FACULDADE PROMOVE
MORDIDA ABERTA ANTERIOR X HÁBITOS ORAIS DELETÉRIOS
RENATA CRISTINA FERREIRA MALAFAIA
UBERLÂNDIA
2012
FACULDADE PROMOVE
MORDIDA ABERTA ANTERIOR X HÁBITOS ORAIS DELETÉRIOS
RENATA CRISTINA FERREIRA MALAFAIA
Monografia apresentada à Faculdade Promove
para a obtenção do título de Especialista em
Ortodontia e Ortopedia.
Orientador: Prof. Clayton Alexandre Silveira
UBERLÂNDIA
2012
DEDICATÓRIA
Dedico esta monografia ao meu marido Magno, que me apoiou, incentivou e torceu
por mim nestes três anos de especialização.
À minha família, por todo o carinho e por tudo que fizeram e fazem por mim até
hoje.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus ao dom que me foi dado.
Aos professores, que, com sabedoria, puderam aumentar meus conhecimentos.
Aos pacientes, tão importantes nessa trajetória de crescimento e conhecimento.
Aos colegas, pela constante motivação e que, com muito orgulho, considero como
uma grande família.
SUMÁRIO
RESUMO ............................................................................................................................... 06
Resumo .......................................................................................................................... 07
Abstract........................................................................................................................... 07
I. INTRODUÇÃO ................................................................................................................. 09
II. REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 12
2.1. Fatores Etiológicos da Mordida Aberta Anterior ................................................... 12
2.2. Classificações, Prevalência e Desenvolvimento da Mordida Aberta Anterior ....... 14
2.3. Hábitos Orais Deletérios ......................................................................................... 16
2.4 Tratamento ............................................................................................................... 17
III. DISCUSSÃO ................................................................................................................... 21
CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 28
REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 30
6
RESUMO
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RESUMO
Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica sobre a mordida aberta anterior, uma das
más oclusões de maior comprometimento estético e funcional, que apresenta diversos fatores
etiológicos, e que tem grande incidência em crianças. A mordida aberta anterior ocorre
quando os incisivos superiores não tocam os incisivos inferiores. Normalmente, essa má
oclusão aparece associada aos hábitos deletérios dos pacientes infantis, como a sucção digital,
de chupetas ou de outros objetos. É uma anomalia de difícil tratamento, em que são
observados, muitas vezes, resultados insatisfatórios e a recidiva no tratamento da clínica
ortodôntica. Diversos autores citados nessa pesquisa reiteram a importância de que seja
realizado um tratamento multidisciplinar, visando à manutenção da oclusão normal obtida
pelo tratamento ortodôntico, e que dê conta, nos casos em que a má oclusão é decorrente de
hábitos deletérios, da remoção destes hábitos viciosos. O tratamento precoce também é
recomendado por proporcionar uma terapêutica mais simples e um prognóstico mais
favorável, além de diminuir as chances de recidiva desta má oclusão. Portanto, o objetivo
deste trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a etiologia e os tipos de tratamento
mais empregados na correção na mordida aberta anterior, focando, principalmente, na relação
desta com a presença de hábitos orais deletérios.
Palavras-chave: mordida aberta anterior; ortodontia preventiva; tratamento ortodôntico.
ABSTRACT
This paper presents a bibliographic review of anterior open bite malocclusions, one of the
malocclusions most aesthetic and functional impairment, which has several etiological
factors, and has high incidence in children. The anterior open bite occurs when the upper
incisor do not touch lower incisors. Typically, this malocclusion is associated with deleterious
habits of pediatric patients, such as finger sucking, pacifier or other objects. It is a difficult
anomaly to treat, they are seen often unsatisfactory results and relapse in the treatment of
orthodontic practice. Several authors cited in this study reiterate the importance of a
multidisciplinary treatment is performed in order to maintain the normal occlusion obtained
by orthodontic treatment, and to report, where malocclusion is due to deleterious habits, the
removal of these vicious habits . Early treatment is also recommended for providing a
therapeutic simpler and a more favorable prognosis, and reduce the chances of recurrence of
this malocclusion. Therefore, the aim of this paper is to review the literature on the etiology
and types of treatment most commonly used to correct the anterior open bite, focusing mainly
in correlation with the presence of harmful oral habits.
Keywords: anterior open bite; preventive orthodontics; treatment orthodontic.
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INTRODUÇÃO
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1. INTRODUÇÃO
Durante o curso normal de erupção dentária espera-se que os dentes, juntamente com
o osso alveolar que os circunda, desenvolvam-se até encontrar seu antagonista oclusal no arco
oposto, onde ocorre, então, um relacionamento vertical entre o arco maxilar e o mandibular.
No entanto, acredita-se que hábitos orais podem interferir no crescimento e desenvolvimento
dos ossos da face e, por consequência, interferir no crescimento dentário. (Lima et al., 2010;
Maciel & Leite, 2005; López et al. 2007, Maia et al. 2008, entre outros).
Podemos classificar os hábitos orais como normais e deletérios. Os hábitos normais
são entendidos como aqueles que contribuem para o estabelecimento de uma oclusão normal e
que favorecem a liberação do potencial de crescimento facial em toda sua plenitude, sem
desvios. Porém, quando as funções orais constituem fatores etiológicos em potencial na
deterioração da oclusão e na alteração do padrão normal de crescimento facial, elas são
consideradas hábitos orais deletérios. (Lima et al., 2010; Maciel & Leite, 2005; López et al.
2007, Maia et al. 2008, Jorge, 2008, entre outros).
Outros fatores etiológicos responsáveis pelo desenvolvimento hábitos orais em
crianças são: conflitos familiares, stress relacionado ao ritmo acelerado da vida em grandes
cidades, irritação causada pela erupção dental, obstrução respiratória, má postura, entre
outros. Além disso, problemas na adenóide, nas tonsilas, ou no próprio nariz, podem ser
causas associadas ao desenvolvimento de hábitos orais viciosos, pelas crianças. Como
consequência haverá a promoção de alterações de oclusões ou mordida, que passa a
necessitar, então, de correção ortodôntica, cujo tratamento precisa, então, estar associado ao
trabalho de outros profissionais, como fonoaudiólogos e fisioterapeutas. Os hábitos orais
viciosos mais frequentemente relacionados à etiologia de más oclusões são a sucção
prolongada de lábio, dedo, bochecha ou de objetos (como a chupeta), a respiração oral e a
interposição lingual, que aparece associada ao hábito de sucção, que altera a função da língua.
