esurno, O uso do tabaco & um dos mais importantes
roblernzç de saúde pública do mundo atuai. Nos países
esenvolvidoç, as doenças relacionadas com o tabaco
subtraem de cinco a dez anos de vida do fumante médio,
Entre as fumantes, algumas vezes o tabaco t a m b h
afeta o resultado da gravidez. Em países desenvolvidos,
a consci6ncia desse perigo está começando a dissuadir o
uso do fumo, especialmente entre pessoas melhor educadas. Mas nos países em desenvolvimento, pouca tem sido
a atenção dada aos perigos do fumo e o consumo de
tabaco aumenta à razão de cerca de 5% ao ano. Não é
fácil para os governos adotar vigorosas políticas de ordem
sanitária em relação ao tabaco, devido parcialmente às
substanciais receitas fiscais e de exportação por ele geradas. N5o obstante, deveriam os profissionais da saúde ter
consciência de toda a escala de riscos associados ao
fumo. Especialmente quem trabalhe em saúde maternoinfantil e planejamento familiar deveria compreender os
perigos do tabaco para o processo reprodutivo, os infantes e as crianças, a fim de melhor educar a respeito
os futuros pais.
O impacto do tabaco sobre a saúde tem sido amplamente
documentado. Confirma o relatório sobre fumo e saúde
emitido em 1979 pelo Diretor Geral de Saúde Pública
dos EUA que os índices de mortalidade de homens
americanos fumantes, em comparaqão com não fumantes,
eram cerca de 10 vezes maiores por câncer do pulmão,
5 vezes maiores por bronquite, enfisema e asma, e 2-3
vezes maiores por cardiopatias. Algo menor é o risco de
morte de fumantes de cachimbos e charutos, dos que
fumam sem inalar, dos que fumam cigarros de filtro e
das mulheres, mas o risco geral de morte do fumante
aumenta progressivamente com a intensidade do hábito.
Nos países em desenvolvimento, mal começam a se
revelar os custos a longo prazo do uso do fumo, embora
se saiba há muito tempo do vínculo que existe entre o
uso do fumo e a mosbidade e mortalidade - tal como,
na Ilndia, a relação entre o hábito de mascar fumo e O
câncer oral.
Nos países desenvolvidos, após 20 anos de campanha
sobre os perigos do fumo, começa a se reduzir o número
de fumantes. Entre 1964, ano em que foi dado a público
o primeiro relatório do Diretor Geral de Saúde Pública
dos EUA sobre fumo e saúde, e 1975, a propor~ãode
homens fumantes baixou de 52% para 39%, e a de
mulheres, de 34% para 29%. Também entre 1964 e 1975,
a proporção de fumantes americanos egressos de universidades caiu de 42,5% para 28,7%. Na Grã-Bretanha,
revelaram levantamentos de 60.000 médicos homens que
metade deixou de fumar. Em consequência, os índices de
mortalidade de médicos por doenças relacionadas com
o tabaco caiu a nível acentuadamente inferior ao dos
indices de mortalidade da população masculina em geral.
No mundo em desenvolvimento, as tendências parecem
seguir direção oposta. Fumar é um símbolo de modernismo, de ocidentalização e de posses materiais - conforme insiste a propaganda da indústria do tabaco,
dirigida 9s elites urbanas educadas e aos que contam
com certa renda pecuniária. O hábito de fumar aumenta
entre estudantes universitários, incluídos os acadhicos
de rnedicipa. Assim, em 1976, na Universidade de bagos,
cerca de tr6s quartos dos alunos e um quarto das
estudantes de medicina deram conta de ser fumantes.
0 s crescentes mercados dos países em desenvolvimento,
onde poucas são as restrições às vendas, à promoção e
à propaganda, revelam-se cada vez mais atraentes para a
indústria do tabaco, a qual, nos países desenvolvidos,
enfrenta normas reguladoras e restriçaes maiores do que
nunca. Embora aumente a rnanufatura mundial de cigarros ao estilo ocidental, entre populações rurais ou pobres
rnasculinas e femininas continuam populares o tabaco
de culiivo doméstico, os cigarros fortes envoltos em
folhas ou enrolados à mão, o fumo de cachimbo, o fumo
de mascar e outras misturas.
8 presente boletim foi preparado por Samuel
Coleman, Ph.D., Phyllis T. Piotrow, Ph.D., e Ward
Rinehart, do Programa de Informação sobre Popula~ão,com base em trabalhos pubiicados e inéditos,
correspondência e entrevistas. Receberemos de bom
grado quaisquer comentários e material adicional.
Agradecemos a assistência prestada pelos seguintes
revisores: Heinz W. Berendes, L. P. Chow, Elizabeth
B, Connell, Larry L. Ewing, Howard C. Goodman,
janet 5. Hardy, ]ames R. Heiby, Louis Hellman,
John F. Kanter, Theodore M. King, Robert Kolodny,
Miriam H. Labbock, Mary B. Meyer, Diana E. Petitti,
Malcolm Potts, Reimert T. Ravenholt, Allan Rosenfield, Marschal Rothe, ]ames D. Shelton, j. loseph
Speidel e William O. Sweeney.
Receberemos de bom grado quaisquer comentarios
e dados adicionais.
opealatisn Reports, é um boletim bimestraf publicado pelo Programa de Informação sobre População
(624 North Broadway, Baltimore, Maryland 21205,
EUA) da Universidade Johns Hopkins, sob OS
auspícios da Agência dos Estados Unidos para o
Desenvolvimento Internacional. Pagou-se tarifa
postal de segunda classe em Baltimore, Maryland e
outros escritórios. (USPS 063-150)
A finalidade desta publicação é proporcionar uma
visão geral correta e informada de importantes
eventos no campo da população. Population Reports
não é portavoz de políticas oficiais da Universidade
Johns Hopkins ou da Agência dos Estados Unidos
para o Desenvolvimento Internacional.
Diretora: Phyllis T. Piotrow, Ph.D.; Diretora Adjunta:
Helen K. Kolbe, M.S.; Editor: Ward Rinehart; responsavel pelo presente número: Frances Sherr Wilson.
Population Reports is published bimonthly ai 624 North
Broadway, Baltimore, Maryland 21205, by t h e Population
Information Program of t h e J o h n s Hopkins University. Seco n d class postage paid a t Baltimore, Maryland, and addiiional officeç. (USPS 063-150)
8 Uso do Tabaco Durante a Gravidez
Embora grande parte das primeiras pesquisas sobre o
tabaco abrangesse homens adultos, o fato de aumentar o
número de mulheres jovens fumantes faz com que a
atenção se concentre cada vez mais no impacto do
fumar sobre o processo de reprodução humana e, especificamente, sobre o desenvolvimento do feto e do
infante. Em geral, esse impacto é adverso. Associa-se o
fumar durante a gravidez ao seguinte:
peso mais baixo ao nascer
menor período de gestação
maiores índices de aborto espontâneo, especialmente
durante os últimos meses da gravidez
complicações mais frequentes da gravidez e do parto
e, mais importante, índices mais elevados de mortalidade perinatal.
@
Para uma rnulher sadia e bem nutrida, na casa dos 20
anos, que fuma moderadamente e tem acesso a bons
cuidados médicos, o risco adicional de um parto de
natimorto ou da morte de um infante atribuível ao
fumar é pequeno, não sendo, provavelmente, superior
em 10%-20% ao da não fumante. Em contraste, a mulher
que fuma intensamente e é mais idosa, pobre ou anêmica
corre o risco até 100O/0 maior de perder sua crianca. Em
Bangladesh, por exemplo, entre mulheres sem educaçãio
formal e com baixos níveis de hemoglobina, a mortalidade perinatal das fumantes era duas vezes maior do que
não fumantes. Embora ainda não tenha sido inteiramente
esclarecido o modo pelo qual o tabaco afeta o peso ao
nascer, a mortalidade perinatal e outros aspectos da
gravidez, suspeitam os pesquisadores que isso seja causado pelo monóxido de carbono, pela nicotina ou por
ambos os fatores.
Mesmo após o nascimento, os infantes de mães fumantes
podem enfrentar problemas adicionais. De acordo com
certos estudos, evidenciaram-se entre infantes anomalias
congênitas em maior escala, inclusive aiteraç6es cardiovasculares capazes de resultar, mais tarde, em doença
coronária. Se as mães em aleitamento forem fumantes,
seus filhos ingerirão nicotina e, possivelmente, mais DDT,
com conseqi.iências desconhecidas. Maior é a probabilidade de que, em famílias com um ou ambos os pais
fumantes, os infantes sejam afetados por bronquite e
pneumonia durantes os primeiros anos de vida. Suspeitase também que o perigo de Síndrome de Morte Súbita
Infantil (SMSI) é maior em famílias em que a mãe é
fumante.
Certos efeitos podem persistir durante a infância. Constatou-se, assim, que a altura de crianças de mães britânicas
fumantes era inferior em um centímetro à de crianças de
mães não fumantes. Mais importante ainda: seu desempenho em leitura, matemática e testes de "aptidão geral"
era levemente inferior ao de crianças de mães não
fumantes. Contudo, é difícil provar que, por si só, o
fumo tenha sido a causa dessas diferenças.
Restriçóes Governamentais
A medida que o público passa a reconhecer, se não
todos, pelo menos alguns desses perigos, nos últimos 20
anos os governos de países desenvolvidos têm sofrido
pressões cada vez maiores no sentido de tomar a iniciativa, o que vêm pouco a pouco começando a fazer. Mas
nessa área as políticas não se modificam com facilidade.
Para citar o exemplo dos EUA, os esforços de promoção
de uma política de combate ao fumo desenvolvidos pela
Sociedade Americana do Câncer, pelo Diretor de Saúde
Pública, por numerosos profissionais da saúde e, atualmente, por muitos ex-fumantes, sofrem a oposição dos
plantadores de fumo, da indústria do tabaco, das ernpresas de propaganda, dos meios de comunicação dependentes da publicidade sobre o tabaco, dos vajeristas e
de certos fumantes. Receitas fiscais de cerca de US$6
bilh6es contribuem para que o governo relute em agir.
Em 1974, uma pesquisa de 25 países desenvolvidos revelou que 20 haviam adotado normas reguladoras do fumar,
contra apenas 13 de 49 países em desenvolvimento.
POPULATION REPORTS
Desde então, muitos países aumentaram os impostos
e alguns impuseram normas ainda mais restritas. A
Finlândia, a Noruega e a Suécia, entre os países desenvolvidos, e Cingapura, entre os países em desenvolvimento, provavelmente registram o maior grau de avanço
rumo à instituição de políticas de combate ao fumo.
Isso significa "passar, em relação ao tabaco, de uma
política implícita predominantemente a serviço de
interesses comerciais e fiscais, para uma política explícita
de controle do hábito de fumar, a serviço da saúde"
(137). Entre as agências internacionais, coube à Organização Mundial de Saúde (OMS) a iniciativa de assinalar os
perigos do fumo para a saúde e de recomendar vigorosas
políticas governamentais de combate ao hábito de fumar.
Para a aplicação de "uma política de controle do hábito
de fumar orientada para a saúde", poderiam os governos
adotar, entre outras, as seguintes ações:
,e expandir a pesquisa
empreender campanhas de educação do público
aumentar os impostos, especialmente os que incidem
sobre produtos com alto teor de alcatrão e nicotina
estabelecer padrões oficiais para produção
reduzir os subsídios de exportação
O eliminar serviços de extensão agrícola e apoio governamental
exigir a inclusão de advertências de saúde e de
especificação de conteúdo nos produtos e na publicidade do tabaco
O limitar ou proibir a propaganda comercial
limitar as vendas, e.g., para menores ou em certas
áreas
proibir o fumar em áreas péiblicas e ambientes de
trabalho
estabelecer prêmios diferenciais de seguro de vida
para fumantes
Até agora, nenhum governo adotou roda a gama de ações
que constituiria, em relação ao tabaco, uma política
"orientada para a saúde", embora existam amplas oportunidades para que os profissionais da s h d e tomem esse
rumo. Trabalhando em centros de saíide materno-infantil
e em programas de planejamento familiar de bases clínicas ou comunitárias em todo o mundo, profissionais da
saúde e líderes comunitários estão em permanente contato com casais férteis e famílias. Desestimulando o alastramento de hábito pernicioso, podem etes ajudar essas
famílias a reduzir a mortalidade infantil, melhorar as
condições de reprodução e proteger o desenvolvimento
da próxima geração.
O FUM0;A
SAÚDE E A MORTALIDADE
Em relação aos perigos do fumo para a saúde, fortes
evidências científicas começaram a surgir nas décadas de
1920 e 1930, época em que o pessoal e os estatísticos de
saúde deram conta, entre os homens, de aumentos dos
índices de óbitos por câncer do pulmão e da proporção
de fumantes afetados por essa doença (13, 240). Em 1938,
Raymond Pearl, um dos primeiros demógrafos americanos, então membro da Escola de Higiene e Sali
Pública da Universidade Johns Hopkins, publicou um
estudo sobre o uso do tabaco e a longevidade, baseado
nas tábuas vitais de 6.813 homens brancos (196) (v.
excerto, pág. L-5). Entre homens da faixa etária de 30-50
anos, correspondiam aos fumantes em grande escala
índices de mortalidade geral específica por idade aproximadamente duas vezes maiores do que os dos não
fumantes e, em cada idade, a sobrevivência dos fumantes
era menor do que a dos não fumantes (v. Fig. 1).
Embora inicialmente recebidas com ceticismo, essas
constatações foram reforçadas nas décadas de 1950 e
1960 por um número cada vez maior de estudos de
comparação de casos (ou retrospectivos) e prospectivos
realizados nos EUA, na Grã-Bretanha, no Canadá e no
Q
@
Fim d o resumo.
Ocidental a responsabi ade de impedir que isso
Em nossa hpria terra jái prodaizimos
aconteqa.
cigarro. Erro gravisslmo
milhões de escravos
seria exportar essa escravidão para OS países em
esenvolvimenta."'
. ..
British Medical Journal
9 de outubro de 1971
POPULATION REPORTS
FIG.1. The survivorship lines of life tables for wliite
males falling into lhree categories relative do the usage of
tobaeeo. A, Noan-usem (soPid line) ; B. Xoderate smokens
(dash line) ; C. Heavy srnobers (dot line).
Figure 1. O estudo de homens dos EUA realizado em 1
ue o iaaimero de Bumantes
ventes de qualquer Idade superior a 30 anos era menor do que
o de náo fumantes.
Fonte: Peari (196)
ade por Certas Doengas, EUA, 1905-1975
(por 180.000 habitantes)
Causa de Morte
Todas as causas
Tubercaalsse (todas as formas)
1905
-
1915
1.588,9
1.317,6
179,9
140,1
Neoplasmas malignos do
Homens
Mulheres
017
Total
Homens
Mulheres
Total
Doengas do sistema respiratório
Pneumonia
Bronquite, enfisema e asma*
Homens
167,4
156,s
161,9
168,6
158,9
163,9
202,O
112,3
159,9
81,3
35,7
20,l
Mulheres
Total
Nota: Por serem as causas de morte submetidas decenalmente a
reclassificaç6es internacionais, os índices de mortalidade não se
prestam a comparações estritas durante períodos muito longos.
Entre a Quinta Revisão, que abrangeu o período 1939-1948, e a
Sexta Revisão, que cobriu o período 1949-1960, a comparabilidade
da mortalidade por câncer do pulmão, bronquite, enfisema e asma
é deficiente. Ademais, esses índices não são ajustados por idade,
motivo por que a crescente proporção de grupos mais idosos na
populaqão resulta em maior incidència de certas doenças de
velhice (tais como as cardiopatias e o câncer do pulmão) do que
a que ocorreria se a distribuição etária fosse idêntica à de 1905.
* Para 1955 e 1965, a bronquite, o enfisema e a asma incluem as
categorias 500-502, 527.1 e 241 da CID; para 1975, as categorias
490-493, 466 e 519.3 (em 1965 não estava relacionada a doença
pulmonar obstrusiva crônica).
Iapão, que identificaram não apenas uma associação
direta entre o uso do fumo e o câncer do pulmão como
também um efeito de reação à dose: os índices de mortalidade cresciam proporcionalmente ao número médio de
cigarros fumados por dia (27, 36, 56, 57, 99, 100, 112,
122, 268). Tais resultados foram consubstanciados por
estudos com animais de laboratório. Revelaram os estudos epidemiológicos relações entre indices de mortalidade masculina que variavam de cerca 2:l a 1 0 : l entre
fumantes moderados de cigarros e não fumantes, e até de
mais de 203 em relação aos fumantes em grande escala.
Mais baixos são os coeficientes de mortalidade para os
fumantes de cachimbos e charutos (27, 56, 57, 99, 100,
122), as mulheres (99), os fumantes que não inalam a
fumaça, os fumantes de cigarros com filtro e os exfumantes, cujos riscos, a partir do abandono do hábito,
diminuem com o correr do tempo (257).
fumava) aumentou i % , ao passo que os índices de
mortalidade de médicos caíam 38% (56, 57, 214).
Um dos mais convincentes elementos de prova da associação entre o fumar e a morte é fornecido por um
estudo de cerca de 60.000 médicos britânicos (56, 57).
Não só os fumantes morreram com menos idade como
também aqueles que abandonaram o hábito revelaram
durações de vida quase normais. Entre 1951 e 1956, cerca
de metade dos 43% dos médicos fumantes de cigarros
abandonaram o hábito. Entre 1953-57 e 1961-65, os
índices de mortalidade por câncer do pulmão entre a
população masculina em geral (cerca de metade da qual
Fonte: Centro Nacional de Estatística Sanitária dos EUA (202, 250,
251)
Mostra a Tabela 1 que, nos Estados Unidos, os índices de
mortalidade por câncer do pulmão praticamente quintuplicaram entre 1945 e 1975, criando, no dizer do Serviço
de Saúde Pública, "uma alarmente epidemia" (257). Em
conjunto com dados prospectivos e de comparação de
casos e com estudos em animais, essas tendências de
mortalidade "confirmam a conclusão de que o consumo
de cigarros é a principal causa de câncer do pulmão entre
os homens" (257). Na próxima década, o câncer do
pulmão ultrapassará o câncer da mama como causa
principal de morte por câncer entre mulheres dos Estados
Unidos (259).
"Atualmente, não pode haver dúvida de que o
hábito de fumar é um verdadeiro suicidio em
câmara lenta. (. .) O fato de um hábito poderoso,
muitas vezes adotado por crianças desavisadas,
forjar tantas mortes e tantas doenças atinge proporções de tragédia nacional. ."
Joseph A. Califano, Ir.
Secretário do Departamento de
Satíde, Educação e Bem-Estar
dos EUA
.
..
POPULATION REPORTS
O uso do tabaco também aumenta o risco de outras
formas de câncer, em especial nos tecidos que entram
em contato direto com partículas e fumaça do tabaco. Os
risco de morte por câncer da laringe são, por exemplo,
6-10 vezes maiores entre fumantes de cigarros do que
entre não fumantes (257); os riscos de morte por câncer
do esôfago são 2-6 vezes maiores. De acordo com estimativas de estudos de comparação de casos, os riscos de
morte de fumantes por câncer da bexiga são duas vezes
maiores do que os de não fumantes, demonstrando estudos prospectivos em grande escala que esse risco aumentado guarda relação com a dose (214). A faringe, a
cavidade oral, o pâncreas, os rins (218, 257) e, possivelmente, o colo uterino (270) são outros locais sujeitos
a maior risco de câncer causado pelo hábito de fumar ou
de mascar fumo.
O câncer do pulmão foi a primeira doença a ser claramente associada ao uso do tabaco, sendo a relação entre
índices de mortalidade, de 10:l entre fumantes e não
fumantes, maior do que qualquer outra causa importante!
de morte associada ao uso do tabaco. Estudos prospectivos demonstraram, porém, que apenas 15% do excesso
total de mortalidade entre fumantes é atribuível ao
câncer do pulmão. O restante é causado por maiores
índices de doença coronária, afecções respiratórias crônicas, outras formas de câncer e causas diversas de morte
(27, 56, 57, 99, 205).
Cardiopatias
As cardiopatias são importante causa de morte nos países
industrializados. Atuaimente, nos Estados Unidos, a
mortalidade por cardiopatias é maior do que por
qualquer outra doença e cerca de 1 0 vezes maior do que
por câncer do pulmão (v. Tabela I). No Reino Unido, as
cardiopatias vitimam cerca de um terço dos homens na
faixa etária de 35-64 anos (214). Numerosos estudos prospectivos e de comparação de casos confirmaram que os
fumantes de cigarros revelam tndices de mortalidade por
doença coronária significativamente mais elevados do que
os não fumantes e que, também nesse caso, o risco aumenta com o número de cigarros fumados (27, 56, 57,
100, 112, 122, 123, 213). Na ausência de outros fatores de
predisposição, tais como altos índices de colesterol no
sangue, presszo alta, obesidade ou diabetes, o índice de
mortalidade de homens que fumam mais de 20 cigarros
por dia é 2-3 vezes maior do que o dos não fumantes
(123). Definitivo, embora muito menor, é o risco de
cardiopatia dos fumantes de cachimbos e charutos, das
mulheres e dos ex-fumantes. Tal como ocorre com O
câncer do pulmão, o contraste entre os médicos britânicos e a população masculina da Inglaterra e do País de
Gales é, em geral, revelador: nos períodos abrangidos
pelo estudo, os índices de mortalidade por doença
cardiovascular entre médicos homens caiu 6'/', ao passo
que os da população masculina em geral aumentaram
9% (159).
O uso do tabaco também contribui para a doença cerebrovascular e para uma ampla escala de outros distúrbios
do sistema circulatório, inclusive a arteriosclerose, adensamento e enrijecimento das artérias, e em particular a
aterosclerose, acúmulo de tecidos graxos (lipídios) ao
longo das paredes das médias e grandes artérias.
POPULATION REPORTS
Ambas as condiqões diminenem o suprimento de sangue
que flui para o coração e outros órgãos (257).
Entre as mais importantes, a terceira área de morbidade e
mortalidade induzida pelo fiumar 6 a das doenças respiiatórias benignas. Maior entre os fumantes do que entre os
não fumantes é 8 probabilidade de padecer e morrer de
bronquite, asma, enfisema e outrQs distúrbios do sistema
respiratório. Mais ainda: substancial número de mortes
atribuídas a outras causas poderão ter sido aceleradas por
uma função pulmonar anormal devida ao fumar (257). As
relaçepes entre Endices de mortalidade por bronquite
crdnica dos fumantes variam entre 3:l e í O : í em comparação com os não fumantes, e as entre os Endices de
mortalidade por enfisema entre fumantes em grande
escala são superiores a 20:1 (257). No estudo de médicos
britânicos, os Obitos por bronquite foram 20 vezes mais
frequentes entre os fumantes de 25 ou mais cigarros por
dia do que entre os não fumantes. No grupo de médicos,
a mortalidade por bronquite caiu 22% entre as décadas
de 1950 e 7960, contra uma redução de apenas de 4%
entre a população masculina total (56, 57, 214).
Num país desenvolvido, como é o caso dos Estados
Unidos, o impacto total do tabaco sobre a mortalidade,
mesmo que só permita estimativas, 6 claramente grande.
Analisando dados de 1966, calculou R. T. Ravenholt que,
nos Estados Unidos, aproximadamente 361.560 óbitos por
câncer, doenças do sistema circulatório e afecções
respiratórias foram causados pelo fumo, contra 307.310
óbitos causados pela combinação de todas as infecções,
acidentes, suicídos, homicídios e diabetes (206). Usando
a relação de 1% entre óbitos por câncer do pulmão e a
todos os excessos de óbitos induzidos pelo tabaco, calculou ele recentemente que até um quarto dos óbitos
anuais nos Estados Unidos podem ser atribuídos ao uso
do fumo (205). De outra perspectiva, E. C. Hammond
calculou que um jovem americano de 25 anos fumante
de 20 cigarros por dia abrevia sua vida em oito anos
(98), estimativa que veio a ser confirmada (210). Na Ingtaterra, o Real Colégio de Médicos calculou que o fumante
britânico médio de 35 anos reduz em 5% anos seu tempo
de vida (274).
