Infecções do Trato Respiratório Superior
Tosse Aguda
Pronto Atendimento
Fernando Lundgren
HOF
Conflitos de Interesse
CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000
1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de
passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.
• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer, MSD
2. Sou funcionário de entidade governamental.
• Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE
• Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE
• Membro do Comitê Estadual de Pneumologia
3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de
profissionais de saúde.
• Presidente da comissão de DPOC da SBPT
• Líder do projeto GOLD para a DPOC
• Governor ACCP-Chest
2
Data da última modificação 25 de junho de 2012
Sintomas respiratórios que levam a consulta
médica de emergência.
Secreção
Falta de ar
Desconforto
Tosse
Escarros
com sangue
respiratório
Manual de Pneumologia – SBPT 2010
Tosse aguda
menos de 2 semanas de duração
Infecções do trato respiratório superior
• Resfriado – infecção viral
• Rinosinusite
• Pertussis – adultos
• Rinite atópica
Infecções do trato respiratório inferior
• Bronquite aguda
• Pneumonia
• DPOC agudizada
• Bronquiectasia
• Tuberculose
Asma agudizada
Diagnóstico diferencial
História?
Sinais e Sintomas?
Imagem?
Radiografia
TAC
Culturas?
Secreção?
Tissular?
Sangue ?
Bio-Marcadores?
Leucocitose?
VHS?
PCR?
Procalcitonina?
PRO-BNP?
Resfriado
Bronquite aguda
Exacerbação da
DPOC
Pneumonia
Adquirida na
Comunidade – PAC
Pneumonia Grave SEPSIS
ERJ - Woodhead et al. 26 (6): 1138. (2005)
Quando usar antibiótico na UE?
Processo infeccioso
inicialmente é
localizado
Processo infeccioso
passa a ter
repercussão sistêmica
Síndrome
inflamatória sistêmica
•
•
•
•
•
Hipotensão arterial
Taquicardia
Taquipnéia
Hipoxemia
Alteração do grau de
consciência
Tosse - Abordagem
Historia
Exame fisico
Exames
Doença
grave
Doença não
grave
T
Pneumonia
Asma
DPOC
ICC
Infecciosa
ITR superior
Rinosinusite
Laringite
ANTIBIOTICOS
QUANDO
USAR?
ITR inferior
Bronquite
Não
infecciosa
Ambiental
Exacerbação
Asma
Bronquiectasia
r = 0.75
Quanto maior o uso
de antibióticos em
atendimento
primário maior a
possibilidade de se
criar resistência a
antibiótico
hospitalar.
Prevalência de Pneumococo Resistente a Penicilina
Albrich WC, Emerg Inf Dis 04
Tosse – Vias aéreas
Rinosinusite
Viral
Bacteriana
Laringite
Viral
Bacteriana
Bronquite
Pertussis
Viral
Bacteriana
Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006)
vol. 129 (1 suppl) pp. 1S
Tosse
aguda
menos de
15 dias
Febre no
início
Rinosinusite
aguda
Coriza
Obstrução
nasal
Manual de Pneumologia – SBPT 2010
Rinosinusites
Diagnóstico
Rinoscopia anterior
Tomografia computadorizada
de seios de face
Rinosinusite
Foto: HOF - Pneumologia
Pólipo
Tratamento da Rinosinusite
Sintomas
Anti-histaminico
Associação antihistaminico+
descongestionante
Infeccioso
Corticóide
Sistêmico
Cobrir:
Local
Pneumococo
Hemofilus
influenza
Morraxela
(Quinilona oral;Βlactâmico/Inibidor
Betalactamase)
Manual de Pneumologia – SBPT 2010
Laringite aguda
Viral
Pertussis
Dor de garganta
Tosse convulsiva
Sintomas nasais
Apneia pós tosse
Tosse
Vomito após tosse
Bradicardia
Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006)
vol. 129 (1 suppl) pp. 1S
Diagnóstico Pertussis
Cultura de Orofaringe
Dosagem de anticorpos
Pesquisa por PCR em Orofaringe
Tratamento Laringite
Viral
Antihistaminico
Sedativo de tosse
Pertussis
Macrolideo – primeira semana
(eritromicina)
Antihistaminico; Corticoide sistêmico,
Corticoide tópico; Antitoxina;
Ipratrópio
Singh and Lingappan. Whooping cough. Chest (2006) vol. 130 (5) pp. 1547
Bronquite aguda
Acomete
arvore
traqueal e
brônquica
70/1000
Consultas
Apresentação
aguda
Sem Doença
Pulmonar Prévia
Tosse / Catarro
Febre (< 4 dias) –
Desconforto
respiratório
Principais
agentes
Sem
antecedentes
de episódios
semelhantes
- Vírus
respiratórios
Relacionada a
mudança
climáticas
Thorax 2001;56:109–114
Bronquite Aguda - Tratamento
Não há indicação
de uso de
antibiótico
Informar o
paciente sobre uso
não necessário
Uso de sedativo de
tosse.
Uso de
broncodilatadores
nos casos de
presença de
roncos ou sibilos.
Não usar
mucolíticos, ou
expectorantes.
Antihistaminico?
(2/3 dos casos de
BA, são
classificadas
posteriormente
como asma*)
não existe
evidência médica
que suporte o seu
uso.
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections. Woodhead et al.