Deve-se ressaltar que os efeitos dos hábitos orais sobre a dentição dependerão de
fatores como a frequência, intensidade e duração do hábito. Lima et al. (2010) afirmam que
alguns autores concordam que é possível a autocorreção da má oclusão, desde que o hábito
oral seja removido entre três e três anos e seis meses de idade. A correção também depende da
criança possuir ou não um padrão de crescimento facial favorável. Também é importante
destacar que o tratamento precoce pode, muitas vezes, solucionar esse problema. Porém, nos
casos em que isso não é suficiente, uma vez que a má oclusão já foi estabelecida, é necessário
10
realizar-se um tratamento multidisciplinar, que deve contar com a ajuda de profissionais de
outras áreas, como psicólogos e fonoaudiólogos.
Um exemplo de má oclusão possivelmente associada a hábitos deletérios é a mordida
aberta. Segundo Maciel e Torres (2005), a mordida aberta é considerada uma anomalia
complexa, que possui características distintas e que tem um tratamento difícil, uma vez que o
controle da dimensão vertical em uma má oclusão requer do profissional de Odontologia
experiência, além de exigir que haja a cooperação do paciente e o envolvimento de outras
áreas, como a Fonoaudiologia (Cf. CIRELLI et al., 2001; MONGUILHOTT et al., 2003).
Ainda segundo as autoras, essa anomalia aparece quase sempre relacionada a algum
hábito oral, por meio do qual os dentes em infra-oclusão foram mecanicamente impedidos de
completar sua erupção. Esta anomalia envolve, consequentemente, um número variável de
dentes, e depende da influência exercida pelo agente causador (Cf. Siqueira et al., 2002).
Assim, o tema é considerado de grande interesse e importância, já que os resultados
insatisfatórios, e a recidiva de tratamento da mordida aberta, são frequentes na clínica
ortodôntica.
Dessa forma, podemos definir mordida aberta, segundo Lima et al. (2010), como
“uma deficiência no contato vertical entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se em
uma região limitada ou, mais raramente, em todo o arco dentário.” (LIMA et al., 2010, p.
369). Quando a falta de contato entre os dentes está localizada na região dos incisivos e/ou
caninos, e se a má oclusão ocorre em uma relação cêntrica, denominamos essa patologia de
mordida aberta anterior. Os fatores que ocasionam a mordida aberta anterior são múltiplos, e
essa má oclusão aparece quase sempre associada a desarmonias multifuncionais orofaciais,
seja por fatores genéticos ou pela ação prolongada de hábitos orais.
Segundo Profit (2002) apud Maciel e Leite (2005), frequentemente a mordida aberta
é vista na região anterior, o que decorre, principalmente, de hábitos nocivos, como é o caso da
sucção do polegar (ou de outros dedos), bem como de outros objetos. Nestes casos, a mordida
aberta geralmente possui uma forma assimétrica, em que a posição dos dentes e a deformação
dos processos alveolares exibem uma impressão negativa do polegar ou de outros objetos,
uma vez que esses são utilizados durante o ato de sucção e ocasionam a anomalia.
Os pacientes com mordida aberta podem apresentar: perda de contato entre os dentes,
contato labial deficiente, respiração oral, fonação atípica, constrição do arco maxilar, gengivas
inflamadas (esta característica pode ser localizada), aumento de 1/3 inferior da face, ramo
mandibular aberto, plano mandibular inclinado, coroas clínicas longas, sínfise fina e alongada,
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plano oclusal aumentado, corpo mandibular pequeno, retrusão maxilar e tendência a ser classe
II de Angle (Freitas, et al, 2003; Monguilhott et al., 2003 apud Maciel e Leite, 2005, p.294).
Diante do exposto acima, o presente trabalho objetiva verificar a ocorrência da
mordia aberta anterior, e sua relação com a presença de hábitos bucais deletérios, em
diferentes pesquisas sobre o assunto.
12
REVISÃO DA LITERATURA
13
2. REVISÃO DA LITERATURA
A mordida aberta anterior é entendida como a ausência de contato entre os incisivos
superiores e inferiores, em relação cêntrica (Worms et al., 1971 apud Lentini-Oliveira (2006).
Também é considerada uma anomalia que exige ser tratada multidisciplinarmente, dado seus
múltiplos fatores etiológicos e número de casos de recidiva. Nessa seção, será apresentada
uma revisão da literatura sobre os fatores etiológicos da mordida aberta anterior, da
classificação e desenvolvimento do problema, dos hábitos deletérios e de tratamentos
possíveis para a anomalia.
2.1. Fatores Etiológicos da Mordida Aberta Anterior
Os fatores etiológicos básicos da mordida aberta anterior são inúmeros, e podem
aparecer relacionados à hereditariedade e/ou aos fatores ambientais, a deficiência no
crescimento vertical, função anormal ou crescimento desfavorável da língua, hábitos de
sucção digital ou de objetos, entre outros. Por ser uma anomalia cuja etiologia é multifatorial,
a mordida aberta anterior é considerada uma das más oclusões cujo tratamento é um dos mais
difíceis. Assim, passar-se-á a apresentação dos principais fatores etiológicos levantados e
apresentados por diversos autores sobre mordida aberta anterior.
Lima (1977), Moyers et al. (1988) e Sbtelney e Sakuda (1964) apud Jorge (2008)
definem três fatores etiológicos que estariam associados a mordida aberta e que teriam sido
relatados até então, que seriam: deficiência de crescimento vertical resultando nas chamadas
Mordidas Abertas Esqueléticas; alteração na função muscular; hábitos deletérios, em que
foram considerados os de sucção, que provocariam a longo prazo alterações na função da
língua e, posteriormente, a adaptação da mesma ao problema ocasionado pelo hábito de
sucção.
