.
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REFERÊNCIAS
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promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. 1990.
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pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental. 2001
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Núcleos de Apoio à Saúde da Família. 2008
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de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil.
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análise de situação em saúde. Coordenação de doenças e agravos não transmissíveis.
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em: http://www.tijucas.sc.gov.br