AVALIAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Avaliação das hérnias discais lombares
pela ressonância magnética*
GUILBERTO MINGUETTI1, JORGE HUMBERTO AGUDELO FRANCO2, VINICIUS BITTENCOURT LUDWIG3
RESUMO
Com o objetivo de fazer uma revisão sobre hérnias discais lombares e seu diagnóstico pela ressonância magnética (RM), os autores procederam a estudo retrospectivo de
296 pacientes, com um total de 357 hérnias discais lombares, através da avaliação de 785 exames de RM da coluna
lombossacra realizados no período de 2/1/96 a 30/12/96,
no CETAC – Centro de Tomografia Computadorizada e
Ressonância Magnética de Curitiba. A idade dos pacientes variou de 19 a 78 anos (média de 44,55 anos). Foi observada coincidência quanto à distribuição por sexo: 148
homens e 148 mulheres. Os autores apresentam também
uma análise do tipo de hérnia, nível e localização da mesma em relação ao canal vertebral e aos foramens neurais e
suas implicações diagnósticas.
Unitermos – Hérnia discal lombar; doença degenerativa discal;
ressonância magnética; hérnia discal
ABSTRACT
Magnetic resonance imaging in lumbar disc herniation
The authors present a retrospective study of 357 cases of
lumbar disc herniation in 296 patients studied by magnetic
resonance imaging. The age of the group of patients studied
varied from 19 to 78 years (mean of 44.55 years) and there
were 148 males and 148 females. The authors discuss the sen-
* Trab. realiz. na Disc. de Neurol. do Dep. de Clín. Méd. da UFPr e no
CETAC – Centro de Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, Curitiba, PR.
Recebido em 1/2/99. Aprovado para publicação em 7/4/99.
1. Professor Adjunto.
2. Médico Radiologista do CETAC.
3. Acadêmico do Curso de Medicina da PUC.
Endereço para correspondência: Prof. Guilberto Minguetti, Rua Padre Ildefonso, 105 – 80240-160 – Curitiba, PR.
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
sitivity and specificity of magnetic resonance imaging as the
main diagnostic tool for cases of lumbar disc herniation.
Key words – Lumbar disc herniation; degenerative disc disease;
magnetic resonance imaging; disc herniation
INTRODUÇÃO
A sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico das
hérnias discais são extremamente elevadas, comparando-se
com a mielografia e a tomografia computadorizada. Os autores decidiram pela realização do presente trabalho no sentido
de esclarecer suas indicações, casuística própria e técnicas utilizadas no sentido de melhor esclarecer este assunto aos clínicos e cirurgiões interessados nesta modalidade diagnóstica.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Durante o período de 2/1/96 a 30/12/96, foram realizados
no CETAC 785 exames de RM da coluna lombossacra. Desse
grupo, foram selecionados 296 pacientes, com um total de
357 hérnias discais. Os exames foram realizados num aparelho de RM modelo Gyroscan T5 II, 5T (Philips, Eindhoven,
Holanda). Foram realizados cortes sagitais nas seqüências TSE
(turbo spin echo) ponderadas em T1 e T2 e cortes axiais nas
seqüências FFE (fast-field-echo). Excepcionalmente, dependendo do grau de escoliose lombar, foram feitos também cortes coronais do tipo TSE ponderados em T1 ou T2. O contraste paramagnético (Gadolinium – DTPA) foi usado na dose de
0,2mg/kg, sempre que o diagnóstico diferencial com outros
tipos de patologia se fizesse necessário.
RESULTADOS
Dos 785 pacientes submetidos a exames de RM da coluna
lombossacra selecionados para o presente trabalho, 296 foram diagnosticados como portadores de hérnia discal, 98 foram normais e 391 apresentaram outros tipos de patologias. A
tabela 1 apresenta uma lista das outras patologias encontradas.
243
G. MINGUETTI, J.H.A. FRANCO & V.B. LUDWIG
Alguns pacientes apresentaram mais de uma hérnia e ao
todo foram contadas 357 hérnias discais (tabela 2) distribuídas entre os níveis T10-T11 e L5-S1.
