Gestão da terapêutica no idoso: o contributo da academia Filipa Alves da Costa Professora Auxiliar ISCSEM, Investigadora CiiEM, Investigadora ROR-Sul (IPOLFG) Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar INFARMED, 01/12/2015 DE - Alemanha IT - Itália BG - Bulgária GR - Grécia PT - Portugal LV - Letónia AT - Áustria LT - Lituânia HR - Croácia MT - Malta HU - Hungria SI - Eslovénia ES - Espanha CH - Suíça FI - Finlândia EE - Estónia CZ - República Checa SE - Suécia RO - Roménia DK - Dinamarca BE - Bélgica NL - Países Baixos UK - Reino Unido PL - Polónia FR - França SK - Eslováquia NO - Noruega CY - Chipre LU - Luxemburgo IS - Islândia IE - Irlanda 158,5 152,7 141,6 138,3 133,5 129,8 126,5 125,2 123,1 121,0 120,2 118,9 118,0 117,3 116,1 115,7 114,5 113,6 105,1 104,1 103,9 100,3 98,5 97,2 95,7 86,9 86,3 83,0 82,9 63,6 56,7 0,0 Eurostat, 2013. Índice de envelhecimento 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 140,0 160,0 180,0 Anos de vida não saudável aos 65 anos Itália Eslováquia Grécia Estónia Letónia Espanha Alemanha Eslovénia Croácia França Roménia Chipre Lituânia Austria Portugal Hungria Polónia Países Baixos Luxemburgo Bélgica República Checa Reino Unido Irlanda Malta Bulgária Dinamarca Suécia 15,5 15,1 14,8 14,6 14,4 14,4 14,1 13,8 13,2 13 12,9 12,9 12,9 12,7 12,3 12,3 12,1 12 11,3 10,5 10,4 10,2 8,7 8,7 8 7,7 7,5 0 Eurostat, 2013. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Determinantes de declínio: • Qualidade da Terapêutica Medicamentosa1,2 Alexandre et al. Disability in instrumental activities of daily living among older adults: gender differences. Rev Saúde Pública 2014;48(3):378-389 1. Soh et al. Determinants of health-related quality of life in Parkinson's disease: a systematic review. Parkinsonism Relat Disord. 2011;17(1):1-9. 2. Nordin Olsson et al. Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort study. Health and Quality of Life Outcomes 2011, 9:95 Sistema de saúde: Ambulat ório Lar Idoso Ambulat ório Hospital Admissão Hospitalar • Doentes admitidos CHUC ao longo de 1 ano 1467 • Doentes com 65 anos ou mais (72.3%) 1060 292 • Idosos admitidos com hiponatrémia (27.6%) 63 • Idosos admitidos com hiponatrémia grave 127 • Grupo controlo Correia et al. Severe hyponatremia in older patients at admission in an internal medicine department. Archives of Gerontology and Geriatrics. 2014;59:642-647 Admissão Hospitalar • 105 idosos admitidos na unidade de AVC do CHCB • 101 potenciais omissões de prescrição em 91 idosos (68.1%) • 57.1% pertencentes ao Sistema Cardiovascular - Falha em prescrever estatina em doente com história documentada de doença vascular periférica, cerebral ou coronária - Falha em prescrever terapêutica antihipertensora e varfarina na presença de fibrilhação auricular • 20.9% pertencentes ao Sistema Endócrino - Falha em prescrever estatina em doente diabético com fatores de risco cardiovascular major - Falha em prescrever terapêutica antiplaquetária em doente diabético com fatores de risco cardiovascular major Borges et al. Prescribing omission in elderly patients admitted to a stroke unit: descriptive study using START criteria. Int J Clin Pharm .2012;34:481-489 Internamento Hospitalar 193 • Doentes internados HL (3 anos) 214 • Quedas notificadas (mesmo período) Costa-Dias et al. Medication fall risk in hospitalized patients: a retrospective study. Nurse Education Today. 