O preGo que o uso do fumo cobra à saúde deve ser
aferido não s6 em termos de mortalidade como tamb6rn
de morbidade. A tosse, os resfriados, as pequenas
infecções respiratórias, a falta de ar e os problemas alérgicos afetam mais os fumantes do que os não fumantes;
sua recuperação de numerosas condições respiratórias e,
muitas vezes, também da cirurgia é mais demorada.
Além disso, a probabilidade de úlceras pgpticas entre
fumantes é duas vezes maior. Além dos males e do
desconforto pessoal que causa, estima-se que a morbidade induzida pelo tabaco custa anualmente nada menos
que 50 milhões de dias de trabalho na Grã-Bretanha
(214) e 81 milhões de dias nos Estados Unidos (259).
e e Morbidade em
Países em Desenvolvimeaats
Nos países em desenvolvimento, embora a informacão
epidemiológica sobre a morbidade e a mortalidade relacionadas com o tabaco nem sequer se aproxime da
extensão que atinge em nações industrializadas, evidencia-se porém que, em toda parte, os usuários do fumo
sofrem de doenças causadas por seu hábito. As pesquisas
mais extensivas sobre doenças relacionadas com o tabaco
no Terceiro Mundo têm tido lugar na [ndia, a partir do
começo do século. Desde entáo, diversos estudos descreveram casos de câncer da cavidade oral que, em algumas
6reas do pais, têm constituído de 15% a 70% de todas
as notifjcaq6es de câncer (116). As pesquisas indianas
associaram o câncer oral ao mascar fumo, ao mascar
mistura de fumo, noz-de-areca e outros ingredientes e ao
fumar charutos domésticos ao contrário, ou seja, mantendo a ponta acesa dentro da boca (218). Na década de
1960, uma pesquisa em grande escala determinou um
coeficiente de câncer oral de quase 52 por 100.000
pessoas (116).
ecente produto da pesquisa indiana, indicativo de seu
avanço, é um estudo de comparação de casos que
abrangeu 683 pacientes masculinos de câncer no pulmão
e 1.279 controles. Constatou o estudo que, em compara@o com não fumantes, os usuários de cigarros corriam
um risco relativo de câncer pulmonar 2,36 vezes maior.
Os fumantes do bidi, cigarro feito com fumo local enrolado numa folha da árvore ternburni, corriam um risco
relativo 3,38 vezes maior. Esses riscos relativos são
consideravelmente menores do que os observados no
âmbito de estudos em países desenvolvidos. O risco relativo diferia entre muçulmanos e hindus, mesmo após a
estratiíicação por frequência e duração do hábito, a qual,
em média, não diferia entre os dois grupos religiosos
(390). Perguntam-se os pesquisadores se fatores genéticos
ou alimentares poderiam explicar a baixa incidência e a
diferença entre os membros de ambas as religiões (190).
As práticas de inalaqão, que talvez ajudem a explicar
ambos os detalhes, não foram estudadas.
O u t m pesquisas sobre o uso do fumo e o câncer na
India resultaram nas seguintes constatações:
Entre as mulheres, as fumantes de chuttas, tipo de
charuto de fabricação caseira que 6 fumado com a
extremidade acesa no interior da boca, corriam risco
õelacivo de carcinoma do palato duro 132 vezes
maior do que outras mulheres (300).
O câncer da bochecha era oito vezes mais comum
entre os que mascavam uma mistura de tabaco, lima
e noz-de-areca desbastada. Relacionou-se o efeito à
quantidade mascada e à frequência e duração desse
hábito. Quando o usuário conservava 0 bocado durante a noite, seu risco de incidência era 30 vezes
maior do que o dos não usuários (304).
Contrariando a impressão comum de que as formas
tradicionais de uso do tabaco são menos perigosas
do que 0 uso de cigarros manufaturados, numa série
de 25 casos de câncer bronquial entre homens do
vale de Cachemira, apenas dois eram fumantes de
cigarros, contra 77 fumantes exclusivos de narguilés
e três fumantes de uns e outros (297).
@
@
@
Recentemente, outros países em desenvolvimento
tambkrn começaram a dar conta de uma associação entre
o câncer e o uso do tabaco. De acordo com um estudo
de comparação de casos na Rodesia, de 32 pacientes
africanos de câncer do pulmão, 87,5% fumavam, contra
22% de 32 controles. Assinalam os autores que, por não
haver poluição do ar na Rodésia, provavelmente O
consumo de cigarros é a causa mais importante de câncer
do pulmão daquela área (89). Em estudo sobre câncer
pulmonar realizado na África do Sul, todos os 45 casos,
mas apenas 60 de 90 controles, eram ou haviam sido
fumantes, e a proporção de casos em grandes consumidores diários de .tabaco era ainda maior (219). Em 500
homens do Marrocos com câncer na laringe, apenas 52
não fumavam. Cerca de 80% fumavam pelo menos 20
cigarros por dia, e 90% haviam fumado por pelo menos
10 anos (32).
""O
U
"Historicamente, o homen tem-se habituado ao uso
rotineiro de diferentes substâncias e ingredientes
fisiologicamente desnecessários à continuidade de
sua existência. O chá, o café, o álcool, o fumo, o
ópio e a noz-de areca são alguns dos exemplos
estatisticamente mais flagrantes desses ingredientes.
. . . Todos eles, se prescritos em dosagens apropriadas, contêm substâncias de considerável potência farmacológica. Criou-se assim uma situação que,
longe de se limitar ao campo fisio!ógico, como às
vezes se pensa com certa ingenuidade, é extremamente complexa do ponto de vista do comportamento. Presentes tanto em animais inferiores como
no homen, os elementos puramente hedonísticos
são de real importância. Com frequência, seus
aspectos motivacionais chegam a superar a razão
e até os fatores fisiológicos de inibição de natureza
puramente reflexa. Muitos são, sem dúvida, os que
continuariam a usar habitualmente a substância que
apreciam, mesmo que fossem absolutamente irrespondiveis e concludentes as provas de que tal
substância Ihes 6 algo deletéria. Em sua maioria,
racionalizariam essa atitude com um tipo de argumento compensador - tal como o de que O
intenso prazer pesa mais do que o mal (em sua
opinião) relativamente menor.
631 objetivo deste trabalho 6 relatar parte dos resultados de uma pesquisa acerca da influência do
tabaco sobre a iongevidade humana. . . . A conclusão final é clara. Neste avultado material, estabeleceu-se relação estatística entre o tabagismo a
redução da duração da vida e se constatou que a
magnitude ou o grau dessa redução aumentava na
razão direta do aumento da intensidade do fumar.
. . . Aç diferenças de índice de mortalidade específica entre os grupos de uso . . . praticamente
desapareciam aproximadamente a partir dos 70
anos. . . . Nos grupos com morbidade, aqueles que
sobrevivem até cerca de 70 anos são espécimes de
tamanho vigor e resistência que a ação do tabaco
já não Ihes causa, como grupo, prejuízo apreciável."
Fonte: Peari (196)
POPULATION REPORTS
No Paquistão, um estudo em grande escala de 1.192 casos
de carcinoma da cavidade orai e da orofaringe e de
3.562 controles constatou que o hábito de mascar nozde-areca e tabaco quadruplicava o risco entre homens e
o triplicava entre mulheres. O fumar quintuplicava o risco
entre homens e o dodecuplicava entre mulheres. OS
maiores riscos - 1 0 vezes mais altos para os homens e
1 3 vezes mais altos para as mulheres - foram associados
ao hábito de mascar tabaco. O uso de um narguilé acarretava risco superior em mais de três vezes ao de fumar
cigarros, ao passo que o risco dos fumantes de bidis era
mais de sete vezes maior do que o de fumantes de cigarros manufaturados (293).
'
domicílios em Chandigarh, India, foram detectados 22
casos de úlcera péptira em homens. Destes, 11 eram
fumantes. De 2.013 homens não afetados por úlceras,
28,1% fumavam. A diferença é estatisticamente significante (p<0,05) (303).
Em Cingapura, entre 131 chineses portadores de câncer
do esôfago, o risco que corriam homens e muiheres
fumantes de cigarros de tabaco chinês enrolado à mão
era, respectivamente, de 2,s e 6,25, em relação aos não
usuários, cifras que revestem importância estatística
(p<0,01). O consumo de cigarros de estilo ocidental foi
associado a riscos relativos maiores do que 1,0 mas
menores do que 1,5 - cifras sem significação estatística.
Considerados diversos fatores em conjunto, a ingestão de
Iíquidos quentes mostrou maior associação com o câncer
do esôfago do que o consumo de cigarros chineses (291).
Na Rodésia, revelou um estudo que todos os 26 pacientes
homens de câncer do esôfago eram fumantes, contra 1 4
de 26 controles da mesma idade e do mesmo sexo. Embora menor, também foi estabelecida associação entre o
consumo de álcool e o câncer (306)). Numa s6rie de 260
casos consecutivos de câncer do puimão constatados em
Hong-Kong, eram fumantes 92% dos 180 homens e 56%
das 80 mulheres. Em comparacão, constatou um levantamento de 1.347 homens e 1.428 mulheres na população
geral que apenas 59% dos homens e 11% das mulheres
eram fumantes. A utilização de fogões de querosene
também foi associada ao ciincer do pulmão entre mulheres (295).
De lugares diversos como Papua-Nova Guiné, Çuiana e
jamaica, tem-se dado conta de uma associação entre a
doenqa pulmonar obstrusiva cronica e o hábito de fumar.
Assinala G. J. Milier que, nesses países, não existem outros
fatores associados à doença - poluiqão atmosférica,
clima frio e úmido e riscos industriais - o que evidencia
ainda mais a associação com o fumar. Considera Miller
que o fumar é a causa principal de tosse e expectoração
cronica nas Indias Ocidentais (170). Entre um grupo populacionai de Papua-Nova Guiné em que era quase universal o consumo de charutos feiios com tabaco local,
a incidência de doença pulmonar crônica era maior entre
os que inalavam do que entre os que não inalavam a
fumaça (11). Em levantamento de 2.360 homens indianos,
a bronquite crônica foi diagnosticada em 15% dos
fumantes e em 5% dos não fumantes (296). Outro
levantamento indiana constatou que 12,5% de 473
homens na faixa etária de 17-64 anos sofriam de bronquite crônica. Ao passo que menos de 4% dos não
fumantes sofriam de bronquiie, a proporção era superior
a 20% entre os fumantes, mesmo que nenhum deles
fumasse mais de 20 cigarros por dia (294). Relata-se no
mundo em desenvoivimento, tanto quanto no desenvolvido, uma associação entre a úlcera péptica e o hábito
de fumar. Por meio de um levantamento de escritórios e
POPULATION REPORTS
dência dessas doencas em países em desenvolvimento e
o grau de risco oferecido pelo Fumar justificam o prosseguimento das pesquisas.
ponenteç Nocivos
Na mistura de gases e gotículaç alcatroadas que formam
a fumaqa do tabaco identificaram-se mais de 4000 compostos (259). Destes, mais de 30, incluído o palbnio 270,
elemento radioativo, contribuem ou são suspeitos de
aumentar os riscos do fumar para a saúde (257), mas
três foram particularmente citados como ao agentes mais
ativos de causa ou promoção da doença: o rnonóxido de
carbono, a iiicotina e o alcatrão (210, 257, 277). Toxicos
para o homen, todos os três estão presentes ein quantidade suficiente para oferecer risco e são prontarnc- te
absorvidos pelos tecidos, érgãos e líquidos do corpo a
eles expostos.
O monóxido de carbono é um gás incolor e inodoro
produzido pela combustão incompleta. Dependendo em
parte da porosidade do papel (277), o gás compõe de
3% a 5% da fumaqa do cigarro (262). O fumante que a
inala está exposto a uma concentração de cerca de 400
capacidade mental e o desempenho de adulros normais
(142). 0 monóxido de carbono também pode aumentar a
formação de depósitos graxos nas paredes arteriais (214).
A nicotina é um alcalóide denso e oleoso sem aplicação
terapêutica (51). Q teor de nicotina do tabaco varia em
função do tipo de tabaco e da forma em que é usado.
O fumo de cachimbo contém entre 0,6% e 1,43% de
nicotina por unidade de peso; os charutos, de 0,75% a
3%; e os cigarros, de 0,9% a 1,96% (262). Os fumantes
que inalam absorvem até 90% da nicotina de seus cigarros (214), quantidade que oscila entre 0,04 e 3,s mq por
cigarro (214, 262). Uma dose de cerca de 60 mg de nicotina é agudamente letal, mas uma dose de apenas 4 mg
pode produzir sintomas de toxicidade em pessoa cujo
corpo não esteja acostumado à droga (51). Por ser a
fumaça do cigarro acidídica, a nicotina é absorvida
principalmente depois de haver entrado nos pulmões;
por outro lado, a fumaça do cachimbo e do charuto é
alcajina, o que implica a absorcão de maior quantidade
de nicotina pela mucosa bucal e pela faringe (214).
Amplos e complexos são os efeitos da nicotina sobre os
diferentes tecidos do corpo. A nicotina pode agir sobre o
sistema nervoso central como estimulante ou sedativo,
dependendo da dose e da constituição fisiológica e psicológica do usuário do tabaco (214). Tanto as injeções de
nicotina como a fumaça de cigarros produzem descarga
de adrenalina e noradrenalina e exercem influência direta
sobre os centros nervosos de controle da pressão
sanguínea e do batimento cardíaco. Em indivíduos
normais, isso resulta em aceleração do pulso e aumento
da pressão sanguínea, do rendimento cardíaco, do
volume sistólico, da velocidade das contrações cardíacas,
do consumo miocárdico de oxigênio e da arsitmia cardíaca (214). Injetada e aspirada com a fumaça do cigarro, a
nicotina também pode elevar o teor de ácidos graxos no
sangue e estimular a aglutinação de plaquetas sanguíneas
ou sua aderência às paredes vasculares (214).
A prodanqáio
mundial de tabaco em a977 h&calculada em 4,9
rnilhóes de toneiadas. (Colégio de Agricultura da Universidade
de Kenrucky, EUA)
partes por milhão (214). Num ambiente impregnado de
fumaça de tabaco, os não fumantes (às vezes chamados
de fumantes "passivos" ou "involuntários") podem inalar
concentrações de monóxido de carbono de até 25-100
partes por milhão (143).
A hemoglobina do sangue humano, que transporta oxigênio a todo o corpo, tem pelo mon6xido de carbono
uma afinidade mais de 200 vezes maior do que a que tem
pelo oxigênio (142). A força dessa ligação formada com
o átomo de ferro da hemoglobina explica a natureza
venenosa do monóxido de carbono (742). A carboxihemoglobina composto resultante, é incapaz de transportar oxigênio; assim, podem-se perder até 10% da
capacidade transportadora de oxigênio do sangue (92). O
rnonóxicáo de carbono também aumenta a afinidade da
hemoglobina pelo oxigênio. Isso significa que a liberação
de oxigênio para outros tecidos fica impedida (262).
Devido a esses efeitos combinados, concentra@es de
carboxi-hemoglobina de apenas 4%-5% podem alterar a
,
Sendo o agente farmacológico mais poderoso do tabaco,
a nicotina é tida também como responsável pelo "hábito
de fumar", a conhecida dependência que dificulta o
abandono do tabaco. Como assinala o Real Colégio de
Médicos, "o extraordinário alastramento do hábito em
todo o mundo e a dificuldade que sente a maioria dos
fumantes em se abster de fumar sugerem que a base
desse intenso desejo é farmacológica" (214).
O monóxido de carbono e a nicotina exercem ação
combinada sobre o coração: o monóxido de carbono
reduz a quantidade de oxigênio disponível para o coração, ao passo que a nicotina intensifica a atividade
cardíaca, o que aumenta a necessidade de oxigênio
daquele órgão. Juntamente com o aumento de depósitos
graxos nas paredes arteriais atribuível a ambas as substâncias, a função cardíaca assim onerada e estimulada
ajuda a explicar o papel do tabaco na doença cardíaca
coronária (262), especialmente a insuficiência coronária
aguda e o enfarte do miocárdio.
O alcatrão é um material pardo-escuro e viscoso, composto de partículas condensadas da fumaça de cigarros
que permanecem após a remoção da umidade e da nico-
POPULATION REPORTS
\
Tabaco, imunda erva da terra,
A maldição do diabo encerra;
Queima dinheiro, a roupa, até
De meu nariz faz chaminé.
Oliver Wendell Holmes (1809-1894)
tina. E no alcatrão que residem os agentes conhecidos e
suspeitados como iniciadores e promotores do câncer.
Entre os carcinógenos conhecidos do alcatrão destacamse os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (214). Em
menores quantidades, também existem no alcatrão carcinógenos mais virulentos, tais como as nitrosaminas e a
betanaftilamina (277). Incluem-se entre os promotores do
câncer, ou cancerígenos, os fenóis e os ácidos graxos e
seus ésteres (214). São conhecida suas propriedades
cancerígenas tanto na pele de animais de laboratórios
como quando aspirados por animais.
Agindo separadamente e em combinação, esses três ingredientes - monóxido de carbono, nicotina e alcatrão têm sido repetidamente implicados como responsáveis
pelos riscos de saúde causados pelo consumo de cigarros.
0 s produtos com teor mais baixo de alcatrão eiou nicotina parecem menos perigosos, mas qualquer quantidade
desses ingredientes exerce efeitos adversos sobre os animais e sobre o homem.
Problemas de Pesquisa
Embora se associe de longa data o consumo de cigarros
com maiores índices de óbitos por câncer do pulmão, tal
associação não é prova, por si só, de um vinculo causal.
Conforme salientou em 1964 o Relatório da Comissão
Assessora do Diretor Geral de Saúde Pública (258), a
prova de uma genuína relacão de causa e efeito depende
da constância, da solidez, da especificidade, do relacionamento temporal e da coerência das associações notadas (258). Outra consideração é a plausibilidade biológica (110).
No tocante ao câncer do pulmão, a certas doenças respiratórias e a diversas condi~õescárdio e cerebrovasculares, a relação causal com o fumar já está substancialmente documentada. Particularmente entre homens, foi
demonstrada a coerência (ou extensibilidade da apiicação) de constatações a numerosos e diferentes países,
períodos e estudos. Evidencia-se a solidez dos relacionamentos não só nos altos coeficientes de risco em estudos
de comparação de casos e nas altas relações entre índices
de incidência em estudos prospectivos, como também
na aguda elevação dos índices nacionais de mortalidade
paralela à expansão do uso do tabaco. Clara é a especificidade da associação no que se refere ao câncer do
pulmão e ao enfisema, ainda que não seja tão clara em
relação à categoria mais ampla da isquemia coronária.
O relacionamento temporal do fumar com diversas patologias está documentado pela correlação entre o índice
de fumantes e os aumentos dos índices nacionais de
mortalidade e é reforçada pela diminuição dos índices de
mortalidade que agora se constata entre a população
masculina que abandonou o hábito. Evidencia-se a coerência não só das curvas de resposta à doses, que revelam
POPULATION REPORTS
o crescimento dos índices de incidência de acordo com
o número de cigarros fumados por dia, como também
dos elementos comuns de estudos com animais, autópsias e evidências de laboratório, que elucidam os processos biológicos envolvidos na patogênese. Em conjunto,
as evidências formam uma ampla peça acusatória científica contra o consumo de cigarros como importante
fator de recentes aumentos de mortalidade masculina em
muitos países desenvolvidos.
Não obstante, em produtos, no uso e entre consumidores
do tabaco, subsistem características que constituem
problemas especiais para o estudo das consequências do
fumar para a saúde. Assim, o tabaco aparece como fumo
de mascar, charuto, fumo de cachimbo e cigarros - e
em cada forma são inumeráveis as opções quanto à potência e contextura e, no caso dos cigarros, aos filtros,
papéis e outros ingredientes. Cada uma dessas variações
pode afetar o risco do uso do tabaco. Ainda mais importantes podem ser os hábitos individuais: se o fumante
aspira ou não a fumaça e, se o faz, a profundidade da
aspiração; quantas vezes cada cigarro é levado à boca e
por quanto tempo permanece entre os lábios; e até que
ponto cada cigarro é fumado - variável especia1mente
importante, já que o alcatrão e a nicotina se acumulam
perto da extremidade do cigarro à medida que este é
consumido, sendo assim aspirados em montantes cada
vez maiores A medida que o cigarro vai sendo fumado.
Essas variáveis podem confundir as relações entre a
quantidade fumada e a extensão da exposição e dificultar
a classificação dosimétrica dos fumantes. Q efeito poderá
ser o diluir-se a aparente solidez das relacões entre dose
e resposta. É necessário atentar mais para o desenvolvimento de medidas padronizadas da experiência com o
fumo (207).
A pesquisa defronta-se com um conjunto de problemas
ainda mais sérios inerentes à natureza dos próprios usuários do tobaco. Estatisticamente, o tabagismo está assoc i a d ~a certas características demográficas, psicológicas e
sociais que incluem a idade, a raça e a cPasses social
(conforme indicada pela ocupação, pelo nível de educação, pela renda ou, no caso de estudos hospitalares, pela
condição de pagante de instituição privada em contraste
com a instituição pública).
Nos EUA e na Grã-Bretanha, parece haver uma relação
entre o fumar e características da personaiidade, tendo-se
realizado numerosos estudos com vistas a identificar
diferenqas entre fumantes e não fumantes (106, I1 7, 718,
138, 153, 221, 234). Comentando essa pesquisa, observou
o Real L d 6 g i o de Médicos:
0 s fumantes tendem a ser indivíduos arrojados, impuisivos, desejosos de estímulos, amantes do perigo e
hostis à autoridade. Eebem mais chá, café e áicool e sZo
mais propensos a acidentes de trânsito, ao divórcio e ci
mudança de emprego. Coletivamente, algumas dessas
características implicam certo grau de extroversão. Constatou-se que, em média, os fumantes de cigarros são mais
extrovertidos do que os não fumantes (70, 71, 72, 227).
Embora sejam de alta significancia estatística, as d~ferenças
são pequenas e existe grande juçtaposição de fumantes e
não fumantes, de modo que as características de personalidade não são fidedignas para que se possa prever
quais os indivíduos que se tornarão fumantes de cigarros
(214).
Em outras pafavras, na medida em que as pessoas que
Fumam possam ser menos cautelosas para corn sua saúde
também noutros aspectos, essa tendência poderia contrrBsuir, de forma inteiramente independente de seu hábito
de ;-ma-, para o aimeqto dos ícdices de morraiidade.
Sugerer aquclzs q : ~ qiies.tionam a existência de urna
r z l a j c cic czusa e cfêitc enire o :a5aco e diferentes
dosrçüs que esszs discrepâncias de persona:idace e
,c,..por~arrcnto z c r t r i b ~ r r nsubsralcialmente - 3 : ~ o aum e n ~ o63 mcrtaliclade (72, 136). Contudc, 7e:hcrn Cesses
zs:ucsc q~1~n::iiicou
os efeito; 92 personalidade sobre a
ii?.cidC:;ci;
de dcenczs cspecíilcas com: o cânc-r do
pul!-r&,
n e r se podem identificar caractzrísticas de
~crsor,a!ickiecapazes de definir , r a "persor?alidade do
,!,L,-ry-,
, 1;~:. -15 'a:.-,, ç~g'1rdc2s esi:inizli'/cç 20 p-13: . A -;
., :c C ~ K S LSer;!
~ T ?e Saíldc Fjbl;ca t:c EUP.,
j o d e r - s e atr'bAir as varizçòes d e pexonalidade apenzs
3-59; c;! variSrcia -a aferição cio '?aDi!o de ' ~ r r a r(259).
S c ~ c ' 3 35si.1, ::um es:udo idado dosam ente projetado,
eç;o; vari;còes 2.1 personal:dade sb p o d e r i m ser rec,
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que o uso do fumo produziria menor aumento de morlaiidade cardiovascular e cerebrovascular. Por outro lado,
condiçoes que se combinam com o uso do tabaco para
aumentar acentuadamente as complicações da gravidez
podem ser mais comuns em certas áreas em desenvolvimento. Além disso, as deficiências nutricionais são mais
comuns e mais severas em muitos países em desenvolvimento, podendo, em associação com o hábito de fumar,
causar ou promover condições adversas. Claro está que
os riscos comprovados do uso de tabaco por homens nos
países desenvolvidos deveria atrair mais atenqão para os
riscos potenciais do hábito para homens, mulheres e
crianças de todo o mundo.