Jorge (2008) também apresenta os apontamentos de Telles et al. (1989) sobre
mordida aberta anterior, para quem os principais aspectos etiológicos a serem considerados a
essa má oclusão seriam a deficiência no crescimento vertical, função anormal ou crescimento
desfavorável da língua e hábitos de sucção de dedos. Haveria outras causas para a mordida
aberta para esses autores, como métodos de alimentação precoces através da mamadeira, por
exemplo, problemas nas vias aéreas, entre outros, mas que seriam de menor importância para
o entendimento dessa anomalia.
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Ozama et al. (1998) apud Jorge (2008) define como etiologias da mordida aberta
anterior a discrepância vertical esquelética, quando associada ao crescimento excessivo
vertical da face, apontando tanto para mandíbula, quanto para a maxila; a discrepância vertical
dento-alveolar. Os autores também apontam que o problema costuma restringir-se aos arcos
dentários, especialmente o superior, e tem como regra de fatores causais os hábitos
prolongados de sucção digital ou de chupetas, acompanhado ou não de pressionamento
lingual atípico, que pode impedir a irrupção completa dos dentes anteriores.
Almeida et al.(1998) explicam que, com relação à etiologia da mordida aberta
anterior, qualquer interferência no período de crescimento ativo das estruturas da face, pode
alterar a morfologia e a função do sistema estomatognático, prejudicando o desenvolvimento
oclusal e esquelético normal. Quanto ao tratamento, os autores acreditam que a abordagem
ideal deva ser de caráter multidisciplinar, em que o profissional da área da odontologia seja
auxiliado por fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas e psicólogos, por exemplo.
Henriques et al. (2000) afirmam que a mordida aberta anterior pode se desenvolver a
partir de diversos fatores etiológicos, como os hábitos bucais deletérios, respiração bucal,
anquilose dentária, anormalidades no processo de irrupção, entre outros. Os autores ainda
relataram como fatores etiológicos básicos dessa anomalia aqueles relacionados à
hereditariedade e ao ambiente, uma vez que na fase de dentadura decídua, a mordida aberta
anterior decorre principalmente dos fatores ambientais, tais como: hipertrofias das amígdalas,
respiração bucal e, principalmente, hábitos bucais deletérios.
Paiva et al.(2005) apud Jorge (2008), afirmam que a mordida aberta anterior é uma
má oclusão de etiologia multifatorial, que apresenta como fatores etiológicos frequentes a
hereditariedade, os hábitos deletérios de sucção, deglutição adaptada e/ou tamanho anormal
da língua e respiração predominantemente oral. Os autores ainda apontam para a importância
de considerar-se nessa etiologia as obstruções das vias aéreas, em consequência de
hipertrofias das tonsilas palatinas faringianas, sinusites alérgicas, pólipos e desvios de septo,
que provocam, por sua vez, hipotonia dos lábios em função da respiração oral e projeção da
língua entre os dentes anteriores, nas partes superior e inferior, além de ampliar o espaço
faríngeo.
2.2. Classificações, Prevalência e Desenvolvimento da Mordida Aberta Anterior
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Richardson (1969) apud Jorge (2008) propôs uma classificação para a mordida
aberta anterior baseada em sua etiologia e na severidade de sua expressão. Para esse autor,
essa má oclusão pode ser transitória; pode ser causada por hábitos ou por patologias locais,
por patologias gerais que apresentam alterações esqueléticas, no padrão de crescimento
vertical não patológico; ou causadas pela morfologia e comportamento da língua e dos lábios.
Worms et al. (1971) apud Jorge (2008) classificam a mordida aberta em a) simples,
compreendida de canino a canino; b) composta, quando envolve de pré a pré-molar, e c)
infantil, quando atinge os molares. Já Dawson (1974) apud Maia et al. (2008) classifica essa
má oclusão de acordo com a altura em que ocorre. A classificação proposta por Dawson
(1974) é da mordida aberta como: a) mínima, quando a abertura chega até 1 mm; b)
moderada, quando a abertura mede de 1 a 5 mm; e c) severa, quando a abertura é superior a 5
mm.
Já Almeida et al. (1998) a classificam em três categorias, dependendo das estruturas
afetadas: (1) dentária, (2) dentoalveolar, e (3) esquelética. O autor afirma que uma simples
mordida aberta, de natureza puramente dentária, quando mantida por hábitos desfavoráveis e
se não for tratada, pode evoluir para uma má oclusão dentoalveolar, já em fase de dentadura
mista. Posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba
assumindo caráter esquelético, o que compromete o tratamento.
Maia et al (2008) apontam que alguns estudos mostram que a prevalência da mordida
aberta anterior é maior na dentadura temporária (38,11%). Já Silva Filho (2005), em seu
trabalho com 2. 016 crianças na região de Bauru, observou a prevalência de mordida aberta
em 50,76%, no estágio de dentadura decídua completa, em que o maior percentual encontrado
foi nas crianças de sexo feminino. A frequência desta má oclusão, então, alcança
aproximadamente 16% da população melanoderma e 4% da leucoderma.
Maia et al. (2008) também apresentam dados relativos a uma extensa pesquisa
populacional realizada nos Países Baixos, que demonstrou que aproximadamente 60% dos
adolescentes desses países possuem mordida aberta na região anterior, e os adultos, cerca 40%
apresentam a problema. As autoras ainda afirmam que, de acordo com Maia et al. (1988),
essas descobertas estariam relacionadas às de outros estudos, que indicam que nas crianças,
cerca de 50% das mordidas abertas desapareceriam espontaneamente com o avanço da idade.
Quanto ao desenvolvimento da mordida aberta anterior, Henriques et al. (2000) afirmam que
quando há o desenvolvimento normal da dentadura, um conjunto de vetores de forças da
mesma intensidade é direcionado aos dentes e aos seus componentes alveolares em dois
sentidos: de lingual para vestibular e vice-versa. Como a língua é constituída por um conjunto
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potente de músculos, esses exercem força intensa sobre os dentes. Em oposição à força
exercida pela língua, existe a ação de um “cinturão muscular”, que envolve externamente os
arcos dentários. Em situações normais, a força exercida pela língua e a força exercida pelos
arcos dentários neutralizam-se mutuamente. Entretanto, quando qualquer fator interfere nessa
homeostase no período de crescimento e desenvolvimento das estruturas faciais, podem
ocorrer alterações morfológicas e nas funções do sistema estomagnótico. Os principais fatores
desencadeantes dessas alterações são os hábitos orais deletérios.