Dos 296 pacientes selecionados, metade era do sexo masculino e metade do feminino.
A idade dos pacientes variou de 19 a 78 anos, com uma
média estatística de 44,55 anos, de acordo com a tabela 3.
TABELA 1
Outras patologias encontradas
TABELA 2
Níveis das hérnias múltiplas
Degeneração discal sem hérnia discal
Protuberância discal difusa
Espondiloartrose
Status pós-cirúrgico
Estenose de canal
Espondilolistese
Neoplasias primárias e secundárias
Espondilodiscite
Recidiva de hérnia discal
Anomalias congênitas
Cistos de Tarlov
Fraturas
Hemangioma vertebral
Escoliose
Outras patologias
131
56
41
38
30
21
20
11
10
9
9
8
8
7
11
Total
391
Níveis
Nº de casos
L3-L4 + L4-L5
L4-L5 + L5-S1
L3-L4 + L5-S1
L1-L2 + L4-L5
L3-L4 + L4-L5 + L5-S1
L2-L3 + L5-S1
L1-L2 + L2-L3 + L4-L5
L2-L3 + L4-L5
T11-T12 + L5-VT
T11-T12 + L4-L5
L1-L2 + L3-L4
L1-L2 + L5-S1
3
36
5
4
2
3
2
1
1
1
2
1
TABELA 4
Nível das lesões
TABELA 3
Faixa etária dos pacientes
Masc.
Fem.
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
2
17
48
43
22
11
5
4
12
43
39
34
10
6
Total
148
148
Nível
Número de hérnias
T10-T11
T11-T12
T12-L1
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
L5-VT
VT-S1
1
6
4
14
13
17
122
156
23
1
Total
357
TABELA 5
Localização das lesões
T10-T11
Mediana
Centrolateral esq.
Centrolateral dir.
Lateral esquerda
Lateral direita
Foraminal esq.
Foraminal dir.
Extraforaminal esq.
Extraforaminal dir.
Total
244
1
1
T11-T12
T12-L1
L1-L2
L2-L3
L3-L4
L4-L5
L5-S1
L5-VT
2
1
2
1
2
2
6
4
3
1
4
4
1
1
13
13
14
12
121
142
131
114
114
119
119
111
111
174
136
141
111
111
113
13
17
12
122
156
6
4
1
2
12
13
14
13
17
VT-S1
11
1
23
1
Total
110
199
100
119
117
114
116
111
111
357
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
AVALIAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A
Fig. 2 – Corte sagital
ponderado em T2 (A)
mostra diminuição do
espaço L5-S1, cujo disco intervertebral encontra-se hipointenso e
extruso. Em B nota-se
imagem axial ponderada em T1 que mostra a
importância da extrusão que oblitera a gordura epidural medianamente e à esquerda
comprometendo significativamente a porção
intensa do forâmen
neural esquerdo.
Fig. 1 – Corte
sagital ponderado
em T2. Disco
intervertebral
do espaço L4-L5
hipointenso e
com extrusão que
não ultrapassa
o ligamento
longitudinal
posterior.
B
Os níveis das lesões são mostrados na tabela 4.
Com relação à localização da lesão, dentro ou fora do canal
vertebral, obteve-se o resultado visto na tabela 5.
DISCUSSÃO
A combinação da capacidade de obtenção multiplanar das
imagens e seqüências especiais de pulso usadas nos exames
da coluna faz da RM, nos dias atuais, o melhor método diagnóstico para avaliação da anatomia dos discos intervertebrais,
nervos espinhais, saco dural, medula, cone medular, cauda
eqüina e outras estruturas da coluna vertebral.