-
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r n ~2'::r7?i dcs jarses doçewr!v:do; e pcrcue, e m b o x
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b e ink.;or
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gr;\,ir'c;r so'.c,n a in."iiênc:a do 11-rrsroscs e Cifz:crtc~
.,
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v;r:zws, c,ue i - c [ - ~ . T 330 ;penas 2 irc~:ncicadcc a
saGCz da T ~ Z S como tamGm a salde do pai, 2s conciçõ~s
mi:!acic dn f ~ t o r - szrrbientais. Cc es;lidos
dc ',rito 2
sobre o tabaco e a saúde reprodutiva devem levar em
conta's todas essas variáveis.
Fina[men.te, grande paite das primeiras pesquisas sobre o
resultado da gravidez e a saúde materno-infantil careceram da mesma sofisticação epidemiológica e atenção a
variáveis múltiplas que cercaram estudos mais recentes
sobre, por exemplo, a contracepção por esteróides ou o
DlU, êujas constatações podem representar a diferença
entre a introdução e a rejeição de um novo produto. 0 s
estudos sobre a gravidez também não chegam a ser ião
precisos ou concludentes como os estudos sobre o
câncer do pulmão e o tabaco.
Pequena também é a pesquisa procedente dos países em
desenvolvimento, onde o tabaco adquire rápida popularidade. Embora o uso do fumo pareça relacionar-se
corn as mesmas doenças constatadas em países desenvolvidos (179), é posslvel que outras condições e fatores de
predisposição sejam muito diferentes dos existentes em
países desenvolvidos, motivo pelo qual a incidência de
doenças sobre fumantes também poderá diferir. Assim, a
incidência mais baixa de doenças do sistema circulatório
em muitas áreas em desenvolvimento poderá significar
GRAVIIDEZ E PARTO
Fumar durante a gravidez retarda o crescimento fetal e
aumenta os riscos de aborto espontâneo, complicações
da gravidez, parto prematuro e morte do feto desenvolvido e do recém-nascido. Tais constatações resultam de
diversas décadas de pesquisa sobre mães fumantes e o
produto da gravidez, que inclui diversos estudos de
populações suficientemente grandes para que os pesquisadores identifiquem as que, por fumar, enfrentam riscos
especialmente altos (v. Tabela 2).
Até agora, a constatação mais evidente é a de que a
probabilidade de dar 2 luz crianças com baixo peso é
maior entre as mães fumantes do que entre as não fumantes. Segundo o relatório intitulado "Fumo e Saúde",
dado ao público em 1979 pelo Diretor Geral de Saúde
Pública dos Estados Unidos, mais de 45 estudos, envolvendo um total superior a meio-milhão de nascimentos,
confirmaram que o hábito de fumar materno reduz o
peso da criança ao nascer. A observação está em linha
com parâmetros nacionais, raciais, sócio-econômicos e
geográficos (259).
\
O fato de que prole de usuárias do tabaco tenha reduzidas possibilidades de sobrevivência não é resultante
de seus baixos pesos ao nascer; não obstante, o baixo
peso ao nascer dessas crianças inegavelmente indica que
o Fumar exerce influência sobre a gravidez e sugere a
possibilidade de que os mecanismos responsáveis
exerçam outros efeitos sobre o processo de gestação e,
mais tarde, sobre a saúde da prole.
A redução do peso ao nascer decorrente do uso do
tabaco pode ser expressa quer como um decréscimo do
peso médio da prole de fumantes comparada com a de
mulheres não fumantes, quer como um aumento da
percentagem de infantes com peso inferior a certo limite,
usualmente fixado 2.500 gramas. O peso médio de
infantes de mães que fumam é inferior em cerca de 200
gramas ao da prole das não fumantes, sendo maior a
percentagem de crianças de mães fumantes que pesam
menos de 2.500 gramas ao nascer (12, 38, 43, 46, 73,
I33,146,í67,172,176,189,200,208,216,217,223,242,
283, 285). O efeito guarda relação com a dose. Quanto
mais a mulher fumar durante a gravidez, maior será a
possibilidade de ter uma criança com baixo peso ao
POPULATION REPORTS
1
1
Tabela 2. Descrição dos Principais Estudos sobre o Uso o Fumo na Gravidez, 195
Título do
Node
Populaçáo
Estudo
Ref.
Pesquisa Britânica 39, Nascimentos notificados/registrados
d e Mortalidade
40
na Inglaterra, Escócia
Perinatal
e País de Gales,
3-9 de março de
1958, e todos os
óbitos neonatais em
março, abril e maio
de 1958
Pesquisa d e
Nascimentos d e
Cardiff
Método d e
Compilação d e
Dados
Preenchimento de
questionários por
parteiras e médicos,
no pós-parto das
clientes; seguimento
dos sobreviventes
aos 7 e 11 anos,
realizado pelo
Estudo Nacional de
Desenvolvimento
Infantil
No Inicial d e
Participantes
17.204 nascimentos
(cerca de 98% do
total); 7.851 partos
de natimortos e
óbitos neonatais
Período
d e Estudo
Informagáo Regietaada sobre o Fumar
Nascimentos: 3-9
de março
de 1958;
óbitos neonatais:
março, abril
e maio de
I958
Número de cigarros
fumados por dia
durante período
anterior à gravidez
e no final do quarto
mês de gravidez.
Número de cigarros
fumados por dia
durante a gravidez;
"ex-fumantes" definidas como as que
pararam de fumar
durante a gravidez
12
Todos os nascimentos em que as
mães eram residentes
da cidade de
Cardiff, País de Gales
Mães entrevistadas
no pós-parto por
funcionário da
Pesquisa de Nascimentos ou pela
parteira
Estudos d e Saúde 261,
Infantil e
272,
Desenvolvimento 282,
Nascimentos em que
as mães participavam
do programa médico
subsiidiado da área
da Baía de São
Francisco-Oakland,
EUA
Entrevistas ao início
da gravidez e dados
de registros médicos
a começar de antes
da gravidez; estudos
de seguimento de
crianças aos 5 e 1 0
anos de idade
Cerca de 15.000
grávidas; cerca de
100% de participação
Idade do início do
uso de cigarros;
número de cigarros
fumados
Estudo Perinatal 189
em Colaboração
do Instituto Nacional de Distúrbios e Acidentes
Neurológicos
Amostragem de
cerca de 132.000
grávidas em centros
médicos universitários urbanos dos
EUA, incluídos os
registros de casos
ulteriores #de
gravidez
Compilação de
dados durante visitas
pré-natais e antes
e depois do parto;
estudos de seguimento de sobreviventes aos 8 meses
e 1,4, 7 e 8 anos
de idade
53.180; índice de
abandono de 3,3%
Número de anos
como fumante e
número médio de
cigarros fumados por
dia no momento
do registro
Estudo de Morta- 167,
[idade Perinatal 168,
de Ontario
169
Todos os nascimentos ein 10
hospitais-escola de
Ontario, Canadá
Entrevistas com as
mães depois d o
parto; entrevistas
com seus anestesistas
e médicos
51.490; condição
de fumante ou não
fumante conhecida
em 50.267 casos
Estudo Obstétrico 37,
da Marinha dos 242
EUA
Partos em 44 bases
navais internacionais
dos EUA
Informação obtida
pelos médicos i
entrada das grávidas
na sala de parto
Estudo realizado 95,
pelo Instituto
223
Nacional d e
Saúde e Pesquisa
Médica
Consuitas de clínica
externa de 1 3
Iiospitais de Paris,
grávidas de menos
de 3 meses, com a
posterior exclusão
das náo nascidas na
França, das que não
deram i luz num
dos 13 hospitais e
das fumantes de um
ou menos cigarros
por dia
Entrevistas em
hospitais
14.548 (reduzido
para 6.989 em 1969
devido às exclusões)
Grávidas em
Malmoe, Suécia
Preenchimento de
questionários fornecidos por ginecologistas no momento
do diagnóstico da
gravidez e em subsequentes visitas,
resultando em
cobertura compieta
da gravidez
6.913; seguimento
de 92,2%
283
(sem título)
(sem título)
133
POPULATION REPORTS
Janeiro de
1960Dezembro
de 1961
Quantidade máxima
fumada em qualquer
estágio da gravidez,
expressa em macos
por dia
l 0de julho
de 1963 a
30 de junho
de 1965
Número de cigarros
gerahente fumados
por dia e de
cigarros fumados
durante cada
trimestre da gravidez
Início:
1963
Fumantes antes e
durante a gravidez
até o momento da
consulta; cigarros
por dia (consumo
intenso = 10
cigarros por dia) e
fumantes que inalavam ou não a
fumaça
O questionário
solicitava informar
o número de
cigarros fumados
por dia n o momento
de ser preenchido
e em cada mês da
gesta~ão
L-I 1
triBsanBq3o do Peso ao
aferno em Relaqão as
Peso ao nascer, em libras
(intervalos de 4 onças)
*Foram consideradas fumantes as consumidoras d e 20 ou mais
cigarros p a r dia durante a gravidez.
Fonte: MacMahon e col. (157)
nascer (46, 73, 133, 189, 223, 261). Além disso, o peso ao
nascer diminui sistematicamente à medida que aumenta
o número de cigarros fumados (40,46, 242).
O efeito do fumar é independente de outros fatores que,
sabidamente, exercem influência sobre o peso ao nascer,
tais como o sexo do infante e a idade, paridade, raça,
classe social e estatura da mãe (12, 38, 40, 46, 73, 146,
167, 172, 217, 223, 261). Embora o peso do infante ao
nascer seja determinado por numerosos fatores genéticos,
ambientais e relacionados com a gravidez, o hábito de
fumar da mãe reduz o peso ao nascer, seja qual for a
ação de outros fatores: fumar durante a gravidez altera
toda a distribuição dos pesos ao nascer, como se constata
na Figura 2. De fato, o uso .do fumo é um dos fatores
mais importantes de determinação do peso ao nascer.
Em análise de mais 50.000 nascimentos no Estudo de
Mortalidade Perinatal de Ontário, M. B. Meyer e colaboradores constataram que o hábito de fumar das mães
estava associado a uma diferenqa de peso ao nascer maior
do que a resultante de qualquer um dos outros oito
fatores relevantes investigados, inclusive a história de
interrupçóes de gravidez, o peso antes da gravidez e a
situação sócio-econômica (167).
Dados procedentes do mundo em desenvolvimento agora
confirmam a pesquisa realizadas em nações industrializadas. A fim de compilar melhores dados de países em
desenvolvimento sobre aspectos essenciais dos cuidados
de saúde materna e o produto da gravidez, o Programa
de Pesquisa Internacional da Fertilidade (PPIF) aperfeiçoou um sistema internacional de Monitoria dos Serviços
de Maternidade. Atualmente, esse banco de dados inclui
informação sobre 150.000 partos em países desenvolvidos
e em desenvolvimento. Para cada parto, a informação
registrada inclui o peso ao nascer, o índice de Apgar
(indicador das condições do recém-nascido baseado em
diversos fatores), a educação materna, o hábito de fumar
da mãe e 50 outras variáveis (26). Como era de esperar, a
análise preliminar efetuada por J. Fortney sobre dados de
países em desenvolvimento de três continentes revela que
a ocorrência de pesos inferiores a 2.500 gramas ao nascer
é mais frequente entre infantes de mães fumantes do que
de não fumantes. Mesmo no caso de dados são ajustados
em função do grau de instrução, que é uma importante
variável, constatam-se os pesos mais baixos ao nascer
entre crianças das mães que mais fumam (v. Tabela 3).
Contudo, os índices Apgar não revelam vinculação aparente com a intensidade do tabagismo materno. Outras
variáveis e possíveis associac$es estão pendentes de
análise (79).
O hábito de fumar antes da gravidez não exerce efeito
apreciável sobre o peso ao nascer (40, 207, 285), diferindo
porém as constatações quanto ao efeito do fumar nos
diferentes estágios da gestação. Embora alguns estudos
sugiram que a suspensão do hábito ao início da gravidez
elimina o efeito do tabaco sobre o peso ao nascer (40,
58), dados do Estudo Obstétrico da Marinha dos EUA
revelam a ocorrência de menores pesos ao nascer entre
infantes de mães que fumaram durante qualquer um dos
trimestres de sua gravidez (242).
Não se pode explicar a menor média de pesos ao nascer
entre infantes de mães fumantes como o resultado de um
período menor de gesta~ão. Em primeiro lugar, não é
grande a redução do tempo médio de gesta+;ão decorrente do uso do fumo. Expressas como diferenca média,
as cifras caicudas por C. R. Buncher no Estudo Obstétrico
da Marinha dos EUA são típicas: em relação à mãe não
fumante, a fumante de 20 cigarros por dia daria à luz
uma menina com antecedência de 29 horas e a um menino com antecedência de 34 horas (37). É de duvidar
que as diferenças do peso médio de filhos de mães
fumantes e não fumantes pudessem ser causadas por
diferencas tão pequenas no tempo da gestação. Em
segundo lugar, entre infantes da mesma idade gestacional, o peso médio ao nascer das crianças de mães
fumantes é inferior ao das crianças de mães não fumantes
(12, 38, 40, 167, 216, 223) (v. Figura 3).
Causas da, Baixo Peso as Nascer
Monóxido de carbono. Embora os mecanismos causais
pelos quais o tabaco reduz o peso ao nascer não tenham
sido precisamente identificados, a explicação mais provável refere-se à privagão de oxigênio causada pelo monóxido de carbono. As grávidas, os fetos e o recém-nascidos
podem ser especialmente vulneráveis à privação de oxigênio. Normalmente, o corpo produz certa quantidade de
monóxido de carbono resultante da fragmentação de
pigmentos da hemoglobina, embora o índice de produção endógena da grávida possa ser 50% maior do que
o da não grávida (140). Ao mesmo tempo, a capacidade
de transporte de oxigênio do sangue da grávida reduz-se
em 20% a 30% por ser mais baixa sua concentração
hemoglobina (142). É possível que essa concentração
mais baixa de hemoglobina seja, após o consumo de um
só cigarro, a causa de um aumento da concentração de
carboxi-hemoglobina significativamente maior na grávida
do que na não grávida (60). Normalmente, a concentração de carboxi-hemoglobina no feto é cerca de
POPULATION REPORTS
arturientes Que Têm Filhos com
Tabela 3. Percentagem
ito em Relação ao Fumo e Grau d e Imstruç
Grau d e Instrução (em anos compileios
Nenhum
Hábito de Fumar
Não
Pouco Muito
Peso ao Nascer
(em gramas)
1-6
Hábito de Fumar
NPo
Pouco Muito
Total
7-F
Hábitode Fumar
Não
Pouco
Muito
Ásia em desenvolvimento'
<2500
25QQ
Total
>
América Latinaz
<2500
2500
Total
>
Oriente Médio &
África3
<xao
2 2500
Total
' Inclui Bangladesh, Filipinas, India, Paquistão e Sri Lanka.
Inclui Brasil, Chile, Colômbia, EI Salvador, Honduras, México, Panamá, Uruguai e Venezueia.
' Incluem Egito, Emirados Árabes Unidos, Irã, Nigéria e Sudão.
Fonte: Fortney (Programa Internacional de Pesquisa da Fertilidade) (79)
10%-15% maior do que na mãe, parecendo ser sua
eliminação pelo feto mais lenta do que a eliminação
pela mãe (142). P. V. Cole e colaboradores, aferindo os
níveis de carboxi-hemoglobina materna durante o parto
de 222 mulheres, constataram níveis médios de 1,2%
entre não fumantes e de 4,1% entre fumantes. Presumiram os mesmos pesquisadores que os níveis nos fetos
seriam correspondentemente mais altos do que os dos
dois grupos de mulheres (41).
Altos néveis de hemoglobina e de eritrócitos, indicativos
da adaptação fetal a falta de oxigênio, implicam ainda
mais a deficiência de oxigênio como causa do baixo peso
ao nascer em infantes de mulheres que fumam. Esses
altos níveis foram constatados tanto no sangue do cordão
umbilical (61)como no de infantes com 48 horas de vida
(87), gerados por mães fumantes. Neste último estudo, o
efeito guardava relacão com a dose. Nas mães, os níveis
não eram afetados pelo hábito de fumar (87).
A possibilidade de que o reduzido suprimento de oxi-
Figura 3. Peso Médio ao Nascer por Duração da Gestação
e Hábito Materno em Relação ao Fumo,
na Pesquisa Britânica de Mortalidade Perinatai
Semanas completas de gestação
Fonte: Butler & Alberman (38)
POPULATION REPORTS
gênio durante a gestação resulte em baixo peso ao nascer
é apoiada por similaridades entre os pesos ac nascer de
filhos de mães fumantes e de infantes gerados por
mulheres que vivem em regiões muito altas. Assinala
Meyer que os estudos dos nascimentos em grandes altitudes dão conta de uma alteracão descendente na distribuição geral dos pesos ao nascer - a qual indeperide da
idade gestacional. Assinala também aquela cientista que
o peso diminui progressivamente à medida que aumenta
a altitude, da mesma forma que diminui progressivamente na medida em que aumenta o uso do tabaco
(168). Em ambos os casos, o pequeno tamanho dos
infantes pode representar uma adapta~.ãoque reduz o
risco de morte quando é escasso o suprimento de oxigênio.
O exame de placentas fornece outros elementos para a
compreensão dos efeitos do tabaco sobre a gravidez.
Embora os filhos de fumantes sejam menores do que os
de não fumantes, suas placentas não o são; assim, o
índice placentário (a razão entre o peso da placenta e
L-I 3
o peso ao nascer, também conhecido como coeficienk
placentário) é maior entre as fumantes (176, 271, 272).
Assinala Meyer que os estudos chegam à mesma constatação em partos a grandes altitudes (168). Pode ser que
um índice placentário mais elevado seja indicativo de
uma adaptação para melhorar o transporte de oxigênio
ao feto. Em estudo das placentas de 46.754 infantes de
mães que prestaram informações sobre seus hábitos em
relação ao fumo, no âmbito do Projeto Perinatai em
Colaboração, realizado sob os auspícios do Instituto Nacional de Distúrbios e Acidentes Neurológicos e Foniátricos dos Estados Unidos, constatou R. L. Naeye que, em
nascimentos após pelo menos 33 semanas de gestação,
o peso das placentas de grandes fumantes era realmente
maior do que o de pequenas fumantes e não fumantes
(183). Além disso, estudos de partos a grandes altitudes
e de partos de fumantes dão conta de alterações estruturais placentárias que aumentariam a capacidade de difusão de oxigênio (168). Na Fran~a,um estudo comparativo das placentas de 248 fumantes de pelo menos cinco
cigarros por dia durante a gravidez e de 196 não fumantes revelou um número significativamente maior de
anormalidades atribuíveis à insuficiência de oxigênio
entre os casos de gravidez das fumantes. Contudo, os
pesquisadores não constataram relação entre essas anormalidades e o peso ao nascer (229).
Nicotina. Além do monóxido de carbono, a nicotina pode
contribuir para o tamanho mais reduzido dos infantes de
mães fumantes. Revelou uma comparação entre 209
infantes cujas mães mascavam fumo mas não fumavam
(não ficando assim expostas ao monóxido de carbono
resultante do processo de combustão) e de 1.148 infantes
de não usuárias absolutas de tabaco, um evidente déficit
de 100-200 gramas no peso ao nascer entre os infantes
de mães que mascavam tabaco (131).
Embora os efeitos da nicotina sobre a circulacão sejam
complexos, é provável que a poderosa ação vasoconstritora desse agente reduza o fluxo sanguíneo placentário, o
que pode ajudar a explicar os pesos mais baixos ao nascer
entre a prole de mães fumantes. L. M. Hellman e colaboradores constataram que o consumo de cigarros estimulava a taquicardia fetal (pulsação cardíaca extremamente acelerada) com a mesma rapidez causada por um
susto sofrido pela mãe. A rapidez dessa reação levou-os a
sugerir que o fenômeno era causado por uma alteração
na circulação uterina (107). Na Finlândia, um recente
estudo ajuda a consubstanciar tal hipótese: 12 grávidas de
boa saúde, com pelo menos 35 semanas de gestação
completa, acusaram decréscimo do fluxo sanguíneo
interviloso placentário imediatamente depois de fumar
um cigarro. Dentro de 15 minutos o fluxo retomara ao
normal (136).
0 s possíveis efeitos do monóxido de carbono e da nicotina sobre o peso ao nascer talvez estejam presentes
também nos mecanismos ainda não identificados que
causam o aumento de índices de complicações da gravidez, o parto prematuro e as perdas perinatais entre
fumantes. Sugere uma hipótese que a tentativa de compensar a carência de oxigênio resulta em malogro ou em
patologia placentária, que por sua vez produz complica-
~ õ e se perda perinatal (162, 768). É preciso pesquisar
ainda mais o relacionamento entre resuitados indesejáveis
da gravidez atribuíveis ao uso do fumo e o efeito de
diferentes componentes do tabaco sobre o desenvolvimento placentário e fetal.
êianeto. A depleção vitamínica por cianeto também pode
contribuir para a redu~ãodo peso de infantes gerados
por mães que fumam. No sangue e na urina de fumantes
grávidas detectaram-se elevados níveis de cianeto e tiocianato (formado no processo de desintoxicação do
cianeto) (200). A desintoxicação do cianeto requer maior
quantidade de vitamina B i L e aminoácidos essenciais de
enxofre. Assim, o processo de desintoxicação pode privar
o feto desses nutrientes (149, 200). Constatou-se que OS
níveis séricos de vitamina BI2 entre grávidas fumantes
eram mais baixos do que entre grávidas não fumantes e,
por outro lado, mediç6es de níveis de vitamina B12
efetuadas antes da vigésima semana de gravidez revelaram uma relação constante e positiva com o peso ao
nascer, embora sem significância estatística (149).
Outras hipóteses. Em sua maior parte, sugerem as evidências que o monóxido de carbono e a nicotina são
fundamentalmente responsáveis por pesos mais baixos ao
nascer. Outros fatores, tais como o aumento de peso
materno e fatores constitucionais (ou de eleição) fornecem explicações muito menos satisfatórias.
De acordo com alguns pesquisadores, o consumo de
cigarros diminui o apetite durante a gravidez e a menor
i~gestão de calorias explica o menor crescimento do
feto - sugestão que é o reflexo da opinião popular de
que uma grávida pode compensar o efeito do fumar se
comer mais. Os cientistas apóiam essa alegação com evidgncias de que as fumantes que deram à luz infantes
com baixo peso ao nascer ganharam menos peso durante
a gravidez do que as não fumantes (53, 215). Além disso,
estudando mais de 50.000 nascimentos no Projeto Perinatal em Colaboração, S. Garn e colaboradores constataram que os infantes de fumantes obesas eram, em
média, realmente mais pesados que os de todas a não
fumantes. Contudo, os autores não compararam os
infantes de fumantes obesas com os de não fumantes
obesas (83, 84).
Outras pesquisas contradizem a hipótese da nutrição. Em
certos estudos, não se constataram diferenças apreciáveis
no aumento de peso materno entre fumantes e não
fumantes (62, 156, 164, 241). No Estudo de Mortalidade
Perinatal de Ontário, Meyer dividiu todas as fumantes em
grupos segundo o aumento de peso materno, por
diferencas de cinco libras; em cada grupo, as fumantes
deram à luz infantes com peso inferior a 2.500 gramas em
maior percentagem do que as não fumantes (v. Figura 4)
(164). Assinala a pesquisadora que, nos últimos estágios
da gravidez, proporção cada vez maior de aumento de
peso é devida ao crescimento do feto, em contraposição
ao ganho de peso por adição tissular materna. Assim, O
fumar retarda o ganho de peso do feto, o que se reflete
por sua vez em menor ganho de peso materno. "A mãe
ganha menos peso no fim da gravidez porque o feto
ganha menos peso, e não ao contrário" (164).