2.3. Hábitos Orais Deletérios
Segundo Silva (2006), hábito é o resultado da repetição de um ato, em que se visa
um determinado fim, e que, com o tempo, torna-se resistente a mudança. Podemos identificar
diversos hábitos deletérios ocasionadores de mordida aberta anterior, como é o caso da sucção
digital, ou de objetos (mamadeiras e chupetas, por exemplo), a deglutição atípica, hábitos de
lábios, entre outros. Neste trabalho, serão focados os hábitos de sucção digital, e de chupetas,
bem como seus efeitos na dentição e ocorrência de mordida aberta anterior.
Silva (2006) afirma que, a partir da 29ª semana de gestação, através de
ultrassonografias, é possível observarmos o ato de sucção nos fetos, embora ela só esteja
perfeitamente madura a partir da 32ª semana de gestação. Após o nascimento, os bebês
começam a etapa de coordenação entre boca, mãos, e olhos, a partir do 5º mês de vida. Nessa
etapa, segundo Silva (2006), a boca torna-se um meio de investigar e descobrir tudo o que
aparece, ou seja, o mundo a sua volta.
Segundo Ferreira (1997) apud Carminatti (2000), a sucção é uma função vital que
supre não só as funcionais nutricionais, mas também as necessidades emocionais e
maturacionais do bebê. Já Zapata (2010) et al. afirmam que, durante a alimentação natural, ao
sugar o alimento, além de satisfazer a sua fome, o bebê também exercita a musculatura bucal.
Porém, os autores ressaltam que o uso de chupetas e mamadeiras faz com o bebê não seja
devidamente estimulado na área sensório-motora bucal, o que o leva a se desinteressar pela
amamentação natural, o que torna, por consequência, hipotônica a musculatura perioral e da
língua, que leva, por sua vez, a uma alteração na deglutição normal, e pode ocasionar a
mordida aberta anterior.
Lima et al. (2010) apontam que as crianças que são alimentadas através do uso da
mamadeira parecem estar mais predispostas à sucção digital, do que aquelas que receberam
17
aleitamento materno, pois, segundo as autoras, a mamadeira não satisfaria a necessidade que a
criança tem de sugar. Diversos estudos também apontam que a pouca duração do aleitamento
natural estaria associada à presença de hábitos de sucção constantes em crianças com a
dentição decídua completa, e, por sua vez, a presença dos hábitos orais aparece associada à
ocorrência da má oclusão.
Klein (1952) apud Jorge (2008) classificou a sucção digital como uma pressão não
intencional e intrínseca na cavidade bucal, em que foi possível verificar as grandes
deformações sofridas pelo osso alveolar sob as influencias de estímulo de pressão. O autor
então conclui que os hábitos de sucção podem causar uma série de problemas, incluindo a
mordida aberta anterior. Já Estripeaut et al. (1989) apud Jorge (2008) definem a sucção digital
como um reforço psicomotor que tende a desaparecer com a idade (entre o primeiro e terceiro
ano de vida), e qualquer alteração se corrije sozinha. Os autores alertam, porém, que quando
prolongado para além do quarto ano de vida, esse hábito pode acarretar mudanças no
crescimento e desenvolvimento normal da oclusão bucal. Além disso, fatores como frequência
e intensidade, além dos ligados a duração da sucção digital, influenciam o equilíbrio
muscular, o que gera um rompimento do estado dinâmico da oclusão normal, que tem como
consequência o desenvolvimento da mordida aberta anterior.
Quanto a sucção de objetos, como é o caso de chupetas e mamadeiras, Lima et
al.(2010) afirmam, especificamente sobre o uso de chupetas, que este tem sido estimulado
pelos pais em decorrência de seus efeitos calmantes quando na presença do choro infantil.
Alguns estudos até estimulam seu uso, levando-se em conta seus efeitos menos deletérios que
os da sucção digital e seu abandono ser considerado mais fácil.
É importante observar que para muitos profissionais da área, a sucção digital ou de
chupeta, quando realizada até os dois anos de idade, aproximadamente, não se constituem
como preocupações clínicas. Entretanto, os profissionais e estudos apontam que, quando o
hábito é abandonado espontaneamente ainda na dentadura decídua, até aproximadamente os 4
anos de idade, existe uma forte tendência para autocorreção da má oclusão. Porém, com o
passar dos anos, a possibilidade de autocorreção diminui, o que dificulta e prejudica o
tratamento clínico dessa má oclusão.
2.4 Tratamento
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Diversos estudiosos e especialistas afirmam que o tratamento da mordida aberta deve
receber atenção o mais precocemente possível, para que o crescimento dental não seja
influenciado por fatores internos, como amígdalas hipertróficas, respiração bucal ou hábitos
bucais deletérios (sucção de polegar ou chupeta). Todavia, antes dos quatro anos, os hábitos
de sucção exercem influência emocional na criança e superam os prejuízos funcionais que
acarretam. Nessa subseção, apresentaremos alguns dos tratamentos propostos por especialistas
e estudiosos preocupados com a questão do tratamento da mordida aberta anterior.
Kokich et al. (1989) apud Jorge (2008) afirmam que o tratamento para mordida
aberta varia de acordo com o tipo de mordida a ser tratado, bem como as características da
mesma. Além disso, os tratamento, segundo os autores variam desde o uso de uma simples
grade palatina até uma aparelhagem fixa, ou, em casos mais graves, com o comprometimento
esquelético severo, com cirurgia ortognática. Os autores também alertam para a importância
da remoção dos fatores etiológicos envolvidos na motivação da mordida aberta anterior, uma
vez que o tratamento está sujeito ao fracasso quando a remoção dos mesmos não ocorre.
Maia et al. (2008) demonstram que na fase de dentadura mista é importante uma
intervenção direta no problema ortodôntico do paciente, uma vez que os hábitos deletérios
aumentam a possibilidade de agravamento das alterações dentárias que tenham se instalado,
dificultando a possibilidade de autocorreção.