A otimização de seqüências obtidas nos novos aparelhos
de RM, a implementação de novas bobinas de superfície(1) e o
uso correto do contraste paramagnético(2) aumentaram bastante a sensibilidade e especificidade da RM no diagnóstico
das lesões da coluna vertebral, cuja avaliação puramente anatômica evoluiu para uma caracterização melhor das alterações
bioquímicas e patológicas. Bem recentemente, o uso de bobinas do tipo Synergy em aparelhos de 1.5T melhorou bastante
a qualidade e a sensibilidade dos exames de toda a coluna
vertebral. Assim é que, nos casos de degeneração discal, as
seqüências ponderadas em T2(3) podem detectar alterações
precoces do núcleo pulposo e do ânulo fibroso relativas à degeneração que tais discos sofrem, presumivelmente em decorrência da desidratação destas estruturas e alterações bioquímicas associadas ao proteoglicano e outros complexos do
tecido conjuntivo. Como os sinais obtidos pelas bobinas de
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
superfície dos aparelhos de RM dependem diretamente da
quantidade de prótons de hidrogênio do tecido examinado, as
alterações degenerativas discais são seguidas de uma perda de
sinal tanto nas seqüências ponderadas em T1 como nas ponderadas em T2. Isso, contudo, é muito mais bem observado
nos cortes sagitais e, especialmente, nas seqüências ponderadas em T2 (figs. 1 e 2). É interessante notar, porém, que a
grande maioria dos casos de processo degenerativo discal não
está associada à hérnia discal(4). No presente trabalho, dos 785
pacientes examinados, 131 apresentaram degeneração discal
sem associação com hérnia discal em qualquer nível e podese dizer que sinais discais normais nos cortes sagitais ponderados em T2 praticamente excluem qualquer possibilidade de
hérnia. Assim como nos cortes sagitais são as seqüências ponderadas em T2 as mais fidedignas para avaliação das alterações discais, os cortes axiais devem, na coluna lombossacra,
ser ponderados em T1. Nessa seqüência, o disco interverte245
G. MINGUETTI, J.H.A. FRANCO & V.B. LUDWIG
A
A
Fig. 4 – No corte sagital ponderado em
T2 (A) observa-se diminuição do espaço
L5-S1, cujo disco
mostra-se hipointenso. No canal vertebral
observa-se fragmento
livre ascendente. Em
B, corte axial ponderado em T1 sem contraste; nota-se o fragmento medianamente
e à esquerda. Em C,
mesmo nível do corte
anterior, após a injeção endovenosa do
contraste paramagnético. Nota-se apenas
discreto realce ao redor da lesão.
Fig. 3 – Corte sagital
ponderado em T2 (A)
mostra discos intervertebrais de L4-L5 e
L5-S1 hipointensos.
Em L5-S1 observa-se
hérnia discal já com
pequeno fragmento livre. No corte axial
ponderado em T1 (B)
pode-se observar o
grande efeito massa
sobre as estruturas
vasculonervosas provocado pela lesão.
B
B
C
bral em cortes axiais apresenta sinais bastante distintos da
gordura epidural, que se mostra hiperintensa na seqüência ponderada em T1, das raízes nervosas e do saco tecal, propiciando bom contraste entre as estruturas e boa avaliação da localização e tamanho das hérnias discais e o efeito massa das mesmas sobre as estruturas vasculonervosas (figs. 2, 3 e 4).
A hipodensidade dos discos observada nas seqüências ponderadas em T2 pode ser exacerbada pela presença de gases,
produto do processo degenerativo ou do fenômeno de vácuo,
que aparecem em T2 como áreas de signal voids. Signal void
é o termo técnico usado em RM simplesmente para caracterizar “ausência de sinais” em estruturas ou substâncias que não
possuem prótons de hidrogênio, tais como ar, gases de outra
natureza, osso denso, etc. Embora a presença de gás dentro do
disco usualmente é caracterizada como produto do processo
degenerativo, não se deve esquecer dos raros casos em que
este fenômeno está associado a processo infeccioso(5). No processo inflamatório discal, por outro lado, ocorre o oposto com
as seqüências ponderadas em T2. O disco intervertebral tor246
na-se hiperintenso em virtude da grande quantidade de prótons de hidrogênio ali presente, em conseqüência do processo
inflamatório. Quando o processo encontra-se em fase inicial e
apenas a parte central do disco apresenta-se com o processo
inflamatório em evolução, o disco mostra nos cortes sagitais
ponderados em T2 uma parte central hiperintensa e as porções anterior e posterior hipointensas. Quando o processo evolui, todo o disco torna-se hiperintenso. As seqüências ponderadas em T1 nestas circunstâncias auxiliam o diagnóstico, visto
que as imagens também hipointensas em T1 tornam-se realçadas, após a injeção endovenosa do contraste paramagnétiRev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
AVALIAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A
A
Fig. 6 – Corte sagital
ponderado em T1 sem
contraste mostrando
hérnia discal em L4L5 (abaixo existe uma
vértebra de transição),
com fragmento livre
descendente. Em B e C
observam-se cortes
axiais ponderados em
T1, também sem contraste. B mostra a lesão medianamente e à
esquerda na região do
espaço discal e em C
nota-se o fragmento
descendente no recesso lateral esquerdo de
L5.