POPUEATION REPORTS
Figure 4. Percentagem de Casos de Peso Baixo ao Nascer (<2.500 Gramas) por NÉvel da, Hábito e B-umarMaterno,
eso Materno, PPOEstu
a Não
fumantes
<I carteiraMia
1+ carteiraldia
Agrupamento por ganho de peso materno, em libras
* Nascidos vivos a partir de 36 semanas de gestação, de pacientes em hospitais públicos.
Fonte: Meyer (164)
Dados do Projeto Perinatal em Colaborayão consubstanciam essa observar,ão, especialmente no tocante a
fumantes de 20 ou menos cigarros por dia. Seu menor
ganho de peso - em média, 90 gramas inferior ao das
fumantes - deveu-se inteiramente ao menor peso de
seus infantes. No caso das que fumam mais intensamente,
cujo ganho médio de peso foi 533 gramas inferior ao das
não fumantes, cerca de um ter;o do déficit, vale dizer,
150-200 gramas, deveu-se ao menor tamanho do recémnascido (183).
As proporções corporais de infantes com baixo peso ao
nascer gerados por mães fumantes não se assemelham às
de infantes gerados por mães com deficiências nutricionais. Entre os infantes de mães que fumam, em comparação com os de não fumantes, maior é a poobabilidade de que a estatura medida, do alto da cabelça ao
calcanhar, seja anormalmente baixa, em contraste com o
"infante delgado e alongado" da parturiente subnutrida
(172). Logo, a preponderância das evidências contradiz a
crença geral de que comer mais compensará os efeitos do
fumar.
Tem-se invocado também o argumento da eleição pessoal
no estudo da relação entre o tabaco e o peso ao nascer,
afirmando seus proponentes que o baixo peso ao nascer
é devido à constituição da fumante, mais do que ao fumar
por si só (109, 282). Contudo, constatações de pesquisas
sobre o peso ao nascer e o tabaco militam contra explicacões que envolvem características inatas da fumante.
Estudos em grande escala constataram sistematicamente
um efeito relacionado ao tabaco em subgrupos que sabidamente geravam infantes com baixo peso ao nascer, e
em várias culturas e diferentes países. Relatórios que
sistematicamente dão conta de uma relação entre dose e
resposta também langarn dúvidas sobre o argumento da
seleção pessoal, já que uma predisposição constitucional
só poderia explicar tal fenômeno se o grau de vontade
de fumar inerente e o grau de retardo do crescimento
fetal guardassem relação linear (86).
Outro problema está em que o argumento da eleição
pessoal não propõe um mecanismo causal capaz de ser
testado: as características invocadas para diferenciar as
POPULATION REPORTS
fumantes das não fumantes são variáveis behaviorísticas
e de personalidade tão gerais que não podem ser especificadas e, consequentemenite, testadas (93). Em contraste, os pesquisadores que citam agentes causais específicos no tabaco podem vincular sua pesquisa a uma
crescente literatura de estudos clínicos e de laboratório.
O melhor teste de qualquer hipótese de eleição pessoal
consiste em fazer com que os casos sirvam como seus
próprios controles. Naeye, em recente estudo de 2.100
novos casos de gravidez nas mesmas mulheres, revelou
que as fumantes, durante uma gravidez mas não durante
outra, produziam filhos menores em resultado da gestação em que haviam fumado. Essa diferença ocorria independentemente de outros oito fatores que, segundo se
sabe, estão associados a diferenças de peso fetal, entre
os quais a ordem do nascimento, o sexo da cria~qça,O
peso do corpo antes da gravidez e a situação sócioeconômica no intervalo entre uma e outra gravidez (183).
Por ser critico para a capacidade de sobrevivência do feto
o fator da maturidade de seu desenvolvimento, é importante que a gestaçiio se prolongue por tempo ótimo.
Fumar durante a gravidez abrevia o periodo gestacional,
embora não o faça uniformemente de uma gravidez a
outra. Conquanto essa reduqão do tempo de gestação
exerça efeito apenas leve sobre as médias gerais, ocorre
um discernível aumento, por uso do tabaco, na percentagem de infantes gestacionalmente prematuros (12, 38, 73,
167, 283) (v. Figura 5). Assim, demonstram os dados de
um estudo realizado em 1970-71 em Qukbec, no qual
foram registrados os períodos de gravidez e os hábitos de
fumar de mais de 6.000 mulheres, que em 16,5% das
fumantes, em comparação com 12,2% das não fumantes,
o nascimento ocorreu antes de completadas 38 semanas
de gesração (73). Relataram J. Andrews e J. M. MçGarry
que, dos casos de gravidez resultantes em nascimentos
vivos, 9,2% das fumantes tiveram partos espontâneos
antes de completadas 37 semanas de gravidez, contra
6,7% das não fumantes, situando-se as ex-fumantes em
posição intermediária equivalente a 7,5%, numa distrib u i ~ ã oestatisticamente significante (12).
início da gravidez, as fumantes revelaram um índice de
prematuridade de 33,7 por mil, contra 25,O por mil entre
as não fumantes (75).
Complicaqões da Gravidez
,
Associa-se o fumar a complicações de gravidez e do
parto. Incluem-se entre as complicaçõs o rompimento
prematuro de membranas, a hemorragia durante a gravidez, placenta prévia (placenta cujo desenvolvimento no
útero foi de anterioridade tal que existe contato ou
cobertura de parte do canal proximal do colo uterino) e
abruptio placentae (a separação prematura da placenta).
O rompimento prematuro de membranas pode trazer
sérias complica~õessob a forma de parto prematuro e
infecção intra-uterina. Este último problema pode resultar
em choque séptico fatal para a mãe e em doença do
feto, como a pneumonia congenita, por exemplo (24).
A hemorragia, risco óbvio para a gravida, está também
Semanas de gestação
Fonte: Meyer (162)
Meyer e colaboradores constataram urna relação de dose
e resposta entre a intensidade do fumar e o número de
gestações inferiores a 38 semanas. De acordo com sua
classificação, o uso do fumo classificava-se em terceiro
lugar entre os nove fatores associados ao período abrevido
de gestação, superado apenas por uma história de perdas
da gravidez e pela condiyão sócio-econômica de pacientes jndicada pe!a utilização de hospitais privados em
contraposi@o a hospitais públicos (167). Num estudo de
4.183 nascimentos nos EUA não foi encontrada relação
coerente entre dose e resposta, embora os efeitos do
fumar sobre o período de gestação se tenham revelado
mais pronunciados entre mulheres negras. Dos infantes
de mulheres negras não fumantes, 13,3% eram produtos
de menos de 37 semanas de gesra@o, contra 24,5% de
infantes de negras fumantes de 20 ou mais cigarros por
dia. Entre as mulheres brancas, 4,4% das não fumantes
geraram infantes com menos de 37 semanas de gestação,
contra 6,6% de fumantes de 30 ou mais cigarros por dia
(146).
0 peso materno não parece alterar os efeitos do fumar
sobre a duração de gestação. De acordo com o relatório
d o Estudo Britânico de Mortalidade Perinatal, o exame de
271 nascimentos espontâneos com gestação inferior a 37
semanas revelou que as fumantes de todos os grupos de
peso materno acusaram índices de partos espontâneos
prematuros mais altos do que as não fumantes. Por
exemplo: entre mulheres com peso inferior a 50,8 kg ao
associada a índices mais altos de mortalidade perinatal:
a hemorragia da última metade da gravidez, que ocorre
em 3% de todos os partos nos Estados Unidos, é
responsável por um quarto a um ter.;o ou mais de perdas
perinatais (108). A incidência de hemorragia entre fumantes durante a gravidez é de 25% a 50% mais alta do
que entre as não fumantes (12, 146, 261). No estudo de
Cardiff, esse efeito era independente da paridade (12). A
fonte mais comum de hemorragia na última parte da
gravidez é a área da placenta, e é muitas vezes causada
por placenta prévia ou abruptio placentae (94, 108).
Essa complicações placentárias ameaçam seriamente as
sobrevivência perinatal e a saúde materna. No Estudo de
Mortalidade Perinatal de Ontário, os índices de mortalidade situaram-se em 26:1.000 para todos os nascimentos,
mas se elevaram bruscamente para 109:1000 em casos de
placenta prévia e 266:1000 em casos de abruptio placentae (167). O tratamento de placenta prévia pode exigir
que a grávida se submeta a secção cesariana e a transfusões. Nos Estados Unilos, os uso dessas técnicas desde
o final da década de 1920 reduziu acentuadamente a
mortalidade materna por placenta prévia (203). A abruptio placentae resulta tipicamente em choque materno.
Em diversos casos é preciso administrar imediatamente
grandes quantidades de sangue integral para salvar a vida
da mãe (108, 203). A ocorrência de placenta prévia e de
abruptio placentae é mais provável em grandes multíparas
(108). Em muitas áreas em desenvolvimento com grande
proporção de grandes multíparas e sem disponsibilidade
imediata de facilidades ótimas de tratamento obstétrico
de emergência, tais complica~õespodem ser mais frequentes e representam, para a saúde materna e a sobrevivência do infante, perigo maior do que nos países industrializados.
A análise mais detalhada das associações entre o fumar e
as complicações da gravidez é proporcionada pelo Estudo
de Mortalidade Perinatal de Ontário. Constataram os
pesquisadores que as fumantes sofriam risco maior de
complicações placentárias, o qual aumentava com a
intensidade do hábito. Expresso como aumento mediano,
o risco das que fumavam menos de 20 cigarros por dia
POPULATION REPORTS
,
era superior em 28% ao das não fumantes, e o risco das
que fumavam ainda mais era 85% mais alto do que o das
não fumantes (157). O risco de complicações placentárias das fumantes acentuava-se ainda mais nos casos de
partos ocorridos em fases prematuras da gestação,
já que essa ocorrência é mais provável entre as fumantes.
A mesma tendência foi observada em relação ao rompimento prematuro de membranas. Entre os partos de
gestação inferior a 34 semanas, o risco de rompimento
prematuro corrido pelas fumantes era três vezes maior do
que o das não fumantes (168).
Constatação razoavelmente uniforme na pesquisa sobre o
tabaco e as complicações da gravidez é a de ser a incidência de toxemia entre fumantes mais baixa do que
entre não fumantes (12, 38, 133, 217). Na pesquisa de
Cardiff, 4.1% das fumantes revelaram sinais de toxemia
pré-eclâmptica leve a moderada (toxemia da gravidez
avançada, caracterizada por hipertensão, albuminúria e
edema), contra 5,8% das não fumantes (12). í possível
que o agente causal na fumaça do tabaco seja o cianeto,
que, ao se metabolizar em tiocianato, baixa a pressão do
sangue (12, 62). Apesar desse efeito aparentemente benéfico, ocorrendo pré-eclâmpsia ou hipertensão na fumante,
o risco de morte perinatai de seu infante é decididamente
maior (12, 62, 217). Dados sobre casos de pré-eclâmpsia
entre 2.500 mulheres escocesas primíparas revelaram um
índice de mortalidade perinatal de 21,7% para mães
fumantes, em flagrante contraste com os índice de
mortalidade de 8,5% nos partos de não fumantes pré-
eclâmpticas. A pré-eclâmpsia foi diagnosticada em cerca
de 2,4% de 939 fumantes e em 5,2% de 1.6114 não
fumantes (62).
Aborto Espontâneo
8 uso do tabaco durante a gravidez pode aumentar a
incidência de aborto espontâneo (111, 114, 129, 133, 211,
223, 241). Em Nova York, recente estudo de comparagão
de casos sobre as fumantes e oi aborto espontâneo,
abrangendo 574. mulheres que abortaram espontaneamente e 320 controles, estimou que o risco de aborto
espontheo entre as fumantes durante a gravidez era 80%
superior ao das náo fumantes - diferença estatisticamente significante (129). Sugere o reexame dos dados
que o risco guarda relação com a dose e é mais baixo
entre mulheres da faixa etária de 27-31 anos de que
entre as das faixas de 18-26 e 32-40 anos, embora a
diferenga só fosse estatisticamente importante no grupo
menor de 27 anos (150).
Destaca-se a pesquisa de Nova York especialmente por
ter sido realizada após a legalização do aborto naquele
estado. Assim, mínima era a possibilidade de que os
abortos induzidos fossem notificados como espontâneos,
problema que não poderia ter sido excluído de outros
estudos (133, 223). Na Suécia, constataram Kullander e
Kailén que, do quarto ao &imo mês de gravidez,
aumentava a proporção de abortos entre fumantes (133).
!%geriu-se que as causas subjacentes desses abortos
tardios laoderiam ser as mesmas que provocam inortalidade pwinatal por compiica@es placentárias. Isso
contrasta com as anomalias fetais, causas típicas de
grande percentagem de abortos espontâneos na gestaqão
mais prematura (1).
Em 1975, apenas 60% das mdheres dos EUA sabiam que fumar
era prejudicial ao feto. 0 objetivo deste cartaz da Sociedade
Americana do Câncer é ampliar a consciência a respeito dos
riscos d o cigarro durante a gravidez. (Sociedade Americana d o
Câncer)
POPULATION REPORTÇ
Entende-se por mortalidade perinatal tanto os partos de
natimortos como os óbitos de recém-nascidos. Em geral,
a expressão define as mortes fetais a 20 semanas ou mais
de gestação e os óbitos neonatais na primeira semana
após o parto. Tanto em países desenvolvidos como em
desenvolvimento, revelam os estudos que o risco de
mortalidade perinatal do produto de mulheres fumantes
é maior do que o das não fumantes. Essa mortalidade
incluiria não só os abortos espontâneos após o quinto
mês de gravidez, já citados, e os óbitos resultantes de
complicações específicas da gravidez e do parto, corno
também as numerosas mortes perinatais cujas causas não
são exatamente conhecidas. É importante mencionar que,
segundo constatagões da pesquisa em paiseç desenvolvidos, Fatores tais como a anemia, a alta paridade e a baixa
condição sócio-econDmica, por si sós associados com um
alto risco de morte perinaial, oferecem riscos ainda
maiores se combinados com o uso do tabaco.
âises Desenvolvidas
Ao contrário de seu efeito sobre o peso ao nascer, o
efeito do tabagismo materno sobre a mortalidade perinatal não se faz sentir igualmente entre todas as popu~ õ e sde parturientes; tal efeito acresce, isso sim, ao risco
que as mais vulneráveis já correm por outras razões.
Provavelmente, as diferenças do efeito do fumar sobre
distintos grupos de mulheres são o motivo principal que
impede os pesquisadores de obter resultados mais similares em seus estudos sobre o uso do tabaco durante a
gravidez e seus efeitos sobre a mortalidade perinatal.
Revisões da literatura sobre o fumo e a mortalidade
perinatal evidenciam (169, 201, 259) que certos estudos
não padronizam os seus dados em função de outros
fatores de importância, podendo assim diferir em suas
conciusões sobre o efeito do fumar. A Tabela 4 resume
o5 resultados de importantes estudos selecionados em
países desenvolvidos sobre o uso do fumo durante a
gravidez e os óbitos perinatais, independentemente de
outros fatores de risco. Em contraste, a Tabela 5 desdobra
os riscos associados a importantes características de subgrupos e revela o impacto do fumar em subgrupos
especlficos.
Nos casos em que os pesquisadores, colocando de lado
as diferenças entre subgrupos, estimaram maior risco
médio para as fumantes, sua proporção oscila entre
24% e 43% (40, 43, 73, 216). Comparando o impacto do
uso de fumo com o de sete outros fatores vinculados à
mortalidade perinatal, Meyer e colaboradores classificaram o uso do tabaco em quarto lugar, superado por:
(I) história de perda da gravidez, (2) condição de paciente
de hospital privado em comparação com hospital público
(mantido pelo governo) como indicador de classe social,
e (3) os fatores combinados de idade e paridade (167).
Os dados sobre o uso do fumo e a mortaiidade perinatal
deixam ver uma clara relagão entre dose e resposta (12,
46, 101, 169, 189, 223). Na investigação de Meyer e
colaboradores sobre o efeito exercido por diferentes
quantidades de tabaco, ao mesmo tempo que controiavam sete outros fatores que afetavam a mortalidade
perinatal, o risco de morte perinatal, comparado com o
da prole de não fumantes, era superior em 20% em
relaqão 2s que fumavam menos de uma carteira (20
cigarros) por dia, mas subia a uma proporção superior a
35% em relação As que fumavam maior quantidade (167).
Aferam a mortalidade perinatal os seguintes fatores principais: resultados de gestações anteriores, com história de
morte fetal associada a maior risco (249); idade materna,
com maiores perdas entre menores de 25 e maiores de
29 anos (249); paridade, com maior perigo para partos
iniciais e partos de grandes multíparas do que para
segundos partos (166, 249); classe social, com maior
mortalidade e à medida que baixa a condicão sócioeconomica (38); e baixo indice de hemoglobina materna,
L-I 8
encontrado com mais frequência em grupos mais idosos
e de mais paridade e em classes sociais mais baixas (38).
Considerados esses e outros fatores que afetam o risco
de mortalidade perinatal é possível identificar as mulheres
que, por serem usuárias do tabaco, correm o maior risco
de perder seus infantes. Nos Estados Unidos, por exemplo,
entre brancas da camada sócio-econômica mais alta,
fumantes moderadas e em idade ótima de procriação e
paridade, os efeitos do tabaco são quase impossíveis de
demonstrar (169); contudo, entre mulheres negras, de
padrão de vida mais baixo, o índice de mortalidade perinatal da prole de fumantes pode chegar a ser 86% mais
alto do que o da prole de não fumantes (216). O hábito
de fumar materno aumenta de 70% a 300% o risco de
mortalidade perinatal entre os infantes de mães das
camadas sócio-economicas mais baixas, grandes multíparas ou com história de partos de crianças com baixo
peso ao nascer (169).
A menor probabilidade de sobrevivência de produtos de
mães fumantes acentua-se especialmente entre mulheres
anêmicas: o risco de morte perinatal virtualmente duplica
em relação aos infantes de anêmicas fumantes de 20 ou
mais cigarros por dia (169). A anemia severa (definida
como uma proporção de oito gramas de hemoglobina ou
menos por 100 m l de sangue venoso) pode chegar a
triplicar o risco de mortalidade perinatai causado pelo
fumar (169).
A gestante que fuma pode agravar de diversas maneiras
os efeitos da anemia sobre a gravidez. No estudo de
T. F. B. Dow e colaboradores sobre o aumento de
carboxi-hemoglobina em resposta ao consumo de cigarros
entre grávidas e não grávidas, o risco maior nas grávidas
era ainda mais pronunciado em casos de anemia (60). A
deplegão de reservas de vitamina B I 2 devida ao fumar
durante a grávidez (150) também pode agravar uma
cond~çãoanêmica e, portanto, seu efeito sobre o bemestar do feto. Um estudo de grávidas urbanas realizado
nos EUA detectou uma acumulação de chumbo perceptivelmente mais alta em mães fumantes e em seus
fetos. Esse aumento de nível reduzia a atividade da
enzima que ajuda os eritrócitos a produzir hemoglobina.
Contudo, os pesquisadores não encontraram correlação
entre níveis de chumbo e anemia (132).
A compreensão dos mecanismos ou processos biológicos
que causam o excesso de mortalidade entre produtos de
fumantes não 6 completa. Sugerem as causas atribuídas à
morte fetal e neonatal que a perda perinatal associada ao
uso do tabaco resulta menos de anomalias do próprio
feto do que de problemas durante a gravidez. O estudo
comunitário de Cardiff constatou, em relação aos óbitos
neonatais de produtos de mães fumantes, maior assoc i a ~ ,crlm
~ pneumonia, síndrome de dificuldade respiratória e imaturidade, e menor associação com malformações congênitas, do que entre os recém-nascidos de não
fumantes (12). No Estudo de Mortalidade Perinatal de
Ontário, as principais causas de morte fetal na gravidez
de fumantes correspondiam às classificações "desconhecida" a "anoxia" (deficiência de oxígênío); embora
normais, os fetos'iinham moriido. Entre as causas de
POPULATION REPORTS
ade Perimatal e Tabagismo na Gravidez, Estudos Selecionados de Partos Simpies, 7967-1
Coeficientes
Autor & Data
Andrews &
McCarry 1972
Participantes
Ref.
12
No de
Fumantes
Fumantes
Ri0 de
Mortalidade Perinatal
do indice
(Fumantes1
(por 1000)
Fumantes Não Fumantes Não Fumantes)
Pesquisa de Nascimentos de
Cardiff; partos de residentes
em Cardiff, País de Cales,
1965-68
Butler e col.
1972
40
Nascimentos na Inglaterra,
Escócia e País de Gales,
3-9 de março, e total de
óbitos neonatais em março,
abril e maio de 1958
Comstock e col.
1971
43
Registro de nascimentos e
óbitos do Condado de
Washington, Maryland, EUA,
1953-1963
Cope e col.
1973
46
Partos em hospitais públicos
e particulares de Sydney,
Austrália, sete,mbro de 1969dezembro de 1970
Fabria 1973
73
Amostra de 10% de certidões
de nasci.mento em Québec,
Canadá, 1970-71
Coujard e col.
1975
95
Partos em 13 maternidades
de Paris, 1963-192
Kullander &
Kalién 1971
133
Estudo prospectivo de grávidas
em Malmoe, Suécia, 1963-64
Meyer e col.
1974
I69
Estudo de Mortalidade
Perinatal de Ontario, partos
não subsidiados e subsidiados
pelo Governo, 10 hospitaisescola de Ontario, Canada,
1960-61
Niswander &
Gordon 1972
I89
Estudo prospectivo de grávidas
admitidas em clínicas de 14
hospitais dos EUA entre
janeiro de 1959 e
dezembro de 1965
Rantakallio 1969
299
Todos os nascidos vivos e
natimortos em Oulu e na
Lapônia, Finlândia, pesando
2 600g
Rush & Kass
1972
21 6
Clientes da Clínica Pré-Natal do
Hospital da Cidade de Boston,
EUA, 1961-62
Underwood e col.
1967
242
Parturientes em 44 bases navais
internacionais dos EUA
Yeryshalmi 1972
282
Estudos sobre Saúde e
Desenvolvimento Infantil:
estudo prospectivo de
grávidas no âmbito do
programa médico subsidiado
em São FranciscoIBaía de
Oakland, 1960-62
"alvo indicação em contrário, os autores não comentam a significância estatística.
0,001).
Estatisticamente significante (p
" Somente óbitos neonatais.
Sem significância estatística.
' Indices limitados a natimortos.
Estatisticamente significante (p = 0,0001).
4 Considerados separadamente, os riscos de antes do nascimento, durante o nascimento e durante a primeira semana pós-natal não apresentaram significância estatística.
<
'
POPULATION REPORTS
L-I 9
nah8 e Tabagismo na
Autor & Data
utler & Allberman
Mortalidade Perinatal (1000)
Coeficiente de índice
Fumantes
Não Fumantes (FumantesINáo Fumantes)
Ref.
Ode
38
Classe2
classes sociais I & I1
classe social 111
classes sociais !V & V
Dosagem3
fumam moderadamente
fumam muito
Meyer e col. 1974;
Meyer 1979
165,
169
idade e Dosagem4
menores de 20, moderada
muito
20-24, moderada
muito
25-34, moderada
muito
35 e mais, moderada
muito
Paridade e Dosagem4
0, moderada
muito
1, moderada
muíto
2-3, moderada
muito
4+, moderada
muito
Categoria de Dosagem4
Paciente Particular
moderada
muito
Paciente de Hospital Público
moderada
muito
Hernoglobina e Dosagem4
+ i? gldl
moderada
muito
Niswander & Gordon
1972
189
Raça e Dosagems
branca, moderada
muito
negra, moderada
muito
Rush & Kass 1972
216
Rap
branca
negra
Veayshãlmy 1972
282
Raça
branca
negra
' A Tabela 3 contém maiores informações sobre cada estudo
A classe social I é a mais alta.
' 10 ou menos cigarros por dia ou mais de 70 cigarros por dia.
'Menos de 20 cigarros por dia ou 20 ou mais cigarros por dia.
Menos de 20 cigarros por dia e fumantes ocasionais ou 20 ou mais cigarros por dia.
Somente óbitos neonatais.
morte neonatal, as mais importantes eram "prematuridade
simples" e "dificuldade respiratória" - sinais d e q u e uma
criança normal nascera c e d o demais (368).
