Asma persistente leve controlada: CI para “sempre”? SIM NÃO “SOU MINEIRO E TÔ PERDIDO SEM SABER MAIS ONCOTÔ TÉ QUE ENFIM ACHEI UMA PLACA INDICANDO PRONCOVÔ QUEM FEZ ELA CERTAMENTE TAMBÉM VEIO DONCOSÔ” O BRASIL DAS PLACAS CAMARGO JE E SOARES L. Luiz Eduardo Mendes Campos Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH 2 Asma Persistente Leve CI para “sempre”: racional • ASMA LEVE INTERMITENTE P=0,001 P=0,003 P=0,0001 Células UCHL1 positivas (/mm2) Eosinófilos (/mm2) EOSINÓFILOS LINFÓCITO T P=0,0001 controle controle Asma Asma Intermitente Persistente Asma Asma Intermitente Persistente Vignola et al. AJRCCM 1998;157:403-9. 3 Asma Persistente Leve CI para “sempre”: racional Densidade de MBP no epitélio • ASMA EM REMISSÃO* Espessamento M. basal Descamação do epitélio EOSINÓFILOS P<0,001 P<0,001 Asma remissão controle MBP + ASMA EM REMISSÃO * Remissão: média de 5 anos Van denToorn et al. AJRCCM 2001;164:2107-13. 4 Asma Persistente Leve Persistência de maior número de Mastócitos nas vias aéreas após suspensão do CI = falência LBA P=0,04 Triptase (ng/ml ) Densidade de AA1 (/mm2 ) Biópsia Brônquica Falência* Placebo SALM AAT * Falência: 10/45 Não Falência SALM=7; PLAC=3; AAT=0 P<0,0001 Falência Placebo SALM AAT Não Falência Kraft et al. Chest 2003;124:42-50. 5 Razão de Morte por asma Uso de CI em baixas doses e a redução de mortalidade. • 1975-1997 • 5-44 anos • N=30.569 • 77/562 mortes por asma Número de frascos de CI usados por ano Suissa et al. NEJM 2000;343:332-6. 6 Asma Persistente Leve Estudos controlados de Asma Persistente Leve • CAMP (2000) • IMPACT (2005) • OPTIMA (2001) • Beclo/Salb. (2007) • SOCS (2001) • FLUT/SALM (2007) • START (2003) 7 Asma Persistente Leve CAMP Duração: 4-6 anos • N=1041 crianças de 5-12 anos BUD 200g bid • Asma leve-moderada Placebo Objetivos • Crescimento funcional dos pulmões: % VEF1 pós-BD • Remodelamento funcional: VEF1/CVF pós BD Nedo 8mg bid Desfechos • VEF1 pós BD • VEF1/CVF pós BD • HRB • Crises de exacerbação • Crescimento e catarata NEJM 2000;343:1054-63 8 Asma Persistente Leve CAMP VEF1/CVF Pós-BD % VEF1 Pós-BD % * • BUD = -1,0* • Nedo = -1,3 * P=0,08 • Plac. = -1,7 Tempo (anos) % VEF1 Pós BD NS Budesonida Nedocromil Placebo NEJM 2000;343:1054-63 9 Asma Persistente Leve Hiperreatividade brônquica CAMP Exacerbações graves CI vs Placebo • Hospitalização - 43% (p=0,04) • Visita a PS - 45% (p<0,001) • Curso de pred. - 43% (p<0,001) 4-6 ANOS CAMP 4m BUD * PC20 mg/ml de Metacolina * p<0,001 Tempo (anos) Após 4 meses de suspensão do trato • HRB e todos outros parâmetros BUD = placebo NEJM 2000;343:1054-63 10 Asma Persistente Leve CAMP SEGURANÇA Velocidade de crescimento cm/ano Altura final projetada (cm) 174,8 nos 3 grupos -1,1cm p=0,005 Tempo (anos) NEJM 2000;343:1054-63 11 Asma Persistente Leve Queda da Função Pulmonar CAMP Média do VEF1pós BD (%) Grupo Declinante • Sexo masculino Dois Grupos • Menor idade Estável • Maior VEF1 pós BD % prev. Declinante = Estável Declinante 253 / 990 (25%) Tempo (meses) • BUD = Nedo = Placebo • HRB • Gravidade inicial Covar et al. AJRCCM 2004;170:234-41 12 Asma Persistente Leve Queda da Função Pulmonar CAMP Biomarcadores inflamatórios e os dois grupos Fase de suspensão do tratamento Grupos Declinante Estável (n=28) (n=88) p