UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
LUANA DOS PASSOS GOMES
INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS:
RECUPERAÇÃO DA CAUSA BÁSICA DE MORTE EM BELFORD ROXO, 2008
RIO DE JANEIRO
2010
ii
LUANA DOS PASSOS GOMES
INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS:
RECUPERAÇÃO DA CAUSA BÁSICA DE MORTE EM BELFORD ROXO, 2008
Dissertação
Programa
de
de
Mestrado
apresentada
Pós-Graduação
em
ao
Saúde
Coletiva da UFRJ, como requisito à obtenção
do grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof Dr. Antônio José Leal Costa
RIO DE JANEIRO
2010
G633
Gomes, Luana dos Passos.
Investigação dos óbitos por causa mal definidas:
recuperação da causa básica de morte em Belfort Roxo,
2008 / Luana dos Passos Gomes. – Rio de Janeiro: UFRJ/
Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2010.
106 f. : il. ; 30cm.
Orientador: Antonio José Leal Costa.
Dissertação (Mestrado) - UFRJ/Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva, 2010.
Referências: f. ...- ....
1. Causas de morte. 2. Registros de mortalidade. 3.
Sistemas de informação. 4. Análise de dados. I. Costa, Antonio
José Leal. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto
de Estudos em Saúde Coletiva. III. Título.
CDD 614.14
iii
LUANA DOS PASSOS GOMES
INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS:
RECUPERAÇÃO DA CAUSA BÁSICA DE MORTE EM BELFORD ROXO, 2008
Dissertação
Programa
de
de
Mestrado
apresentada
Pós-Graduação
em
ao
Saúde
Coletiva da UFRJ, como requisito à obtenção
do grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em
____________________________________________
Profª Drª Maria Helena Prado de Mello Jorge, USP
____________________________________________
Profª Drª Pauline Kale, UFRJ
____________________________________________
Profª Drª Enirtes Caetano Prates Melo, UNIRIO
iv
Se alguém procura a saúde,
pergunta-lhe primeiro se está disposto
a evitar no futuro as causas da doença;
em caso contrário, abstém-te de o ajudar.
Sócrates
v
AGRADECIMENTOS
À Deus, por tudo que sou e por tornar meus sonhos realidade.
À minha família, meu porto seguro.
Em especial à minha mãe, fonte inesgotável de amor e dedicação.
Aos meus amigos que me aturaram nos momentos de estresse e que sempre estiveram
torcendo por mim.
À Bernardo, pelas palavras que me fizeram prosseguir.
Ao meu professor orientador, Antônio José Leal Costa, pela competência e
paciência.
Aos professores do mestrado que contribuíram para a minha formação.
À Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SESDEC), pela
disponibilidade dos dados.
À Ângela Maria Cascão por todo suporte durante a pesquisa.
À todos os integrantes da pesquisa pela contribuição de cada um.
Às meninas da equipe da Estratégia de Saúde da Família Parque Esperança em Duque de
Caxias, pela compreensão durante este percurso de aprendizagem.
vi
RESUMO
GOMES, Luana dos Passos. Investigação dos Óbitos por Causas Mal Definidas:
Recuperação da Causa Básica de Morte em Belford Roxo, 2008. Rio de Janeiro,
2010. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde
Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010
O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) no Estado do Rio de Janeiro
possui boa cobertura, porém a qualidade dos registros sobre a causa básica da
morte (CBM) ainda apresenta algumas falhas, levando a lacunas no conhecimento
da mortalidade segundo causas. Objetivou-se analisar a recuperação da informação
sobre a CBM após investigação dos óbitos por causas mal definidas (CMD),
incluídos no capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde, 10a Revisão (CID10), ocorridos entre junho e
setembro de 2008 no município de Belford Roxo, RJ. As investigações
compreenderam revisões de prontuários médicos e entrevistas domiciliares,
utilizando formulário específico. Baseado nos resultados de cada investigação, três
médicos preencheram individualmente novos atestados de óbito sem conhecimento
a respeito da declaração de óbito original. A CBM pós-investigação foi estabelecida
quando houve concordância entre ao menos dois médicos no nível dos
agrupamentos da CID10, ou pelo terceiro médico, considerado padrão-ouro, quando
os três médicos discordaram em seus julgamentos. Dos 103 óbitos por CMD
ocorridos no período, houve 15 (14,6%) perdas, perfazendo 88 óbitos investigados,
homogeneamente distribuídos por sexo, e majoritariamente com 60 e + anos
(61,6%). A informação sobre a CBM foi recuperada para 71,3% dos óbitos
investigados. Verificou-se que em 24,3% dos óbitos investigados a CBM foi
realocada entre as doenças do aparelho circulatório (capítulo IX), destacando-se o
agrupamento I10 a I15 (48,0%) referente às doenças hipertensivas; 11,7% foram
devidos a transtornos mentais e comportamentais (capítulo V), concentradas no
agrupamento F10 a F19 (91,7%), relativas ao uso de substâncias psicoativas; e
5,7% foram redistribuídos entre as neoplasias (capítulo II). Os resultados sugerem
que o SIM pode ser aprimorado com ganho na qualidade da informação sobre CBM,
utilizando para isso metodologia simples e passível de incorporação pelos serviços
de saúde.
Descritores: SISTEMAS DE INFORMAÇÃO; REGISTROS DE MORTALIDADE;
CAUSAS DE MORTE
vii
ABSTRACT
GOMES, Luana Dos Passos. Investigation of Deaths by Undefined Causes:
Recovery of the Underlying Cause of Death in Belford Roxo, 2008. Rio de Janeiro,
2010. Dissertation (Master´s Course in Public Health) - Institute for Studies in Public
Health, Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2010.
The Mortality Information System (MIS) in Rio de Janeiro offers good coverage, but
the quality of the records in the basic cause of death is flawed, leading to gaps in
knowledge of mortality by cause. The objective was to analyze the retrieval of
information about basic cause of death following an investigation of deaths due to illdefined, contained in Chapter XVIII of the International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (CID10), occurred between
June and September 2008 in the municipality of Belford Roxo, RJ. The investigations
comprised review of medical records and home interviews, using a specific form.
Based on the results of each investigation, three physicians completed new individual
death certificates without any knowledge about the original death certificate. The post
basic cause of death research was established when there was agreement between
at least two physicians in the groupings of CID10, or by more experienced doctor,
when the three physicians disagreed in their judgments. Of the 103 deaths due to illdefined in the period, there were 15 (14.6%) losses, resulting in 88 deaths
investigated, homogeneously distributed by sex and mostly over the age of 60 years
(61.6%). Information on the basic cause of death was recovered to 71.3% of the
deaths investigated. It was found that 24.3% of the deaths investigated, the basic
cause of death was relocated between the diseases of the circulatory system
(Chapter IX), highlighting the group I10 to I15 (48.0%) referring to the hypertensive
diseases, 11.7% were due to mental and behavioral disorders (chapter V),
concentrated in the group F10 to F19 (91.7%) on the use of psychoactive
substances, and 5.7% were redistributed among the neoplasms (Chapter II). The
results suggest that the MIS can be improved with a gain in quality of information on
the basic cause of death, using this simple methodology capable of incorporating the
health services.
Keywords: INFORMATION SYSTEMS, MORTALITY RECORDS, CAUSES OF
DEATH
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Bloco VI da declaração de óbito: condições e causas do óbito
Figura 2 - Total de óbitos por CMD no período de estudo (junho a setembro 2008),
total investigado e perdas do estudo, município de Belford Roxo, RJ
Figura 3 - Número de investigações para cada óbito por CMD. Total e média.