A gravidez muito curta p o d e ser a principal causa d e
morte perinatal. Já q u e a maturidade gestacional é crítica
L-20
na determinação d a viabilidade perinatal, qualquer fator
q u e antecipe o parto - tal c o m o 0 fumar - também
aumentará o risco d e morte. Examinando o risco d e morte
perinatal por duração d a gestação, constataram Meyer e
j. A. Tonascia q u e a gravidez das fumantes revelava alta
susceptibilidade à perda nas primeiras semanas; a dife-
POPULATION REPORTS
/
Figura 6. Probabilidade de Morte Perinatal na
Gravidez de Fumantes e Nâo Fumantes, por
Duração da Gestação, no Estudo de Mortalidade
Perinatal de Ontario
i
P
20
24
28
32
36
40 42+
Semanas de gestagáo
Nota: Probabilidades gerais de morte perinatal: fumantes, 2,9%
(6'24 óbitos em 21.465 nascirnenios), e não fumantes, 2,3% (634
óbitos em 27.420 nascimentos).
Fonte: Meyer & Tonascia (168)
rença relativa reduzia-se gradualmente de um risco de
morte duas vezes maior com 20 semanas de gestação
até uma diferença inapreciável a partir das 38 semanas
(168). A Figura 6 ilustra a probabilidade de perda perinatal na gravidez de fumantes e não fumantes, usando
uma população inicial de todos os casos de gravidez
in utero com 20 semanas de gestação.
Embora o peso ao nascer seja frequentemente usado
como indicador prático de maturidade (2241, o menor
peso ao nascer entre a prole de fumantes é sinal e não
causa de problemas. Por si só, o baixo peso ao nascer não
explica os índices mais elevados de mortalidade perinatal entre os infantes de fumantes. De fato, em comparações de índices de mortalidade limitados a produtos
com peso inferior a 2.500 gramas, os gerados por mães
fumantes sobrevivem melhor (12, 242, 283). Deve-se em
parte esse paradoxo ao fato de estar a comparaçao confinada a recém-nascidos com peso deficiente. Provavelmente, a criança nascida com baixo peso, de mãe não
fumante, será pequena em razão de encurtamento do
período de gestação, o que pode tornar extremamente
difícil a sobrevivência, ao passo que é mais provável que
o producto com baixo peso nascido de mãe fumante
seja gestacionalmente maduro (166, 269). Isso ocorre
mesmo que, examinando todos os nascimentos, a percentagem de imaturos seja maior entre crianças de fumantes do que não fumantes. Logo, a regra prática
segundo a qual quanto menos pesar um infante, maior
será seu risco de mortalidade, não pode ser aplicada em
comparações tais como as de proles de fumantes e não
fumantes, que envolvem grupos com diferentes riscos de
mortalidade perinatal (166). Provável explicação do relacionamento entre o peso ao nascer e a mortalidade periPOPULATION REPORTS
natal está em que algumas de suas causas - em particular, talvez, a deficiência de oxigênio - possam ser
idênticas. A hipótese da deficiência de oxigênio é apoiada
por observações de índices de morralidade perinatal mais
elevados em grandes altitudes, onde o oxigênio é escasso
(96, 158).
As complicações da gravidez também paracem desempenhar seu papel na mortalidade perinatal relacionada
com o tabaco. Entre mães fumantes constatou-se que a
proporção de mortes perinatais envolvendo cada uma das
complicações da gravidez associadas ao tabagismo era
significativamente maior do que entre as não fumantes.
No estudo de Cardiff, ocorreu hemorragia anteparto resultante em parto de natimorto em 0,11% do total de
partos de não fumantes, contra 0,39% de partos de
fumantes (12). Kullander e Kalién constataram abruptio
placentae em 12 de 62 óbitos neonatais (19%) em relação
a mães fumantes, contra apenas 2 de 58 óbitos (3%) em
r e l a ~ ã oa mães não fumantes, diferenca que reveste importância estatística (133). Na França, os pesquisadores
também estudaram casos de abruptio placentae resultantes em 13 partos de natimortos, constatando que
46% das mães eram fumantes, contra apenas 12% de
9.069 mulheres que tiveram filhos vivos (95). Revelam os
dados do Estudo de Mortalidade PerinataE de Ontário
um perfil inesperadamente alto de rompimento prematuro de membranas, hemorragia anteparto, placenta
prévia e abruptio piracenfae entre óbitos fetais e neonatais da prole de mães fumantes (168). Do total de
óbitos perinatais, cerca de 10% foram atribuídos ao
tabagismo da mãe, sendo as complicações placentárias
e a hemorragia anteparto responsáveis por um terco a
metade de todos os óbitos (167).
aiçes em Desenvollviments
Sugerem as pesquisas em países industrializados que, nos
países em desenvolvimento, o risco de mortalidade perinatal associado ao fumar durante a gravidez de rnull.reaes
anêmicas, mais idosas e grandes multíparas é rehativamente maior. Tais características são comum entre parturientes de países em desenvolvimento. Logo, a incidência de mortalidade perinatal entre fumantes durante
a gravidez poderia ser, em certas partes do munda em
desenvolvimento, muito maior do que em países desenvolvidos. Contudo, mínima é a evidência direta fornecida
pelos países em desenvolvimento a respeito dos efeitos
do fumar sobre a gravidez. Na maioria dos países, seu
impacto potencial só pode ser deduzido indiretamente
com base na prevalência de fatores de riscos çabidamente
presentes entre a população.
Informações procedentes da Asia Meridional, entre as
quais se incluem dados da FIPF, confirmam ser o impacto
do tabagismo sobre o risco de mortalidade perinatal
realmente maior em países em desenvolvimento do que
em nações industrializadas. Em Daca, Eangladesh, entre
mulheres carentes de instrução formal, os índices de
mortalidade perinatal eram mais de duas vezes maiores
em relação as fumantes (270 por 1000) do que em relação i s não fumantes (133 por 1000). Da mesma forma,
entre as mulheres carentes de atendimento prénatal, os
índices de mortalidade perinatal eram de duas vezes
Com alguma
instruçáo
Sem [email protected]
Total
Algum tratamento
pré-natal
Nenhum tratamento
Não fumantes
78,9 (507)
133,3 (300)
99,l (807)
53,6 (261)
121,8 (550)
Fumantes
285,7 (7)
Total
81,7 (514)
270,O (100) 167,5 (400)
271,O (107) 119,2 (914)
400,O (1O)
66,4 (271)
250,O (100) 141,5 (650)
Nota: Todas as diferenças têm significância estatística (p < 0,011,
exceto as entre fumantes com alguma ou nenhuma instrução e
fumantes com algum ou nenhum tratamento pré-natal. Média de
anos de escolaridade: 5,6 para não fumantes, 0,3 para fumantes.
Número médio de consuitas pré-natais: 1,6 para não fumantes,
1,2 para fumantes.
Fonte: Begum & Fortney, International Fertility Research Program
(23)
superiores em relacão às fumantes (250 por 1000) do que
em relação às não fumantes (122 por 1000) (23) (V.
Tabela 6 ) . Em sua maioria, as fumantes consumiam diariamente de ? a 10 cigarros de fumo forte de produção
local, enrolados à mão. O nível médio de hemoglobina
das fumantes, 94% das quais careciam de instrucão, era
de 8,6 gramas por 100 ml, contra 9,6 entre as não
fumantes - níveis que classificariam ambos os grupos
femininos como anêmicos (79). Embora não conciudentes,
sugerem os dados da FIPF que, para a mulher pobre com
alto índice de anemia, fumar até mesmo moderadamente
produtos locais pode exercer impacto mais adverso sobre
a mortalidade perinatal do que os estudos em países
desenvolvidos poderiam prever.
Na população de Daca, 25% das mulheres carentes de
educaqão eram fumantes. Na fndia, o hábito de mascar
tabaco era muito mais prevalente do que o fumar, entre
grávidas participantes de um estudo realizado numa
maternidade de Maharashtra. As duas classes sociais mais
altas, entre as quais o hábito era totalmente inexistente,
constitulram a exceção. Em relação ãs grávidas que
mascavam tabaco, o índice de partos de natimortos era
de 50 por 1000 nascimentos, contra 17,1 por 1000 nascimentos entre as que não o faziam (131). Em seu relatório
sobre indices de partos de natimortos, o estudo não se
valeu de controles por classe social. Contudo, mesmo que
todas as mu!heres de classe mais alta e não praticantes
do hábito fossem eliminadas dos cálculos de índices,
ainda assim o índice de partos de natimortos entre as
mascadoras de tabaco seria mais de 2,5 vezes maior do
que entre as demais. Logo, os dados até agora disponíveis
sugerem que o uso do tabaco pode ocasionar índices
mais altos de mortalidade perinatal em países em desenvolvimento, devido à prevalência de outros fatores de
risco.
E possível que a anemia se destaque entre as considerações mais importantes. Como já foi observado, a anemia
virtualmente duplica o risco de morte perinatal de infantes de consumidoras de 20 ou mais cigarros por dia
(169). Embora sejam escassos os dados referentes à distribuição das diversas anemias da nutriqão, a alta prevalência de anemia e deficiência de ferro entre grávidas
nos países em desenvolvimenta 6 amplamente reconhecida. Assim, demonstraram dados da FIPF para 1976 e
1977 que, em Ibadã, das mulheres hospitalizadas para
fins de parto, 45% tinham níveis de hemoglobina de 10
gramas ou menos por 100 m l de sangue (26). Em sete
países da América Latina, revelou um estudo da anemia
nutricional e da deficiência de ferro entre gestantes no
último trimestre de gravidez que 38,5% tinham níveis de
hemoglobina inferiores a 11 gramas por 100 m l de
sangue, padrão de anemia estabelecido pela Organização
Mundial da Saúde (44). A anemias causada ou agravada
por distúrbios tais como a ancilostomíase ou a rnaiária
também pode interagir com o fumar.
f possível que certas deficiências vitamínicas também
tenham importantes implicações para os efeitos do tabaco
sobre a saúde na gravidez. O fumar durante a gravidez
reduz os níveis de vitamina 612 e C (150, 220). Por seu
turno, isso pude afetar a saúde tissular. Há necessidade
de mais pesquisas para determinar se o efeito do fumo
sobre os níveis vitamínicos reduz a qualidade e o vigor
dos tecidos do trato reprodutivo materno, requeridos
para um parto sadio (259). Por ser a vitamina Ei2 em
particular geralmente encontrada somente na carne e nos
lacticínios, é possível que os efeitos do tabaco sejam
mais severos onde haja escassez de fontes dessa vitamina.
O fumar acresce especialmente ao risco de morte perinatal na gravidez da mulher mais idosa e da mãe de três
ou mais filhos. Revelam dados procedentes de Québec
que, para uma grande multípara, o risco do fumar é dois
terços maior do que entre não fumantes comparáveis (73).
Dada a alta prevalência de partos entre grandes multíparas mais idosas nos países em desenvolvimento, tais
fatores também poderiam representar um risco maior de
perda perinatal. Em diversos países em desenvolvimento,
o uso do tabaco é mais comum entre mulheres mais
idosas (1, 22, 161, 1701, talvez porque a idade e a maternidade Ihes confiram maior autonomia. Nessas culturas, as
mulheres com mais probabilidade de ser usuárias de
tabaco pertenceriam assim ao grupo cuja gravidez seria
grandemente ameaçada pelo fumar.
Em países em desenvolvimento, quando da avaliação dos
perigos do fumo para a gravidez, também é preciso levar
em conta os limites dos sistemas de serviços de saúde:
o atendimento obstétrico e pediátrico menos do que
ótimo reduz ainda mais a margem de proteção contra a
mortalidade perinatal (9, 40). Em muitas áreas do mundo
em desenvolvimento, as facilidades obstétricas e pediátricas estão sobrecarregadas ou carecem da tecnologia
necessária para salvar infantes prematuros. Muitas vezes
também falta o atendimento pré-natal, importante para
evitar óbitos perinatais por toxemia materna (38). Como
já foi assinalado, a mãe fumante com gravidez complicada por toxemia corre maior perigo de perder seu filho
d o que a mãe toxêmica não fumante. Em casos de complicações placentárias, mais freqùentes em fumantes do
que em não fumantes, tanto a vida da mulher como a de
seu filho correm perigo e sua probabilidade de perda é
POPULATION REPORTS
maior se não houver disponibilidade de atendimento
especializado e facilidades médicas.
A SAÚDE E DESENVOLVIMENTO
DA CRIANGA
Para o infante, as conseqüências de saúde do tabagismo
dos pais podem ir além dos efei~osdo fumar materno
sobre o resultado da gravidez. O leite de mães fumantes,
a prolongada exposição à fumaça do tabaco no lar e os
efeitos latentes ou retardados da exposição durante a
gestação podem afetar adversamente a saúde de filhos
de fumantes. Se os pais fumam, é mais provável que a
criança adote o hábito ainda jovem.
Embora não tenha sido estabelecida uma relação de causa
e efeito entre o fumar durante a gravidez e as malformações congênitas, sugerem evidências fragmentárias que
bem poderá ser útil prosseguir no estudo do assunto. Uma
indicação de anormalidade físicas provêm da pesquisa
de laboratório realizada na Dinamarca por I. Asmussen,
que estudou os tecidos de artérias umbilicais e veias de
infantes de mulheres fumantes e não fumantes. Suas investigações revelam severa lesão vascular em espécimes
de fumantes, sugerindo alterações similares nos vasos
sanguíneos de recém-nascidos (16, 17). As paredes internas das artérias umbilicais de fumantes grávidas revelavam
superfícies anormais, com "aspecto de pedra rolada",
padrão que, entre mães fumantes de mais de 20 cigarros
por dia, era mais acentuado do que entre fumantes
moderadas (17). Conjectura Asmussen que tal lesão, se
presente no recém-nascido, poderia resultar mais tarde
em cardiopatia coronária (17).
Estudos epidemiológicos que buscam encontrar uma relação entre o hábito de fumar e as malformações congênitas muitas vezes sugerem uma associação entre o
fumar e defeitos congênitos, embora não indiquem sistematicamente as mesmas malformaç6es. Recente estudo
realizado em Connecticut (EUA), abrangendo 1.370 nascimentos de crianças anormais e 2.968 controles, constatou
um incremento de 10% no risco de maiiormação entre
os filhos de fumantes de mais 10 cigarros por dia; o risco
aumentava com o consumo de cigarros, até chegar a
uma diferença 90% maior entre as fumantes de mais de
30 cigarros por dia. Embora se tenha estimado que, entre
os incrementos de risco, os maiores eram de estenose
pilórica, anormalidades do trato digestivo e hérnia ingüinal, concluíram os cientistas existir uma elevacão geral
de risco de todas as malformações, mais do que um risco
específico de determinadas maiformações (126).
Dados proporcionados pela Pesquisa Britânica de Mortaiidade Perinatal revelam maior incidência de cardiopatia
congênita em filhos de fumantes - 7,3 por mil nascimentos, contra 4,7 por mil produtos de não fumantes
(75). Contudo, o Estudo de Saúde e Desenvolvimento
Infantil de Oakland não constatou aumento de cardiopatia
conghita entre fiihos de fumantes (281). No âmbito do
POPULATION REPORTS
Projeto Perinatal em Colaboração, o estudo de Naeye
sobre óbitos perinatais discerniu uma frequência muito
mais alta de anencefalia (faita de desenvolvimento do
cérebro) entre os produtos de fumantes de mas de 10
cigarros por dia (185). Os resultados do Estudo de Nascimentos de Cardiff não produzem evidência de maior
anencefalia entre frlhos de fumantes, entre os quais,
porém, a incidência total de anormalidades é significativamente maior (12). Dados sobre anomalias congênitas
entre nascidos vivos, compilados de um questionário
por mala direla de médicas especialistas norte-americanas,
revelaram índice significativamente mais alto de anomalias relatadas por fumantes de todos os grupos étarios
quinquenais. As diferenças entre os índices de anormalidade por defeitos cardiovasculares, urogenitais e gastrintestinais de fumantes e não fumantes eram as que menos
probabilidade tinham de se dever ao acaso (111). Outros
estudos, que examinaram a possibilidade de um relacionamento entre o uso do tabaco e os defeitos congênitos, resultaram negativos (18, 43, 133, 223, 301).
Fumar durante a lactação pode reduzir a qualidade do
leite devido à introdução de substâncias químicas indesejáveis e possivelmente reduzir a quantidade que a máe
é capaz de produzir. O leite da mãe que fuma durante
a lactação contém nicotina, que é passada aos lactentes
(209, 266). Em raros casos, a lactante que fuma mais de
20 cigarros por dia pode causar náusea, diarréia e vomito
em seu infante (266). A observação de que as mães
fumantes secretam componentes da fumaça do tabaco em
seu leite remonta a mais de 50 anos (104), embora desde
então a moderna prática agrícola tenha acrescido outro
possívei risco a essa transferência de substâincias químicas:
a mãe lactante e fumante transmite ao seu filho mais
DDT do que a mãe não fumante. Um estudo de 55
amostras de leite humano, 70 das quais de fumantes,
revelou níveis significativamente mais altos de DDT no
leite das fumantes, os quais aumentavam ria razão direta
da quantidade fumada. Os pesquisadores não ,conseguiram determinar se o aumento de DDT era proveniente
do tabaco, de outras fontes do corpo materno ou de uma
combinação de ambos os fatores (33).
Em estudos de ratos de laboratório, a nicotina reduzia
a produção de leite ao bloquear a secreção de prolactina
(30). P. Uncferwood e colaboradores, relatando 4.440
histórias de aleitamento na primeira gravidez, êonstataram, em dois dos três grupos sócio-econômicos estudados, que maiores percentagens de fumantes do que de
não fumantes informavam que seu leite era inadequado.
Contudo, as diferenças não chegaram apresentar sigwidicáncia estatística (241). 8 relatório de 1979 do Diretor
Geral de Saúde Pública dos EUA cita evidências circunstanciais de que o fumar interfere na produqão de leite,
e destaca a necessidade de maiores estudos de populações de inullieres fumantes e não fumantes (259).
O tabagismo de ambos os pais pode prejudicar a saúde
de infantes ao exp&los, no lar, à fumaça do tabaco. A
inalaqão iwvoluntária de fumaça do tabaco passou a in-
teresar de perto os Estados Unidos e outros países ocidentais, ao se acumularem evidências de que essa fumaça
pode afetar a saúde de circunstantes (97).
A pesquisa indica serem\ mais altas as taxas de afecções
bronquiais entre filhos de'fumantes. Em estudo de 10.672
infantes realizado em Jerusalém Ocidental, os índices de
admissão hospitalar por bronquite e pneumonia eram
significativamente mais altos entre a prole menor de um
ano de idade de mães fumantes do que entre infantes
de não fumantes - 13,1 casos por 700 crianças, contra
9,l. Os índices de admissões guardavam positiva associação com o número de cigarros fumados pela mãe
(302).Em Londres, lina estudo de 2.077 infantes em seus
primeiros cinco anos de vida constatou importante reIa@o entre os hábitos de fumar dos pais e a bronquite
e pneumonia infantis. A associação era mais forte quando
ambos os pais fumavam, mais baixa se nenhum deles
fumava e média quando um só fumava (v. Tabela 7).
Esses efeitos adversos parecem ser mais agudos durante
o primeiro ano de vida: embora o consumo de cigarros
entre os pais estivesse associado à duplicação da incidência de bronquite durante o primeiro ano, essa associação não era sistemática após a idade de I ano (42).
Tem-se implicado o fumo na Síndrome de Marte Súbita
BnFanti! (SMSI), fen6meno ainda não explicado que envolve inflamação pulmonar típica, mais insuficiente evidencia patológica para explicar a morte (230). No Projeto
Perinatal em Colaboração, comparando 125 casos de
SMSI com 375 controles correspondentes, Naeye e colaboradores constataram que o fumar materno era mais
preva!ente durante a gestação das crianças vitimadas pela
síndrome (59 de mães de casos de SMSI contra 48%
de controles). Das mães de casos de SMSI, cerca de 46%
fumavam seis ou mais cigarros por dia, ao passo que
as mães de somente 5% dos controles o faziam. Notaram
os pesquisadores, entre vítimas da SMSI, maior proporção
de leve carência de peso para a idade gestacional do que
entre os controles (186). Em Seattle, constatou um estudo
de 56 Samilias com casos de SMSI que a proporção de
mães que haviam fumado antes e depois do parto era
maior do que entre as mães das 86 famílias do grupo de
controle. Das mães de casos de SMSI, 61% haviam
fumado durante a gravidez, contra apenas 42% dos êontroles, diferença que era, após o nascimento, de 59%
para 37%. Essas diferenças revestiam importância estatística. Além disso, as mães de casos de SMSI fumavam
por Tabagismo dos Pais, Londres, 1963-1969
NO de
Casw
incidência Anual
por IDO Crianças
Ambos não fumantes
372
7,8
Um fumante
552
11,4
Ambos fumantes
478
17,6
Ambos ex-fumantes
ou com mudança
de hábito
Total
672
92
Fonte: Coíley
e cor. (42)
2.077
11,5
Mulher das ilhas Trobriand fumando um cigarro enrolado em
foliha, de confecção caseira. (Richard HarringtoniCamera Press)
-
maior niírnero de cigarros do que os controles (25). No
Canadá, um levantamento de 66 famílias em que ocorreu
morte súbita infantil tamb6m revelou que a probabilidade
de haver fumado durante a gravidez era maior entre as
mães dos casos do que entre os controles (230).
B)esenvo!vimeaatoSubsequente
Os filhos de fumantes podem correr o risco de leve
desvantagem física e intelectual em comparação com
os filhos de não fumantes. Em seu desenvolvimento físico, filhos de fumantes durante a gravidez
não atingiram a altura correspondente à idade de filhos
de não fumantes. Aos cinco (273)) seis e meio (63) e sete
anos (92), as crianças de mães fumantes eram, em média,
um centímetro mais baixas do que as de não fumantes.
Nem todas essas diferenças tinham significância estatística; com base no estudo de 143 pares de crianças de
mães não fumantes e fumantes, J. E, Hardy e E. D. Mellits
rejeitaram a possibilidade de efeitos a longo prazo (101).
Contudo, os resultados de todos esses estudos de crescimento apontam na mesma direção. Na Grã-Bretanha,
sugere a análise de dados do Estudo Nacional de Desenvolvimento Infantil que os efeitos a longo prazo do
fumar sobre o crescimento talvez não resultem apenas
do baixo peso ao nascer; após o controle dos dados do
peso ao nascer de criançãs de sete anos, descobriram os
pesquisadores que persistia uma diferença média de 1 cm
de altura entre filhos de fumantes e não fumantes (92).
POPULATION REPORTS
4
/
Alguns pesquisadores sugerem a possibilidade de associação de um deficiente desenvolvimento neurológico e
intelectual com o fumar durante a gravidez (39, 52, 64,
188). O Estudo Nacional de Desenvolvimento Infantil da
Grã-Bretanha proporciona o conjunto mais extenso de
dados prospectivos, com segujmento, aos 7 e I 7 anos de
idade, de vários milhares de crianças de mães fumantes
(39, 52). Descontados outros seis fatores, as criangas de
7 anos geradas por mães que haviam fumado 10 ou mais
cigarros por dia durante a gravidez estavam atrasadas
quatro meses em sua capacidade de leitura, em relação
às crianças de não fumantes. Dos sete fatores, a classe
social, a ordem do nascimento, o número de irmãos mais
jovens, o sexo da criança e o peso ao nascer exerciam
sobre a capacidade de leitura, nessa ordem, maior efeito
do que o fumar; a idade da mãe exercia menor efeito
(52). Aos 11 anos, as crianças de fumantes em grande
escala (70 ou mais cigarros por dia) voltaram a ser testadas, dessa vez em leitura, matemática e "aptidões gerais".
Em cada uma dessas áreas, seu atraso em relação a
crianças nascidas de não fumantes era de 4, 5 e 3 meses,
respectivamente (39). Oç pesquisadores, embora assinalando que a influência de fatores tais como o número de
crianças na família poderia resultar em diferenças de até
16 meses e que não foram levados em conta os fatores de
personalidade associados ao fumar, ainda assim sugeriram
que o tabagismo dos pai2 é um fator independente no
desenvolvimento intelectual (39).