2014;34:171-176 Internamento Hospitalar População hospitalizada (M=40 anos) População hospitalizada códigos E 930 a E949.9 (M=60 anos) • Age, female sex and comorbidities (pneumonia, heart failure, diabetes and malignancies) were associated with ADRs. Miguel et al. Detection of adverse drug reactions using hospital databases: a nationwide study in Portugal. Pharmacoepi Drug Safety 2013; 22:907-913 Alta Hospitalar • • 112 community pharmacies in Europe, including Portugal (19). Individuals presenting a prescription after discharge from the hospital received a questionnaire (problems raised by the patient or his proxy, drug and patient related data). Out of the 435 participating patients, 413 patients (94.3%) had 1110 drugs added to their regimen at discharge from hospital. A total of 451 DRPs were identified in 277 out of 435 patients (63.7%). Of these 305 interventions almost half of the interventions concerned patient counseling: practical instruction (n = 54; 17.7%) and medication counseling (n = 119; 39.0%). Bouvy et al. Drug related problems identified by European community pharmacists in patients discharged from hospital. Pharm World Sci 2004;26(6):353-60. Ambulatório USF Rainha D. Amélia1 Base de Base de dados 747 dados de prescrição dispensa Farmácias comunitárias (n=12) 2 12 pharmacies… with the 2003 Beers Explicit criteria we detected 114 cases of inappropriate medication in 82 patients (38.5%). 60% idosos são polimedicados 37% tinham ≥ 1 MPI (Beers, 2012) Preditores de MPI: Polimedicação (OR=4.45) Depressão/ansiedade (OR=2.18) Artrose (OR=1.64) > Idade (OR=1.02) 1. Eiras et al. Consumo de medicamentos en mayores de 65 años en Oporto (Portugal) y riesgo de prescripción de medicamentos potencialmente inapropriadps. Atención Primaria 2015. Ahead of print. 2. de Oliveira-Martins et al. Inappropriate drug use by Portuguese elderly outpatients--effect of the Beers criteria update. Pharm World Sci. 2006 Oct;28(5):296-301. Projeto SOS Pharma Idoso Ensaio Multicêntrico18 Local: lares Idosos Local: farmácias comunitárias Desenho estudo: CRT Desenho estudo: Ensaio comunitário Critérios inclusão: idosos polimedicados Critérios inclusão: idosos polimedicados a viver sozinhos Intervenções: Revisão da medicação (PRM19, MPI e MPO20,21) + Reporte ao médico Intervenções: Revisão da medicação (PRM, MPI e MPO) + Sistema PIM + Reporte ao médico Follow-up: 3 meses Follow-up: 3 meses 18. Costa et al. (2014). IJCP, 36(4): 848. 19. Silvestre et al. (2015).IJCP, 37:410. 20. Periquito et al. (2014). Rev Port Farmacoter, 6(4):211-220. 21. Periquito et al. (2015). IJCP, 37:410 Metodologia 25 25. Costa, F.A. et al Dose Administration Aid system in the elderly: testing student active participation in the implementation of a new service for community pharmacy. IJCP 2015; 37:414 DOI 10.1007/s11096-015-0080-9 Visita ao domicílio • - Recolha de informação: MNSRM Local de armazenamento Data de validade Dispositivos muticompartimentais Revisão da Medicação • Intermédia ou Avançada Critérios explícitos Critérios implícitos Resultados: Participação no estudo Convite a 40 farmácias 18 participaram (45% taxa de participação) Lisboa, Setúbal, Leiria, Santarém e Beja Convite a 44 estudantes 24 estudantes aceitaram 21 integraram o estudo (47,7% taxa de participação) 58 doentes integraram o estudo 8 drop outs 22 GC + 28 GI Doentes recrutados/estudante=2 {1-9}. + 4 GI Caraterização da amostra Caraterísticas GI GC p 19 (55,9%) 9 (44,1%) 77,96 (7,896) 15 (56,2%) 7 (43,8%) 73,38 (5,064) 0,9811 10 (66,7%) 5 (33,3%) 0 (0%) 8,00 (3,118) 9,50 (4,083) 33,0 (4,394) 14 (73,7%) 5 (26,3%) 0 (0%) 7,00 (2,702) 9,00 (4,348) 