Fig. 5 – Corte sagital
ponderado em T2 (A)
de um paciente com
fragmento discal livre
ascendente. Em B observa-se o corte axial
ponderado em T1 antes do contraste e em
C após o uso endovenoso do contraste paramagnético que mostra discreto realce ao
redor da lesão.
B
B
C
C
co. Nas crianças e indivíduos jovens, os sinais dos discos intervertebrais são normalmente mais intensos nas seqüências
ponderadas em T2 do que nas pessoas idosas, graças à preservação hídrica e bioquímica observada nos primeiros. CalcifiRev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
cação em RM é descrita como área de diminuição ou ausência
de sinais, graças à ausência de prótons de hidrogênio. Embora
rara, a ocorrência de calcificações dentro dos discos intervertebrais pode ser conseqüência de trauma, infecções, malformações congênitas, alterações metabólicas e alterações degenerativas. Como é sabido, o melhor método para diagnóstico
de lesões calcificadas é a tomografia computadorizada e, nos
247
G. MINGUETTI, J.H.A. FRANCO & V.B. LUDWIG
casos de calcificações intradiscais, este seria o exame recomendado.
Através dos cortes sagitais e axiais pode-se caracterizar com
segurança pela RM o tipo e localização da hérnia (protrusão,
extrusão, seqüestro, foraminal, extraforaminal). Na protrusão,
as lesões são na maioria das vezes identificadas como áreas
de sinais isointensos em relação ao disco intervertebral, nas
seqüências ponderadas T1, podendo, contudo, ser hipointensas, dependendo do grau de degeneração discal. Na extrusão
(figs. 1 e 2), o material nuclear extruso torna-se uma massa
extradural que permanece ligada ao núcleo de origem, via de
regra por um pedículo, e este, por sua vez, pode-se apresentar
hiperintenso nas seqüências ponderadas em T2. Os sinais do
material extruso (figs. 1, 2 e 3) e dos fragmentos livres (fig. 6)
podem ser iso ou hipointensos nas seqüências ponderadas em
T1 e hiper ou hipointensos nas seqüências ponderadas em
T2(6,7). As hérnias discais em geral não são realçadas pelo uso
do contraste paramagnético endovenoso. Contudo, maior ou
menor realce na periferia das mesmas é obtido com o uso do
contraste, dependendo do grau de processo inflamatório existente ao redor da lesão (figs. 4 e 5). Esse realce ao redor da
lesão pode torná-la de difícil identificação, quando o contraste paramagnético é usado diretamente, sem a obtenção das
imagens ponderadas em T1 antes do contraste. Por isso, não é
recomendado nos exames da coluna vertebral o uso direto do
contraste, sem a obtenção das seqüências prévias em T1.
Com relação aos resultados do presente trabalho, foi interessante notar que, dos 785 pacientes que se submeteram à
RM da coluna lombossacra no CETAC, durante o ano de 1997,
391 apresentaram uma gama variada de patologias mais ou
menos graves, como mostra a tabela 1, e 296 foram diagnosticados como portadores de hérnia discal, perfazendo um total de 357 hérnias discais. Noventa e oito exames foram normais. Na casuística aqui apresentada, não houve predomínio
do sexo masculino sobre o feminino, como apontam alguns
trabalhos que tentam mostrar a maior incidência de hérnia
discal no grupo masculino, considerando essa entidade clínica de cunho profissional. Pela tabela 3, pode-se observar que
também não existe uma variação significativa entre os grupos
masculino e feminino, quando comparados pelas diferentes
faixas etárias.