\
-
Para interpretar essas constatações e111 materia de inteligência é preciso usar de extrema cautela porque são
muitos os fatores ambientais que conformam o desenvoivimento intelectual infaniil, entre os quais padrões de
comportamento dos pais, que também podem guardar
relação com o fumar (64). Especialmente difíceis são OS
estudos longitudii~ais de inteligência, não s6 porque a
seleção das variáveis a serem aferidas deve prever fatores
capazes de criar confusão, como também pelo fato de
ocorrerem alterações no desenvolvimento infantil durante
a longa vida do projeto (59). Não obstante, por mínimos
que fossem os prejuízos causados à criança pelo fumar
durante a gravidez, amplas seriam as conseqüências para
o desenvolvimento humano; essa possibilidade destaca a
importância do prosseguimento das pesquisas.
Com seu exemplo e sua atitude, os pais fumantes colocam em perigo a saúde de seus filhos: estes têm mais
probabilidade de começar a fumar do que os filhos de
pais não fumantes (254, 302). Em levantamento nos EUA,
entre as famílias em que ambos os pais Fumavam, a
probabilidade de que os filhos adoiescentes fumassem
era duas vezes maior entre os rapazes e quase três vezes
maior entre as garotas, em comparação com iamíiias em
que nenhum dos pais fumava (253). Em pesquisa realizada em Rochester, Nova York, uma vez mais as meninas
revelaram-se particularmente influenciadas pelo fumar
dos pais. Em relação a ambos os sexos, o hábito de fumar
de ambos os pais exercia influência mais forte do que
quando só um era fumante. A maior probabilidade de
imitação dos pais correspondia aos fumantes mais jovens.
Se ambos as pais fumassem, a probabilidade do fumar
entre meninas brancas menores de 15 anos era cinco
vezes maior do que se nenhum pai fumasse. Entre os
rapazes menores de -65 anos, essa probabilidade era duas
vezes maior (302).
POPULATION REPORTÇ
Fumantes jovens como esses não tardam a revelar os
sintomas de seu hábito. Comparadas com não fumantes,
crianças inglesas fumantes entre 10-12% anos estavam
mais propensas à tosse, mesmo que a maioria fumasse,
em média, menos de um cigarro por dia (288, 289). OS
estudantes secundários de Rochester, grupo mais velho,
revelavam sintomas respiratários que cresciam com a
quantidade fumada. A frequência com que fumantes em
grande escala (15 ou mais cígarros por dia) davam conta
de tosse matutina era dez vezes maior do que a de não
fumantes e, entre os que fumavam mais, a tosse e a
expectoração eram mais crônicas (215, 302).
O TABACO E OUTROS ASPECTOS
@A REPROD UCAO
Embora as pesquisas se tenham concentrado nos efeitos
do uso do tabaco sobre a saúde da grávida e de seu
infante, também há evidências de que esse hábito pode
afetar outros aspectos da saúde reprodutiva tanto masculina como feminina. O fumar pode antecipar a menopausa. O uso combinado do tabaco e de contraceptivos
orais aumenta acentuadamente o risco de contrair certas
doenças vasculares. A possibilidade de vinculação entre
o tabaco e o câncer cervical merece sei mais investigada,
Embora não haja provas, também se tem sugerido que a
qualidade do sêmen pode ser adversamente afetadâ pelo
uso do tabaco.
enogausia
Constatada primeiramente em pequenos estudos (49), a
antecipação da menopausa devido ao fumar foi recentemente confirmada por dois estudos em grande escala.
Em 1977, H. jick e colaboradores relataram uma associação entre o fumar e a menopausa natural em idade precoce, revelada por dois grandes grupos de dados: um,
cobrindo 2.143 pacientes I~ospitalaresda área de Boston,
na faixa etária de 44-53 anos e, o outro, abrangendo
1.391 pacientes do mesmo grupo etário em hospitais de
sete países. 0 s dados de Boston e de cada um dos sete
países revelaram maiores percentagens de fumantes do
que de não fumantes entre as muiheres em pós-menopausa de cada intervalo etário bienal entre 44-53 anos.
Além disso, em ambos os conjuntos de dados, revelaram
os grupos padronizados por idade de hulheres fumantes,
não fumantes e ex-fumantes que a percentagem de
mulheres em pós-menopausa aumentava na razão direta
Estudo Hospitalar Estudo Hospitalar
de Boston
de Sete Países
% em
% em
Meno- No de MenoMulheres pausa Mdheres pausa
Node
Nunca fumaram
921
35
697
53
Ew-fumantes
301
36
138
59
da quantidade fumada: as ex-fumantes situavam-se entre
as não fumantes e as fumantes de 10 ou mais cigarros
(120) (v. Tabela 8). Na Suécia, o estudo de uma amostra
aleatória de mulheres com 46, 50 e 54 anos de idade
constatou que a percentagem de fumantes entre as
mulheres de 50 anos em pós-menopausa era significativamente maior do que entre as mulheres em pré-menopausa. Nos grupos de 46 e 54 anos notaram-se tendências
que, embora similares, eram insignificantes (141). Nos
dois estudos, puderam os pesquisadores rejeitar a possibilidade de que as mulheres incluídas na amostragem
houvessem começado a fumar em conseqüência da
menopausa. Para explicar a associação entre o fumar e a
antecipação da menopausa, ambos os grupos de pesquisa
citaram o metabolismo esteroidal: o fumar pode aumentar o metabolismo hepático de estrogeno; assim, as
fumantes podem revelar uma queda antecipada de níveis
de estrogeno que, por seu turno, provoca a menopausa
(120, 141). Outra possível explicação é sugerida por uma
recente pesquisa, segundo a qual o benzo(a)-pireno, um
dos ingredientes carcinogênicos da fumaça do tabaco,
destruía oócitos nos ovários de fêmeas de camundongos;
a menopausa humana ocorre ao se esgotarem as reservas
ovarianas de oócitos, sendo possível que ocorra processa
semelhante em mulheres que fumam (155). Outra hipótese envolve o volume de tecidos graxos do corpo: notando que os estudos constataram maior incidencia de
obesidade entre não fumantes e ocorrência mais tardia de
menopausa entre obesas, H. W. Daniell estudou os dados
de 500 mulheres entrevistadas em seu consultório particular. Constatou ele que parte, mas não toda a variação da
idade mediana à menopausa era devida a diferenças de
peso entre as fumantes e as não fumantes (49).
Contracepqão e Concepção
Em resultado das pesquisas sobre a segurança dos contraceptivos orais (CO), nova atenção tem sido prestada aos
efeitos do tabaco sobre o sistema circulatório feminino.
Demonstram estudos prospectivos e de comparação de
casos que as usuárias fumantes de contraceptivos orais
correm maior risco de doença cárdio e cerebrovascular,
em especial o enfarte do miocárdio e a hemorragia suba-
racnoidéia (119, 793, 199, 214, 263). Mais ainda: é possível que o uso de CO e tabaco não se limite a combinar
riscos independentes, chegando mesmo a multiplicá-los,
sendo assim possível que as fumantes usuárias de C 0
enfrentem risco de doenca do sistema circulatório 10-20
vezes maior do que as não fumantes e não usuárias de
C 0 (81, 193, 199). A idade mais madura (maiores de 35
anos) e outros fatores de predisposição acrescem ainda
mais ao risco. Portanto, é possível que as mulheres, que
normalmente parecem correr risco de cardiopatia induzida pelo tabaco menor do que o dos homens, enfrentem
risco igual ou até maior se usarem çontraceptivos orais
(o estado atual das pesquisas sobre os contraceptivos
orais e o fumo é objeto de extensa análise em Population
Repoits, A-5, Junho de 1979).
superior aos das que nunca haviam fumado (187). Mas em
nenhum estudo puderam os pesquisadores controlar as
diferenps de comportamento sexual, especialmente a
idade ao primeiro coito, que sabidamente adetam o risco
de câncer cervical, podendo também ser vinculadas ao
consumo de cigarros (204). Num estudo de 324 casos que
revelaram sinais citológicos de neoplasia cervical e de
302 controles, constatou o pesquisador uma associação
de "importância marginal" entre o consumo de cigarros
e o carcinoma cervical in situ, predecessor do câncer
invasivo. O desenho da pesquisa controlou 13 variáveis
capazes de estabelecer confusão, as quais, embosa incluindo a concepção pré-conjugal do primeiro filho e a
primigravidez antes dos 20 anos, excluíam a idade ao
primeiro coito (237).
fl
Grande parte das primeiras pesquisas sobre os efeitos do
tabaco sobre a saúde concentrou-se nos homens porque,
na época, somente estes fumavam extensivamente;
mesmo assim, pouca foi a atenção prestada à possibilidado do impacto do uso do tabaco sobre a capacidade
POPULATION REPORTS
I
reprodutiva masculina. Em Budapeste, uma pesquisa de
120 fumantes e 50 controles não fumantes discerniu,
entre os primeiros, uma redução de esperrnatozóides
com motilidade, proporcional ao número de cigarros
consumidos: os fumantes de mais 30 cigarros por dia
revelavam 49% de motiiidade espermática; os fumantes
de 10 ou menos cigarros por dia, 57%; e os controles,
69%. A incidência de espermatozóides deformados era
significativamente mais alta entre os homens que fumavam mais e há mais tempo (265). Contudo, por haver o
pesquisador selecionado os fumantes dentre um grupo de
homens submetidos a tratamento por distúrbios sexuais,
hormonais ou reprodutivos, a validade dos resultados e
sua aplicação a uma população masculina sadia são
questionáveis.
Em pesquisa similar realizada em Praga, os sêmens de 439
homens foram classificados em grupos de qualidade espermática normal, de reduzida concentração espermática ou
azoospérmicos. A proporção de fumantes em grande
escala (20 ou mais cigarros por dia) aumentava à medida
que caíam as concentrações espermáticas: eram fumantes
em grande escala 9,5% dos homens com espermatozóides normais, 12,5°/0 dos que revelavam contagens reduzidas de espermatozóides e 15,5% daqueles cujo
sêmen foi classificado de azoospérmico (204). Todos os
homens foram examinados em razão da infertilidade de
seus casamentos. Será preciso que a pesquisa dedicada
aos estudo dos espermatozóides de grandes grupos de
fumantes e não fumantes, escolhidos independentemente
de possíveis problemas de fertilidade, determine com
mais clareza se o fumar exerce algum efeito sobre O
sêmen.
Na Austrália, um estudo constatou que, em seis fumantes
sadios de 30 ou mais cigarros por dia, os níveis de testosterona plasmaática eram de 16% a 47% mais baixos do
que em seus respectivos controles não fumantes. Depois
de sete dias de abstenção do fumo, aumentaram significativamente os níveis de testosternria de todos os fumantes (35). Não se sabe se baixos níveis de testosterona
implicam menor fecundidade (231). Via de regra, é preciso que os níveis de testosterona sofram severa diminuição antes de ocorrerem efeitos apreciáveis na produção
de espermatozóides (69). Embora homens submetidos a
tratamento por diferentes males, entre os quais a infertilidade, tenham dado conta de aumento da atividade sexual
com o abandono do fumo (191, 235), não se realizaram
estudos comparáveis com uma população normal e sadia.
Por envolver a sexualidade humana grande número de
variáveis físicas e psicológicas, as conclusões que se baseassem nessas limitadas observações careceriam de
fundamento. Mesmo que o tabaco reduza apreciavelmente os níveis de tesiosterona, não existe relação definida entre o vigor sexual e a concentração de testosterona
capaz de permitir previsões de comportamento sexual
(69, 231).
,
Na Terceira Pesquisa Nacional do Câncer (EUA), não
houve associação significativa dos casos de câncer dos
órgãos reprodutivos masculinos com o uso de tabaco.
Contudo, revelou-se uma associação "sugestiva" do
câncer testicular com o uso do tabaco em todas as suas
formas, exceto o cigarro (270).
POPULATION REPORTS
A não ser pelos dados sobre a antecipação da menopausa
e os contraceptivos orais, a informação sobre o envolvimento do uso do tabaco em outros aspectos da saúde
reprodutiva que não sejam a gravidez e o parto ainda
não conduz a quaisquer conclusões. Sugere, porém, esse
envolvimento que é necessário prosseguir com as pesquisas sobre uma ampla variedade de questões referentes ao
fumar e à saúde sexual e reprodutiva.
O USO MUNDIAL DO TABACO
A despeito da crescente evidência sobre os perigos do
uso do fumo para a saúde, o cultivo, a manufatura e o
uso mundial do tabaco estão aumentando. Em 1977,
foram produzidas cerca de 4,9 milhões de toneladas (247).
Embora essa cifra representasse um leve declínio em relação à produção sem precedentes de cinco milhões de
toneladas no ano anterior, a manufatura de cigarros aumentou a despeito do crescente preço do produto em
muitos países (246). O incremento da manufatura de
cigarros faz prosseguir tendências a longo prazo de maior
consumo de tabaco, tanto em termos absolutos (v. Fig. 7)
como per capita (v. Tabela 9).
Nos países em desenvolvimento, a produção de tabaco
aumenta em ritmo mais rápido que nos países industrializados. Dados da Organizacão das Nações Unidas para a
Alimentação e a Agricultura revelam que a produção de
tabaco no mundo em desenvolvimento aumentou 28%
entre 1969-1971 e 1977, contra um crescimento de 15%
nos países desenvolvidos (243). Em 1977, cerca de 60%
das plantacões de tabaco situavam-se no mundo em desenvolvimento, proporção que era 57% no periodo 19691971 (243). Em recente quadriênio, o número de cigarros
manufaturados em oito importantes nações produtoras
Figura 7. Consumo Mundial de Tabaco
Manufaturado e Produção Mundial de Cigarros,
1959-I 977
(em milhares de t
Cigarros manufatu
Fonte: Departamento de Agricultura dos EUA (247)
Baises Desenvolvidos
1935
Consumo por Adulto
1950
1965
1973
Alemanha Ocidentai
Austráliaa
Caaradáa
Dinamarca
Estados Unidos
Franca
Japão
Em 1977, os Estados Unidos exportaram tabaco e produtos de tabaco no valor sem precedentes de US$3,73
bilhão, equivalente a um terço da produção do país.
Dessas exportações, cerca de dois terços destinaram-se à
Europa, Japão, Hong-Kong e Oriente Médio, mas cresce
no mundo em desenvolvimento a demanda de fumos
americanos de alta qualidade, curados em estufas, que
são misturados a variedades locais.
Podem-se utilizar os dados estatísticos de produção,
e exportação de tabaco para sugerir níveis nacionais de
consumo. Contudo, nem todo o tabaco consumido em
áreas em desenvolvimento é preparado de forma comercial. Grande é a quantidade de tabaco cultivada em)
quintais que deixa de ser incluída em estatfsticas de
comercialização. Mas na América Latina começaram a
desaparecer as plantações domésticas de tabaco ao se
desenvolverem os canais de comercialização de cigarros,
processo que tambem pode ocorrer em outras regiões
(233). Essa tendência implica a possibilidade de desvio
cada vez maior para o tabaco de escassas rendas pecuniárias destinadas a outras compras mais essenciais.
Ivimento
Cingapeira
Costa Rica
El Salvador
-Kong
lardonéçia
jamaica
Malasia
MaBaiwR
Marrocos
Mauricio
~ e x e c ~
Nicarágua
&nia
Serra Leoa
Turquia
Venezueia
' Excluídos os cigarros de enrolar; acrescer cerca d e
10% ao
consumo total.
Cifras d e 1940
c Médias anuais d e 1935-1939
Cifras d e 1948
e Cifras d e 1972
De um modo geral, o nível de consumo de tabaco de um
país reflete as posses de seu povo (65, 194). Desse modo,
embora o consumo per capita no mundo em desenvolvimento seja inferior ao de países desenvolvidos (v. Tabela
9), 6 de esperar que cresqa onde quer que a economia
se desenvolva, já que o desenvolvimento gera tanto a
renda discricionária em dinheiro para a compra de
cigarros como os canais de comunicacão e comércio
através dos quais o tabaco pode ser ainda mais promovido e distribuído. O crescimento demográfico nos países
em desenvolvimento também criou um grande mercado
em potencial de adultos jovens. Assinalou um analista da
indústria do tabaco nos EUA que o chamado mercado
mundial dessa indústria é cinco vezes maior do que o
mercado dos EUA e cresce com rapidez 2,s vezes maior
(194).
Fonte: Lee (135)
no mundo em desenvolvimento aumentou 12,7%, incremento que não passou de 2,4% em cinco importantes
nações produtoras industrializadas (243) (v. Tabela 10).
Dos a0 principais produtores mundiais de tabaco, seis
situam-se no mundo em desenvolvimento, a saber: China,
[ndia, Brasil, Turquia, Coréia e Indonésia (v. Tabela 11).
Com a importante exceção da China, a maioria dos países
em desenvolvimento estão aumentando a superfície das
lavouras de tabaco, tanto para consumo interno como
para exportação. A China, que é o maior produtor do
mundo, cultivou quase 900.000 toneladas em 1977, exportando apenas 35.000 toneladas, ou seja, cerca de 4%.
Da produção dos 10 seguintes países em desenvolvimento
que cultivam o tabaco, cerca de um terço, vale dizer,
mais de 500.000 tone!adas, foi exportado. O restante foi
usado para consumo interno, que aumenta atualmente à
razão de 5% ao ano (247).
Entre os países desenvolvidos, os Estados Unidos são por
larga margem o maior exportador - bem como consumidor - de tabaco, e suas exportaqões estão crescendo.
Tabela 10, Estimativa d o NUmero de Cigarros Fabricados
por Certsç Produtores em Grande Escala, 1974 e 1977
PAíSES DESENVOLVIDOS
Alemanha, Rep. Fed.
Estados Unidos
Japão
Reino Unido
União Soviética
Total
Produ~ão
Percen( e m milhões d e unidades) tuai
1974
1977
139.842
635.000
292.157
158.809
371.000
1S96.808
PAISE§ EM DESENVOLVIMENTO
100.329
Brasil
China
671 .O00
Coréia d o Sul
49.323
Filipinas
41.453
índia
62.400
Indonésia
49.907
México
43.125
Turquia
54.433
Total
1.071.970
Total Mundial
3.849.656
4.126.452
72
Fonte: Departamento d e Agricultura dos EUA (246)
POPULATION REPORTS
redutores,
1000 t )
Tabela 11, Broduçãio e Consumo de Tabaco nos
Desenvolvidos e em Desenvolvimento, 1960,
1960
Prod.
1970
Conç.
Prod.
Alteraçóes na
Area Cultivada
1977
Cons.
Prod.
Cons.
2 96B)-1977a
DESENVOLVIDOS
*Bulgária
*Canadá
*Estados Unidos
*Itália
*Iugoslávia
Japão
Polonia
União Soviética
78
80
604
75
44
220
91
361
"Argentina
Bangladesh
Birrnânia
*Brasil
China
*Coréia d o Sul
*Filipinas
*Grécia
*índia
*Indonésia
*México
*Paquistão
*Tailândia
*Turquia
66
52
66
I65
877
54
73
* = Exportador
líquido, 1977
sem alteração, i- = aumento,
Dados de 1972
as=
24
314
75
43
59
54
68
-
= redução.
Fonte: Departamento de Agricultura dos EUA (247)
Das cinco maiores indústrias de cigarros, três são monopólios estatais da China, União Soviética e Japão, embora
no resto do mundo as grandes empresas privadas multinacionais, tais como British-American Tobacco Cornpany,
a R. J. Reynolds e a Philip Morris Inc. não tenham perdido
tempo em perceber oportunidades de crescimento nos
países em desenvolvimento. Ao passo que as restrições
e os esforços educacionais em países desenvolvidos as
tenham forçado a aumentar cada vez mais suas verbas
publicitárias simplesmente para manter atuais níveis de
consumo, tais barreiras ainda não existem na maioria das
nações em desenvolvimento (65, 716, 194). A indústria
do tabaco está tirando vantagem dessa liberdade relativa.
Assim, entre os maiores anunciantes do Quênia, o quarto
é a única empresa de cigarros existente no país. A promoção parece ter êxito: o consumo de cigarros aumenta
à razão de 5%-10% ao ano (179).
Os padrões do uso de tabaco no mundo em desenvolvimento assemelham-se aos de outros produtos ocidentais
de consumo. Em geral, os países da América Latina
revelam os indices mais elevados de uso do tabaco, ao
passo que os índices mais baixos correspondem aos
países da África (65, 135). Em grande parte da Ásia, os índices de uso são intermediários. Resultam essas diferenças,
parcialmente, dos inferiores níveis de despesas discricionárias na África e em grande parte da Ásia (65). O fumar
é mais prevalente nas áreas urbanas do que nas rurais
(22, 65), o que talvez se deva parcialmente ao fato de as
POPULATION REPORTS
rendas serem mais altas nas cidades (179). As pessoas
dotadas de melhor educaçáo e maiores posses também
estão começando a fumar (65). Entre estudantes universitários de muitos países em desenvolvimen~o, o
hábito de fumar é mais comum do que entre não estudantes, e a maioria começa a fumar à medida que passam
pela escola (14, 20). O incremento do uso do fumo entre
os abastados e bem-educados pode favorecer seu alastramento ao resto da populacão, já que as companhas publicitárias desses países exploram o desejo popular de
imitar suas próprias elites, da rnesma forma que, no
passado, a publicidade no Ocidente explorou o cigarro
como símboio de sofisricação e alta categoria social (65,
179).
Ironicamente, ao passo que se aiastra nos pafses em
desenvolvimento e, mais rapidamente, entre as elites, o
fumar diminui nos EUA e no Reino Unido, ocorrendo
as quedas mais abruptas entre os mellior educados. A
maior reducão dos índices de tabagismo nos EUA seguiense à publicação, em 7964, do relatório do Cirurgião
Geral sobre os riscos de saúde decorrentes do fumar
(258). Entre 1964 e 1970, a proporção de homens
fumantes baixou de 52% para 42%, e a de mulheres,
de 34% para 30% (255); entre 1978 e 1975, as proporcões reduziram-se ainda mais, baixando para 39% dos
homens e 29% das mulheres (256). Nos EUA, a propor~ão
de homens fumantes com grau de educação superior 6
menor do que a média - em 1975, era de 28% dos
Tabela 72. Indices e Uso do Tabaco, Países Selecionados, 1963-1978
Atual Percentagem d e Usuários
de Tabaco
Homens Mulheres
No de
Autor & Data
ÁFRICA
Arya & Fowkes
.
286
397-8
22
68
Scfnonlasid & Bradshaw
219
1969
11
20
Papua-Nova Guiné: 3 aldeias da ilha Karkar, população de 10 anos
ou mais, pesquisa
Calcutá, India: estudantes de cursos superiores, 1962-1963
295
296
Chandigarh, lndia: visitantes de hospitais, adultos, pesquisa
25,6
161
lndia: aldeias de 5 distritos, população de 15 anos ou mais,
pesquisa
Gujarate
Querala
Andra Pradesh
Singbhum
Darbhanga
70,9
81,2
80,6
80,9
78,l
28
Mehta e col.
Kampala, Uganda: Universidade Makerere,
Pesquisa de estudantes, 1970
Pessoal não acadêmico, 1971
Região de Kasangati, Uganda: 4 aldeias, população de 16 anos ou
mais, pesquisa, 1971
Niakhar, Çenegal: moradores de 65 aldeias e migrantes urbanos
Aldeias
Cidades
Lagos, Nigéria: estudantes secundários e acadêmicos de medicina
da Universidade da Nigéria, pesquisas
Estudantes secundários
Acadêmicos de medicina
Durban, África do Sul; pacientes internados em hospitais, pesquisa,
1964-1966
Africanos
Indianos
Hong-Kong: estudantes universitários, funcionários e seus
dependentes, estudo prospectivo, 1971-1975
Estudantes universitários
Funcionários das universidades 117-24 anos)
Goa, lndia: 11 aldeias, 15 anos ou mais, pesquisa
Hindus
Cristãos
Hong-Kong: adultos selecionados, pesquisa
21
1969
Local e Populagáo
Ref
0,13
14,9
38,8
67,1
32,6
51,4
(continua na página seguinte)
egressos de cursos superiores (256). N o Reino Unido, o
consumo de cigarros por homens caiu acentuadamente
após a publicação, em 1962, d o relatório d o Real Colégio
de Médicos, intitulado "O Fumo e a Saúde". Quanto
mais alta a classe social do homen, maior a probabilidade
de que ele deixe de fumar (179, 214). Também em outros
países desenvolvidos, notou-se redução d o fumar entre a
classe bem educada (204, 277).
dher e o Hábito de Fumar
A probabilidade d o fumar entre as mulheres é menor d o
que entre os homens. Em muitos lugares, porém, aumentam as vendas de tabaco às jovens (277). Nos EUA, a
despeito da diminuicão geral d o fumo, entre 1968 e
1974 a proporção das adolescentes fumantes virtualmente
duplicou, superando a casa dos 15% (253). A propaganda
d o cigarro visa, nos EUA, ao desejo feminino de expressar sua independência e sua igualdade com o homen.