As autoras ressaltam a necessidade de haver uma interceptação direta sobre o
problema ortodôntico do paciente no caso deste já estar na fase de dentadura mista, uma vez
que os hábitos deletérios aumentam a possibilidade de agravamento das alterações dentárias
que se tenham instalado, o que, por sua vez, dificulta a autocorreção. Quando essa
interceptação ocorre na fase mista, e esta possui um caráter dentoalveolar, os prognósticos de
tratamento são positivos. Entretanto, Maia et al. (2008) ressaltam que nos casos de
envolvimento de componentes esqueléticos na composição do quadro de mordida aberta
anterior, nem sempre as compensações dentárias produzidas pelo tratamento ortodôntico
trazem resultados satisfatórios.
Na fase de dentadura decídua, por exemplo, o tratamento da mordida aberta envolve
basicamente o controle dos hábitos deletérios, que necessita contar com um atendimento
multidisciplinar, com acompanhamento de fonoaudiólogos, de otorrinolaringologistas e
ortodontistas, por exemplo. Nessa fase, quando a mordida aberta anterior é ocasionada por
hábitos de sucção e de interposição lingual, o tratamento recomendado e mais utilizado é a
utilização da grade palatina adaptada ao arco superior.
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A grade palatina é, segundo Reis et all. (2007), um aparelho para a correção da
mordida aberta alveolar, que é utilizado no arco superior e pode ser fixo ou removível, o que
depende do grau de colaboração do paciente (fator que aparece, em muitos casos, associado a
idade desse paciente). Esse tipo de aparelho é passivo e seus efeitos estão restritos aos dentes
incisivos, ou seja, ele age somente como um obstáculo mecânico que impede a sucção digital
e de chupetas, mas também mantém a língua numa posição retruída, o que impede a
interposição da mesma nos dentes anteriores. A grade palatina estende-se até a região lingual
dos incisivos inferiores, o que proporciona o vedamento da área da mordida aberta.
Tukasan et al.(1999) apud Pereira e Felício (2005) descreveram um caso clínico de
mordida aberta anterior decorrente do hábito de sucção digital, que estava associado à
mordida cruzada posterior unilateral, com o paciente já na fase de dentição mista. A paciente
apresentava deglutição atípica, problemas rinofaríngeos, respiração do tipo mista e
dificuldades em alguns fonemas. Como tratamento, foi realizada a correção da má oclusão
com a indicação de um aparelho removível com escudo palatino de resina acrílica, que visava,
por sua vez, o controle do hábito de sucção digital e da postura de língua, o que possibilitava
como resultado final a correção da mordida aberta.
Já Silva Filho et al. (2005) discutiram os efeitos induzidos pelo uso da grade palatina
fixa nos estágios de dentaduras decídua e mista, sobre a mordida aberta anterior, e a
necessidade de fortalecimento da musculatura peribucal, com exercícios programados e
orientados pelo fonoaudiólogo. Os autores são adeptos da grade palatina fixa, mas o
tratamento necessita da colaboração e atuação fonoaudiológica, que é capaz de potencializar o
processo corretivo da má oclusão, ao valorizar a tonicidade da musculatura peribucal.
Outros tipos de tratamento podem ser citados, como aparelho extrabucal (AEB) com
tração alta, bite block, extração dentária, intrusão posterior com placas de titânio ou miniimplantes e até cirurgia ortognática.
Maia et al. (2008) falam sobre o uso do bite block, um tipo de aparelho ortodôntico
funcional, usado clinicamente na Universidade de Toronto desde 1962, em que se visa a
redução da mordida aberta anterior associada à altura ântero-inferior da face excessiva. A
inibição da erupção dentária do segmento posterior gera rotação para cima e para frente da
mandíbula ou uma direção de crescimento mandibular mais horizontal. Segundo Reis et al.
(2007), esse tratamento obtém melhores resultados quando utilizado mais precocemente.
Segundo as autoras anteriormente citadas, quando utilizada ancoragem extrabucal de
tração alta, o desenvolvimento vertical da face é restringido, e a erupção dos primeiros
20
molares superiores permanentes fica impedida, enquanto o aumento da altura inferior da face
é reduzido.
Reis et al. (2007) também falam sobre os AEB com tração alta, utilizado como meio
de se controlar a extrusão dos dentes pósteros-superiores. Segundo os autores, para que haja o
efeito ortopédico, esse aparelho pode ser utilizado de 12 a 14 horas por dia, com uma força de
300 a 400 quilos de cada lado. Outro tratamento apresentado pelos autores é o do Esporão
Colado Lingual Nogueira, definido como um acessório que foi idealizado com base nos
esporões tradicionais e que é utilizado para o tratamento da deglutição atípica por
pressionamento lingual. Esse aparelho pode ser aplicado tanto no arco superior quanto no
inferior.
De acordo com pesquisas, como a de Maia et al. (2008), o tratamento da mordida
aberta esquelética com extração apresenta melhor estabilidade que sem esse processo. O uso
de miniplaca de titânio (SAS) e mini-implantes têm sido difundidos, recentemente, na
ortodontia com muitas finalidades, entre as quais podemos citar, a intrusão de molar no
tratamento da mordida aberta, o que corrige esse mau posicionamento e contato dos dentes,
sem cirurgia ortognática. Todavia, é indicada para casos em que a má oclusão não seja muito
severa. Algumas pesquisas citam a intrusão posterior de mais ou menos 1. 99 mm, o que
acarretaria um fechamento de mordida de 3. 62 mm na região dos incisivos.
Como se pode constatar a partir das informações apresentadas, a mordida aberta
anterior é uma etiologia cujo tratamento é complexo. O diagnóstico preciso é de suma
importância para que o tratamento seja bem-sucedido. Além disso, dependendo do tipo de
mordida aberta e os fatores ocasionadores da mesma, há a necessidade de um tratamento
multidisciplinar.