Período de junho a setembro de 2008, município de Belford Roxo, RJ
Figura 4 - Concordância inter-certificadores. Período de junho a setembro de 2008,
município de Belford Roxo, RJ
Gráfico 1 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas (população de estudo)
segundo sexo, município de Belford Roxo, RJ, período de junho a setembro, 2008
Gráfico 2 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas (população de estudo)
segundo faixa etária, município de Belford Roxo, RJ, período de junho a setembro,
2008
Gráfico 3 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas (população de estudo)
segundo raça/ cor, município de Belford Roxo, RJ, período de junho a setembro,
2008
Gráfico 4 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas (população de estudo)
segundo escolaridade, município de Belford Roxo, RJ, período de junho a setembro,
2008
Gráfico 5 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas (população de estudo)
segundo assistência médica, município de Belford Roxo, RJ, período de junho a
setembro, 2008
Gráfico 6 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas (população de estudo)
segundo local de ocorrência, município de Belford Roxo, RJ, período de junho a
setembro, 2008
ix
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Coeficiente de mortalidade geral (por 1.000 habitantes), mortalidade por
causas mal definidas (cap. XVIII CID-10ª Revisão) em Belford Roxo e Estado do Rio
de Janeiro – 2007
Tabela 2 - Distribuição dos óbitos ocorridos por sexo, segundo faixa etária, 2008 e
período do estudo (jun-set), Município de Belford Roxo, RJ
Tabela 3 - Distribuição dos óbitos ocorridos por sexo, segundo causa básica de
morte por capítulo, 2008 e período do estudo (jun-set), Município de Belford Roxo,
RJ
Tabela 4 - Distribuição dos óbitos por Causas Mal Definidas (capítulo XVIII - CID 10),
segundo sexo e agrupamento, 2008 e período do estudo (jun-set), Município de
Belford Roxo, RJ
Tabela 5 - Distribuição dos óbitos por Causas Mal Definidas (capítulo XVIII - CID 10),
segundo faixa etária e agrupamento, 2008 e período do estudo (jun-set), Município
de Belford Roxo, RJ
Tabela 6 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas realocada após
investigação, segundo nova causa básica – Capítulos* e Agrupamentos CID 10 (Nº e
%), junho - setembro, 2008, Município de Belford Roxo, RJ
Tabela 7 - Distribuição dos óbitos por capítulos, segundo o SIM, nossa metodologia
e proposta da OPAS, junho - setembro, 2008, Município de Belford Roxo, RJ (nº, %
e colocação)
Tabela 8 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas realocada após
investigação, segundo nova causa básica por capítulos e sexo. Junho - setembro,
2008, Município de Belford Roxo, RJ (nº, % e colocação)
x
Tabela 9 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas realocada após
investigação, segundo nova causa básica por capítulos e faixa etária, Junho setembro, 2008, Município de Belford Roxo, RJ(nº, % e colocação)
Tabela 10 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas segundo tipo de
recuperação após investigação. Junho - setembro, 2008, Município de Belford Roxo,
RJ (nº, %)
Tabela 11 - Características sócio-demográficas dos óbitos por causas mal definidas,
segundo tipo de recuperação da causa básica após investigação. Junho - setembro,
2008, Município de Belford Roxo, RJ (número (N), porcentagem (%), risco relativo
(RR) e Intervalo de Confiança (IC 95%))
xi
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AO – Atestado de Óbito
CBCD – Centro Brasileiro de Classificação de Doenças
CFM – Conselho Federal de Medicina
CID 10 – Classificação Internacional de Doenças - Décima Revisão
CMD – Causas Mal Definidas
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
DO – Declaração de Óbito
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC – Intervalo de Confiança
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
IFDM – Índice Firjan de Desenvolvimento Municipal
IML – Instituto Médico Legal
MS – Ministério da Saúde
OMS – Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde
PAB – Piso da Atenção Básica
PNUD – Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
RIPSA – Rede Interagencial de Informações para a Saúde
RR – Risco Relativo
SES – Secretaria Estadual de Saúde
xii
SESDEC – Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil
SIM – Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINASC – Sistema de Informações sobre Mortalidade
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
SVO – Serviço de Verificação de Óbitos
TE – Transição Epidemiológica
UERJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UF – Unidades Federativas
UFF – Universidade Federal Fluminense
UFRJ – Universidade Federal do Rio de Janeiro
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
USP – Universidade de São Paulo
xiii
SUMÁRIO
RESUMO .............................................................................................................................................. vi
ABSTRACT ......................................................................................................................................... vii
LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................................... viii
LISTA DE TABELAS ........................................................................................................................... ix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS .............................................................................................. xi
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 15
2 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................................... 27
3 OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 31
3.1 Geral ............................................................................................................................................. 31
3.2 Específicos ................................................................................................................................... 31
4 METODOLOGIA ............................................................................................................................... 32
4.1 Tipo de estudo ............................................................................................................................. 32
4.2 Descrição da Área de Estudo ..................................................................................................... 32
4.3 Critério de seleção da área de estudo ...................................................................................... 34
4.4 Critérios de elegibilidade dos óbitos para investigação ......................................................... 35
4.5 Coleta dos dados ......................................................................................................................... 35
4.6 Processamento dos dados ......................................................................................................... 37
4.7 Análise dos dados ....................................................................................................................... 38
4.8 Aspectos Éticos ........................................................................................................................... 39
5 RESULTADOS ................................................................................................................................. 40
xiv
5.1 Representatividade da Amostra ................................................................................................. 40
5.2 Características sócio-econômicas e demográficas da população de estudo ....................... 45
5.3 Aspectos operacionais e logísticos das investigações .......................................................... 50
5.4 Recuperação da Causa Básica de Morte e redistribuição entre as causas definidas .......... 53
5.5 Associação entre recuperação da Causa Básica de Morte e algumas variáveis sócioeconômicas e demográficas ............................................................................................................ 60
6 DISCUSSÃO .................................................................................................................................... 65
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................................. 76
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 78
9 ANEXOS ........................................................................................................................................... 83
15
1 INTRODUÇÃO
Análises da mortalidade segundo causas de morte são úteis para o
acompanhamento da situação de saúde das populações e o adequado planejamento
de ações de saúde. Avaliações sistemáticas das estatísticas de mortalidade
possibilitam a identificação do perfil epidemiológico, contribuindo assim para a
tomada de decisões com vistas à melhoria da saúde da população.
As análises da mortalidade em Londres, Inglaterra, desenvolvidas por John
Graunt, no século XVII, e posteriormente por William Farr, no século XIX, são
exemplos pioneiros do uso das estatísticas vitais em saúde pública. Farr enfatizou a
necessidade, em âmbito internacional, de uniformizar conceitos relativos aos
eventos vitais, da adoção de um modelo único de atestado de óbito e do
desenvolvimento de uma classificação das causas de morte 1,2. Em 1893, após
algumas modificações, a classificação proposta por Farr foi aprovada e tornou-se de
uso internacional (Classificação de Causas de Morte de Bertillon)2.
Durante a Primeira Conferência Internacional para Revisão das Listas
Internacionais de Causa de Morte, realizada em 1900, adotou-se o princípio de
selecionar, para cada óbito, apenas uma causa para fins de tabulações dos dados 3.
16
Porém, cada país desenvolveu um método próprio para selecionar a causa
que deveria aparecer nas estatísticas de mortalidade, quando duas ou mais causas
eram informadas na declaração de óbito (DO)a, o que afetava bastante a
comparabilidade de tais estatísticas3.
Quanto ao Atestado de Óbito (AO)b, até fins do século XIX, cada país possuía
um modelo diferente. Diante de tal situação, a Organização de Saúde da Liga das
Nações publicou, em 1925, um informe sugerindo um modelo único de atestado de
óbito, para a declaração das causas de morte3.
Entretanto, apenas em 1948, foi adotado o modelo internacional de atestado
de óbito concomitantemente à aprovação da Sexta Revisão da Classificação
Estatística Internacional de Doenças (CID6). Tal modelo passou a ser utilizado
praticamente por todos os países do mundo a partir de 1950, entre os quais o
Brasil3.
Entretanto, embora o atestado de óbito, já seguisse desde então o padrão
internacional, os demais dados da DO, referentes à identificação do falecido e outras
informações pertinentes, ainda não seguiam modelo uniforme nas diversas
Unidades da Federação (UF) brasileira3.
___________________________________________________________________
a
Declaração de Óbito é o documento-base do Sistema de Informações sobre Mortalidade do
Ministério da Saúde. É composta de três vias autocopiativas, prenumeradas sequencialmente,
fornecida pelo Ministério da Saúde e distribuída pelas Secretarias Estaduais e Municipais de saúde
4
aos estabelecimentos de saúde, cartórios e médicos .
b
Atestado de óbito refere-se ao bloco VI da DO onde é anotado as causas que contribuíram para o
óbito, além do registro das informações sobre as condições mórbidas presentes ou pré-existentes no
5
momento da morte .
17
A causa a ser tabulada nas estatísticas de mortalidade foi chamada de causa
básica de morte, a partir da CID6. Considerou-se que, do ponto de vista da
prevenção da morte, seria importante intervir no início da cadeia de eventos
adversos à saúde ou instituir a cura assim que possível. Para este propósito, as
estatísticas mais apropriadas são aquelas relativas à causa básica da morte, a qual
pode ser definida como “a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos
patológicos que conduziram diretamente à morte, ou as circunstâncias do acidente
ou violência que produziram a lesão fatal”6.
Em 1975, foi promulgada a Lei Nº 6.229 que criou o Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica, no qual inseria-se o Subsistema de Informações sobre
Mortalidade1. Na ocasião, recomendou-se a adoção de um modelo único de DO no
país, buscando assim uniformizar o registro das informações. Em relação às causas
da morte foi mantido o modelo internacional de atestado de óbito proposto pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) em 19481, 2, 6.
Com a criação do Subsistema de Informações sobre Mortalidade, buscou-se
compatibilizar os dados registrados na DO e permitir sua comparabilidade, com
vistas à sua consolidação em nível nacional. Almejava-se assim uma maior
racionalização na execução das atividades e ações de saúde baseadas nas
informações sobre mortalidade.
Para atender às necessidades impostas pela implantação do Sistema de
Informações sobre Mortalidade (SIM), em junho de 1976, foi criado o Centro
Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD), por meio de convênio entre o
Ministério da Saúde (MS), a Organização Pan Americana da Saúde/ Organização
Mundial da Saúde (OPAS/OMS) e Universidade de São Paulo (USP). Desde então,
o CBCD vem contribuindo para o aprimoramento do SIM, enfatizando a importância
18
da certificação da causa de morte, na formação médica, da qualificação de
profissionais para a codificação de causas de morte e da sensibilização de
autoridades sanitárias quanto ao reconhecimento e relevância dos dados sobre
mortalidade1, 2.
Ao longo dos trinta e cinco anos de existência do SIM, aconteceram
importantes transformações, como a descentralização das ações de saúde a partir
do início da década de 1990 com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS).
O princípio da descentralização no SUS fomentou a municipalização dos serviços de
saúde e, conseqüentemente, implicou na necessidade do gerenciamento do SIM em
nível local. Como conseqüência, vislumbrou-se a disponibilização dos dados em
menor tempo com mais qualidade, incrementando a resposta do gestor local frente
aos problemas de saúde mais freqüentes da população3. Entretanto, até hoje, alguns
municípios não possuem condições de realizar adequadamente as atividades
inerentes ao SIM.
A DO também passou por modificações na apresentação de algumas
variáveis, a fim de obter respostas mais adequadas e, foram introduzidas outras que
se mostraram necessárias. Exemplos disso foram a inclusão da linha “d”, na Parte I
do campo “Condições e Causas do Óbito”, segundo recomendações da 10ª Revisão
da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), e de uma coluna para a
codificação das causas anotadas no AO1 (Figura 1).
19
Figura 1 – Bloco VI da declaração de óbito: condições e causas do óbito
A implantação do SIM em 1976 não foi acompanhada, à época, de legislação
que obrigasse o uso de um modelo único de DO, o que só aconteceu no ano 2000,
quando foi publicada a Portaria Nº 474 de 31/8/2000, substituída pela Portaria Nº 20,
de 3/10/2003, que estabeleceu os procedimentos relativos à coleta de dados, ao
fluxo e à periodicidade do envio de dados do sistema 1, 2. Apesar disso, o óbito vem
sendo declarado no modelo distribuído pelo MS – a chamada Declaração de Óbito,
desde 1976.
Atualmente, a DO é apresentada em três vias, de cores distintas, com fluxos
específicos para óbitos por causas naturais e causas não-naturais (causas
externas). Segundo a legislação, a DO deve ser preenchida por médico e, em caso
de morte por causa não-natural, por perito legista após a realização de necropsia,
obedecidas as especificidades do Código de Ética Médica e da resolução CFM nº
1779 de 20051, 2.
20
Frente à ocorrência de um óbito por causas naturais sem assistência médica,
nas localidades que dispuserem de Serviços de Verificação de Óbitos (SVO) o
médico responsável deverá preencher a DO. Onde não existir SVO, o médico do
serviço público de saúde mais próximo do local de ocorrência deverá fazê-lo e na
sua ausência, por qualquer médico2.