L-30
Ironicamente, esse apelo coincide com uma época em
que aumenta o número de homens que deixam de fumar.
Em geral, a proporção de mulheres fumantes nos países
em desenvolvimento é menor d o que nos países industrializados. Mas os índices sofrem grande variação, não
só de país a país como também de u m para outro grupo
étnico o u religioso. Em Santiago, Chile, e em Caracas,
Venezuela, mais de u m quarto das mulheres entrevistadas
declararam-se fumantes, proporção que caiu, porém, para
apenas 10% na Cidade da Guatemala e 7% em Lima,
Peru (121). Na índia, u m levantamento de quase 25.800
mulheres revelou que 41 94 consumiam tabaco de uma ou
outra forma, variando as proporções entre 14,9% e 67,2%
nas cinco áreas estudadas (161). N o região rural de1 Goa,
54% das mulheres hindus e 34% das mulheres cristãs
eram fumantes o u mascavam tabaco (28) e, de acordo
com um levantamento em Papua, Nova Guiné, o fumar principalmente charutos de tabaco local - entre as
POPULATION REPORTS
Pathmasiathan
1974
Pathmanathan
1975
Sehgal e col.
Malásia: 4 aldeias, região de Negri Sembilan, população de 15 anos
o u mais, pesquisa, 1973
Maldsia: estudantes d e medicina da Universidade da Malásia,
pesquisa, 1972
Chandigarh, [ndia: moradores da cidade, pesquisa
1971
Toda e col.
Pesquisa, 1968
Uragsda & Senewiratne
1971
AMÊRICALATINA
WY
1975
PAíSES DESENVOLVIDOS
Lee
1976
Departamento d e Educaqáo,
Cidade d e Surabaia, Indonésia: adultos e crianças pacientes d e
centros de saúde
Kandy, Sri Lanka: população de 15 anos o u mais, amostragem
aleatória, 1969
Bogotá, Colômbia: moradores da cidade, 15-74 anos, amostra
estratificada, 1972
Caracas, Venezuela: idem
Cidade da Cuatemala, Guatemala: idem
La Plata, Argentina: idem
Lima, Peru: idem
Cidade d o México, México: idem
Santiago, Chile: idem
São Paulo, Brasil: idem
Guiana: todos os moradores de duas aldeias adjacentes, 35-54 anos,
pesquisa, 1968
Subúrbios d e Kingston, Jamaica: moradores d e 15-65 anos,
amostragem aleatória, 1969-1970
Reino Unido, população de 16 anos o u mais, amostragem por
quota, modificada, 1975
Estados Unidos, população de 21 anos o u mais, amostragem
aleatória, 1975
1976
epartamento d e Educaqáo,
Saúde e Bem-Estar
Estados Unidos, população de 17 anos o u mais, amostragem
aleatória, 1978
1979
" Três quartos mascavam tabaco.
20 ou mais cigarros por dia.
maiores d e 25 anos era quase tão universal como entre
os homens (11). Em contraste, nas áreas urbanas d e
Sri Lanka, apenas 1,6% das mulheres entrevistadas disseram fumar (260). As mulheres muçulmanas fumam
menos; no Paquistão, por exemplo, as mulheres constituem apenas 2% dos fumantes (179) (v. Tabela 12).
As mulheres usuárias d e tabaco parecem favorecer, mais
d o que os homens, as formas tradicionais d e uso. A esse
respeito, embora a maior parte da evidência provenha da
índia e d e Sri Lanka (28, 161, 260),constatou-se o mesmo
padrão em Papua-Nova Guiné (11). F. S. Mehta e colaboradares, estudando o uso d o tabaco em cinco áreas
da Cndia, verificaram, por exemplo, que apenas 0,4%5,2% d e todas as mulheres fumavam cigarros comuns
em quatro das áreas, ao passo que 14,5%-62,2% usavam
tabaco em alguma forma tradicional. Mas na quinta área,
41 % fumavam cigarros comuns. Observaram-se também
amplas variações nas práticas tradrcionais. Em Bihar,
quase 26% das mulheres d o Distrito d e Singhbum mascavam tabaco, contra menos d e 3% em Andhra Pradesh.
Mas 56,6% d e todas as mulheres de Andhra Pradesh
POPULATION REPORTS
fumavam c h i t a , charuto d e fumo forte enroiado numa
folha d e tabaco ou da árvore ternburni (127), conservando dentro da boca a extremidade acesa a fim d e
mant6-Ia em combustão. Em contraste, nenhuma mulher
d e Singhum fumava chutta ao contrário (161). Embora
não estejam quantificados, os perigos das formas rsadicionais d e uso d o tabaco aparentemente variam com o
ripa d e produto e sua forma d e uso.
i poss1v~Ique os levantamentos subestimem o hábito d e
fumar entre mulheres. Em comunidades mais tradicionais,
as pressões sociais dissuadem as mulheres d e fumar em
público e podem fazer com que elas não revelem seu
hábito aos entrevisradores (233).AiBm disso, 6 possível que
os levantamentos excluam ou não incluam inteiramente
as formas tradicionais d e uso d o tabaco, entre as quais
o hábito d e mascar fumo e o consumo d e cigarros de
fabricação local, tais como o bidr (79, 260).
A apreensáo com o hábito feminino d e fumar concad t r a se não só no bem-estar individual como t a m b h nas
impiica@es especiais d o hábi.to para a reprodução. De
No de
Ref.
Aulfoã &
Datal
Andrews &
Área
Percentagem
de Fumantes
Cardiff, País d e Gales,
Reino Unido
Inglaterra, Escócia e País
d e Gales, Reino Unido
Maryland, EUA
rry 1972
col.
Crsmstcack e sol.
Faibla 4973
KuBBaader &
KPllén 1971
eyer e col.
1974
Niswandee &
Gosdon 1972
aentakai1llirs 1969
Rush & Kass
42,7
31,6
37,8
Sydney, Austrália
30,l
Québec, Canadá
Malmoe, Suécia
43,2
42,8
Ontário, Canadá
43,6
1 4 cidades dos EUA
47,6
iapônia e Oulu, Finlândia 23,4
Boston, EUA
46,9
1972
DESENVOLVIMENTO
Fortney 1979
Klaer 1978
Krishna 1978
Mukhejee 8<
79
128
131
175
Asia e m desenvolvimento2 1,6
América Latina3
20,l
Oriente M é d i o e Africa4
0,2
Caracas, Venezuela5
27,4
Delhi, Fndiab
0,311 5,8'
Simla, fndia*
1,7/67,89
ukherjee 1971
' Saivo
indicação em contrário, descrevem-se as populações do
estudo nas Tabelas 2 e 3.
Bangladesh, Filipinas, [ndia, Indonésia, Paquistão e Sri ianka;
14.925 mulheres estudadas.
Brasil, Chile, Colômbia, E1 Salvador, Honduras, México, Panamá,
Uruguai e Venezuela; 68.035 mulheres estudadas.
Egito, Emirados Arabes Unidos, Irã, Nigéria e Sudáo; 78.803
mulheres estudadas.
Total de 2.095 pacientes em atendimento pré-natal ou parturientes
de um hospital de Caracas, março de 1966 - janeiro de 1967.
bTotal de 1.393 mulheres com partos simples de infantes sem
maiores anomalias, Hospital Pune, julho de 1971 - maio de 1972.
Fumanteslmascadoras de tabaco.
Total de 2.886 parturientes consecutivas de um hospital de Simla,
janeiro de 1963 -junho de 1969.
Mulheres de classe social alta/esposas de trabalhadores semi e
não especializados.
'
acordo com estimativas oficiais, a proporção de americanas que fumam durante a gravidez é de 20%-25%
(257). Outros estudos constataram índices que chegam
até a quase 50% (37, 189, 216) (v. Tabela 13). Revela uma
comparação de dados da Pesquisa de Mortalidade Perinatal da Grã-Bretanha, realizada em 1958, e da Pesquisa
de Nascimentos de Cardiff, realizada dez anos depois,
que o hábito de fumar entre grávidas menores de 25
anos aumentou 50% durante a década. No estudo mais
recente, cerca de 45% das grávidas menores de 25 anos
eram fumantes (12). Estudos realizados no começo da
década atual em Ontário e Québec, Canadá, constataram
que 43% das grávidas fumavam (73, 169).
Ao que parece, o fumar durante a gravidez já constitui
problema na América Latina. Sugerem as amostragens
em grande escala da Monitoria de Atendimento Materno
do Programa de Pesquisa da Fertilidade que, na América
Latina, mais de 20% das grávidas urbanas são fumantes,
contra 1,6% em áreas em desenvolvimento da Asia e
0,2% no Oriente Médio e África (79). Outros estudos,
abrangendo grupos menores, revelam proporções de
20% de fumantes em Caracas, Venezuela (128), e de 25%
entre 500 analfabetas de Daca, Bangladesh (23), baixando,
porém, a menos de 2% em duas localidades de lndia
(131, 175) (v. Tabela 13).
8 relatório de K. Krishna, segundo o qual mais de 15%
das parturientes de um hospital de Delhi mascavam fumo,
ao passo que menos de 1% fumavam, sugere a necessidade de dar mais ênfase ao estudo das formas tradicionais
de uso do tabaco em grande parte do mundo. Em relação
à grávida, não são inteiramente claras as implicações do
hábito de mascar tabaco em vez de fumar, por não se
saber ao certo quais são os componentes da fumaça do
tabaco associados a este ou aquele efeito sobre a saúde
reprodutiva. Krishna observou um índice mais alto de
partos de natimortos e uma média mais baixa de peso ao
nascer entre os produtos de mulheres que mascavam
tabaco (131), e há informaqões de que a nicotina na goma
de mascar altera temporariamente os movimentos respiratórios fetais (90). Não só parece conveniente ampliar o
estudo dos efeitos do hábito de mascar tabaco sobre a
saúde reprodutiva como também seus resultados podem
ser de especial interesse para países em desenvolvimento.
Variações na Exposição
A forma e a maneira pela qual o tabaco é usado determinam a exposiç2o aos seus componente e, portanto, o
grau de risco para a saúde do usuário. Nesse particular,
a tendência mais importante na prática do hábito consiste
na derivação, em países em desenvolvimento, para o
consumo de cigarros manufaturados e no abandono de
formas tradicionais de uso do tabaco tais como o fumo
de mascar, o narguilé, o cigarro enrolado à mão ou s
charuto à base de tabaco local forte.
De certa forma, essa derivação oferece certas vantagens
de saúde em razão do teor mais baixo de alcatrão e
nicotina de certos tabacos, tais como os americanos. Os
tabacos ocidentais são um pouco mais suaves, contêm
menos impurezas e, muitas vezes, são oferecidos na
forma de cigarros com filtro. Também por serem mais
caros, talvez os cigarros ocidentais reduzam o consumo
per capita.
O Consumo d e Cigarros Comerciais
Por outro lado, a derivaqáo para cigarros comerciais
implica riscos especiais de saúde: as formas tradicionais
talvez sejam menos perigosas porque, em geral, a fumaça
não é inalada (116, 277). No caso do hookah, ou narguilé,
de uso comum na Asia, a água talvez remova a nicotina
e o alcatrão (277). A mudanqa para os cigarros comerciais
estimula a inalação porque o seu tabaco é mais suave
do que o tradicionalmente cultivado na maior parte do
mundo (179), e porque, aprendendo a inalar, os consumidores podem tender a fazer o mesmo quando fumarem
tabaco mais forte (134).
Há também certa evidência de que os cigarros comerciais
vendidos em certos países em desenvolvimento são mais
fortes do que os vendidos sob as mesmas marcas nas
POPULATION REPORTS
I
nações industrializadas. Informa Muller que o teor de
alcatrão de quatro marcas de cigarros produzidos nas
Filipinas era 1,6-2,2 vezes mais alto do que a média dos
cigarros de idêntica marca testados nos EUA, no Reino
Unido e na Austrália (179).
No fumar, tal como ocorre em outras questões que afetam a saúde, a maior desvantagem toca muitas vezes aos
pobres. Os fumantes de menores posses geralmente
inalam mais a fumaça de cada cigarro como medida de
economia. Acreditam assim certos pesquisadores da
Rodésia que, entre africanos, o hábito de inalar mais a
fumaça e de consumir cada cigarro até o fim contribui
para a incidência de câncer do pulmão, muito embora
fumem número relativamente menor de cigarros (89).
Por fumarem cigarros sem filtro e recorrerem mais frequentemente a tabacos de baixa qualidade enrolados à
mão, é possível que os fumantes de baixa renda aumentem sua exposição ao alcatrão e à nicotina. Na India, OS
cigarros de filtro representam menos de um quarto da
produção total (232, 246). De fato, o cigarro indiano mais
comum é o bidi, que é enrolado na folha da árvore
temburni. Em 1977 foram produzidos cerca de 250
bilhões de unidades (246). A fumaça do bidi contém
maior concentração de hidrocarbonetos carcinogênicos
e de agentes tóxicos do que a fumaça dos cigarros americanos, até mesmo os sem filtro (113).
_
Ainda que variem os padrões e formas de fumar nos
países em desenvolvimento e haja escassez de dados
específicos, as tendências gerais são óbvias: o número de
fumantes aumenta, e as formas em que fumam são mais
perigosas. A questão não está em saber se essas tendências se manifestará0 em índices nacionais de mortalidade,
mas quando isso ocorrerá.
As implicações do fumar para a saúde têm sido amplamente divulgadas no mundo desenvolvido. Em 1979, 24
países desenvolvidos, entre os quais a Austrália, Nova
Zelândia, Japáo, Estados Unidos, Uhião Soviética e muitas
nações européias, haviam comecado a introduzir restrições
ao fumar. Atenção muito menor tem sido atribuída,
porém, às implicaqões de política financeira e agrícola
do uso do tabaco em grande escala. Por exemplo: os
Estados Unidos subsidiam as plantaqões de tabaco no
país e sua venda ao exterior, ao mesmo tempo que
apóiam campanhas nacionais de combate ao fumo. Muitos países em desenvolvimento, estimulados pela promoção das multinancionais do ramo, estão aumentando
a produção de tabaco, tanto como valioso item de
exportação para angariar divisas como para atender à
crescente demanda interna. Em todo o mundo, cabe aos
profissionais da saúde a responsabilidade especial de
informar a si próprios e àqueles com quem trabalham
a respeito da necessidade de decisões individuais e de
políticas oficiais que levem em conta os perigos do uso
do tabaco.
os custos de saúde do uso de tabaco. Como mostra a
Tabela 11, o tabaco é um produto agrícola cada vez mais
importante em muitos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Fácil de cukivar, o fumo é fonte imediata
de renda para famílias de pequenos agricultores, que
ainda representam a maioria dos produtores mundiais.
Grande parte da manufatura e da distribuição por atacado
está nas mãos de empresas multinacionais ou de monopólios estatais que cooperam com as firmas comerciais
e, na maioria dos casos, são os provedores da bem
organizada - e lucrativa - promoção e comercialização.
Como produto de exportação, o tabaco muito contribui
para a captação de divisas. Como produto de consumo
interno, é um dos itens mais onerados por imposios.
A receita fiscal oriunda do tabaco desempenha importante papel na política oficial. Mais aceita do que OS
impostos prediais ou sobre a renda, essa receita é
também mais fácil de arrecadar. Além disso, proporciona
consideráveis recursos financeiros. Na Grã-Bretanha, por
exemplo, cerca de 70% do preço de um maço de
cigarros destinam-se ao governo (65). Na China, incide
sobre os cigarros um imposto de 60% (154). Nas Filipinas,
diz-se que as arrecadações provenientes do tabaco
proporcionam cerca de metade da receita governamental
(4). Na Tanzânia, os pagamentos do monopólio estatal
do tabaco financiam todo, o orçamento nacional de
saúde (179). E em diversos outros países, os impostos e
outros pagamentos ao governor ajudam a manter um alto
nível de influência (179). Finalmente, milhões de varejistas
obtêm alta margem de lucros com o comércio de cigarros,
ao vendê-los em duas ou três unidades por vez. O cigarro
também Ihes é vantajoso por servir de chamariz para que
os clientes adquiram outros produtos.
Contudo, pelo menos no caso dos Estados Unidos, onde
o fumo foi explorado inicialmente como produto colonial
de exportação, os altos custos do seu consumo interno
superam atualmente por iarga margem os rendimentos
financeiros de produtores, fabricantes, exportadores e
exatores (v. Tabelas 14 e 15). Ao passo que a despesa
total dos consumidores (mais exportações) soma atuaimente cerca de US$19 bilhões e proporciona ocupacão a
Tabela 14. Estimativa da
Atribuíveil ao Tabaco e Seus Products, EUA,
Valor
Outros
Receita Agregado Renda Salários Custos
Produtores
2.225
1.300
700
600
970
Compradores
2.300
75
30
20
25
90
67
71
Processadores
2.700
228
Exportações*t
1.731
50
16
17
17
Indústrias
4.200
1.500
600
600
300
Distribuidores*"
12.900
7.400
2.000
Imposlss*
6.200
Despesa do Consumidoi** = Renda Gerada* + Umpo$has"
$17.000
Benefícios e Custos do Uso do Tabaco
Na aferição de urna política fumageira, devem-se levar
sempre em conta os pretensos benefícios econ6micos e
POPULATION REPORTÇ
=
$ar~.aoo
+
$6.200
"Cifras d e 1977. As demais correspondem a 1976.
tlmportações e m 1977: $373
** Excluídos impostos.
Fonte: Miller (Departamento de Agricultura d o s EUA) (173
Tabela 15. Estimativa dos Custos Esoa~6micssdo Uso do Tabaco, EUA, 1976
Percentagem
estimada de
casos que
envolvem o
USO d o tabaco
Neop1asias
Doenqas d o Sistema Circulatório
Doenqas d o Sistema Respiratório
Inc&ndios
Total
20,O
25,O
40,O
1?I
Custos ( e m milhões de US$)
Custos diretos
Custos Indiretos
para os
(Perda de Renda)
servicos de saúde Merbidade
Mortalidade
Danos
Materiais
,
Total
1.077,4
3.797,9
3.300,6
48,1
8.224,G
Fonte: Adaptação baseada em iuce & Schweitzer (147)
3,3 milhão de pessoas (73), seu custo para os cidadãos,
na forma de perdas de produção por doença, tratamento
médico e perdas de vida e de destruição de propriedades
por incondios, totaliza US$27,5 bilhões (147). Esse total
é cerca de 50% superior ao da receita gerada e mais de
quatro vezes superior aos impostos arrecadados, muito
embora os impostos representem por s i sós aproximadamente o triplo da renda originariamente auferida pelo
plantador. A propCPsito, as vendas internas de tabaco
nos EUA são uma vez e meia maiores do que toda a
despesa com drogas e miscelâneas (173).
Nos países em desenvolvimento, embora os custos sociais
de saúde possam parecer mais baixos, o custo individual
de um maço de cigarros representa sacrifício muito maior
de renda per capita, podendo equivaler ao preço da
carne consumida numa refeiqão familiar ou de frutas ou
vegetais frescos para uma grávida (na verdade, quando
não existe comida, o cigarro muitas vezes age como
depressor do apetite). Nas presentes condições de baixa
renda, má nutrição e limitada atenção de saúde que
prevalecem em muitos países em desenvolvimento, o
tabaco é mais um peso a onerar o risco de saúde.
A terra usada para plantar fumo fica indisponível para
O
cultivo de alimentos, fator que também pode contribuir
para a desnutrição e o aumento da mortalidade. Em 1977,
cerca de 4,4 milhões de hectares, 71% dos quais em
países em desenvolvimento, eram utilizados no plantio de
tabaco (243). Além disso, o tabaco é curado com fumaca
de lenha: para cada 300 cigarros produzidos no Terceiro
Mundo queima-se uma árvore, e para cada hectare de
produção de fumo tipo Virgínia curado em estufa,
queima-se um hectare de mata (179). A produção de
tabaco agrava a escassez já crítica de lenha em grande
parte do mundo em desenvolvimento (66).
A manufatura de cigarros é uma indústria de utilização
intensiva de capital, intensidade que é a segunda do
mundo, de acordo com F. Clairmonte, da Conferência
das Nações Unidas sobre Comércio e Desenvolvimento.
Para citar um exemplo, a indústria de cigarros nos EUA
investe mais de US$108 mil em maquinarias para cada
assalariado que emprega (179). Mesmo em países em
desenvolvimento, onde a tecnologia talvez seja menos
sofisticada, a manufatura de cigarros produz reiativamente poucos empregos e consome o escasso capital.
Parte desse uso de recursos financeiros e naturais pode
ser recuperada pelo influxo de divisas. Contudo, tal in-
fluxo pode ser mais aparente do que real. Escrevendo
para a organização britânica "War on Want", assinala
M. Muller que a importação de filtros, papel e embalagens de cigarros pode anular, tal como ocorre em
Zâmbia, os benefícios em divisas da exportação do
produto (179).
Embora muitos países em desenvolvimento estejam plantando fumo, muitos também importam tanto tabaco
ocidental para fins de mistura como cigarros ocidentais.
Não fosse por essas aquisições, valiosos recursos em
divisas poderiam ser usados para fins de desenvolvimento.
Em 1977, importaram mais de 1.000 toneladas de tabaco
ou seus produtos os seguintes países em desenvolvimento: Argélia, Cingapura, Costa do Marfim, Egito, Equador, Gana, Hong-Kong, Jamaica, Malásia, Marrocos,
Senegal, Tunísia, Uruguai e Zaire (247). No total, a
despeito dos pagamentos a pequenos agricultores e distribuidores e da substancial receita de firmas comerciais
e governos, o tabaco passa a ser um custo líquido mais
do que um benefício para a sociedade, sempre que um
grande segmento da população fume o suficiente para
sofrer o impacto da doenca induzida pelo tabaco. Mas
as pressões financeiras com que se defrontam os governos
têm impedido o desenvolvimento de políticas de saúde
em relacão ao tabaco. A longo prazo, porém, conforme
assinalou em '1974 o Relatório Técnico da Organização
Mundial da Saúde (OMS) intitulado "O Fumo e seus
Efeitos Sobre a Saúde", "os estudos economicos de custobenefício não são concludentes, já que as verdadeiras
vantagens da redução do fumar serão expressas em termos
humanos e na redução da má saúde e da morte prematura, mais do que simplesmente em termos monetários"
(277).
Políticas de Controle do USOdo Tabaco
A medida que aumentaram o conhecimento médico e a
consciência do público a respeito dos perigos do fumar,
os países escandinavos e de fala inglesa, onde eram altos
os níveis de fumantes, foram os primeiros a considerar
a adoção de políticas oficiais para desestimular o uso do
tabaco. Mas essa modificação de políticas tem sido lenta.
Já em 1957, o Conselho de Pesquisa Médica da GrãBretanha dava a público um amplo relatório sobre constatações de pesquisa e concluía que o consumo de cigarros era a principal causa do aumento da mortalidade
por câncer do pulmão (160). Em 1962, o Real Colégio de
Médicos de Londres publicou relatório semelhante (213).