21
DISCUSSÃO
22
3. DISCUSSÃO
A literatura odontológica traz diversos estudos que buscam comprovar que a
manutenção de hábitos orais pode causar alterações na oclusão dentária, bem como no
crescimento craniofacial. Dessa forma, a mordida aberta anterior é apontada como a má
oclusão mais prevalente encontrada na dentição decídua. (LIMA et al., 2010, p.372-373)
Segundo essas autoras, a maioria das crianças, ou seja, 60%, não foi alimentada
exclusivamente no seio materno, o que possivelmente colaborou para a prevalência de seus
hábitos orais, uma vez que as autoras citadas acreditam na associação entre o aleitamento
natural e a não instalação de hábitos orais. No estudo feito por Lima et al. (2010), cuja
amostra inicial foi realizada com 275 crianças, de ambos os gêneros, entre quatro e seis anos e
que estavam matriculadas em uma escola da cidade de Rio Branco, no Acre assim como na
maioria dos estudos revisados por essas autoras, a sucção digital foi a menos prevalente nas
crianças. Entretanto, ela é apontada como mais prejudicial do que a sucção de chupeta, pois o
dedo exerce maior pressão sobre a cavidade oral e é de fácil acesso, o que dificulta no
tratamento da mordida aberta anterior.
Lima et al. (2010) também apresentam um estudo retrospectivo pela análise de 41
prontuários de crianças respiradoras orais entre sete e doze anos de idade, em que verificou-se
a relação entre má oclusão e hábitos orais em um grupo de respiradores orais. Os resultados
mostram que todas as crianças apresentavam algum tipo de má oclusão, predominando a
classe II de Angle e a sobressaliência acentuada, e o hábito mais acentuado foi o de colocação
de objetos na boca. Ainda sobre os problemas respiratórios apresentados pelas crianças, as
autoras afirmam que os resultados demonstram uma maior porcentagem de pais que
indicaram a presença de dor de garganta (71,2%), que não é tão diferente do percentual da
ocorrência de resfriados constantes (67,8%). (LIMA et al., 2010, p. 373-374).
A presença de qualquer obstáculo no sistema respiratório, especialmente na região
nasal e/ou faríngea, vai ocasionar obstrução nasal, obrigando o paciente a respirar pela boca.
Os respiradores orais estão, dessa forma, mais predispostos a repetidos resfriados, tosse
espasmódica e rouquidão, de acordo com Menezes et al. (2006).
O que mais chama a atenção de Lima et al. (201), no caso dos respiradores orais, é a
baixa procura pelo ortodontista e pelo fonoaudiólogo, mesmo que as crianças pesquisadas
apresentassem mordida aberta anterior e alta prevalência de hábitos orais. As autoras
justificam que esses profissionais têm um importante papel na intervenção de tais problemas.
Do ponto de vista fonoaudiológico e ortodôntico, o tratamento para este tipo de problema
23
deve ser precoce, para prevenir desarmonias ósseas severas e evitar intervenções cirúrgicas de
maior complexidade. O tratamento precoce da mordida aberta anterior, segundo Lima et al.
(2010), mostrou apresentar grande efetividade clínica, devido ao curto período de tempo, à
estabilidade de uma oclusão adequada e à utilização de uma mecanoterapia simples, como a
grade lingual, possibilitando o desenvolvimento e crescimento harmonioso da face.
Por fim, as autoras afirmam que ao verificarem as inúmeras alterações que os hábitos
orais podem provocar no sistema estomatognático, acreditam que a retirada de tais hábitos e o
trabalho ortodontista precoce, além de outros fatores, facilitam a harmonia do crescimento
dentofacial. Uma vez que é dada condição para uma adequada postura dos lábios e língua,
evitam-se futuras alterações oclusais. Dessa forma, o ortodontista tem fundamental
importância na prevenção, detecção e retirada dos hábitos, diminuindo a ocorrência das
alterações. (LIMA et al., 2010, p. 374). Portanto, a presença dessas alterações não depende
somente da instalação dos hábitos deletérios, mas das características próprias de cada criança.
A intervenção ortodôntica deve ser iniciada com procedimentos preventivos, tais
como: remoção do hábito vicioso, orientação familiar e, após os 6 anos de idade,
interceptação das consequências desses hábitos no desenvolvimento da oclusão através de
aparelhos ortodônticos removíveis.
Segundo alguns autores, como Massler (1983) e Mercadante & Ferreira (1986) apud
Cavassani et al. (2003), a intervenção mecânica ortodôntica deve ocorrer somente após os 6
anos de idade. Entretanto, somente a abordagem multidisciplinar da mordida aberta causada
pelo hábito de sucção determina o sucesso do tratamento, sendo essencial uma visão
panorâmica do tratamento, com a participação de diferentes profissionais (ortodentista,
psicólogo, fonoaudiólogo, entre outros) para uma terapia eficaz e diminuição do risco de
recidiva dessa má oclusão. (CAVASSANI et al., 2003, p.106-110)
Ainda segundo Cavassani et al. (2003), as estruturas faciais em desenvolvimento na
infância não seguem um padrão de crescimento imutável, mas um padrão que se altera pela
aplicação de forças que variam a relação entre ossos e músculos. Estas forças podem ser
provenientes de hábitos orais deletérios que alteram o sistema estomatognático. Os hábitos
orais deletérios são certamente responsáveis pelo surgimento de diversos problemas, como a
fonação atípica e más oclusões. Ressalta-se assim, a necessidade de ações de promoção de
saúde, com a participação interdisciplinar para a prevenção de distúrbios ocasionados pelo
hábito de sucção, bem como o tratamento reabilitador destes distúrbios.
Segundo Maciel e Leite (2005), o conhecimento sobre aspectos de amamentação,
respiração, morfologia facial, hábitos de sucção não-nutritiva, bem como estágio da dentição é
24
de grande importância, visto que a intervenção precoce é fundamental a fim de que a criança
possa melhor desempenhar suas funções de mastigação, deglutição, respiração e fala, as quais
têm uma interferência (causa e consequência) direta sobre a oclusão.