Eos. EI, % 4,6 ± 6,0 3,4 ± 6,3 0,02 Eos. S./mm3 523 ± 313 375 ± 270 0,02 ECP S., g/l ONE, ppb 44 ± 40 63 ± 45 33 ± 28 65 ± 56 NS NS Covar et al. AJRCCM 2004;170:234-41 Asma Persistente Leve Estudos controlados de Asma Persistente Leve • Estudo OPTIMA (2001) • Estudo SOCS (2001) 13 14 Asma Persistente Leve OPTIMA Grupo A Sem uso atual de CI • N= 698 • Asma leve não controlada • VEF1 = 89,7 % Grupo B Em uso atual de CI • N= 1272 • Asma leve não controlada ≤ 400g/d 4 semanas 1 ANO PréRandom. BUD 100g BID Placebo Placebo BUD/F 100g/4,5g BID Objetivos • Avaliar o benefício da terapia combinada em baixas doses nos dois grupos de asma leve. O´Byrne et al. AJRCCM 2001;164:1392-7 15 Asma Persistente Leve OPTIMA Grupo A Kaplan-Meier para a primeira exacerbação grave de asma % Dias de asma mal controlada BUD 200: RR=0,40 (0,27-0,49) BUD 200: RR=0,52 (0,40-0,67) 15 P=0,001 BUD 200 10 Placebo % BUD-F 200 NS 5 0 placebo dias BUD 200 BUD-F 200 O´Byrne et al. AJRCCM 2001;164:1392-7 16 Asma Persistente Leve SOCS 6 semanas 54 • N=164 (12-65 anos) • Asma controlada com AAT 400g bid • VEF1 > 80% 16 semanas 6 semanas AAT 400g bid 53 Placebo 54 SALM 48 Placebo 56 Placebo 51 Placebo Desfechos • Var. PFE ≥20% ∆ PFE e VEF1 Objetivo Avaliar o controle da asma com salmeterol após retirada do CI ∆ escore de sintomas; uso 2; Q. vida; falência do trato ; HRB; exacerbações; eos. Lazarus et al. JAMA 2001;285:2583-93 17 Asma Persistente Leve Piora do controle da asma após suspender CI (SOCS) Falência nas 16 semanas % de pacientes 40 N=20 † p<0,001 * p=0,04 35 30 NS 25 N=13 20 15 10 % Eosinófilos no EI + 85% % Eosinófilos no EI SALM PLac. P<0,001 AAT N=3 5 semana 0 Plac. SALM AAT Lazarus et al. JAMA 2001;285:2583-93 Asma Persistente Leve Piora do controle da asma após suspender CI (SOCS) 18 Fase de wash-out (6 semanas) EOSINÓFILOS 2 20 25 6 20 10 13 15 10 3 5 0 Plac. SALM % Eosinófilos EI N de pacientes Falência nas 16 e 6 semanas AAT AAT semana Lazarus et al. JAMA 2001;285:2583-93 Asma Persistente Leve Estudos controlados de Asma Persistente Leve • Estudo START (2003) 19 20 Asma Persistente Leve START N=7241 de 5-66 anos • Asma leve ≤ 2 anos 3 anos 3597 BUD 400g MID (>11 anos) ou BUD 200g MID (<11 anos) 3568 Placebo • Sem trato prévio CI • VEF1 = 86 ± 13% • avaliar o impacto da intervenção precoce de CI na asma Secundários Principal desfecho • dias livres de sintomas • tempo para o primeiro evento • VEF1 Pré e Pós BD adverso grave de asma: • Crescimento (<15 anos) admissão, visita a SE; morte Objetivo Pauwels et al. Lancet 2003;361:1071-6 21 Asma Persistente Leve START proporção cumulativa com evento (%) Kaplan-Meier: primeiro evento adverso grave de asma. Placebo Budesonida Redução do risco HR 0,56 (0,45-0,71) -44% P< 0,0001 P<0,0001 Tempo (anos) Pauwels et al. Lancet 2003;361:1071-6 22 Asma Persistente Leve START Crise grave de asma com risco de vida • Budesonida: n= 9 P= 0,009 • Placebo: n= 24 Uso adicional de CI de manutenção durante o estudo (%) Grupos 3 meses 1 ano 2 anos 3 anos Budesonida 5,6 9,0 11,9 12,5 Placebo 10,4 18,3 22,9 23,6 Pauwels et al. Lancet 2003;361:1071-6 23 Asma Persistente Leve Alteração do VEF1 pós BD (% prev.) * p<0,001 BUD Plac. Tempo (anos) % variação no VEF1 Pós -BD Queda da Função Pulmonar START NS BUD * PLAC. NS * p<0,001 <11a 11-17a adultos O´Byrne et al. Chest 2006;129:1478-85 Asma Persistente Leve Estudos controlados de Asma Persistente Leve • Estudo IMPACT (2005) 24 25 Asma Persistente Leve IMPACT Desenho N=225 Duração: 1 ano 73 Terapia Intensa 10 dias 76 Pred. + Zafir + BUD 76 BUD 200g bid ZAFIR 20mg bid Placebo Terapia Intensa 10 dias Plano de ação baseado em sintomas para todos os 3 grupos • Despertar ≥ 3 vezes/2 semanas ou 2 noites consecutivas, ou • Uso de 2 ≥ 4 vezes/ 2 dias consecutivos, ou • 2 dá alívio < 4h em um período de 12h, ou • Necessidade de 2 em 7 dias da semana, ou • Falta de ar para atividades diárias ou alívio do 2 <2hs Ação Pred. 0,5mg/kg/ 10d • Falta de ar intensa com exercício Ação BUD 200mcg- 4 puffs bid /10d Boushey et al. NEJM 2005;352:1519-28 26 Asma Persistente Leve IMPACT Parâmetros Inflamatórios Variação em relação ao Basal BUD ZAFIR ONE -14,4* 12,4 PC20 1,8 ± 0,2* 0,3 ± 0,2 % Eos. -0,3ţ 0,0 EXACERBAÇÕES • N. cursos de Bud 1600g/10d BUD 19 • N. cursos de pred. 14 PLAC. 26,6 ZAFIR 14 6 Bud vs Plac. * p< 0,001 0,1 ± 0,2 * p< 0,001 0,2 ţ p= 0,03 PLAC. 24 (NS) 10 (NS) Boushey et al. NEJM 2005;352:1519-28 Asma Persistente Leve Estudos controlados de Asma Persistente Leve Reduzir tratamento para terapia combinada ou antileucotrieno • BECLO/SALB. (2007) • FLUT/SALM (2007) 27 28 Asma Persistente Leve BECLO/SALB intermitente 1 mês Asma estável N=455 Beclo 250mcg bid 6 meses de tratamento 122 118 106 109 N. exac. Dose cumulativa de Beclo (mg) Beclo 250mcg/Salb 100 S/N* 38 * Salb 100 S/N 83 Beclo 250mcg bid + Salb 100 S/N 33 * 76,97 Beclo 250mcg/Salb 100 bid + Salb 100 S/N 83 77,07 * p<0,001 * p<0,001 * Uso S/N: sempre que tivesse sintomas Sem Plano de ação escrito 18,48 * Papi et al. NEJM 2007 29 Asma Persistente Leve FLUT/SALM ½ dose 4-6 semanas • N = 500 pacientes 165 • Asma leve controlada com Fluticasona 100g bid 166 169 Duração: 16 semanas FSC 50/100g MID Montelukast 5/10mg MID Fluticasona 100g BID % cumulativa Kaplan-Meier: falência terapêutica 30,3% Montelukast Futicasona HR = 1,6 (1,1-2,6) p=0,03 20,4% 20,2% FLUT/SALM ½ dose semanas NEJM 2007;356:2027-39 Asma persistente leve controlada: CI para “sempre”? CURSO NATURAL DA ASMA LEVE 30 SIM: “pra sempre, enquanto dure” Paciente em tratamento com CI Reduzir tratamento com segurança Exacerbação grave Após suspender CI 45-60% exacerbação grave 50% dias de asma mal controlada Marcadores inflamatórios • Cursos de CI em altas doses com Plano de ação baseado em sintomas. (IMPACT) • CI/B2LA ½ dose ou intermitente ou antileucotrieno. • Monitorar Inflamação: eosinófilos; ONE Asma persistente leve controlada: CI para “sempre”? controlada: SIM- II parte Luiz Eduardo Mendes Campos Ambulatório de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek-BH ASMA- O QUE É CONTROLE? NAEPP 2007 2 I- REDUZIR GRAU DE COMPROMETIMENTO USO DE B2 DE ALÍVIO LIMITAÇÕES DE ATIVIDADES • D. NOTURNO: NENHUM ou ≤ 2 X POR MÊS • NENHUM ou ≤ 2 X POR SEMANA • NENHUMA (escola, trabalho, esportes) • S. DIURNO: NENHUM ou ≤ 2 X POR SEMANA FUNÇÃO PULMONAR SINTOMAS • NORMAL (≥80%) II- REDUZIR RISCO FUTURO EXACERBAÇÕES PERDA PROGRESSIVA COM INTERVENÇÃO DA FUNÇÃO PULM. • NENHUMA ou ≤ 1 POR ANO • PREVINIR EVENTO ADVERSO DO TRATO • NENHUM ou MÍNIMO Asma persistente