40,5 (3,889) 6 (28,6%) 15 (71,4%) 5 (38,5%) 8 (61,5%) 0,5491 11 (52,4%) 10 (47,6%) 4 (57,1%) 3 (42,9%) 1,0003 10 (52,6%) 9 (47,4%) 2 (33,3%) 4 (66,7%) 0,6453 Sexo [n (%)] Feminino Masculino Idade [média (DP)] Nível Educacional [n (%)] Sem escolaridade e Ensino Primário 2° e 3° ciclo, Ensino secundário e Ensino profissional Ensino Universitário Número de medicamentos prescritos [mediana (DP)] Número de doses diárias prescritas [mediana (DP)] Adesão auto-reportada (MAT) [(mediana (DP)] Pressão arterial [n (%)] Controlada Não Controlada Glicémia [n (%)] Controlada Não Controlada Colesterol total [n (%)] Controlada Não Controlada 1Teste Qui-Quadrado; 2Teste t para amostras independentes; 3Teste de Fisher; 4Teste Mann-Whitney U 0,0302 0,7183 0,2604 0,6444 <0,0014 Resultados: Adesão à terapêutica Início do estudo(t0) Grupo Comparador Fim do estudo (t3) Grupo Intervenção *Teste de Wilcoxon NOTA: Dados obtidos apenas de 20 doentes para os 3 momentos Resultados: Adesão à terapêutica Dados de pill count (GI) ao longo de 3 meses 99.3% 100,0% n=23 99,5% 99,0% 98,5% 98,0% 97.6% n=29 n=29 97,5% 97,0% 96,5% 98.0% Após 1 mês Após 2 meses 96,0% 1ºmês 2º mês 3ºmês Tempo decorrido (meses) P(Teste de Friedman)= 0.146 P(Teste de Wilcoxon) =0.028 Resultados: Outras intervenções Medicamentos conservados em locais adequados n % Sim Não 101 207 33.0 67.0 Sim Não 227 121 64.6 35.4 Expirada A expirar no mês seguinte Dentro da validade 5 5 298 1.6 1.6 96.7 Conhece a utilidade do medicamento Prazo de validade dos medicamentos Resultados: Revisão da Medicação Doentes alvo de revisão da medicação Sim Não Reporte ao médico como consequência da revisão da terapêutica (PRM, MPI ou MPO) Sim* Não Feedback obtido dos médicos contactados Intervenção aceite Não resposta n 14 18 % 43,75% 56,25% n % 6 8 n 5 1 42,86% 57,14% % 83,33% 16,66% *Destes, 5 foram PRM e 1 MPI. Medicação revista pela EI, tendo sido detetados MPI (AGS) em 21 doentes (63.0%). Verificaram-se ainda 12 interações (4 graves, 7 moderadas, 1 ligeira), em 22% doentes. Palanca et al. Medication review in elderly patients: a reflexion on the ability of community pharmacists to detect medication-related problems. CiiEM congress, Nov 2015 Ambulatório Configuração da tela - 4:3 Tipo de Letra de tamanho não inferior a 16 Mosca et al. Assessing the impact of multi-compartment compliance aids on clinical outcomes in the elderly: a pilot study. IJCP 2014; 36(1): 98-104. Residências sénior Revisão da Medicação recorrendo a critérios explícitos A total of 401 PIM were identified using AGS Beers (n=161). The vast majority of the sample presented at least one PIM independent of diagnosis (PIM-ID; 85.1%)... The more commonly detected were benzodiazepines, followed by antipsychotics and firstgeneration antihistamines. Nearly half of the sample (42.1%) taking PIM were patients with history of fractures.).1 The 2008 Portuguese version of Beers criteria indicated a lower prevalence of PIMs, 60.3%. 2 Foram analisados 1315 medicamentos, tendo sido identificados 214 MPI (16,27%) e 90 MPO (6,84%), pela aplicação dos critérios STOPP e START, respetivamente. Verificou-se que 75,4% dos doentes tinham um ou mais MPI (M=1,71/doente; DP=1,470) e 42,9% um ou mais MPO (M=0,72/doente; DP=1,048).3 Using START criteria in conjunction with STOPP criteria enabled a more holistic approach to the quality of prescribing in the elderly, highlighting low levels of cardiovascular risk prevention and abuse of psychotropic drugs. 