No caso dos pacientes com mais de uma hérnia, é interessante notar uma acentuada incidência de hérnias duplas envolvendo os espaços L4-L5 e L5-S1, como mostra a tabela 2
(36 casos), seguida dos espaços L3-L4 + L5-S1 (5 casos). O
somatório de todas as outras hérnias discais múltiplas restantes não atinge pelo menos a metade das hérnias duplas encon248
A
B
Fig. 7 – Corte axial
ponderado em T1 sem
contraste (A) mostrando hérnia discal
foraminal à direita.
Nestes casos, os melhores cortes ponderados em T2 são os
parassagitais, que
fornecem uma visão
apropriada dos foramens neurais (B). A
seta indica a obliteração parcial do forâmen neural direito de
L4-L5.
tradas em L4-L5 + L5-S1, o que, se comparado com a tabela
4, que mostra o número de hérnias simples para cada nível
anatômico estudado, confirma ser os espaços L4-L5 e L5-S1
os mais vulneráveis à incidência de hérnias discais. Como se
vê pela tabela 4, o somatório das hérnias discais verificadas
em L4-L5 e L5-S1 perfaz um total de 278 hérnias, que correspondem a quase 78% das hérnias discais encontradas. De acordo com a casuística de Shapiro(8), 90% das hérnias discais lombares ocorrem em L4-L5 e L5-S1 e 7% em L3-L4. A tabela 4
mostra também que em terceiro lugar de freqüência aparece o
espaço L5-VT. Mas é marcante a diferença entre o número de
hérnias discais observadas em L5-S1 (156) e L4-L5 (122). Se
correlacionarmos estes níveis com a localização das lesões
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
AVALIAÇÃO DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES PELA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
em relação ao canal vertebral (tabela 5), vemos que em L5-S1
ocorre um predomínio das hérnias medianas (74 hérnias), não
havendo muita diferença entre as centrolaterais esquerdas (36)
e direitas (41), assim como entre todas as hérnias laterais esquerdas (99) e direitas (100), se compararmos a incidência
destas hérnias em todos os níveis estudados. Em relação ao
total de hérnias encontradas, o número de hérnias foraminais
esquerdas (14) e direitas (16) (fig. 7) somadas representa menos de 10% do total e as extraforaminais (fig. 8), também conhecidas por foraminais extremas, uma para cada lado do espaço L4-L5, constituem apenas cerca de 0,5% do número de
lesões encontradas.
Em conclusão, pode-se deduzir do presente trabalho: 1) A
RM tem um elevado índice de sensibilidade e especificidade
para as lesões da coluna lombar. Dos 785 pacientes examinados, apenas 98 foram normais, 296 apresentaram o diagnóstico de hérnia discal e 391 eram portadores de outras patologias. Por ser um estudo retrospectivo, contudo, faltou para o
presente trabalho a avaliação e evolução dos casos falso-negativos. Num estudo prospectivo comparando o grau de especificidade da RM, TC e mielografia para a hérnia de disco
lombar e estenose de canal, Modic(9) encontrou concordância
de 82,6% entre os procedimentos cirúrgicos e os diagnósticos
da RM, 83% com os da TC e 71,8% com a mielografia. Este
número aumentou 92,5% quando a RM e a TC foram usadas
em conjunto e 89,4% quando a mielografia foi usada em conjunto com a TC. Assim sendo, RM e TC são consideradas exames diagnósticos para as hérnias discais. Contudo, quando o
paciente é enviado para exame, não se pode imaginar que sua
sintomatologia esteja definitivamente relacionada a uma hérnia discal e a RM torna-se bem superior à TC em sua capacidade de identificar outras patologias, tais como neoplasias,
infecções, tecido de granulação nos controles pós-operatórios
e outras; 2) Não houve predomínio do sexo masculino sobre o
sexo feminino; 3) A ocorrência de hérnias discais duplas nos
espaços L4-L5 e L5-S1 é bastante significativa, sendo este
dado extremamente importante na avaliação da sintomatologia e indicação terapêutica específica, quando nos deparamos
com hérnias discais duplas de um mesmo lado ou de lados
opostos. A falta de observação de uma destas hérnias por parte do imagenologista pode significar uma terapêutica mal conduzida; 4) A ocorrência de hérnia discal lombar no grupo estudado é predominante na faixa etária de 30 a 60 anos, independentemente do sexo do paciente; 5) A hérnia discal
lombar é muito mais freqüente nos espaços L5-S1 (156 casos) e L4-L5 (122 casos) do que em qualquer outro nível. A
ocorrência L5-VT fica em terceiro lugar e neste particular chaRev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999
A
B
Fig. 8 – Em A, corte axial ponderado em T1 sem contraste; observa-se uma
hérnia discal foraminal interna com componente externo (extraforaminal).