O SIM foi concebido de forma a completar lacunas existentes com relação ao
Sistema do Registro Civil, a cargo da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), referência para a elaboração de estatísticas oficiais de
mortalidade no Brasil. Somente no SIM há dados relativos às causas de morte, o
que permite um melhor conhecimento do perfil epidemiológico da mortalidade em
todo o país. Avaliações sucessivas do SIM dos pontos de vista quantitativo e
qualitativo vêm sendo feitas pelo MS, pelas Secretarias de Saúde envolvidas em sua
execução e no meio acadêmico, para avaliar o grau de fidedignidade e as limitações
das informações produzidas. Verifica-se que, embora lentamente, vem sendo obtido
um aumento na cobertura e uma melhora da qualidade dos dados registrados no
SIM1.
A cobertura do SIM é calculada com base na proporção de mortes que
possuem declaração de óbito, entre o total de mortes ocorridas, para tal avaliação
existem diferentes métodos7,
8, 9
. Uma delas é o uso do coeficiente geral de
mortalidade que, desde 1990 o MS adotou como um mínimo aceitável para o país,
independentemente do nível de saúde da população, um coeficiente de
mortalidade cerca de 6 óbitos por mil habitantes1, 2, 10.
No final de 1997 o MS instituiu, por meio da Portaria Nº 1.882/GM, o Piso da
Atenção Básica (PAB), passando a estabelecer o montante de recursos financeiros
21
destinados à atenção básica. Esta portaria prevê em seu 6º artigo a suspensão da
transferência de recursos caso as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) deixem
de alimentar, por dois meses consecutivos, os Sistemas de Informação em Saúde,
entre os quais, o SIM1, 2.
Em 1999, a abrangência do SIM estimada para todo o país foi cerca de
82%, variando entre 60,8% e 95,3% para as regiões Nordeste e Sul,
respectivamente.
No
referido
ano,
apenas
sete
unidades da
federação
apresentaram índice de cobertura e regularidade para que o SIM fosse
considerado satisfatório, possibilitando o cálculo de seus indicadores de
mortalidade através do método direto2,
11
. Entre tais unidades da federação
encontra-se o Estado do Rio de Janeiro, cuja abrangência do SIM é considerada
próxima de 100% desde a década de 1980.
Quanto à qualidade, nota-se também uma melhora gradativa dos dados
sobre mortalidade no Brasil disponíveis no SIM1, 2. Nesse sentido, a proporção de
“causas mal definidas” (CMD) tem sido tradicionalmente utilizada como indicador
para avaliação da qualidade dos dados de mortalidade por causas12.
As causas classificadas como mal definidas (CID10, capítulo XVIII –
Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não
classificados em outra parte) referem-se aos óbitos em que houve assistência
médica, mas não foi possível determinar a causa básica da morte (ou o médico
declarou como causa de morte apenas um sintoma ou sinal), e também àqueles em
que não houve assistência médica1, 2.
Na análise da mortalidade, os óbitos cuja causa básica é classificada como
mal definida representam importante lacuna no conhecimento da distribuição das
mortes segundo causas. Elevada freqüência de óbitos por causas mal definidas
22
pode comprometer a validade de indicadores de mortalidade por causas
determinadas, constituindo obstáculo para a alocação racional dos recursos de
saúde com base em perfil epidemiológico1, 13.
A análise temporal da mortalidade proporcional por causas mal definidas, nas
últimas décadas, mostra que, até meados da década de 1980, nesse capítulo
concentravam-se mais de 20% do total de óbitos captados pelo SIM no âmbito
nacional; em 1990, tal proporção havia declinado para cerca de 16% e, no ano 2000,
alcançando cerca de 13%. Quando se analisam os óbitos sem assistência médica
(R98 – CID10), percebe-se que, no início dos anos 80, entre as causas mal
definidas, seu peso era menor do que 30%, em razão de, provavelmente, a
informação registrada no SIM referir-se majoritariamente às mortes ocorridas nas
capitais, devido ao momento de implantação do Sistema 1. No final dos anos 80, tal
proporção chegou a 83%, declinando para 65,9% e 51,2% das mortes por causas
mal definidas em 1995 e 2004, respectivamente1, 2
Tal variação pode ser devida a diferentes motivos, entre os quais, o aumento
da cobertura de assistência médica, a melhoria do preenchimento da DO ou, ainda,
ao esclarecimento da causa básica da morte por investigação promovida pelos
agentes responsáveis pelo SIM nas esferas locais. Entretanto, embora auspiciosos
estes resultados estão longe de corresponder a uma situação adequada 1.
Embora a mortalidade proporcional por causas mal definidas no Brasil venha
diminuindo, quando se examinam os dados sobre mortalidade relativos às UF, notase que grande heterogeneidade: se, por um lado, há áreas onde as causas mal
definidas apresentam-se em no máximo 10%, por outro, há UF em que esses
23
valores são maiores do que 30%. Cabe também salientar que existem variações
importantes dentro de cada UF1, 14.
Por essa razão, entre outras, em 2004, o Comitê Técnico Assessor para o
SIM e para o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do MS
sugeriu um plano de metas visando o aperfeiçoamento do SIM, no qual o enfoque
principal seria dado à investigação das mortes por causas mal definidas sob
responsabilidade das SMS das localidades com 50.000 habitantes e mais, em uma
primeira fase1, 11.
Mais recentemente, as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, para
melhorar a qualidade da informação sobre mortalidade, têm criado SVO que visam
estabelecer as causas de morte para os óbitos por causas naturais sem assistência
médica, e também para os que a receberam e mesmo assim não foi possível
identificar as suas causas2. Nesse sentido, o MS, por meio da Secretaria de
Vigilância em Saúde, está, atualmente, envidando esforços para incentivar a criação
desses serviços, em vários municípios pólos do país1, 2.
A qualidade da informação existente na DO sofre interferências diversas
como o preenchimento incorreto e/ ou incompleto do documento causados pela falta
de capacitação dos médicos ou pela inobservância da importância dessas
informações para a saúde pública pelos mesmos. Por outro lado, frente às
mudanças
do
padrão
de
morbimortalidade,
associadas
à
tendência
de
envelhecimento populacional – característicos dos processos de transição
epidemiológica e demográfica, têm imposto dificuldades adicionais à certificação das
causas de morte, em especial no que diz respeito à causa básica do óbito15, 16.
24
O processo de transição epidemiológica caracteriza-se por três principais
aspectos, a saber: ao invés de doenças agudas de alta letalidade e curta duração,
passam a predominar as doenças crônicas e degenerativas, de longa duração,
observa-se um progressivo deslocamento da maior carga de morbimortalidade dos
grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e o declínio da mortalidade
concomitantemente ao aumento da morbidade concentrada nas idades mais
avançadas, associada ao aumento da expectativa de vida17.
No Brasil a transição epidemiológica não tem ocorrido de acordo com o
modelo experimentado pela maioria dos países industrializados. Não se observa
propriamente uma transição, mas sim a superposição entre as suas etapas, onde
velhos e novos problemas em saúde coexistem 15. Embora predominem as doenças
crônico-degenerativas, as doenças transmissíveis ainda desempenham importante
papel na carga de morbimortalidade, caracterizando o que costuma-se denominar
uma “transição prolongada”18. Em uma série histórica de vinte e cinco anos no
Brasil, observou-se um declínio da mortalidade infantil e, ao mesmo tempo, a
mortalidade da população idosa passou a se concentrar em idades cada vez mais
avançadas. De 1980 a 2002, a proporção de óbitos infantis passou de 24,2% para
6,0%; e para os óbitos de pessoas com 60 anos e mais, tais proporções
aumentaram de 38,2% para 57,0% no mesmo período 2.
Nesse contexto, em muitas situações torna-se difícil identificar uma única
causa básica de morte, uma vez que parcelas expressivas da população
apresentam várias afecções de saúde concomitantes, em especial nos grupos
etários mais avançados. As doenças crônicas determinadas por diversas afecções
presentes antes do óbito nem sempre têm relação etiológica entre si, com vistas à
seleção de uma causa básica claramente determinada19.
25
No Estado do Rio de Janeiro, em particular, outra questão a ser apontada
como contribuinte para a manutenção de altos índices de óbitos por CMD –
comparativamente a outras UF das regiões sudeste e sul do país, foi a homologação
da Resolução SES n˚ 550 de 23 de janeiro de 1990, referente ao fornecimento de
atestado de óbito nos casos de falecimento por causa natural a caminho ou nas
dependências de pronto-socorro ou ambulatório público ou privado. Em seu artigo
2˚, tal resolução estabelece que, esgotadas todas as tentativas de se determinar a
causa básica da morte e não havendo suspeita de óbito por causa violenta, deverá
ser declarada na parte I do AO “Causa Indeterminada” 20. O impacto da resolução
citada pode ser observado quando comparamos a mortalidade proporcional por
CMD no período anterior e posterior à sua publicação. Até 1989, as CMD apareciam
em torno de 4% do total de óbitos registrados. De 1990 em diante a proporção foi se
elevando e, em 1998, ultrapassou o patamar de 10%. Em anos recentes, a
proporção de óbitos por causas mal definidas ainda mantém-se elevada no Estado
do Rio de Janeiro, próximo de 10%. Porém, em alguns municípios, tais valores são
ainda mais elevados, como é o caso de Belford Roxo que, em 2004, apresentou
cerca de 25% de óbitos por causas mal definidas.
Esta pesquisa é um subprojeto do projeto intitulado “Investigação dos óbitos
por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil ocorridos na região
metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, 2008”. Consiste em um projeto
interinstitucional elaborado através de parceria entre o Instituto de Estudos em
Saúde Coletiva - UFRJ, a Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de
Janeiro - SESDEC, a Universidade de São Paulo - USP, o Instituto de Saúde da
Comunidade – UFF, a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca –
FIOCRUZ, o Instituto de Medicina Social – UERJ e a Fundação Municipal de Saúde
26
de Niterói, e tem como objetivo a redução da proporção de óbitos por causas mal
definidas e de óbitos maternos não declarados, por meio de investigação e orientar a
normatização do processo de investigação de óbitos no Estado do Rio de Janeiro.