leve controlada: CI para “sempre”? GRAVIDADE • INTENSIDADE INTRÍNSECA DA ASMA PACIENTE SEM USAR MEDICAÇÃO CONTROLADORA • QUAL A ETAPA DO TRATAMENTO INICIAL? PACIENTE EM USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADORA • QUAL O MÍNIMO DE MEDICAÇÃO PARA MANTER O CONTROLE? NAEPP 2007 3 COMO AVALIAR O CONTROLE E A GRAVIDADE DA ASMA? RISCO FUTURO GRAU DE COMPROMETIMENTO • SINTOMAS DIURNOS: intensidade e frequência • DESPERTAR NOTURNO: intensidade e frequência • EXACERBAÇÕES NO ÚLTIMO ANO (visita a PS; internação; CTI; curso de corticóide oral ; ≥ 2 exacerbações) • USO DE B2 DE ALÍVIO • PASSADO DE CRISE QUASE FATAL • LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES: escola, trabalho, esportes • VEF1 • VEF1; VEF1/CVF (CRIANÇA) • QUESTIONÁRIOS: ACT; ACQ 4 NAEPP 2007 Asma- Classificação da gravidade 5 PACIENTE SEM USAR MEDICAÇÃO CONTROLADORA Componentes da gravidade Classificação quanto a gravidade (≥12 anos e adultos) intermitente Leve Moderada Grave ≤2 /7d > 2/7d 7/7d Durante todo o dia ≤2 /30d 3-4/30d > 1/7d 7/7d Uso de B2 de alívio ≤ 2/7d > 2/7d 7/7d Várias vezes ao dia Limitações de atividades Nenhuma Mínima Alguma Muito limitado VEF1 % previsto Normal Normal 60-79% < 60% Exacerbações com intervenção 0-1/ ano ≥2/ano Sintomas Grau de Despertares comprometimento noturnos Risco Persistente • Guia para se estabelecer qual a etapa do tratamento inicial. NAEPP 2007-adaptado Asma- Classificação do controle 6 PACIENTE EM USO DE MEDICAÇÃO CONTROLADORA Componentes do controle Grau de comprometimento Risco Classificação do controle (≥12 anos e adultos) Bem controlada Não bem controlada Muito mal controlada Sintomas ≤ 2/7d > 2/7d Durante todo o dia Despertares noturnos ≤ 2/30d 1-3 x/7d ≥ 4x/7d Uso de B2 de alívio ≤ 2/7d > 2/7d Várias vezes ao dia Limitações de atividades Nenhuma Alguma Muito limitado VEF1 / PFE > 80% 60-80% < 60% Questionário (ACT) ≥ 20 16-19 ≤ 15 Exacerbações com intervenção 0-1/ ano ≥2/ano Classificação da gravidade da asma • Definida pela etapa de tratamento necessária para manter o controle. NAEPP 2007-adaptado ASMA- CASO CLÍNICO OSR- FEM- 72 ANOS- ASMA HÁ 2 ANOS ● NUNCA FUMOU; USO DE ASPIRINA E AINH; RINOSINUSITE CRÔNICA ● FORM 12/BUD 400 GRAU DE COMPROMETIMENTO SINTOMAS FUNÇÃO PULMONAR • SINTOMAS DIURNOS: 2/7d • DESPERTAR NOTURNO: 0/7d • CVF= 2,09 L (90%) • VEF1= 1,60 L (83%) • VEF1/CVF= 0,76 • USO DE B2 DE ALÍVIO: 2/7d • LIMITAÇÃO DE ATIVIDADES: nenhuma ( trabalho doméstico) RISCO FUTURO • EXACERBAÇÕES/12M: 2 exacerbações; CTI (1X) • PASSADO DE CRISE QUASE FATAL 7 8 Asma- Manejo TRATAMENTO (≥ 12 ANOS E ADULTOS) Asma Intermitente Asma Persistente Etapa 6 CI altas doses + LABA + CI altas Etapa 4 Corticóide doses + CI médias oral LABA doses + Considerar Considerar Omalizumab LABA Omalizumab Etapa 5 Etapa 3 Etapa 1 B2 S/N CI médias Etapa 2 doses ou CI baixas CI baixas doses + doses LABA Educação – Controle Ambiental – Técnica inalatória- Adesão- Tratar co-morbidade Imunoterapia para as etapas 2-4: ácaros, pólen, animais domésticos (B) evidência fraca ou faltam evidências para fungos e baratas NAEPP 2007-adaptado Asma persistente leve controlada: CI para “sempre”? SIM E NÃO ● GRAU DE COMPROMETIMENTO ● RISCO FUTURO 9
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