Em B, corte axial ponderado em T1 também sem contraste; o fragmento
discal é predominantemente externo.
mamos a atenção para um exame radiológico simples da coluna lombar para a caracterização da vértebra de transição,
para que não ocorram erros na contagem das vértebras e possíveis conseqüências danosas no planejamento cirúrgico do
paciente. Recomenda-se, sempre que um exame de RM for
positivo para hérnia discal, a realização de raio X simples da
coluna lombossacra, para identificação correta dos níveis, caso
o paciente não tenha feito esse exame anteriormente; 6) No
espaço onde as hérnias discais são mais freqüentes (L5-S1),
as hérnias discais medianas (74) são aproximadamente iguais
ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas (77). Em
L4-L5, contudo, onde aparece o segundo maior número de
hérnias discais, as hérnias medianas (21) são em número bastante inferior ao somatório das centrolaterais esquerdas e direitas (73); 7) As hérnias foraminais são mais freqüentes em
L4-L5 (18) do que em L5-S1 (3). Em L4-L5 não há predominância de um lado sobre outro, mas em L5-S1 as hérnias foraminais são observadas apenas à esquerda; 8) As hérnias extraforaminais são bastante raras.
249
G. MINGUETTI, J.H.A. FRANCO & V.B. LUDWIG
REFERÊNCIAS
1. Axel L.L.: Surface coil magnetic resonance imaging. J Comput Assist
Tomogr 8: 381-384, 1984.
2. Hueftle M., Modic M.T., Ross J.S., et al: Lumbar spine: post-operative
MR imaging with Gd-DTPA. Radiology 167: 817-824, 1988.
3. Modic M.T., Pavlicek W., Weinstein M.A., et al: Magnetic resonance
imaging of intervertebral disk disease: clinical and pulse sequence
considerations. Radiology 152: 103-111, 1984.
4. Sylven B.: On the biology of the nucleus pulposus. Acta Orthop 20:
275-279, 1975.
5. Bielecki D.K., Sartoris D., et al: Intraosseous and intradiscal gas in
association with spinal infection: report of three cases. AJR Am J Roentgenol 147: 83-86, 1986.
250
6. Glickstein M.F., Burke L., Kressel H.Y.: Magnetic resonance demonstration of hyperintense herniated discs and extruded disk fragments.
Skeletal Radiol 18: 527-530, 1989.
7. Masaryk T.J., Ross J.S., Modic M.T., et al: High-resolution MR imaging of sequestered lumbar intervertebral disks. AJNR Am J Neuroradiol 9: 1155-1162, 1988.
8. Shapiro R.: Myelography, 2nd ed. Chicago, Year Book Publishers, p.p.
195-198, 1978.
9. Modic M.T., Masaryk T.J., Boumphrey F., et al: Lumbar herniated disc
disease and canal stenosis: prospective evaluation by surface coil MR,
CT and myelography. AJNR Am J Neuroradiol 7: 709-717, 1986.
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 4 – Abril, 1999