Deficiência da Proteína B do Surfactante na proteinose alveolar
congênita
N Engl J Med 1993;328 (6):406-410
Apresentação: Romina S. Heredia G. Silva
(Residente-Genética)
Coordenação: Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde/ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de outubro de 2010
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Brief report: deficiency of pulmonary surfactant
protein B in congenital alveolar proteinosis.
Nogee LM, de Mello DE, Dehner LP, Colten HR.
N Engl J Med. 1993 Feb 11;328(6):406-10.
(Artigo Integral!)
INTRODUÇÃO
A proteinose alveolar pulmonar congênita é uma
causa incomum de insuficiência respiratória em RNT.
Embora histopatologicamente é parecida com as
proteinoses alveolares observadas em crianças
maiores e adultos, a forma congênita da doença tem
um curso clínico diferente. Todos os RN com proteinose
alveolar congênita morreram durante o primeiro ano
de vida apesar de tratamento médico adequado.
INTRODUÇÃO (cont.)
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A incidência e a causa desta doença são
desconhecidas. Casos familiares foram reportados
e tem sido especulado que a causa é um erro inato
do metabolismo do surfactante.
Neste relato são descritos dois irmãos com doença
de curso clínico típico e características
histopatologicas de proteinose alveolar congênita.
RELATO DE CASO
O paciente-caso é um menino de 3600 g, quinto filho de
casal não consanguíneo. Nascimento por cesárea às 40
semanas por apresentação pélvica, febre e hipertensão
maternas. Pouco tempo após o nascimento apresentou
desconforto respiratório, necessitando intubação e VM
com O2 100%.
RxTórax: infiltrações difusas e broncograma aéreo.
Com 60h de vida foi instituída oxigenação por membrana
extracorpórea por hipoxemia refratária (tratamento
mantido durante 14 dias sem melhora da função
pulmonar).
Realizou tratamento antibiótico parenteral e corticóide.
Hemoculturas para bactérias e vírus: negativas.
RELATO DE CASO (cont.)
Com 2 meses de idade recebeu duas doses de
surfactante exógeno.
Aos 3 meses de idade foi realizada biópsia pulmonar,
que apresentou características de proteinose alveolar
(material proteináceo granular e eosinofílico, PAS+,
macrófagos alveolares espumosos e células alveolares
epiteliais descamadas; fibrose intersticial e hiperplasia
de células epiteliais alveolares).
O paciente foi a óbito aos 5 meses de idade por
insuficiência respiratória progressiva.
RELATO DE CASO (cont.)
Nem os pais nem os três irmãos vivos tinham história
de doença pulmonar. Dezenove anos antes, uma irmã
recém-nascida a termo, 3750g, foi a óbito por
doença respiratória com 1 mês de idade. As lâminas
da autópsia da irmã foram reexaminadas e
evidenciaram alterações compatíveis com proteinose
alveolar e displasia broncopulmonar.
MÉTODOS
Pacientes: tecido pulmonar para controle foi obtido de
pacientes submetidos a transplante pulmonar por
doença pulmonar terminal.
 ♀, 2 anos, displasia broncopulmonar (tinha recebido
O2 a 100% - VM-ventilação mecânica)
 ♂, 15 e 11anos, hipertensão pulmonar (não tinham
recebido O2)
 ♀, 13 anos, síndrome de desconforto respiratório do
adulto -SDRA (tinha recebido O2 a 100% -VM- e
tratamento com corticosteróide)
 ♀, 17 anos, fibrose cística (tinha recebido O2
suplementar)
 ♂, 18 anos: sem doença pulmonar As amostras foram obtidas
no momento da cirurgia e congeladas imediatamente em nitrogênio
líquido.
MÉTODOS (cont.)
Como controle positivo da análise imuno-histoquímica
foi utilizado tecido pulmonar obtido da autópsia de
uma menina de 19dias de vida, recém-nascido a
termo, com diagnóstico de síndrome da aspiração de
mecônio (SAM) que recebeu O2 100% em Ventilação
Mecânica (VM) e oxigenação por membrana
extracorpórea (ECMO)
MÉTODOS (cont.)
Exames realizados:
 Imuno-histoquímica, com anticorpos dirigidos contra
as proteínas do surfactante A, B e pró-proteína C
(SP-A, SP-B e proSP-C).
 Eletroforese
e immunoblot das proteínas do
surfactante (SP-A, SP-B e proSP-C).
 Análise de RNA do tecido pulmonar com cDNA.
RESULTADOS
Immunoblot:
 SP-B foi detectada no tecido pulmonar dos controles
mas estava ausente no caso.
 SP-A foi detectada em níveis semelhantes em todas as
amostras (caso e controles).
 proSP-C foi detectada em todas as amostras porém, no
caso, os níveis dessa proteína foram maiores.
 No tecido pulmonar do caso foi identificada com o antiproSP-C, uma proteína de 6-kd (dímero da SP-C,
produto da clivagem parcial da pro-SP-C?)
Immunoblot
BPD: displasia broncopulmonar
Vejam a ausência da SP-B no presente caso
RESULTADOS (cont.)
