Grupo Temático:
Relação entre Prestadores de Serviços e Operadoras de Planos de Saúde
Coordenador: Evandro Rua
Grupo de Trabalho
• Fernando Antonio Boigues
• José Gilson Nadais
• João Alceu Amoroso Lima
• José Antonio Lima
• Licínio Ratto
• Flávia Pope de Figueiredo
• Marília Ehl Barbosa
• Paulo Vilella
• Ricardo Campos
• Sergio Coelho
• Sergio Custódio Vieira
Objetivos do Fórum
•
Discutir os problemas da Saúde na cidade do Rio de Janeiro e estabelecer as
Vertentes Estratégicas com o respectivo Plano de ação, com o objetivo de
obter, de forma sustentável, melhorias na Qualidade da assistência e eficiência
na prestação dos serviços.
•
Integrar os diversos segmentos do setor Público e Privado na construção de
um modelo de Gestão da Saúde focado em resultados e com propósitos
comuns.
•
Identificar as transformações necessárias nas estratégias, estruturas
organizacionais, abordagens de preços e os critérios de medição dos vários
atores do sistema.
Temas a serem abordados
• Sistematização dos processos operacionais
• Compartilhamento de Risco
• Remuneração por performance
Situação atual da Saúde
•
Sérios problemas de Qualidade e Custos elevados
•
Erros Médicos
 Entre 44.000 e 98.000 mortes em 1999 (Institute of Medicine);
 195.000 mortes em 2004 (Health Grades);
 Americanos somente recebem dos provedores de saúde 55% do que é estabelecido pelos
padrões médicos;
 Eventos adversos com drogas representam um custo adicional de US$ 4.700 por
hospitalização.
•
Custos
 Segundo maior item de Despesas das Organizações, atrás apenas da Folha de Pagamento;
 É um dos itens mais desejados pelos empregados no Pacote de Benefícios;
 Inflação médica é três vezes maior que a do país como um todo (USA);
 Custo por empregado subiram de US$ 300 para US$ 600 (1996-2004);
 USA  15% do PIB;
 Europa  9% do PIB;
 Brasil  Estimado em 7% do PIB.
Situação atual da Saúde
•
Fontes Pagadoras e Fornecedores de serviços no Brasil enfrentando sérios problemas
Financeiros.
•
Reestruturação dos Negócios
 Estratégias;
 Estruturas Organizacionais;
 Negociação de Preços;
 Práticas de Medição e divulgação dos Resultados.
• Altos Custos
• Problemas de Qualidade
• Alta incidência de Erros Médicos
• Acesso Restrito
• 2001 – 41 Milhões Segurados
• 2006 – 45 Milhões Segurados
1 - Sistematização dos Processos Operacionais
• Contratos
 Estabelecer relacionamento formal entre o prestador e a fonte pagadora.
• Racionalização dos custos de atendimento
TISS - “Padrão de troca de informações em Saúde Suplementar”
 Padronizar os formulários;
 Autorizar as internações e procedimentos;
 Controlar as remessas de faturamento;
 Monitorar os pagamentos;
 Gerenciar as glosas.
1 - Sistematização dos Processos Operacionais
Auditoria
o Controlar a qualidade do processo de faturamento;
o Reduzir a incidência de glosas;
Combate à fraude
o Implantar o TISS;
o Rever o Processo de Auditoria;
o Implantar o uso do Cartão inteligente - Biometria.
2 - Compartilhamento de Riscos
• Redefinir os Critérios de pagamento dos Pacotes - Remunerar por Resultados
• Estabelecer claramente as regras dos Pacotes
o Definir os critérios de elegibilidade;
o Definir a cobertura dos Pacotes;
o Reportar as Ocorrências.
· Implantar Sistemas Informatizados
o Estabelecer linhas de crédito para financiar as implantações;
o Medir e divulgar as informações (Resultados).
• Monitorar a inflação na área médica
o Reativar índice de preços setoriais - IPHP (FGV)
• Resseguro dos procedimentos
• Gerenciamento dos Custos Hospitalares
3 - Remuneração por performance
• Estimular a implantação de Projetos de Acreditação;
Disponibilizar linhas de créditos para financiar a implantação
• Estabelecer padrões de melhores práticas assistenciais (protocolos e Medicina
Baseada em Evidências);
• Estabelecer e mensurar os Indicadores assistenciais;
• Implantar sistema para apurar os custos dos procedimentos;
• Desenvolver auditorias independentes para validação dos indicadores;
• Estabelecer critérios de remuneração por performance;
• Estimular prevenção de doenças;
• Gerenciar doenças crônicas.