27
2 JUSTIFICATIVA
As estatísticas de mortalidade são uma das principais fontes de informação
para a construção de indicadores de saúde. Por conseguinte, são úteis na
formulação de políticas públicas, apoiando o planejamento de ações voltadas para o
enfrentamento dos principais problemas de saúde da população.
Para o êxito deste planejamento é necessário conhecer quem, onde, quando
e fundamentalmente, as principais causas de morte em uma população, destacandose assim, a relevância da informação sobre a causa básica de morte para os
estudos epidemiológicos sobre mortalidade23.
Desta forma, é de suma importância que a certificação da causa básica da
morte seja o mais fidedigna possível. A avaliação da qualidade da certificação da
causa básica do óbito é extremamente relevante, já que a mensuração das causas
específicas ou dos grupos de causas irá definir o perfil de mortalidade da população,
sendo então a correta certificação da causa básica de óbito fundamental para
qualquer análise de mortalidade do ponto de vista da saúde pública24.
No Brasil, a mortalidade proporcional por causas mal definidas diminuiu de
21,5% em 1980 para 15,1% em 1999. No Estado do Rio de Janeiro este valor tem
se mantido em torno de 10%. Na Região Metropolitana, onde ocorreram 77,1% dos
óbitos registrados no Estado em 2004, a mortalidade proporcional por causas mal
definidas foi de aproximadamente 10%, variando de 4,1% a 24,5% nos municípios
de Magé e Belford Roxo, respectivamente.
28
Para contornar este problema, alguns pesquisadores propuseram a redistribuição dos óbitos por causas mal definidas, obedecendo à distribuição
daqueles cujas causas foram bem definidas25. Entretanto, essa metodologia vem
sendo questionada, em especial quanto a validade da premissa de semelhança dos
óbitos por causas mal definidas e os que têm a causa básica estabelecida 1, 2.
No estado do Rio de Janeiro, apesar da atividade de investigação de óbitos
por causas mal definidas estar pactuada, não existe uma padronização da
metodologia de investigação, e nem todos os municípios a realizam de forma regular
e sistemática.
O Plano Estadual de Saúde do Rio de Janeiro de 2008 a 2011 possui como
um de seus objetivos reduzir a proporção de registros de óbitos por causas mal
definidas a menos de 5%26.
No ano de 2004, Belford Roxo apresentou o maior percentual de óbitos por
causas mal definidas, por local de ocorrência, entre os municípios da região
metropolitana (24,5%). Quando comparado com todo o estado apresentou o terceiro
maior percentual, atrás apenas de São João da Barra (35,5%) e Cardoso Moreira
(31,6%).
Cabe destacar que em Belford Roxo, no ano de 2004, a mortalidade por
causas mal definidas, por local de ocorrência – capítulo XVIII - apresentou a maior
proporção em relação aos demais capítulos da CID-10, seguidas do capítulo XX –
Causas externas de morbidades e de mortalidade e capítulo IX – Doenças do
aparelho circulatório.
29
Na tabela 1 são apresentados alguns dados de população e de mortalidade
do município selecionado e do Estado do Rio de Janeiro referentes ao ano de 2007.
Percebemos que a mortalidade proporcional no Município de Belford Roxo é
superior à encontrada em todo o Estado do Rio de Janeiro.
Tabela 1: População, número de óbitos, coeficiente de mortalidade geral (por 1.000 habitantes)
e mortalidade proporcional por causas mal definidas (cap. XVIII CID-10ª Revisão) segundo
local de ocorrência e residência, em Belford Roxo e Estado do Rio de Janeiro – 2007.
Belford
Roxo
Estado do Rio de
Janeiro
480.555
15.420.450
3.273
120.217
6,8
7,8
1.805
120.326
Óbitos por Causas Mal Definidas
216
10.966
Percentual de Causas Mal Definidas
12,0
9,1
Local de Residência
População
Óbitos totais
Coef. Mortalidade Geral
Local de Ocorrência
Óbitos totais
Fonte: DATASUS/SIM
Justifica-se, assim, a realização de estudos específicos voltados para a
recuperação da causa básica de óbitos por causas mal definidas. De imediato, o
estudo implicará na melhoria da qualidade das informações do SIM, possibilitando
a recomposição do perfil da mortalidade segundo causa do óbito. Adicionalmente,
30
a avaliação de métodos de investigação de campo, assim como a identificação de
fatores associados à ocorrência de mortes por causas mal definidas, contribuirá
para o aprimoramento do SIM, subsidiando decisões direcionadas à uniformização
dos procedimentos, ao aumento da sua eficiência e ao estabelecimento de
prioridades. Com isso, reafirma-se a importância dos sistemas de informação, mais
especificamente, a do SIM, como estratégia para o fortalecimento do papel central
do SUS na condução de políticas de saúde voltadas para a melhoria das condições
de vida da população não apenas de Belford Roxo, mas também a do Estado do
Rio de Janeiro.
31
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
 Analisar a recuperação da informação sobre a causa básica de morte após
investigação dos óbitos por causas mal definidas, ocorridos entre junho e
setembro de 2008, no município de Belford Roxo, RJ.
3.2 Específicos

Descrever os óbitos por causas mal definidas ocorridos no município de
Belford Roxo, RJ, no período junho a setembro de 2008, segundo características
demográficas e socioeconômicas;
 Comparar as distribuições de causas de morte dos óbitos por causas mal
definidas após a investigação, e dos óbitos com causa definida, ocorridos no
município de Belford Roxo, RJ, no período junho a setembro de 2008.
 Analisar
fatores
sócio-econômicos
e
demográficos
relacionados
à
recuperação da causa básica da morte após a investigação dos óbitos por
causas mal definidas, ocorridos no município de Belford Roxo, RJ, no período
de junho a setembro de 2008.
32
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo descritivo transversal, baseado em uma série de óbitos
por causas mal definidas, ocorridos no município de Belford Roxo, no período de
junho a setembro de 2008.
4.2 Descrição da Área de Estudo
Com uma extensão territorial de 79 km², o Município de Belford Roxo
pertence à Região Metropolitana do Rio de Janeiro. Faz limite com os municípios de
Mesquita, Nova Iguaçu, Duque de Caxias e São João de Meriti e possui, atualmente,
20 bairros. Até o dia 3 de abril de 1992, Belford Roxo era distrito de Nova Iguaçu,
porém foi emancipado com a aprovação da Lei Estadual nº 1.640 21,22.
É caracterizado por um contingente populacional, estimado em
495.694
habitantes, pelo IBGE, em 2008, e possui uma população 100% urbana. O
Município se enquadra como “cidade dormitório”, ou seja, a população residente
trabalha em outros municípios vizinhos e retorna à noite21.
Possui grandes carências, tanto no que se refere à infra-estrutura urbana,
quanto na área social. Seus elevados índices de violência refletem diretamente
essas carências21.
33
Segundo o Atlas de Desenvolvimento Humano, o município em 2000 possuía
o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,74, valor este, segundo a
classificação do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD),
indicativo de regiões consideradas de médio desenvolvimento humano (IDH entre
0,5 e 0,8). De acordo com Índice Firjan de Desenvolvimento Municipal - 2005
(IFDM), Belford Roxo está entre os cinco piores de todo o estado 21.
Apresenta
baixíssimo
desempenho
econômico
e
um
alto
grau
de
precariedade nas condições de vida dos seus habitantes e na capacidade de gestão
pública local. Pode ser definido como “bolsão de pobreza” na medida em que quase
a totalidade dos seus bairros apresenta um percentual de 30% da população
residente considerada pobre21.
As condições de moradia da população são majoritariamente precárias,
reunindo um conjunto de características estreitamente relacionadas entre si: falta de
abastecimento de água, de esgotamento sanitário e de pavimentação das ruas,
ilegalidade da propriedade e, insalubridade do imóvel, entre outras 21.
O sistema de saúde, segundo informações obtidas pelo planejamento Pluri
Anual (2006-2009), ainda é precário em alguns setores22. Sua infra-estrutura de
saúde é composta segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
(CNES), em 2008, por 97 estabelecimentos de saúde, sendo 52 públicos e 45
privados. As unidades públicas estão divididas em 35 Centros de Saúde e
Unidades Básicas de Saúde, das quais apenas seis fazem parte do Programa
Saúde da Família, 6 Clínicas/ Ambulatórios especializados, 3 Policlínicas, 2
Centros de Atenção Psicossocial, 2 Pronto-socorros, 1 Unidade Mista, 1 Unidade
Móvel Terrestre e 2 Farmácias Populares. Foi também inaugurado recentemente 1
Unidade de Pronto Atendimento (UPA).
34
O Município também dispõe, na rede privada, de três pequenos hospitais
entre eles um infantil e uma maternidade. Os hospitais privados oferecem,
aproximadamente, 338 leitos conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS), o
que está muito aquém da média estabelecida pela OMS de 4 leitos a cada 1000
habitantes ( 0,7 leitos/1000 habitantes), sendo assim, cabe destacar que não há no
municípios leitos públicos.
Levando-se em consideração que, dos óbitos de residentes em Belford
Roxo, por todas as causas de morte, apenas 55,1 % ocorreram no próprio
município, em 2007, de uma forma geral, podemos afirmar que Belford Roxo
“exporta” óbitos para outros municípios, independentemente da causa básica de
morte.
Sabemos que os fatores determinantes do AO ser classificado como MD
estão presentes no município onde ocorreu o óbito. Como em Belford Roxo existe
grande evasão dos óbitos de seus munícipes e baixíssima invasão de óbitos de
outros municípios, podemos considerar que, no Município estudado os óbitos
ocorridos correspondem aos óbitos de seus residentes em quase sua totalidade.
4.3 Critério de seleção da área de estudo
De acordo com os critérios estabelecidos no âmbito do projeto de pesquisa
“Investigação dos óbitos por causas mal definidas e de mulheres em idade fértil
ocorridos na região metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, 2008”, o Município
de Belford Roxo foi selecionado por apresentar população residente entre 100.000 e
1.000.000 de habitantes, cobertura satisfatória do SIM, avaliada com base nos
valores do coeficiente geral de mortalidade por residência superior a 6 por mil
35
habitantes27 e também por apresentar mortalidade proporcional por causas mal
definidas segundo local de ocorrência do óbito superior à média do Estado do Rio de
Janeiro (12,0% e 9,1%, respectivamente, no ano de 2007). Adicionalmente, as
autoridades locais de saúde demonstraram interesse, provendo o apoio necessário
ao desenvolvimento do estudo.