- Clinical Microbiology and Infection 2011 , CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59
*Ann Allergy 1985; 55:568–570
Diagnóstico Clínico
Pneumonia Adquirida na Comunidade
Sintomas de
doença aguda :
tosse associada a 1
ou > 1
expectoração,
falta de ar,
dor torácica ventilatório-dependente.
Achados focais no
exame físico:
crepitações,
som bronquial,
aumento do frêmito tóraco-vocal
Pelo menos um
achado sistêmico:
confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura ≥ 37,8º.C
Infiltrado radiológico não presente previamente.
Leucocitose >12 000 ou leucopenia < 4000/mm3
Exclusão de outras condições
Diretriz Brasileira de PAC- JBP 2010
Quando solicitar
radiografia de tórax?
Presença de sinais e sintomas de ITRI
Anormalidades de sinais vitais
• Febre
• Hipoxemia
• Taquicardia > 100
• Taquipnéia > 20
• Confusão mental
Nolt B; American Journal of Emergence Medicine (2007) 25; 631-636
PAC - Grave
Masc. 29 anos, 39 º G, TA=90/50, FR=34, SpO2=90% = Fator conhecido, lesões de pele
com pus sic há 10 dias. Tratado com Oxicalina por 20 dias – Alta Curado. Realizado
lavado bronquico = Stafilococos aureas oxacilino sensível
Previamente hígidos
Betalactâmico †
Ambulatoriais
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Internados
não-graves
Macrolídeo
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Sem risco de
Pseudomonas
Betalactâmico + Quinolona ou
Macrolídeo
Com risco de
Pseudomonas)
Betalactâmico* + Quinolona**
Admitidos em
UTI
Bronquiectasias
Quadro
Clínico
Tosse
Produtiva
Diária
Secreção
Abundante
Odor
Hemoptise
Repetição
Sépsis crônica
Caquexia
Alteração do humor
O’Donnel AEBA at al.Chest 1998;113(5):1329-34
Bronquiectasias
HOF - Pneumologia
Tratamento das bronquiectasias
exacerbadas
Antibiótico
largo espectro
Broncodilatador
Corticóide
sistêmico
• Quinolona
(movifloxacino,
levofloxacino,
gemifloxacino)
• Betalactamico
+ Inibidor de
betalactamase
• ß2 longa ação
(salmeterol,
formoterol)
• Prednisona
oral 40 mg dia
Protocolo do HOF - Pneumologia
DPOC Exacerbação
Exacerbação é um agravo das condições do paciente, do seu
estado de estabilidade e de sua situação diária, este agravo
é agudo e necessita tratamento adicional ao utilizado.
Duração dos sintomas – 2 ou 3 dias
Tosse
Secreção
Falta de ar
Aperto
S. Burge, J.A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s.
Peter Calverley Eur Respir J 2005; 26: 406–413
Pronto atendimento
“Bronquite aguda”
DPOC não pensada
Tosse
Febre
Falta de ar
Chiado
Pensar DPOC
Solicitar
Espirometria
quando estável
Iniciar
tratamento
correto
Tabagista Assintomático
Exacerbação e Mortalidade
Percentagem de Mortalidade
Exacerbação com atendimento em
emergência
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
8%
IAM
39%
32%
Exacerbação com atendimento em
UTI
Mortalidade
23%
16%
9%
11%
5%
30 Dias 60 Dias 90 Dias 180 Dias 1 Ano
2 Anos 3 Anos
7,3% na
UTI
26% 30
dias
69% 3
anos
Tempo após admissão
Kim S, et al. COPD. 2006;3:75-81.
Arq.bras.cardiol 63(4):273-80, out. 1994
Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759–765
14,5
meses
sobrevida
Tratamento Exacerbação da DPOC
Melhora
Rever manutenção
Iniciar ou Aumentar BD
Corticóide oral
Reavaliar em horas
Sem melhora
Antibiótico
Agravo
Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15:133–137
Hospital
GOLD 2008.
Antibióticos recomendados
Grupo A
Grupo B
Tratamento Oral
Pacientes com um único
sinal cardinal não deve
receber antibiótico
β-lactâmicos
Inibidores da β-lactamase
Grupo C
Alternativas Oral
Fluoroquinolones
(gemifloxacina,
levofloxacina, moxifloxacina)
Em pacientes com risco para
pseudomonas
Fluoroquinolonas
(ciprofloxacino, levofloxacino
– dose alta)
Grupo A: Exacerbação não infecciosa
Grupo B: Exacerbação infecciosa
Grupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa
Tratamento Parenteral
β-lactam/β-lactamase inibidores
(Co-amoxiclav, ampicillina/sulbactam)
Cefalosporins (2nd or 3rd geração)
Fluoroquinolonas (levofloxacina,
moxifloxacina)
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino,
levofloxacino – dose alta or β-lactamico
com atividade para P aeruginosa
GOLD 2008
Insuficiência cardíaca
14/8/2011
18/8/2011
Insuficiência cardíaca
Tosse seca
Esforço
Decúbito
Tosse com
secreção rósea
Historia de
doença
cardiovascular
Historia de
falta de ar
Esforço
Decúbito
Conclusão:
Causas de Tosse e Antibióticos:
Dificuldade de
diagnóstico
diferencial existe
Evitar uso
desnecessário de
exames
radiológicos
Evitar uso
desnecessário de
antibióticos
Programar
acompanhamento
com o paciente
Cuidados ao
afastar doença
grave como causa
Radiografia seios
de face
Evitar uso de
mucolíticos e
expectorantes
Rever sintomas