No trabalho das autoras, foi ratificada a informação de inúmeros autores, uma vez
que o padrão de contração dos lábios durante a deglutição mostrou –se ligado à sucção digital
e ao uso da chupeta, hábitos que estabelecem associação causal ao padrão mordida aberta
anterior em trabalhos da literatura (Penteado et al., 1995 apud Maciel e Leite (2005);
Cavassani et al., 2003). De igual modo, Yamaguchi e Sueishi (2003) apud Maciel e Leite
(2005) descreveram que os pacientes com mordida aberta anterior apresentavam o tônus labial
alterado e a presença de contração da musculatura periorbicular, um fator que pode agravar a
má oclusão.
Lima et al. (2002) apresentam uma pesquisa na qual ficou demonstrado que a
deficiência do crescimento vertical na região anterior da maxila, a interposição lingual e o
hábito de sucção digital, agindo de forma conjunta, seriam as principais causas para a
instalação de uma mordida aberta anterior. Entretanto, deve-se atentar, sempre, para a
multiplicidade da etiologia das mordidas abertas, tanto quanto à determinação de alterações
miofuncionais relacionadas à fala e à deglutição a ela associadas. Os hábitos agem sobre
diferentes padrões genéticos de crescimento predeterminados, com intensidade, frequência e
duração também desiguais. Isso pode provocar, em diferentes indivíduos, alterações
esqueléticas distintas e diversas respostas musculares.
Maciel e Leite (2005) afirmam que grande parte da população infantil apresenta
hábito não nutritivo de sucção, cujo prolongamento pode levar a uma mordida aberta anterior,
embora a literatura admita que os hábitos, durante a dentição decídua, têm pouco ou nenhum
efeito, em longo prazo, sobre os dentes. Porém, a persistência destes na dentição mista poderá
acarretar uma mordida aberta. As autoras se embasam nos estudos de Proffit, 2002 e Buford e
Noar, 2003.
Junqueira (2000) apud Maciel e Leite (2005) afirma que a sucção digital pode alterar
todas as estruturas orais, uma vez que durante a sucção é exercida pressão contra o palato, a
arcada dentária superior projeta-se para frente e a inferior para trás. Além disso, a língua
mantém-se baixa na arcada inferior e os lábios permanecem exageradamente abertos e com
eversão. Os indivíduos com mordida aberta anterior colocam a língua entre os dentes
anteriores quando deglutem, enquanto os que apresentam uma relação normal dos incisivos
não a projetam. Pode-se, portanto, explicar a correlação estatística entre os hábitos e a
interposição de língua em posição habitual ou durante a função obtida no presente estudo,
25
como descrito por Fujiki et al. (2004) apud Maciel e Leite (2005), que corrobora com esses
apontamentos.
Já Kuramae et al. (2001) chamam a atenção para o fato da deglutição com
interposição de língua ser o resultado direto da alimentação imprópria, de forma artificial,
como ocorre com o uso de mamadeira. A alteração da deglutição, associada às mordidas
abertas, pode vir de duas situações: a) como hábito, para reduzir as aberturas funcionais na
região anterior do alvéolo; ou b) como resultado das acomodações esqueletais, no caso das
mordidas abertas esqueléticas.
A má oclusão, vinda ou não de um hábito nocivo, embora seja fortemente a ele
correlacionado, é que irá ditar o padrão de posicionamento da língua. Seguindo esta posição,
Proffit (2002) apud Maciel e Leite (2005) descreveu a deglutição com interposição lingual
como uma adaptação útil quando constata-se uma mordida aberta ou sobressaliência. Segundo
a avaliação do autor, quase todo indivíduo com mordida aberta apresenta interposição lingual,
em que a recíproca não é verdadeira. Após a sucção cessar, a mordida tende a se fechar
espontaneamente (nas fases precoces da dentição mista), porém a posição da língua entre os
dentes anteriores persiste.
Stahl e Gabowsky (2003) apud Maciel e Leite, ao estudarem pacientes com faces
longas e que apresentavam mordida aberta anterior, encontraram um excesso maxilar vertical
na região dento-alveolar e um ângulo goníaco aumentado. Pode-se concluir, dessa forma, que
as faces longas fornecem um solo fértil para a ação perniciosa de hábitos orais e para
determinação de discrepâncias verticais dentoalveolares.
Ainda segundo esses autores, a respiração oral, muitas vezes, pode causar um
crescimento horizontal excessivo da maxila, fazendo com que uma má oclusão de Classe II
instale-se. (STAHL & GABOWSKY, 2003 apud MACIEL & LEITE, 2005). Faria et al.
(2002) analisaram a função respiratória de pacientes com diferentes tipos de padrões de
deglutição e constataram que as crianças com maior incidência de deglutição atípica eram,
justamente, as respiradoras orais e possuidoras de mordida aberta.
Zardetto et al. (2002) apud Maciel e Leite (2005) verificaram uma relação entre as
más oclusões Classe II com tendência para mordida aberta Uma possível explicação estaria
no fato de a ação dos músculos estimular e direcionar o crescimento da maxila no sentido
ântero-posterior, principalmente. Com esse deslocamento, a relação de Classe II molar é
estabelecida. Fujiki et al. (2004) apud Maciel e Leite (2005) sugeriram, ainda, que a posição
anterior da língua e a rotação da mandíbula no sentido horário (devido tonsilas faringeanas)
pudessem resultar em uma mordida aberta anterior.
26
Marchesan (1998) apud Maciel e Lima (2005) ressalta que, quando a criança passa a
respirar pela boca, a língua posiciona-se diferentemente na cavidade oral para a proteção das
tonsilas palatinas e orofaringe, deixando assim de cumprir o seu papel modelador dos arcos
dentários. Com isso, a língua estimulará o crescimento maxilar anteriormente, levando a uma
Classe II, inibindo também o crescimento mandibular. Além disso, esta poderá interpor-se
entre as arcadas, mantendo-as afastadas, causando uma mordida aberta anterior. Segundo
Moyers (1991) apud Maciel e Lima (2005), os casos de Classe II com grande sobressaliência
e sobremordida, sempre, estão associados a uma interposição labial durante a deglutição.
Nesses casos, a hiperatividade do lábio inferior produz o selamento da cavidade oral com as
faces linguais dos incisivos superiores. Para Marchesan (1998) apud Maciel e Lima (2005), a
impossibilidade de os lábios superior e inferior tocarem-se gera o padrão de deglutição
alterado.