4.4 Critérios de elegibilidade dos óbitos para investigação
Os critérios de elegibilidade para seleção dos óbitos a serem investigados,
foram: causa básica de morte mal definida, (capítulo XVIII da CID10 categorias
R00 – R99), e ocorrência da morte no município de Belford Roxo, no período de
junho a setembro de 2008.
4.5 Coleta dos dados
Em Belford Roxo, a coleta das DO é feita semanalmente nos cartórios. Uma
técnica qualificada do Departamento de Eventos Vitais codifica a causa básica e
envia para digitação no sistema.
Para fins deste estudo, após a codificação da causa básica, verificava-se se o
óbito atendia aos critérios de elegibilidade. Em caso positivo, era feita uma cópia da
DO e esta era enviada à coordenadora do trabalho de campo que preenchia o
“cabeçalho” da ficha de investigação (Anexo 3) e devolvia para a investigadora de
campo treinada de acordo com o protocolo do estudo, sob supervisão dos
coordenadores do estudo, para início da investigação do óbito.
A investigação dos óbitos para o esclarecimento da causa básica da morte
constou da coleta de informações em prontuários médicos (hospitalares e
36
ambulatoriais, incluindo, o Programa de Saúde da Família), visitas domiciliares e/ ou
entrevista com familiares pelo telefone.
Foram desenvolvidos uma ficha de investigação e o respectivo manual de
instruções para o seu preenchimento, a partir de instrumentos de investigação de
óbitos utilizados em estudos com objetivos semelhantes.
Um estudo piloto foi realizado com a finalidade de testar a ficha de
investigação e avaliar a necessidade de aprimoramento quanto à logística do
trabalho de campo. Para o estudo piloto, foram selecionados vinte óbitos por causas
mal definidas ocorridos em maio de 2008, em outro município da Região
Metropolitana do Estado.
A investigação de campo foi realizada de forma cega, ou seja, sem o
conhecimento do investigador sobre as informações existentes nas declarações de
óbito originais. Para todos os óbitos por causas mal definidas ocorridos em
estabelecimentos de saúde coube inicialmente a revisão dos respectivos prontuários
médicos. As investigações domiciliares aconteceram para todos os casos de morte
por causa mal definida ocorrida no próprio domicílio, ou antes, da chegada à
Unidade de Saúde, e, no caso dos óbitos ocorridos em estabelecimentos de saúde,
sempre que a revisão de prontuários era inconclusiva.
A partir apenas das informações obtidas nas fichas de investigação, um novo
Atestado de Óbito foi preenchido por dois médicos com experiência em certificação
de causas de morte, de forma independente (AO novo 1 e AO novo 2), e sem
qualquer conhecimento da causa básica da DO original.
Para cada atestado de óbito novo, a causa básica de morte foi selecionada.
Uma vez que as causas básicas selecionadas a partir dos novos atestados de óbito
37
(AO novo 1 e AO novo 2) fossem concordantes no nível dos agrupamentosc da
CID10, a investigação era concluída.
Caso os dois médicos certificadores discordassem quanto à causa básica do
óbito, um terceiro médico certificador preenchia um novo AO (AO novo 3), de forma
independente e cega quanto à DO original. O terceiro certificador foi considerado
como padrão-ouro, ou seja, a causa básica selecionada a partir do AO novo 3 foi
considerada definitiva, mesmo que não houvesse concordância com os demais
certificadores. Visando o controle de qualidade da certificação da causa básica, 10%
dos óbitos investigados e classificados como concordantes já entre os dois primeiros
certificadores também foram certificados pelo terceiro certificador.
Após o preenchimento dos novos atestados de óbito, a causa básica da morte
foi selecionada por profissional experiente, de acordo com as regras para seleção de
causa básica de óbito estabelecidas pela CID10.
4.6 Processamento dos Dados
Concluídas as etapas de investigação dos óbitos e certificação das causas de
morte, foi feita a transcrição de dados selecionados da ficha de investigação para
um formulário mais resumido (anexo 4).
___________________________________________________________________
c
Agrupamentos são conjuntos de categorias que correspondem ao código com uma letra e dois
dígitos e que são subdivididos em subcategorias onde a cada código de categoria junta-se um ponto
6
e um algarismo do .0 ao .9 e que formam o código completo da doença .
38
Posteriormente os dados foram digitados em um banco de dados
desenvolvido pelos pesquisadores, especialmente para este estudo, utilizando-se o
programa Epi Info 6.4.
A entrada dos dados no banco foi feita por dupla digitação, visando um
controle de qualidade do banco de dados, por meio do módulo Validate do Epi Info
6.4.
Num segundo momento, foi realizado o relacionamento (linkage) entre o
banco de dados do estudo e o do SIM, relativo a 2008, cedidos pela SESDEC RJ. O
relacionamento foi do tipo determinístico, baseado no número da DO.
4.7 Análise dos dados
Foram calculadas as freqüências simples e relativas (expressas em
percentuais) por sexo, faixa etária, raça/cor, escolaridade, assistência médica, local
de ocorrência do óbito e causa básica da morte (por capítulos e agrupamentos de
causas da CID10).
Para a aferição do resgate da causa básica de morte pós-investigação foram
comparados os AOs originais e os AOs novos (pós-investigação) e adotadas as
seguintes denominações:

Causas Bem Definidas – quando se chegou a uma causa básica definida;

Diagnósticos Incompletos – quando se alcançou apenas uma causa residuald
(anexo 3);
___________________________________________________________________
d
Diagnósticos Incompletos (causas residuais) são conseqüências ou complicações da causa básica
28
de morte .
39

Causas Mal Definidas – quando a causa básica original (mal definida) não foi
alterada, ou foi alterada, mas manteve-se como mal definida (capítulo XVIII
da CID10), apesar da busca de informações nas fontes previstas.
Na análise dos fatores associados à recuperação da causa básica de óbitos
por causas mal definidas, foram calculadas razões de proporções de recuperação de
causa básica, e seus respectivos intervalos de 95% de confiança. O nível de
significância estatística adotado foi de 5%.
4.8 Aspectos éticos
As autoridades sanitárias locais foram contatadas e convidadas a participar
de uma oficina para apresentação do projeto de pesquisa, visando à sensibilização
quanto aos objetivos e a relevância dos mesmos, para a solicitação de autorização
para a busca de dados em prontuários pertencentes às instituições de saúde, assim
como para viabilizar a realização de entrevistas domiciliares.
Em 12/12/2007, o projeto foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa
do IESC (CEP-IESC) sob o parecer nº 117/2007 (anexo 6).
40
5 RESULTADOS
5.1 Representatividade da Amostra
Em 2008 ocorreram 2.049 óbitos por todas as causas no município de Belford
Roxo, dos quais 295 (14,4%) foram por causas mal definidas. No período do estudo,
1˚ de junho a 30 de setembro do ano referido ocorreram 712 óbitos no município,
dos quais 103 (14,5%) foram por causas mal definidas.
Tabela 2 – Distribuição dos óbitos ocorridos por sexo, segundo faixa
etária, 2008 e período do estudo (jun-set), Município de Belford Roxo, RJ
Feminino
Faixa
Etária
Município
(Anos)
N
%
N
< 20
26
3,1
20 - 29
15
30 - 39
Masculino
Município
Pop. Estudo
Município
%
N
%
N
%
N
%
N
%
5
1,7
99
8,1
26
6,3
125
6,1
31
4,4
1,8
4
1,3
111
9,1
38
9,3
126
6,1
42
5,9
21
2,5
8
2,7
96
7,9
29
7,1
117
5,7
37
5,2
40 - 49
68
8,2
22
7,3
125
10,3
45
11,0
193
9,4
67
9,4
50 - 59
123
14,8
43
14,3
187
15,4
63
15,4
310
15,1
106
14,9
60 e +
560
67,3
212
70,4
532
43,8
193
47,1
1092
53,3
405
56,9
Ignorada
19
2,3
7
2,3
65
5,3
16
3,9
86
4,2
24
3,4
Total
Pop. Estudo
Total
832 100,0 301
100,0
1215 100,0 410
100,0
Pop. Estudo
2049 100,0 712
100,0
41
A distribuição dos óbitos por todas as causas, segundo faixas etárias, no
período estudado foi semelhante à de todo o ano de 2008, com aumento da
mortalidade
proporcional
concomitantemente
à
elevação
da
idade,
independentemente do sexo, porém percebemos discreta sub-representação de
jovens (< 20 anos) e super-representação de idosos (60 e + anos) na amostra.
(Tabela 2). A análise da mortalidade proporcional segundo faixa etária por sexo
mostra que a proporção de óbitos do sexo masculino é maior em quase todas as
idades, merecendo destaque as faixas etárias de 20 a 29 e de 30 a 39 anos, nas
quais as proporções excedem em 5 e 3 vezes as do sexo feminino, respectivamente.
A exceção é a faixa etária de 60 e mais anos, na qual o sexo feminino passa a
apresentar proporção mais elevada, aproximadamente 1,5 vezes maior.
A distribuição das causas de morte por capítulos no ano de 2008 assemelhase à distribuição por capítulos no período do estudo. Entretanto quando observamos
a freqüência dos capítulos separadamente para cada sexo percebemos pequenas
diferenças. Por exemplo, o capítulo IX – Doenças do Aparelho Circulatório apresenta-se em primeiro lugar e o capítulo XVIII – Mal Definidas - em terceiro para
ambos os sexos, porém no sexo feminino a segunda maior causa de morte tanto no
município quanto no universo amostral são as Doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas - capítulo IV - e no sexo masculino a segunda causa mais freqüente são
as Causas externas de morbidade e mortalidade - capítulo XX. (Tabela 3).