2 1. Periquito et al. Potentially inappropriate medication in nursing homes: application of the Beers criteria. IJCP 2015; 37:410. 2. Costa et al. Potentially inappropriate medicines in a sample of Portuguese nursing residents: does the tool matter? IJCP 2015. In press. 3. Periquito et al. Revisão da medicação em idosos institucionalizados: Aplicação dos Critérios START e STOPP. Rev Port Farmacoter 2014; 6(4):211-220. Residências sénior Revisão da Medicação recorrendo a critérios explícitos e implícitos STOPP and START criteria 6x6 PCNE Classification V 6.2 …median of 10 medicines /patient (n=31)… the most widely used medicines belong to the subgroup of Antipsychotics, anxiolytics, hypnotics and sedatives (12.03 %)… STOPP criteria, mostly the long term use of CNS and Psychotropic Drugs and of PPI… START criteria, with the need to initiate ACEi and calcium and vitamin D supplementation. A total of 484 DRP (median: 15 DRP/patient) was found. The most common DRP were Adverse Drug Event, non-allergic (49.51 %), Drug treatment more costly than necessary (19.11 %), Effect of drug treatment not optimal (14.82 %) and Unnecessary drug treatment (6.16 %).2 Silva et al. Drug-related problems in institutionalized, polymedicated elderly patients: opportunities for pharmacist intervention. IJCP 2015; 37(2):327-34 Residências sénior Complexidade do regime terapêutico Five nursing homes in mainland Portugal(n = 415), … all inpatients aged ≥ 65 taking ≥ 1 medication/day. Main outcome measure: Medication regimen complexity index. Results: Average consumption was 8.2 drugs. 76.6 % taking > 5 medications/day. MRC was higher in females (p< 0.001). Of the factors that contributed to complexity, schedule was the most relevant to the final score (r = 0.922), followed by pharmaceutical form (r = 0.768), and additional instructions (r = 0.742) (CI 99 % ; p<0.001)). forma farmacêutica posologia instruções adicionais Advinha et al. Medication regimen complexity in institutionalized elderly people in an aging society. Int J Clin Pharm (2014) 36:750–756 Residências sénior Revisão da Medicação recorrendo a critérios implícitos excluído Medicines taken per patient (n) A total of 2109 DRP (median: 13,5 DRP/patient) was detected (n= 126). Manifest DRP occurred in 31.75% of the intervention group (n=29), the most frequent being DRP 4 (n=18;40%), followed by DRP 6 (n=6;13.33%). Potential DRP were detected in 100% of the intervention group (n=1001).1 2 n=35 Total DRP (manifest and potential) (n) 1. Silvestre et al. Identification of Drug Related Problems in a sample of Portuguese nursing homes IJCP 2015; 37:410. 2. Costa et al. Drug Related Problems identified in a sample of Portuguese institutionalised elderly and pharmacists’ interventions developed to improve safety and effectiveness of medicines. Drugs – Real World Outcomes. In press Cuidados de saúde primários Qualidade do registo de Medicação Prolongada Avaliação Qualidade Técnica dos registos de Medicação Prolongada nos idosos (4USF; 388 registos; 33 médicos) Intervenção Azevedo et al. Quality Assessment of Long-Term Prescription Records: QMP Study. Pharm Acta Med Port 2014;27(5):561-567 Conclusão: Qual o contributo dos profissionais de saúde para a gestão da terapêutica com impacto na segurança do idoso? “Swiss Cheese Model” Indústria EMA/Infarmed Especialista Indústria EMA/Infarmed Especialista CGs Farmacêutico CGs Enfermeiro Farmacêutico Doente Enfermeiro Revisão da Medicação Reason, James. Human error: models and management. BMJ 2000; 320 (7237): 768–770. Doente