O caso apresentado anteriormente se refere apenas a uma adaptação funcional dos
músculos periorais à má oclusão. Nota-se, portanto, a contração do músculo orbicular dos
lábios e, principalmente, do músculo mentual. Ao se corrigir a má oclusão, o problema
cessará. A relação entre os hábitos nocivos ou hábitos orais não nutritivos com a função
muscular alterada, reportada nos achados da pesquisa apresentada por Maciel e Leite (2005),
mostra que há uma associação na amostra estudada, mas esta é devido à adaptação funcional
muscular em virtude da má oclusão, que pode ou não ter sido causada pelo hábito nocivo. Um
diagnóstico diferencial deve ser tomado quando o problema persistir após a correção da má
oclusão. Segundo Marchesan (1998) apud Maciel e Leite (2005), neste caso, a contração do
músculo mentual mantém-se mesmo sem a necessidade do selamento anterior.
Ainda segundo as autoras, sua pesquisa contribui, a partir do resultado previsível, de
uma relação existente entre os hábitos de sucção digital e de uso de chupeta com a deglutição
atípica. Segundo Junqueira (2000) apud Maciel e Lima (2005), esses hábitos podem fazer
com que a língua fique na transição entre a margem gengival e os dentes, o que ocasiona a
deformação da arcada dentária, altera a fala da criança e pode, ainda, tornar-se um apoio ou
refúgio em situações de frustrações emocionais. A importância desse padrão de deglutição no
desenvolvimento das más oclusões é tão grande que Zardetto et al. (2002) apud Maciel e
Leite (2005) preconizam a remoção do hábito em primeiro lugar, antes da reeducação do
paciente quanto ao modo de deglutir.
Maciel e Leite (2005) também fala da influência das más oclusões na articulação das
palavras, em que as primeiras desempenham fator decisivo para ocorrência da segunda, uma
vez que a posição da língua é também ditada pelo padrão esquelético. Numa Classe III, a
27
língua tende a se posicionar abaixo do plano de oclusão. Nas Classes II, ela se posiciona
anteriormente. Esta postura protraída da língua pode resultar, segundo Moyers (1991) apud
Maciel e Leite (2005), numa mordida aberta, o que, para Proffit (2002) apud Maciel e Leite
(2005), seria apenas um resultado deste padrão de mordida.
Segundo Proffit apud Maciel e Lima (2005), as faces dolicocefálicas com projeção
de língua são fortes candidatas a apresentar uma mordida aberta anterior. A relação que a
postura de língua e a articulação dos fonemas guarda com os hábitos de sucção digital e/ou
chupeta, constatada nesta investigação, também parece ser indireta, ou seja, há, quase sempre,
uma má oclusão ditando o posicionamento da língua. Quanto a relação entre a articulação e a
mordida aberta, Felício (1999) afirma que a mordida aberta anterior está associada a defeitos
de fala que praticamente afetam os fonemas fricativos, além de /r/, /l/, /t/, /d/. Certos fonemas
como /s/, /t/, /d/, e até o /l/ são produzidos pela colocação da língua interdental, o que não é
correto e está associado a um padrão de deglutição semelhante, isto é, com interposição de
língua.
Segundo Tomita et al. (2000), mesmo que haja um consenso em que o termo oclusão
normal possa ser aplicado em ampla variação de condições existentes na dentição decídua,
alguns estudos relatam a dificuldade em efetuar análises comparativas, mediante a
heterogeneidade de critérios e classificações adotados. Segundo os autores, o delineamento do
estudo, a amostragem e o método de análise dos resultados também podem contribuir para a
grande discrepância dos dados disponíveis sobre diferentes populações, para além das
diferenças de caráter étnico e sociodemográfico.
Dessa forma, o ortodontista deve possuir uma visão global do tratamento, para que
seus encaminhamentos sejam mais precisos, culminando numa terapia eficaz e diminuindo o
risco de recidiva da má oclusão.
28
CONCLUSÃO
29
CONCLUSÃO
A Mordida Aberta Anterior é uma displasia vertical muita antiga na história da
Ortodontia, além de ser complexa, e de difícil tratamento. Ao longo da história das pesquisas
em Ortodontia e áreas afins, os pesquisadores deram maior atenção a esse tipo de má oclusão
devido aos fatores etiológicos ocasionadores da mordida aberta anterior, e pelo fato das
displasias verticais apresentarem um tratamento difícil, cujos resultados obtidos são menos
estáveis.
Como se pode constatar, a partir dos diversos autores apresentados neste trabalho, o
fator etiológico mais comum da mordida aberta anterior são os hábitos deletérios, dentre os
quais pode-se citar, a sucção digital prolongada acompanhada ou não de posicionamento
lingual atípico, a sucção de chupeta e de outros objetos, deglutição atípica, entre outros.
Quando estes hábitos persistem após o 5º ano de vida, provocam alterações no
desenvolvimento da oclusão e no crescimento e desenvolvimento facial normal.
Assim, constata-se, também, que a mordida aberta anterior é uma constante nos
consultórios dentários, principalmente nas fases de dentadura decídua e mista, em que os
tratamentos ortodônticos apresentam melhores resultados, do que os obtidos na fase de
dentadura permanente, em que vários estudos, como o de Reis et al. (2007), afirmam que as
recidivas são mais comuns, mesmo quando tratadas com cirurgia ortognática.
Os hábitos bucais deletérios precisam de abordagem odontopediátrica que englobe
não só o controle mecânico do processo, mas, também, o controle psicológico, com a
intervenção multidisciplinar, a fim de proporcionar um atendimento holístico ao paciente
infantil. Desse modo, é de suma importância que o ortodontista visualize o tratamento da
mordida aberta anterior de forma globalizada, a fim de entender que seu paciente, para que
haja sucesso no tratamento, necessita de encaminhamento para outros profissionais, como
fonoaudiólogos, psicólogos e otorrinolaringologistas. Assim, o tratamento da mordida aberta
anterior, bem como seus diagnósticos e prognósticos serão mais precisos e eficientes, cujo
resultado será uma terapia eficaz, capaz de diminuir o risco de recidivas dessa má oclusão.
30
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