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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA
SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA - SESAB
SAFITEC - SUPERINTENDÊNCIA DE ASSITÊNCIA FARMACÊUTICA ,CIÊNCIA E TECNOLOGIA
DASF - DIRETORIA ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
PROGRAMA DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS - PROMEX
FORMULÁRIO PARA CONTINUAÇÃO DA DISPENSAÇÃO DE MEDICAÇÃO PARA
TRATAMENTO DE HIPERPROLACTINEMIA
Data
IDENTIFICAÇÃO E DADOS CLÍNICOS
Nome:
Início do tratamento:
Droga:
Medicações associadas:
USO DA MEDICAÇÃO
Droga
:
Início do tratamento:
Dose:
Interrupções(motivo, duração, etc):
EFEITOS COLATERAIS APRESENTADOS APRESENTADOS
Náuseas e vômitos
Tonturas
Cefaléia
Dor abdominal/obstirpação
Astenia
Depressão
EXAMES COMPLEMENTARES ( anexar laudo )
PROLACTINA( UMA DOSAGEM, DATA DA COLETA(<90 DIAS)
TC/RNM a cada 2 anos
Assinatura e carimbo do médico assisitente
PRESCRIÇÃO MÉDICA
MEDICAÇÃO PRESCRITA
DOSE DIÁRIA PRETENDIDA
Anexar receita médica em duas vias
Assinatura e carimbo do médico assisitente
Telefone para contato
AVALIAÇÃO DA COMISSÃO MÉDICA DA SESAB
AVALIAÇÃO FINAL DO PROCESSO:
MEDICAÇÃO
Deferido (
)
Indeferido (
)