Triptanos no tratamento da enxaqueca
NEJM clinical Therapeutics julho 2010
Caso clínico-Mulher de 23 anos procurou seu médico reportando enxaqueca associada a alguns sintomas que
ocorrem em uma freqüência de duas vezes por semana. O diagnóstico de enxaqueca sem aura foi feito. A enxaqueca
pode durar um dia inteiro, sendo incapacitante não respondendo a analgésicos ou combinação de analgésicos com
cafeína. A combinação de aspirina com metoclopramida diminuiu, porém não eliminou os sintomas. Em uma ocasião
a paciente chegou a necessitar procurar um serviço de emergência onde foi prescrito sumatriptano subcutâneo que
resolveu a cefaléia e as náuseas, porém a paciente apresentou uma sensação de leve pressão torácica que durou
em torno de cinco minutos sem outros sintomas. O clínico a encaminhou para um especialista em cefaléia para que
este determine qual o melhor tratamento para esta paciente.
Problema clínico-A enxaqueca é uma condição cerebral crônica, influenciada geneticamente, marcada por ataques
paroxísticos de intensidades moderada a grave de cefaléia, que pode vir acompanhada de sintomas como náuseas,
vômitos, fotofobia ou fonofobia. Até um terço dos pacientes com enxaqueca apresentam sintomas neurológicos
focais que geralmente são visuais e são conhecidos como aura. A enxaqueca é mais comum e mais grave nas
mulheres do que nos homens. Os sintomas geralmente aparecem na adolescência ou quando adultos jovens.
Acomete 43% das mulheres e 18% dos homens. Apesar de não ter implicação fatal, ela pode estar associada a outras
complicações vasculares como acidente vascular cerebral e pré-eclâmpsia. Um quarto dos pacientes com
enxaqueca apresentam mais do que três dias de enxaqueca por mês interferindo bastante na qualidade de vida.
Fisiopatologia e os efeitos da terapia-A fisiopatologia da enxaqueca não é completamente entendida. Existem
evidências consideráveis demonstrando vasodilatação intracraniana em resposta a enxaqueca. A teoria mais aceita
é aquela que propõe que no início do ataque peptídeos vasoativos são liberados dos terminais do primeiro nervo
sensitivo que inervam os vasos sanguineos meníngeos. Esses peptídeos ativam o nervo trigêmio perivascular
levando a dilatação das artérias da meninge, assim como, inflamação e extravasamento das proteínas do plasma.
Os neurônios de primeira ordem no tronco cerebral se comunicam com os de segunda ordem que por sua vez
ascendem e se comunicam com os de terceira ordem no córtex cerebral levando a dor se este elo não for
interrompido. Esta dor pode ser intensa podendo se apresentar como hiperalgesia e alodínia que são comuns nos
ataques de enxaqueca. A ativação do sistema nervoso simpático é a provável causa da náusea, vômito e outros
sintomas autonômicos. Sensibilidade a luz, odor ou som é provavelmente decorrente de uma modulação anormal da
informação sensorial. Existem evidências que indicam que a aura é causada por uma disseminação pelo córtex
cerebral de uma onda de depressão transitória. Ela é geralmente originada no córtex occipital o que explicaria a maior
preponderância de sintomas visuais. Os triptanos são agonistas da serotonina com alta afinidade pelos receptores 5HT1D e 5-HT1B. Classicamente tem se considerado a ação do triptanos na enxaqueca em decorrência da
vasoconstricção gerada pela atuação no receptor 5-HT1B presente nas células musculares lisas dos vasos
sanguíneos. Entretanto, hoje tem se discutido muito um segundo efeito dos triptanos. Esta droga bloqueia a liberação
dos peptídeos vasoativos pelos neurônios trigêmios perivasculares através da ação nos receptores pré-sinápticos 5HT1D das terminações nervosas. Os triptanos também se ligam aos receptores do corno dorsal bloqueando a
liberação dos neurotransmissores que ativam os neurônios de segunda ordem que ascendem ao tálamo. Os
triptanos também facilitam sistemas descendentes inibitórios da dor.
Uso clínico-Os triptanos são tidos como terapia de primeira linha para ataques de enxaqueca que não respondem a
combinação de analgésicos. Alternativas aos triptanos são derivados do ergot, opióides e medicações que
contenham barbitúricos. Uma vantagem dos triptanos é o melhor perfil com relação aos efeitos colaterais e
mecanismos mais específicos de ação. Aterapia com o triptano é mais efetiva quando rapidamente providenciada em
doses adequadas e quando a cefaléia ainda é leve. Existem sete diferentes triptanos disponíveis para uso aprovados
pelo FDA. Apenas o sumatriptano tem apresentação parenteral. O tempo de início de ação demora em média de 2060 minutos, podendo repetir a dose em 2-4 horas. O de ação mais rápida é o sumatriptano subcutâneo (10 minutos)
sendo portanto o mais efetivo. É comum ser utilizado nos serviços de emergência com rápido alívio da dor, entretanto,
também pode ser prescrito para casa para pacientes orientados. Os menos efetivos no alívio da dor são o
frovatriptano e o naratriptano. Opções para pacientes que se encontram em dificuldade de engolir pelo enjôo é a
utilização de formulações como a intranasal e a retal. A monoterapia com triptano não oferece alívio para um terço dos
pacientes. Caso a dose inicial não seja efetiva ela deve ser aumentada. Caso o paciente não responda com dose
limite em duas ocasiões ou apresente efeitos colaterais inaceitáveis deve-se considerar a troca para outro triptano.