42
Tabela 3 - Distribuição dos óbitos ocorridos por sexo, segundo causa básica
de morte segundo capítulos CID-10, 2008 e período do estudo (jun-set),
Município de Belford Roxo, RJ
Feminino
Masculino
Total
Causa
Município
Pop. Estudo
Município
Pop. Estudo
Município
Pop. Estudo
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
I
29
3,5
11
3,7
42
3,5
15
3,7
71
3,5
26
3,7
II
50
6,0
20
6,6
48
4,0
12
2,9
98
4,8
32
4,5
III
10
1,2
4
1,3
5
0,4
3
0,7
15
0,7
7
1,0
IV
121
14,5
48
15,9
90
7,4
35
8,5
211
10,3
83
11,7
V
-
-
-
-
11
0,9
3
0,7
11
0,5
3
0,4
VI
16
1,9
5
1,7
13
1,1
6
1,5
29
1,4
11
1,5
IX
318
38,2
101
33,6
313
25,8
110
26,8
631
30,8
211
29,6
X
75
9,0
34
11,3
101
8,3
43
10,5
176
8,6
77
10,8
XI
21
2,5
6
2,0
50
4,1
22
5,4
71
3,5
28
3,9
XII
4
0,5
2
0,7
1
0,1
1
0,2
5
0,2
3
0,4
XIII
1
0,1
-
-
1
0,1
1
0,2
2
0,1
1
0,1
XIV
17
2,0
6
2,0
10
0,8
1
0,2
27
1,3
7
1,0
XV
1
0,1
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
XVI
17
2,0
7
2,3
45
3,7
12
2,9
63
3,1
20
2,8
XVII
1
0,1
1
0,3
2
0,2
2
0,5
3
0,1
3
0,4
XVIII
119
14,3
47
15,6
175
14,4
56
13,7
295
14,4
103
14,5
XX
32
3,8
9
3,0
308
25,3
88
21,5
340
16,6
97
13,6
Total
832 100,0 301
1215 100,0 410
100,0
2049 100,0 712
100,0
Cap.
(CID-10)
100,0
___________________________________________________________________
Cap. I – Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias; Cap. II - Neoplasias; Cap. III – Doenças do Sangue e dos Órgãos
Hematopoiéticos e Alguns Transtornos Imunitários; Cap. IV – Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas; Cap. V –
Transtornos Mentais e Comportamentais; Cap. VI – Doenças do Sistema Nervoso; Cap. IX – Doenças do Aparelho Circulatório;
Cap. X – Doenças do Aparelho Respiratório; Cap. XI – Doenças do Aparelho Digestivo; Cap. XII – Doenças da Pele e do
Tecido Subcutâneo; Cap. XIII – Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo; Cap. XIV – Doenças do Aparelho
Geniturinário; Cap. XV – Gravidez, Parto e Puerpério; Cap. XVI – Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal; Cap.
XVII – Malformações Congênitas e Anomalias Cromossômicas; Cap. XVIII – Mal Definidas; Cap. XX – Causas Externas de
Morbidade e Mortalidade.
43
Na tabela 4 são apresentadas as distribuições dos óbitos por causas mal
definidas ocorridos no município em 2008 (N= 295) e os elegíveis para compor a
população de estudo (n= 103), segundo agrupamentos da CID10 e sexo. Tanto ao
longo de 2008 quanto na amostra, os óbitos por causas mal definidas distribuíram-se
por três agrupamentos pertencentes ao capítulo XVIII. O agrupamento mais
freqüente foi o das “Causas Mal Definidas e Desconhecidas de Mortalidade” (R95 –
R99), certificadas como a causa básica de cerca de dois em cada três óbitos por
causas mal definidas, para ambos os sexos e para o total. O segundo agrupamento
mais freqüente foi o dos “Sintomas e Sinais Relativos ao Aparelho Circulatório e
Respiratório” (R00 – R09), seguido pelos “Sintomas e Sinais Gerais” (R50 – R69),
este último com menos de 5% dos óbitos sem causa definida. Tanto no ano de 2008
como na amostra selecionada, entre as mulheres a proporção de óbitos por “Causas
Mal Definidas e Desconhecidas de Mortalidade” (R95 – R99) foi mais elevada
quando comparada à do sexo masculino. Já entre os homens, os óbitos por
“Sintomas e Sinais Relativos ao Aparelho Circulatório e Respiratório” (R00 – R09)
foram mais freqüentes, comparativamente ao sexo feminino. Tais diferenças não
alteraram, entretanto, a ordenação dos agrupamentos do capítulo XVIII mencionada.
44
Tabela 4 - Distribuição dos óbitos por Causas Mal Definidas (capítulo XVIII CID 10), segundo sexo e causa (alguns agrupamentos - capítulo XVIII), 2008 e
período do estudo (jun-set), Município de Belford Roxo, RJ
Feminino
Masculino
Total
Agrupamento
Município
Pop. Estudo
Município
Pop. Estudo
Município
N
%
N
%
N
%
N
N
%
N
%
R00 - R09
29
24,4
9
19,1
66
37,7
18
32,1
95
32,2
27
26,2
R50 - R69
5
4,2
2
4,3
5
2,9
1
1,8
10
3,4
3
2,9
R95 - R99
85
71,4
36
76,6 104
59,4
37
66,1 190
64,4
73
70,9
119
100,0
47
100,0 175
100,0
56
100,0 295
100,0
103
100,0
(Cap. XVIII)
Total
%
Pop. Estudo
Observando a distribuição dos óbitos por causas mal definidas segundo
agrupamento e faixa etária, percebemos que nas faixas de idades mais jovens
predominam os óbitos por causas Mal Definidas e Desconhecidas de Mortalidade,
pertencentes ao agrupamento R95 – R99. Com o aumento da idade, o agrupamento
Sintomas e Sinais Relativos ao Aparelho Circulatório e Respiratório (R00 – R09)
passa a ganhar maior importância, alcançando as maiores proporções na faixa
etária de 60 anos ou mais (tabela 5).
___________________________________________________________________
R00 – R09 - Sintomas e Sinais Relativos ao Aparelho Circulatório e Respiratório
R50 – R69 - Sintomas e Sinais Gerais
R95 – R99 - Causas Mal Definidas e Desconhecidas de Mortalidade
45
Tabela 5 - Distribuição dos óbitos por Causas Mal Definidas (capítulo XVIII - CID 10),
segundo faixa etária e agrupamento, 2008 e período do estudo (jun-set), Município de
Belford Roxo, RJ
R00 - R09
R50 - R69
R95 - R99
Total
Fx. Etária
Município Pop. Estudo Município Pop. Estudo
Município
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
< 20
1
12,5
-
-
-
-
-
-
7
87,5
-
-
8
100,0
-
-
20 – 29
-
-
-
-
1
12,5
1
25,0
7
87,5
3
75,0
8
100,0
4
100,0
30 – 39
2
14,3
-
-
-
-
-
-
12
85,7
6
100,0
14
100,0
6
100,0
40 – 49
10
33,3
7
50,0
-
-
-
-
20
66,7
7
50,0
30
100,0
14
100,0
50 – 59
21
33,3
3
17,6
1
1,6
-
-
41
65,1
14
82,4
63
100,0
17
100,0
60 +
61
37,9
17
29,3
8
5,0
2
3,4
92
57,1
39
67,2
161
100,0
58
100,0
-
-
-
-
-
-
-
-
11
100,0
4
100,0
11
100,0
4
100,0
95
32,2
27
26,2
10
3,4
3
2,9
190
64,4
73
70,9
295
100,0
103
100,0
(Anos)
Ignorado
Total
Pop. Estudo
Município
Pop. Estudo
5.2 Características sócio-econômicas e demográficas da população de estudo
Em nossa população de estudo (103 óbitos por CMD) observamos que houve
uma pequena predominância do sexo masculino, 54,4% (gráfico 1).
___________________________________________________________________
R00 – R09 - Sintomas e Sinais Relativos ao Aparelho Circulatório e Respiratório
R50 – R69 - Sintomas e Sinais Gerais
R95 – R99 - Causas Mal Definidas e Desconhecidas de Mortalidade
46
Não houve óbitos por CMD na faixa etária dos menores de 20 anos e os
óbitos por CMD concentraram-se nas faixas etárias mais elevadas, 60 anos e +
representaram 59,2% (gráfico 2).
47
Em relação à raça/ cor da pele, pessoas de pele não branca foram
relativamente mais freqüentes, 54,4% (gráfico 3).
Quanto à escolaridade chama atenção a alta freqüência do preenchimento
dessa variável como ignorado, ultrapassando 40,0%, evidenciando a baixa
qualidade desta informação. O percentual de casos de óbitos sem nenhum ano de
estudo até 11 anos completos representaram 55,4% das CMD. Apenas 1,9%
possuíam nível superior. Se excluíssemos os ignorados do total de óbitos, como
feito em alguns estudos, a análise quanto à escolaridade seria alterada, pois todas
as categorias desta variável passariam praticamente para o dobro da proporção
apresentada inicialmente (gráfico 4).
48
A variável assistência médica refere-se ao recebimento de assistência médica
pelo indivíduo durante o processo patológico que o levou ao óbito e não àqueles que
receberam assistência apenas na fase terminal da cadeia de eventos que levaram à
morte30. É um dado de extrema importância para a avaliação do acesso aos serviços
de saúde, porém apresentou enorme percentual de dados ignorado, maior que 65%,
o que demonstra a péssima qualidade desses dados. Entretanto, o percentual de
CMD que não receberam assistência médica (19,4%) é sensivelmente maior do que
os que receberam (12,6%). Neste caso, a exclusão dos dados ignorados também
distorceria os resultados, pois daria a falsa impressão de que mais de 50% dos
óbitos por causas mal definidas teriam recebido assistência médica (gráfico 5).
49
Quanto à variável local de ocorrência, houve uma discreta maior proporção de
óbitos por CMD em domicílio, 43,7%. Entretanto, os óbitos ocorridos em ambiente
hospitalar também apresentaram elevado percentual, 41,7% (gráfico 6).
50
5.3 Aspectos operacionais e logísticos das investigações
Dos 103 óbitos ocorridos em Belford Roxo, por CMD, 15 (14,6%)
representaram perdas. Destes 15 óbitos, 20% ocorreram em ambiente hospitalar, e
o prontuário médico não foi encontrado para realizar a investigação hospitalar;
73,3% ocorreram em domicílio, porém as investigações não puderam ser
concluídas, pois o endereço do falecido não pôde ser localizado ou a família havia
se mudado. Sendo assim, para estes 15 óbitos foi mantida a causa básica
originalmente certificada, incluídas no capítulo XVIII da CID10 (Figura 2).
Figura 2 - Total de óbitos por CMD no período de estudo (junho a setembro 2008), total
investigado e perdas do estudo, município de Belford Roxo, RJ
51
Para realizar as investigações dos 88 óbitos por CMD, precisou-se realizar um
total de 149 investigações, perfazendo uma média de 1,7 investigações para cada
óbito por CMD.