Análise imuno-histoquímica:
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Paciente com SAM (controle) → SP-B presente nos pneumócitos
tipo II e nos espaços alveolares.
Paciente com proteinose alveolar congênita (caso) → ausência
de SP-B, tanto nos pneumócitos como no material proteináceo
intra-alveolar. Esse material corou intensamente para SP-C e
para SP-A. A extensão e intensidade da coloração para SP-C
foi maior no caso que nos controles.
Obs.: na irmã do caso foram observadas as mesmas alterações.
Análise Imuno-histoquímica para SP-B
As setas fina e grossa e as estrelas mostram
A SP-B no pneumócito II e no espaço aéreo
Ausência de SP-B
Análise Imuno-histoquímica para SP-C
Presença de SP-C no epitélio
alveolar
RESULTADOS (cont.)
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No paciente controle, a distribuição e intensidade da
coloração para SP-A e SP-C foi similar à observada
em outras crianças.
Análise de RNA:
 mRNAs de SP-A e SP-C foram encontrados em todas as
amostras de tecido pulmonar analisadas.
 mRNA de SP-B foram encontradas em todas as
amostras analisadas, EXCETO no caso.
Esse resultado sugere que a falta de SP-B no paciente caso foi
devida a um mecanismo pré-tradução – por uma diminuição
na transcrição do gene SP-B ou pela produção de um mRNA
SP-B instável.
RNA Blot
Observem a ausência do RNA mensageiro para a SP-B mo caso!
DISCUSSÃO
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O surfactante pulmonar é uma mistura complexa de
lipídios e proteínas que reduz a tensão superficial e a
interface ar – líquido.
A diminuição do surfactante pulmonar é a principal causa
de desconforto respiratório em prematuros.
Várias proteínas são essenciais para a função do
surfactante:
SP-A glicoproteína, importante no metabolismo do
surfactante e nas defesas do hospedeiro.
SP-B e SP-C aumentam a taxa na qual os fosfolipídios do
surfactante são adsorvidos para a interface ar-líquido.
DISCUSSÃO (cont.)
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As deficiências hereditárias de proteínas específicas do
surfactante poderiam causar doença respiratória em
RN.
Os dois irmãos descritos neste relato tinham
características clínicas e histopatológicas de proteinose
alveolar congênita e uma deficiência específica de
SP-B.
A deficiência hereditária de SP-B poderia ser a causa
da doença respiratória desses irmãos.
DISCUSSÃO (cont.)
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SP-B é uma proteína expressa específicamente no
pulmão e é importante para o metabolismo do
surfactante.
Os mecanismos exatos pelos quais a deficiência de
SP-B leva a alteração histopatologica parecida à
proteinose alveolar são pouco claros.
A ausência de mRNA de SP-B explica a diminuição
de SP-B.
DISCUSSÃO (cont.)
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O tratamento com glicocorticóides e a exposição à
hiperoxia têm sido associados a um aumento de
expressão de SP-B.
Os achados imuno-histoquímicos no tecido pulmonar
da irmã indicam que ela também tinha deficiência
de SP-B, o que sugere um mecanismo genético.
DISCUSSÃO (cont.)
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É desconhecido se crianças provenientes de outras
famílias e com proteinose alveolar congênita, são
deficientes em SP-B.
Finalmente, o prognóstico de lactentes com
proteinose alveolar congênita é ruim, ainda com o
uso de membrana de oxigenação extracorpórea. A
lavagem pulmonar terapêutica também tem sido
considerada.
DISCUSSÃO (cont.)
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Se a deficiência de SP-B é a causa da proteinose
alveolar congênita, a terapia de reposição
(administração de proteína aerosolizada, terapia
gênica ou transplante pulmonar) poderia ser
necessária para tratar esta doença.
Addendum
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Na data da publicação do artigo, tinha nascido na
família do caso, outra criança aparentemente
afetada. Desenvolveu doença pulmonar severa no
período neonatal. A análise por immunoblot do
líquido amniótico e do fluido de lavado pulmonar
evidenciou um aumento marcado de SP-C e SP-B
indetectável.
Consultem também:
Caso Clínico: Desconforto respiratório no
recém-nascido a termo
Autor(es): Daniele Muniz, Paulo R. Margotto
Embora não tenha sido um caso de deficiência congênita de SP-B,
Aproveitamos o caso e discutimos esta possibilidade.
B
A
C
D
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Observamos na Fig. A o espalhamento do surfactante na superfície alveolar; o surfactante é sintetizado
no pneumócito II e é injetado na superfície alveolar, espalhando-se como uma camada monomolecular sobre o
epitélio alveolar. Na Fig B observamos a estrutura de um pneumócito II com secreção do surfactante (seta) em
um aumento de 8300 vezes. Na Fig C, observamos o surfactante (seta) no espaço alveolar sobre o pneumócito
II (vejam a projeção dos microvilos do pneumócito II no filme de surfactante; aumento de 56000 vezes). Na Fig
D, com um aumento de 160000 vezes, observamos o conteúdo dos corpos lamelares sendo entregue no espaço
alveolar (de Morgenroth K, 1998).
Surfactante
pukmonar
Autor(es): Paulo R.
Margotto