Além disso, o triptano pode ser tentado junto a outras drogas especialmente anti-eméticos e anti-inflamatórios não
esteroidais. O retorno da enxaqueca após uma boa resposta inicial com a terapia acontece em um terço dos
pacientes. Os triptanos são contraindicados em diversas situações como hipertensão não controlada, doença
coronariana comprovada ou que tenha alto risco para ela, disfunção renal ou hepática e tipos específicos de
enxaqueca com aura como é o caso da enxaqueca basilar. Não existem dados para conferir segurança do uso destas
drogas em grávidas, logo não deve ser utilizada de rotina nestas pacientes, entretanto, ela pode ser utilizada em
casos extremos. Os triptanos interagem com diversas outras drogas. Não deve ser usado dentro das 24 horas após
CURSO PRÓ-R
Evidência clínica-Diversos trabalhos randomizados e controlados avaliaram diversas apresentações dos triptanos.
Nestes trabalhos a ação de maior benefício foi o alívio da dor após duas horas da medicação. Existem poucos
trabalhos comparando triptanos com não triptanos, mas tendem a ser mais efetivos ou de mesma eficácia.
1
ter recebido ergotamina. Os triptanos quando utilizados junto a inibidores de recaptação da serotonina pode
desencadear crise serotoninérgica. A utilização desta droga deve ser acompanhada de perto e deve-se prescrever o
uso desta para controle de até duas crises por semana e não mais do que isso.
Critérios para o Diagnóstico
Enxaqueca sem Aura
Critério A-Pelo menos 5 ataques preenchendo critérios B até D
Critério B-Cefaléia durando de 4 a 72h (não tratada ou mal tratada)
Critério C-Cefaléia com pelo menos 2 das seguintes características
-Localização unilateral
-Pulsátil
-Moderada ou forte intensidade (inibindo ou proibindo atividades diárias)
-Agravamento subindo escadas ou na atividade física
Critério D-Cefaléia com a presença de pelo menos 1 dos seguintes achados:
-Náuseas ou vômitos
-Fotofobia ou fonofobia
Critério E-Pelo menos 1 dos seguintes critérios
-História e exame físico não sugere doença orgânica
-História e exame físico que sugere doença orgânica, mas afastada por investigação adequada
-Doença orgânica está presente, mas o início do ataque da enxaqueca não ocorre perto quando a doença
orgânica começou
Enxaqueca com Aura Típica
Critério A-Pelo menos 2 ataques preenchendo critérios B até D
Critério B-Aura consistindo em pelo menos 1 dos seguintes critérios, mas sem fraqueza motora
-Sintomas visuais totalmente reversíveis incluindo achados positivos como piscando uma visão de luzes, pontos
ou linhas ou achados negativos como perda da visão ou ambos
-Sintomas sensoriais totalmente reversíveis incluindo achados positivos como sensação de pinicar ou agulhadas
geralmente nos braços e pernas, face ou de um lado do corpo ou achados negativos como dormência ou ambos
-Distúrbio da fala disfásica totalmente reversível
Critério C-Cefaléia com pelo menos 2 das seguintes características
-Sintomas visuais de 1 ou ambos os lados do campo visual ou sintomas sensoriais unilaterais
-Pelo menos 1 sintoma de aura se desenvolve gradualmente no curso de 5 minutos ou mais ou outros sintomas
de aura ocorre em sucessão de 5 minutos ou mais
-Cada sintoma durar entre 5 a 60 minutos
Critério D-Cefaléia preenchendo critérios B até D sem aura ou cefaléia que se inicia na aura ou se segue a
aura em 60 minutos
Critério E-Sintomas não podem ser atribuídos a outra doença
Efeitos adversos-Alguns efeitos colaterais leves podem aparecer como parestesia, flush e sensação de
compressão torácica. Estas são conhecidas como sensações do triptano,já que aparecem em metade dos
pacientes que fazem sumatriptano subcutâneo e em um quarto dos pacientes que fazem triptanos orais. Estes
efeitos colaterais são mais comuns em mulheres e em pacientes mais jovens. Já foram relatados casos graves de
eventos cardiovasculares que em alguns casos resultaram em morte. Os pacientes que apresentaram este grave
efeito colateral eram pacientes com risco de doença coronariana e apresentavam doença coronariana na análise
pós-mortem. Desta forma a dor torácica em uso de triptano deve ser um sinal de alerta. Apesar que na maioria das
vezes será explicada como parte das sensações do triptano e raramente terá origem isquêmica.
Áreas de incerteza-Assim como várias outras drogas os triptanos levam a um ciclo de aumento da dor, aumento da
dose sem resolução do problema. Para evitar isso é recomendado o uso desta droga apenas por duas vezes na
semana evitando desta forma o abuso que pode desencadear este ciclo. Entretanto, o que fazer com pacientes que
ainda mantêm crises com estas duas doses é uma pergunta ainda sem resposta definitiva. Um outro ponto é que o
triptano provavelmente tem seu efeito reduzido quando administrado durante a aura. E fica a dúvida de qual
momento durante a aura esta droga deve ser administrada. Na falta de evidências, cada paciente vai com o tempo
definir qual o melhor momento individual para uso. Um terceiro ponto é o uso de triptanos como profilaxia. Este tema
ainda permanece em debate e um trabalho demonstrou um benefício discreto, entretanto, os triptanos não se
encontram aprovados para este uso.
CURSO PRÓ-R
Recomendações-Para a paciente descrita no caso fica evidente que devemos tentar iniciar triptano. Existe uma boa
chance dela responder a droga e seus sintomas fazem parte das sensações do triptano e com formulação oral a
chance de aparecer é menor. Dada a idade e o baixo risco cardiovascular não há necessidade de estratificação a
procura de origem isquêmica para dor. É importante que a paciente retorne em breve para avaliar o efeito da terapia
e que ela esteja ciente que não deve utilizar mais de duas vezes por semana esta droga.
2