Figura 3 – Número de investigações para cada óbito por CMD. Total e média. Período de junho
a setembro de 2008, município de Belford Roxo, RJ
*15 perdas
Em 40,9% dos óbitos por CMD a investigação pode ser concluída com
apenas 1 investigação. Em 48,9% foi necessário realizar uma segunda investigação.
E em apenas 10,2% foi necessário uma terceira investigação. Como já mencionado,
em 14,6% dos óbitos por CMD não foi possível concluir a investigação.
52
Dos 36 óbitos ocorridos em ambiente hospitalar, 30 necessitaram de ao
menos mais uma investigação, ou seja, 83,3% dos óbitos hospitalares dão origem à
investigação domiciliar e/ou em outras unidades de saúde.
Quanto às certificações médicas, em 39,8% dos novos AO preenchidos houve
concordância quanto a causa básica selecionada já nas duas primeiras certificações.
Sendo assim, em 60,2% foi necessária a certificação do terceiro médico. Destes,
62,3% foi concordante com um dos dois certificadores anteriores.
Figura 4 – Concordância inter-certificadores. Período de junho a setembro de 2008, município
de Belford Roxo, RJ
53
5.4 Recuperação da Causa Básica de Morte e Redistribuição entre as Causas
Definidas
Após a realocação dos óbitos mal definidos pelos capítulos da CID-10
mantendo as 15 perdas no capítulo das mal definidas, obtivemos um total de 40
óbitos (38,8%) que permaneceram como CMD. A distribuição dos óbitos por causas
mal definidas investigados segundo capítulos da CID10 é apresentada na tabela 6.
Caso optássemos por trabalhar com os 88 óbitos por causas mal definidas
que puderam ter suas investigações concluídas, teríamos o resgate da causa básica
em 71,6% dos casos, permanecendo, portanto 28,4% como CMD.
Condizendo com a mortalidade proporcional encontrada no município em
2008, a maior proporção das CMD foi realocada no capítulo das doenças do
aparelho circulatório (24,3%). Dentro deste capítulo o agrupamento mais freqüente
foi o I10-I15 referente às doenças hipertensivas (48,0%).
Importante destacar a elevada proporção de óbitos por CMD realocados entre
os transtornos mentais e comportamentais (11,7%). O agrupamento que mais
contribuiu para esta alta proporção foi o F10-F19 referente aos transtornos mentais e
comportamentais devidos ao uso de substâncias psicoativas (91,7%).
Outro achado importante é quanto ao capítulo IV - Doenças endócrinas,
nutricionais e metabólicas, pois todos os 6 óbitos realocados neste capítulo
pertencem ao agrupamento E10-E14 referente à Diabetes Mellitus.
54
Tabela 6 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas realocadas após investigação,
segundo nova causa básica – Capítulos* e Agrupamentos CID 10 (Nº e %), junho - setembro,
2008, Município de Belford Roxo, RJ
Novo Capítulo e Agrupamento
N
%
I - Algumas doenças infecciosas e parasitárias
A15-A19 - Tuberculose
1
50
B90-B94 - Sequelas de DIP
1
50
C15-C26 - malignas órg. digestivos
1
20
C51-C58 - malignas órg. genitais. fem.
1
20
C60-C63 - malignas órg. genitais. masc.
2
40
C76-C80 - malignas de loc. MD, sec. E de loc. NE
1
20
II - Neoplasias [tumores]
III - Doenç. sang. e órgãos hematop. e transt. imunit.
D60-D64 - Anemias aplásicas e outras anemias
2
6
F20-F29 - Esquizofrenia, transt. esquizot. e transt. delir.
11
91,7
1
8,3
VI - Doenças do sistema nervoso
G40-G47 - transt. episódicos e paroxísticos
2
66,7
G80-G83 - paralisia cerebral e outras paralisias
1
33,3
IX - Doenças do aparelho circulatório
I10-I15 - Doenças hipertensivas
12
48
I20-I25 - Doenças isquêmicas do coração
5
20
I30-I52 - Outras formas de doença do coração
1
4
I60-I69 - Doenças cerebrovasculares
6
24
I70-I79 - Doenças das artérias, arteríolas e capilares
1
4
X - Doenças do aparelho respiratório
J40-J47 - Doenças crônicas das vias aéreas inferiores
3
1
K70-K77 - Doenças do fígado
1
1
40
W00-X59 - Outras causas ext. de traumat. acidentais
1
50
Y40-Y84 - Complicações de assist. médica e cirúrgica
1
50
103
2
1,9
6
5,8
12
11,7
3
2,9
25
24,3
3
2,9
2
1,9
1
1
40
38,8
2
1,9
100
XX - Causas externas de morbidade e de mortalidade
Total
4,9
100
XVIII - Mal definidas**
R95-R99 - CMD e desconhecidas de mortalidade
5
100
XIV - Doenças do aparelho geniturinário
N20-N23 - Calculose renal
1,9
100
XI - Doenças do aparelho digestivo
K20-K31 - Doenças do esôfago, estômago e duodeno
2
100
V - Transtornos mentais e comportamentais
F10-F19 - devidos ao uso de subst. Psicoativa
%
100
IV - Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
E10-E14 - Diabetes Mellitus
N
100
*Os capítulos suprimidos nesta tabela é devido ao não aparecimento destes após a realocação das CMD entre os
capítulos da CID-10. **15 óbitos do total de 40 não foram investigados e, portanto permaneceram como CMD.
55
Curiosamente, o quarto capítulo mais freqüente na redistribuição das CMD
foram as neoplasias com 4,9%. Outro capítulo que não esperávamos encontrar após
a realocação das CMD foi o das causas externas, pois este, por se tratar de morte
por causa não natural, possui protocolo definido para declaração da causa da morte.
Comparando a mortalidade proporcional segundo causas (por capítulo da
CID-10) entre os dados oficiais do SIM, com a distribuição dos óbitos reclassificados
neste estudo após investigação, que incluem as CMD e a proposta da OPAS 25, que
exclui as CMD e redistribui essas causas proporcionalmente aos demais capítulos
(excluindo o capítulo XX da CID 10, referente às Causas Externas), constatamos
modestas variações na ordem de importância dos capítulos. Porém percebemos que
a mortalidade proporcional do capítulo dos transtornos mentais e comportamentais
(capítulo V) foi bem superior na distribuição dos óbitos por CMD reclassificados
(Tabela 7).
Analisando a distribuição dos óbitos após a investigação, segundo sexo e
causa básica percebemos coincidência entre a primeira e a terceira causa mais
freqüente de morte (doenças do aparelho circulatório e doenças do aparelho
respiratório), porém em relação às demais causas a ordenação dos capítulos não
coincidem.
No sexo masculino a segunda causa mais freqüente foram as causas
externas com 21,7% e a quarta causa foram as doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas com 8,8%. Já no sexo feminino as doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas aparecem na segunda colocação com 17,6% e as neoplasias em quarto
com 7%.
56
Tabela 7 - Distribuição dos óbitos por capítulos, segundo o SIM, nossa metodologia e
proposta da OPAS, junho - setembro, 2008, Município de Belford Roxo, RJ (nº, % e
colocação)
SIM
Causas
Cap.
(CID 10)
Após investigação
Proposta OPAS
N
%
Lugar
N
%
Lugar
N
%
Lugar
I
26
3,7
8º
28
3,9
8º
31
4,4
7º
II
32
4,5
6º
37
5,2
6º
38
5,4
5º
III
7
1,0
-
9
1,3
-
8
1,2
10º
IV
83
11,7
4º
89
12,5
3º
100
14,0
2º
V
3
0,4
-
15
2,1
10º
4
0,5
-
VI
11
1,5
10º
14
2,0
-
13
1,9
9º
IX
211
29,6
1º
236
33,1
1º
253
35,6
1º
X
77
10,8
5º
80
11,2
4º
92
13,0
4º
XI
28
3,9
7º
30
4,2
7º
34
4,7
6º
XII
3
0,4
-
3
0,4
-
4
0,5
-
XIII
1
0,1
-
1
0,1
-
1
0,2
-
XIV
7
1,0
-
8
1,1
-
8
1,2
10º
XVI
20
2,8
9º
20
2,8
9º
24
3,4
8º
XVII
3
0,4
-
3
0,4
-
4
0,5
-
XVIII
103
14,5
2º
40
5,6
5º
-
-
-
XX
97
13,6
3º
99
13,9
2º
97
13,6
3º
Total
712
100,0
-
712
100,0
-
712
100,0
-
___________________________________________________________________
Cap. I – Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias; Cap. II - Neoplasias; Cap. III – Doenças do Sangue e dos Órgãos
Hematopoiéticos e Alguns Transtornos Imunitários; Cap. IV – Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas; Cap. V –
Transtornos Mentais e Comportamentais; Cap. VI – Doenças do Sistema Nervoso; Cap. IX – Doenças do Aparelho Circulatório;
Cap. X – Doenças do Aparelho Respiratório; Cap. XI – Doenças do Aparelho Digestivo; Cap. XII – Doenças da Pele e do
Tecido Subcutâneo; Cap. XIII – Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo; Cap. XIV – Doenças do Aparelho
Geniturinário; Cap. XVI – Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal; Cap. XVII – Malformações Congênitas e
Anomalias Cromossômicas; Cap. XVIII – Mal Definidas; Cap. XX – Causas Externas de Morbidade e Mortalidade.
57
Tabela 8 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas realocada após investigação,
segundo nova causa básica por capítulos e sexo. Junho - setembro, 2008, Município de Belford
Roxo, RJ (nº, % e colocação)
Nova
DO Original
Causa
Básica
Feminino
Após investigação
Masculino
Feminino
Masculino
N
%
Coloc.
N
%
Coloc.
N
%
Coloc.
N
%
Coloc.