Nos Estados Unidos, o Relatório da Comissão Assessora
POPULATION REPORTS
/
\
d o Diretor Geral a Saúde Publia, publicado em 1964,
foi o divisor d e águas na politica pública (258). Havendo
um grupo d e destacados especialistas concluído por
unanimidade que "fumar cigarros é um risco d e saúde
cuja importância nos Estados Unidos é suficiente para
justificar uma ação sanadora", o Serviço d e Saúde Pública
dos EUA pouco a pouco assumiu a vanguarda da campanha contra o hábito de fumar. Na Noruega e na
Finlândia, a preocupação oficial com os perigos d o fumar
também foi expressa em meados da década d e -1960,
muito embora só fossem adotadas legislações e iniciativas
políticas d e monta em meados da década atual.
Reunida em 1974 sob os auspícíos da OMS, uma Comissão d e Especialistas emitiu reiatório sobre o tema d o
fumo e seus efeitos d e saúde (277). A Comissão d e
Permanentemente interessada pelos efeitos d o
tabaco como problema internacional d e saúde, a
Organização Mundial da Sadide (OMS) formou um
Comitê d e Especialistas em Controle d o Hábjto d e
Fumar, que se reuniu entre 23 e 28 d e outubro d e
1978. O relatório d o ComitR deverá ser dado a
público em meados d o Forrente ano, antes d o
início da Quarta Csnfer6ncia Mundial sobre Fumo
e Saúde, a ser realizada em junho vindouro, em
Estocolmo, sob OS auspíciois d o governo da Su&cia.
O Comitê de Especialistas da OMS em Controle
d o Hábito d e Fumar está assim integrado:
Prof. O. O. Akinkugbe, Vice Aeitor da Universidade Ahmadu Bello, Zaria, Nigória,
Dr. I<. Bjarveit, Director d o Conselho Nacional d e
Fumo e Saúde, Oslo, Noruega (Relator).
Dr. H. Coudreau, Diretor Geral da Comissão
Nacional d e Combate à Tuberculose e às Doenças
Respiratórias, Paris, França.
Dr. E. Crofton, Diretor Médico da Comissão
Escocesa da Ação sobre Fumo e Saúde, Edimburgo,
Escócia.
Sir George Godber, Cambridge, Inglaterra (Presidente).
Dr. N. Gray, Diretor do Conselho de Combate ao
Câncer de Victoria, Melbourne Oriental, Austrália
(Relator).
Dr. D. Horn, Escritório d e Fumo e Saúde, Rockville, Maryland EUA.
Dr. D. Lorançky, Diretor d o Instituto Central d e
Pesquisa Científica em Educagão Sanitária, Ministério
da Saúde, Moscou, URSS.
Dr. L. Ramstrom, Diretor Geral da Associagão
Nacional d e Fumo e Saúde, Estocolmo, Suécia.
Dr. J. Sulianti Saroso, Assessor d o Ministro da
Saúde, Jacarta, Indonésia.
Secretaria:
Dr. R. Masironi, Cientista, Doenqas Vasculares,
OMS, Genebra, Suíça (Secretário).
S. Fluss, Legislaqão Sanitária, OMS, Genebra,
Suíça.
POPULATION REPORTS
Especialistas formulou extensas recomendações no tocante as iniciativas que poderiam ser tomadas por governos nacionais e agências internacionas. Novo re/atÓrio
será divulgado em 1979 (v. quadro na cotuna ao lado).
Em seu relatório d e 1974, a OMS recomendou aos
governos os seguintes objetivos programáticos:
i. O número d e jovens que comegarn a fumar deveria
ser o mais haixo possível e, entre os que o fazem,
a iniciação deveria ser a mais tardia possível.
2. Dever-se-ia persuadir e ajudar o maior número
possível d e fumantes a abandonar seu hábito.
3. Os fumantes incapazes d e abrrr mão d e seu hábito
deveriam procurar reduzir sua exposição a substâncias nocivas da fumaga, tais como o alcatrão,
a nicotina e monóxido d e carbono (276).
Embora seja possível incluir numerosos componentes
numa ampla política d e controle d o uso d o tabaco
orientada para a saúde, até agora nenhum país adotou
toda a gama d e ações que têm sido sugeridas, a saber:
'@
@
@
@
@
@
a
@
@
a expansão da pesquisa
a realizaqão d e campanhas d e educaqão d o pGblico
o aumento dos irnpostos, especialmente sobre produtos com aito teor d e alcatrão e nicotina
a adoção d e padrões oficiais d e produção
a eliminação dos serviços d e extensão agrícola e d e
apoio oficial
a exigCncia de advertencias d e saúde nas embalagens
e na propaganda d e produtos d e tabaco
a indicação, nas embalagens, dos níveis d e componentes nocivos
a limitação ou proibiqão da propaganda
a limitação das vendas, e.g., a menores ou em certos
locais
a proibição d o fumar em áreas públicas ou Bocais de
trabalho
a adoção de diferenciais d e prêmios d e seguros de
vida para fumantes.
Ern sua maioria, os países desenvolvidos adotaram certas
restriçóes ao longo dessas linhas. O mesmo não ocorreu
na maioria dos países em desenvolvimento, exseto no
caso d e alguns dos principais paises importadores, que
muito naturalmente se situaram entre os primeiros a
reconhecer os custos d o uso d o tabaco (v. Tabela 76).
acionais de Controle da Promoqão e Uso do Ta
PAí§E§
DESENVOLVIDOS
PAISE§ EM
DESENVOLVIMENTO
Alemanha, Rep. R d
Austrália
Aiistria
Aráhia Saudita
Cingapura
Colhbia
Coréia d o Sul
Costa Rica
Egito
Equador
Marrocos
México
,iapão
Malta
Noruega
Panamá
Nova Zelândia
Paáses Baixos
Pol6nia
eina Unido
Peru
Romênia
Tailândia
Turquia
Venezuela
Zâmbia
Tcheco-Eslováquia
União Soviética
Tota1
Total
" Em 22 estados, restrições consideradas relativamente severas ou extensas
Programas d e educação compulsória sobre drogas, álcool e tabaco.
' Restri~óesvoluntárias
* Advertência obrigatória
na propaganda
Fonte: Escritório de Fumo e Saúde dos EUA (225); World Tobacco (5)
Dada a influência econômica da industrial o mais fácil
para os governos foi expandir a pesquisa. Na verdade, a
indústria do tabaco tem contribuído frequentemente
para projetos de pesquisa e financiado, com recursos
próprios, a investigação extensiva de produtos menos
nocivos. Observe-se, porém, que a introdução de urn
cigarro de fumo sintético no Reino Unido fracassou e
desestimulou a pesquisa de substitutos do tabaco (246).
A pesquisa continua a aperfeiçoar produtos de tabaco
com menor teor de alcatrão e nicotina, ainda que se
discuta nos meios oficiais de saúde pública a ética de
ajudar a desenvolver um produto que, quando muito,
seria levemente menos prejudicial.
Constatou-se que o aumento dos impostos ou dos preços
é outra forma relativamente não controversa de dissuasáo
do hábito de fumar. Da Suíca à Venezuela, países desenvolvidos e em desenvolvimento têm aumentado os
impostos nos últimos anos. Na Venezuela, parte dos
impostos estão sendo aplicados pelo Fundo Nacional do
Tabaco no desenvolvimento de regiões produtoras rurais
(154). Em 1978, a Grã-Bretanha adotou o imposto proporcional, que incide em maior escala sobre os cigarros
com alto teor de alcatrão (244). Limitado é o impacto do
aumento de preços sobre as vendas, por ser a demanda
de produtos de tabaco relativamente inelástica. Não
obstante, recentes aumentos de preços na Alemanha Ocidental, Bélgica, Luxemburgo, fndia, Itália e Países Baixos
resultaram em certo declínio das vendas (246). Nas Filipinas, a diminuição do poder aquisitivo resultou em
cortes de consumo (246). Ainda que uma análise dos
níveis de consumo per capita de cigarros em 47 países
POPULATION REPORTS
tenha constatado que o principal fator determinante do
consumo de cigarros é a despesa total per capita, e não
os preços, o faro é que o aumento do preço do cigarro1
exerce certas pressões negativas sobre o consumo (-194). i
na Arábia Saudita, Birmânia, Coréia, lraque, Turquia e
Zâmbia (5). A m r t i r de 1974, a Colômbia, o E ~ i f o ,a
No tocante à propaganda do tabaco, concluiu uma
pesquisa realizada em 1974 sobre as políticas regulador as^
do produto que, embora 20 de 25 países desenvolvidos
impusessem certas restrições sobre a promoção do tabaco, o mesmo só acontecia em 3 3 de 49 países em de-'
senvolvimento (5). A propaganda pelo rádio e pela televisão de cigarros e, em geral, de outros produtos do
tabaco, foi proibida na maioria dos principais países desenvolvidos. A propaganda pela imprensa está também
proibida, entre outros paises, na Itália, Islândia, Polônia,
Suécia, União Soviética, Noruega e Finlândia (225).
Muito menor é o número de países em desenvolvimentol
que instituíram leis desça natureza. O Peru, por exemplo,
proíbe ã propaganda do tabaco pelo rádio e pela televisão antes das 21 horas. Em 1970, Cingapura praticamente baniu a propaganda pelos meios de divulgação
em massa, proibindo todas as formas de promoção escrita
ou oral do tabaco, com a única exceção de publicações
estrangeiras (277), A propaganda do tabaco, principalmente pelo rádio e pela televisão, sofre certas lir~itaçóes
Suécia, Suíça, Nova Zelândia e Reino Unido. Entre os
países em desenvolvimento, nove requerem atuaimente a
inclusão de advertências: C o l h b i a , Costa Rica, Equador,
índia, Malásia, México, Panamá, peru e Verietueia (225).
Embora a República Popular da China tenha atraído a
atenção mundial com maciças campanhas de saúde
pública contra as doenças venéreas, a malária e a esquistossomose, só recentemente o fumar começou a ser
criticado. Mao Tse-tung e Lhou En-[ai eram fumantes
inveterados. Seu exemplo, aliado ao imposto arrecadado
em cada maço de cigarros, talvez tenha retardado a aç5o
governamental contra o fumar. Contudo, há indlcios de
que a situação está mudando. Em fins de 1978, o jornd
Diário de Kwangming, editado em Pequim para intelectuais e profissionais, publicou artigo em que dois
médicos formulavam advertência a respeito da vinculação entre os cigarros e diversas formas de câncer, doenrjas
respiratórias e doenças do sistema circulatório (154). Isso
contrasta com informações anteriores, segundo as quais
fumar cigarros "não era considerado um grande fatos de
causa de câncer broncogênico", muito embora o fumar
tivesse aumentado rapidamente nos hltimos 30 anos e a
incidência de câncer em Xangai, por exemplo, houvesse
duplicado na última década (124). A preocupaição com o
crescente número de jovens fumantes e com a necessidade de aumentar a área de terras para a produção de
alimentos pode resultar em políticas fumageiraç mais
orientadas para a saude (154).
Campanhas Educacionais
As criangas expostas à fumap do tabaco são mais afetadas por
doenps do aparelho respiratório. (Conselho de Educagão Sanitária do Reino Unido)
POPULATION REPORTS
Em diversos países desenvolvidos, as campanhas de
combate ao tabagismo parecem estar adquirindo pa
de maior importânciadanto para incentivar os fumantes a
abandonar seu hábito como para dissuadir os não fumantes de adotá-lo. Nos EUA, na França, no japão e no
e, EduêacEo
a?
Bem-Estar dos EUA lanqois uma a:
aaaha naciona! que visa a dissuadir as ccrianii;as de
corne~airfumar. (Escritório de ~ u m 6e Saúde do Departamento)
Reino Unido, essas iniciativas contiveram inteiramente O
aumento e contribuem para um leve declínio do consumo
(246). Nos Esrados Unidos, embora os esforços não
tenham sido coordenados numa só atividade, diversas
organizações públicas e privadas empenham-se ativamente há duas décadas em incentivar os fumantes a
abandonar ou reduzir seu hábito. Examinando o consumo
de cigarros per capita real e projetado, K. E. Warner
constatou um decréscimo imediato, embora breve, de
4%-5% no consumo anual per capita após o relatório
publicado pelo Diretor Geral de Saúde Pública em 1964.
Em 7975, constatou ele um declínio cumulativo de 22%
do hábito, como resultado do prosseguimento da
campanha de combate ao fumo e da adoçao de políticas
oficiais (267).
Também na França, as iniciativas educacionais talvez
tenham exercido efeitos tangíveis. Em 1977, informou o
Ministério da Saúde que, após uma campanha educacional de um ano de duração, o consumo de cigarros por
adultos caíra 15%, com declínio ainda maior entre jovens. O número de fumantes reduziu-se em 3% (2).
Sugere a experiência dos Estados Unidos que existe um
relacionamento indireto entre a educação do público e a
poiftica oficial: concluiu Warner que os aumentos de
impostos, que ajudaram a reduzir o uso, não teriam sido
politicamente possíveis sem uma extensa campanha de
combate ao fumo (267). Em contraste, na Finlândia, o
debate público sobre um projeto de lei exerceu forte
efeito educacional, conscientizando o público a respeito
do impacto do fumar sobre a saúde (137). Nas pesquisas
de opinião pública efetuadas, 80%-90% do público aprovavam a proibição da promoção do tabaco (29, 137).
Normas de restrição da venda a menores (e até da limitação das vendas por máquinas, tal como na Finlândia)
também têm sido bem aceitas. Na verdade, algumas dessas nurrnas remontam ao século passado (29). Mesmo
hoje, poucas são as companhias de tabaco que reclamam
o direito de estimular a venda entre menores, ainda que,
muitas vezes, a publicidade e a promoção se orientem
clarítmente nesse sentido.
Alkm das medidas Indiretas que afefam a cobrança de
impostos, a propaganda, a educação do piiblico e as
restrir&s das vendas a menores aumentam as ~ressõesno
sentiêio da adoção de políticas mais severas de proibição
do fumar em áreas pnjblicas e locais de emprego. Na
Finlândia, adotou-se em 1975 uma legislação geral que
POPULATION REPORTS
inclui essa proibição (137). Nos Estados Unidos, cerca de
30 estados e cidades, entre as quais Nova York e Washington, D.C., limitam o fumar em elevadores, nos transportes públicos, em supermercados, em restaurantes ou
em outras áreas públicas fechadas. Seis estados proíbem
o fumar nas escolas (225). Mas na Çalifórnia, em plebiscito referente a imposição de limites ainda mais severos
ao fumar em recintos fechados foi derrotado em 1978,
após extensa campanha de relações públicas desenvolvida
pelos interesses do tabaco, que exploraram a antipatia
popular para com a ação reguladora do governo. Diversas organizações privadas e públicas de saúde, tais
como a Sociedade Médica Alemã e o Conselho Federal
de Medicina do Brasil, proíbem o fumar durante suas
reuniões, medida que também vigora durante as reuniões
oficiais da OMS (277). Com a renovada atenção atribuída
aos possíveis efeitos adversos do "fumar passivo" e com
o aumento do número de ex-fumantes, provavelmente os
países desenvolvidos irão testemunhar a intensificação
dessas restrições.
%
Ainda intocada nos Estados Unidos e ignorada por outros
países, até agora a área de política mais controversa
envolve a produção, os serviços de apoio agrícola e as
exportações de tabaco. 0 s governos continuam a supervisar ou regular a produção com vistas mais as vendas e ao
subsídio dos preços do que à segurança; continuam a
propocionar serviços de extensão agrícola para incrementar a produtividade; e, tal como nos Estados Unidos,
ao mesmo tempo que tomam medidas para reduzir o
consumo interno, aceitam e até subsidiam as vendas de
exportação (179).
\
-
A partir de 1974, poucas foram as modificacões substanciais a despeito da crescente evidência de que os custos
de saúde a longo prazo por uso do tabaco superarão seus
rendimentos financeiros a curto prazo. Tal como nos
países desenvolvidos, cabe aos profissionais da saúde em
países em desenvolvimento a responsabilidade de, acima
de tudo, reconhecer, a divulgar esses perigos.
Profissionais da Saú
o PPanejamento Familiar
OS médicos, incluídos os ginecoiogistas e obstetras,
podem ser uma valiosa fonte de informação sobre o fumar
(47). Nos Estados Unidos, mais de 90% dos médicos
praticantes acham que Ihes cabe a responsabilidade de
não fumar, para dar o exemplo. A diminuicão da percentagem de médicos americanos fumantes, de 29,6%
em 1967 para 21% em 1975, corrobora essa opinião
(249). Mas em países em desenvolvimenio, as escolas
médicas muitas vezes revelam proporção de fumantes
maior do que em qualquer outra faculdade. Assim,
constatou uma pesquisa realizada em 1969 em Wganda
que mais de 50% dos terceiranistas de medicina fumavam (14); e em 7975, entre os estudantes de medicina da
Malásia, o índice de 15% de fumantes entre os primeiranistas aumentava para a média de 28,8% a partir do
terceiro ano (195). Entre estudantes de medicina de
ambos os sexos em Lagos, Nigbria, os índices de fumantes
eram de 72% e 22% (68)). Talvez seja necessário que os
médicos de países em desenvolvimento primeiramente se
informem e eduquem pessoalmente a respeito dos periPOPULATION REPORTS
O Uso d o Fumo na Gravidez:
ecomendações Formuladas a Especialistas
&a& pelo Departamento de Saude
d e Massachusetts (EUA)
7. Na primeira visita pré-natal da cliente, o especialista incluirá o tabaco na lista geral de drogas
que exercem efeito sabidamente adverso sobre O
resultado da gravidez, devendo por isso ser evitadas. A cliente poderá ser advertida de que, na
gravidez, período em que deve ser mínimo o uso
de qualquer agente farmacológico, a fumaça do
cigarro, que contém mais de I000 agentes químicos,
é motivo de especial apreensão.
2. A grávida deve ser informada de que, segundo
as evidências mais recentes, o risco que corre de
sofrer efeitos deletérios por fumar durante a
gravidez será especialmente alto no caso de história
prévia de perda perinatal, hemorragia e complicaç6es piacentárias, e se for anêmica ou pertencer a
um grupo etário mais avançado.
3. Ocorrendo hemorragia em qualquer estágio da
gravidez, deverá o especialista certificar-se, invariavelmente, se sua cliente fuma e, em caso positivo,
radverti-Ia a respeito dos perigos desse hábito para
o seu feto.
4. As facilidades de safide devem proibir o fumar
em todas as áreas a que o pessoal e as pacientes
tenham acesso. Deve-se indicar a proibição de
forma bem visível em todas as áreas de acesso e
fazer com que essa ordem seja respeitada.
Fonte: Fielding & Russo (76)
gos do fumar, antes de poder aconselhar efetivamente
seus pacientes.
Em seu relatório de 1974, sugeriu a OMS que se atentasse
especialmente para os:
que deverram reconihecer a im~ortância de seu papel dissuaçor do fumar e estar
preparados para ajuda'r aqueles que encontram dificuldades em abandonar o hábito. Deveriam esses profissionais:
( i ) dar um exemplo pessoal abstendo-se de fumar,
especialmente na preseinça de jovens e de pacientes, e
estimular os pacientes e suas famílias a abandonar o
háhiin.
-,
(ii) dissuadir os jovens de começar a fumar;
( i i i ) chamar a atenção dos fumantes com função puEmonar afetada, daqueles sofrem evidente risco de
isquemia cardiaca e das grávidas para os perigos especiais que correm ao fumar;
(iv) insistir no sentido de que as ações de combate ao
fumar façam parte de todos os programas médicos e
de atenção em saúde, e participar ativamente em atividades de educação sanitária, apoiando políticas e programas de controle e prevenção do fumar (277).
Prafisss"~~wab
da saú
Em sua funqão de promotores da saúde reprodutiva, os
programas de planejamento familiar são um veículo particularmente apropriado de educação sobre os perigos do
tabaco para a reproduqão. Cursos maternos oferecem
excelente oportunidade para a modificação de hábitos de
grávidas em relação ao fumo e também para descobrir os
enfoques educacionais mais efetivos (77). Até agora,
porém, os programas de abandono do hábito para futuras mães têm sido objeto de pouco estudo. Nos Estados
Unidos, um programa intensivo abrangendo I1 grávidas
conseguiu fazer com que nove reduzissem a média de
seu consumo de cigarros (48), sugerindo porém a
pesquisa realizada na Inglaterra que a maior probabilidade de deixar de fumar corresponde às que fumavam
menos ao início da gravidez (58). Seria lícito esperar esse
resultado, o qual indica não tanto uma falha de programas de combate ao fumo como a f o r ~ ado hábito de
fumar, que é corretamente descrito como uma "dependência farmacológica" (214).
A despeito de aumentar entre os especialistas a consciência sobre os perigos do tabagismo materno para o feto e
o neonato, tal informação ainda não chegou a muitas
mulheres em idade reprodutiva, mesmo nos países deçenvolvidas. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos
em 1975 com o apoio do governo constatou que apenas
60% das mulheres entrevistadas acreditavam, A época de
sua hltima qravidez, que o fumar era prejudicial ao feto
(254). A percentagem de mulheres conscien,tes dos efeitos
do tabaco sobre a gravidez é provavelmente muito menor
nos países em que não há campanhas de combate ao
fumo.
Recentemente, o Departamento de Saúde Pública do
Estado de Massachusetts sugeriu uma série de medidas
que os profissionais da obstetrícia deveriam adotar para
disuadir as grávidas de fumar. Tais recomendações poderiam ser adaptadas para fins de aplicação em países em
desenvolvimento (v. quadro).
No último século, as melhorias de saúde nos países desenvolvidos foram obtidas principalmente por meio de
reformas sanitárias introduzidas antes que os mecanismos
de infecção fossem inteiramente compreendidos. Pela
mesma razão, as medidaç de combate ao tabaco não
deveriam esperar pelos resultados de novas pesquisas
sobre o tabaco e a saúde, mesmo que tais esforços sejam
recomendáveis e necessários (277). Não há dúvida de
que o tabaco prejudica a saúde do adulto e a sadia reprodução. Novas investigações sobre a epidemiologia e os
mecanismos biológicos dos efeitos do tabaco serão de
grande valia, mas a necessidade de medidas para reduzir
o uso do tabaco é crucial e imediata.
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POPULATION REPORTS
Unidos, um programa intensivo abrangendo 1 7 grávidas
conseguiu fazer com que nove reduzissem a média de
seu consumo de cigarros (48), sugerindo porém a
pesquisa realizada na Inglaterra que a maior probabilidade de deixar de fumar corresponde às que fumavam
menos ao início da gravidez (58). Seria lícito esperar esse
resultado, o quai indica nãio tanto uma faiha de programas de combate ao fumo como a forl;a do hábito de
fumar, que é corretamente descrito como uma "dependência farmacológica" (214).
A despeito de aumentar entre os especialistas a consciência sobre os perigos do tabagismo materno para o feto e
o neonato, tal informa~ãoainda não chegou a muitas
mulheres em idade reprodutiva, mesmo nos países desenvolvíidos, Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos
em 1975 com o apoio do governo constatou que apenas
60% das mulheres entrevistadas acreditavam, A época de
sua ijltima qravidez, que O fumar era prejudicial ao feto
(254), A percentagfim de mulheres conscien)es dos efeitos
do tabaco sobre a gravidez 6 provavelmente muito menor
nos países em que não há campanhas de combate ao
fumo.
Recentemente, o Departamento de Saúde Pública do
Estado de Massachusetts sugeriu uma série de medidas
que os profissionais da obstetrícia deveriam adotar para
disuadir as grávidas de fumar. Tais recomendações poderiam ser adaptadas para fins de aplicação em países em
desenvolvimento (v. quadro).
No último século, as melhorias de saúde nos países desenvolvidos foram obtidas principalmente por meio de
reformas sanitárias introduzidas antes que os mecanismos
de infeccão Fossem inteiramente compreendidos. Pela
mesma razão, as medidas de combate ao tabaco não
deveriam esperar pelos resultados de navas pesquisas
sobre o tabaco e a saúde, mesmo que tais esforços sejam
recomendáveis e necessários (277). Não há dúvida de
que o tabaco prejudica a saúde do adulto e a sadia reprodução. Novas investigaç0es sobre a epidemiologia e os
mecanismos biológicos dos efeitos do tabaco serão de
grande valia, mas a necessidade de medidas para reduzir
o uso do tabaco é crucial e imediata.
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