Cap. I
11
3,7
-
15
3,7
-
13
4,3
-
15
3,7
-
Cap. II
20
6,6
5º
12
2,9
-
21
7
4º
16
3,9
-
Cap. III
4
1,3
-
3
0,7
-
5
1,7
-
4
1
-
Cap. IV
48
15,9
2º
35
8,5
5º
53
17,6
2º
36
8,8
4º
Cap. V
0
0
-
3
0,7
-
1
0,3
-
14
3,4
-
Cap. V I
5
1,7
-
6
1,5
-
6
2
-
8
2
-
Cap. IX
101
33,6
1º
110
26,8
1º
114
37,9
1º
122
29,8
1º
Cap. X
34
11,3
4º
43
10,5
4º
37
12,3
3º
43
10,5
3º
Cap. XI
6
2
-
22
5,4
-
7
2,3
-
23
5,6
5º
Cap. XII
2
0,7
-
1
0,2
-
2
0,7
-
1
0,2
-
Cap. XIII
0
0
-
1
0,2
-
0
0
-
1
0,2
-
Cap. XIV
6
2
-
1
0,2
-
7
2,3
-
1
0,2
-
Cap. XVI
7
2,3
-
12
2,9
-
7
2,3
-
12
2,9
-
Cap. XVII
1
0,3
-
2
0,5
-
1
0,3
-
2
0,5
-
Cap. XVIII
47
15,6
3º
56
13,7
3º
17
5,6
5º
23
5,6
5º
Cap. XX
9
3
-
88
21,5
2º
10
3,3
-
89
21,7
2º
301
100
-
410
100
-
301
100
-
410
100
-
Total
___________________________________________________________________
Cap. I – Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias; Cap. II - Neoplasias; Cap. III – Doenças do Sangue e dos Órgãos
Hematopoiéticos e Alguns Transtornos Imunitários; Cap. IV – Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas; Cap. V –
Transtornos Mentais e Comportamentais; Cap. VI – Doenças do Sistema Nervoso; Cap. IX – Doenças do Aparelho Circulatório;
Cap. X – Doenças do Aparelho Respiratório; Cap. XI – Doenças do Aparelho Digestivo; Cap. XII – Doenças da Pele e do
Tecido Subcutâneo; Cap. XIII – Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo; Cap. XIV – Doenças do Aparelho
Geniturinário; Cap. XVI – Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal; Cap. XVII – Malformações Congênitas e
Anomalias Cromossômicas; Cap. XVIII – Mal Definidas; Cap. XX – Causas Externas de Morbidade e Mortalidade.
58
Com relação às proporções de cada capítulo por sexo percebemos que
existem algumas diferenças importantes em determinados capítulos. Por exemplo,
os transtornos mentais e comportamentais, as causas externas e as doenças do
aparelho digestivo apresentam proporções mais elevadas no sexo masculino do que
no sexo feminino, respectivamente, 3,4%, 0,3%; 21,7%, 3,3% e 5,6%, 2,3%. Já as
doenças do aparelho geniturinário, as doenças endócrinas, nutricionais e
metabólicas e as neoplasias apresentam maiores proporções no sexo feminino com
2,3%, 0,2%; 17,6%, 8,8% e 7%, 3,9%, respectivamente no sexo feminino e
masculino (Tabela 8).
A análise da distribuição dos óbitos por CMD realocados entre os capítulos da
CID-10 por faixa etária, após investigação, evidencia algumas diferenças
importantes entre os maiores e menores de 60 anos.
Nos menores de 60 anos a causa mais freqüente de morte foram as causas
externas (29,3%), porém destacam-se os transtornos mentais e comportamentais
neste grupo por terem um acréscimo de 9 óbitos, passando de 1,1% para 4,2%. Nos
maiores de 60 anos o capítulo mais freqüente é o referente às doenças do aparelho
circulatório com 40,6%.
Se levarmos em consideração apenas os óbitos em que houve possibilidade
de investigação observamos que o capítulo das CMD teve sua causa básica de óbito
resgatada na sua totalidade entre os menores de 60 anos (Tabela 9).
59
Tabela 9 – Óbitos por causas mal definidas (DO original e pós investigação), segundo causa
básica - capítulos CID-10 e faixa etária, Junho - setembro, 2008, Município de Belford Roxo,
RJ(nº, % e colocação)
Nova
DO Original
Causa
Básica
< 60 anos
N
%
Cap. I
16
Cap. II
Cap. III
Após investigação
60 anos +
N
%
5,7
10
2,5
12
4,2
20
4,9
3
1,1
4
1
Cap. IV
23
8,1
60
14,8
Cap. V
3
1,1
0
Cap. V I
3
1,1
8
Cap. IX
61
21,6
2º
150
37
Cap. X
17
6
5º
59
14,6
Cap. XI
11
3,9
17
Cap. XII
0
0
3
Cap. XIII
1
0,4
Cap. XIV
0
0
Cap. XVI
7
Cap. XVII
Cap. XVIII
Cap. XX
Total
Coloc.
< 60 anos
%
Coloc.
N
%
18
6,4
5º
10
2,4
16
5,7
21
5,1
3
1,1
6
1,5
23
8,1
66
16,1
0
12
4,2
3
0,7
2
6
2,1
8
2
1º
70
24,7
2º
166
40,6
1º
3º
19
6,7
4º
60
14,7
3º
4,2
12
4,2
18
4,4
0,7
0
0
3
0,7
0
0
1
0,4
0
0
7
1,7
0
0
8
2
2,5
0
0
7
2,5
0
0
3
1,1
0
0
3
1,1
0
0
41
14,5
3º
62
15,3
10**
3,5
30**
7,3
82
29
1º
9
2,2
83
29,3
10
2,4
283*
100
409*
101
283
100
409
100
4º
Coloc.
5º
2º
4º
N
60 anos +
3º
1º
Coloc.
5º
2º
4º
*19 óbitos sem informação idade: 1 no capítulo X, 12 no capítulo XVI e 6 no capítulo XX.
** Os 10 óbitos mantidos como CMD entre os < de 60 anos e 5 óbitos mantidos como CMD entre os > de 60 anos
referem-se aos óbitos em que não foi possível realizar a investigação.
___________________________________________________________________
Cap. I – Algumas Doenças Infecciosas e Parasitárias; Cap. II - Neoplasias; Cap. III – Doenças do Sangue e dos Órgãos
Hematopoiéticos e Alguns Transtornos Imunitários; Cap. IV – Doenças Endócrinas, Nutricionais e Metabólicas; Cap. V –
Transtornos Mentais e Comportamentais; Cap. VI – Doenças do Sistema Nervoso; Cap. IX – Doenças do Aparelho Circulatório;
Cap. X – Doenças do Aparelho Respiratório; Cap. XI – Doenças do Aparelho Digestivo; Cap. XII – Doenças da Pele e do
Tecido Subcutâneo; Cap. XIII – Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo; Cap. XIV – Doenças do Aparelho
Geniturinário; Cap. XVI – Algumas Afecções Originadas no Período Perinatal; Cap. XVII – Malformações Congênitas e
Anomalias Cromossômicas; Cap. XVIII – Mal Definidas; Cap. XX – Causas Externas de Morbidade e Mortalidade.
60
Quando observamos a situação das CMD após investigação percebemos que
dos 61,2% dos óbitos que melhoraram a causa básica, 88,9% passaram para uma
causa bem definida. Os 11,1% dos óbitos restantes passaram para o que chamamos
de diagnósticos incompletos ou causas residuais ou ainda códigos “lixão”. Esses
diagnósticos são conseqüências ou complicações da causa básica de morte e são
considerados “melhor” do que as CMD, pois neste caso a causa de morte pode ser,
ao menos, alocada dentro de algum agrupamento pertencente a um capítulo da
CID27. Dos óbitos que permaneceram no capítulo das CMD (38,8%) 30,1% não
mudaram sequer de agrupamento e estes pertenciam a um único agrupamento,
R95-R99 (Tabela 10).
5.5 Associação entre recuperação da Causa Básica de Morte e algumas
variáveis sócio-econômicas e demográficas
Após a investigação verificamos a associação entre algumas características
dos óbitos por CMD e a possível recuperação ou não da causa básica, utilizando
para tanto a comparação entre as proporções e o risco relativo.
Quanto ao sexo percebemos maior proporção de óbitos com recuperação da
causa básica entre as mulheres (63,8%) sendo que 83,3% destes óbitos passaram
para uma causa bem definida e 16,7% passaram para um diagnóstico incompleto.
No sexo masculino, dos 58,9% de óbitos com causa básica recuperada, 97%
passou para uma causa bem definida e apenas 3% para um diagnóstico incompleto.
61
Observamos então que no sexo feminino a proporção de óbitos que passou a
ter um diagnóstico incompleto entre as causas definidas (16,7%) é mais do que 5
vezes maior do que o encontrado no sexo masculino (3%).
Em relação à faixa etária 100% dos óbitos por CMD nos menores de 60 anos
puderam ter sua causa básica definida com alta proporção destes óbitos na
categoria dos bem definidos, 90,6%. Já na faixa etária dos maiores de 60 anos a
elevada proporção de óbitos que se mantiveram como CMD (49,2%).
Tabela 10 - Distribuição dos óbitos por causas mal definidas segundo tipo de recuperação
após investigação. Junho - setembro, 2008, Município de Belford Roxo, RJ (nº, %)
Situação após Investigação
Causas Mal
Definidas
Bem Definido
(Agrupamento)
N
%
CMD
Diag.
Incompleto
N
%
Total
Igual
Outra
N
%
N
%
R000 - R099
15
62,5
1
4,2
0
0,0
8
33,3
24
R500 - R699
2
66,7
0
0,0
0
0,0
1
33,3
3
R950 - R999
39
51,3
6
7,9
31
40,8
0
0,0
76
Total
56
54,4
7
6,8
31
30,1
9
8,7
103
___________________________________________________________________
R00 – R09 - Sintomas e Sinais Relativos ao Aparelho Circulatório e Respiratório
R50 – R69 - Sintomas e Sinais Gerais
R95 – R99 - Causas Mal Definidas e Desconhecidas de Mortalidade
62
Houve maior proporção de recuperação da causa básica entre os indivíduos
de cor da pele não branca com 62,2% contra 62,5% de recuperação entre os
indivíduos de cor da pele branca. Essa diferença se faz mais evidente entre os
diagnósticos incompletos quando os indivíduos de cor da pele branca apresentam
valor menor (4,4%) que o encontrado nos indivíduos de cor da pele não branca
(8,9%).
Torna-se difícil avaliar a variável assistência médica devido à alta proporção
dessa variável apresentar-se como ignorada. Sendo assim, resolvemos observar a
variável de duas maneiras: excluindo os dados ignorados e quanto o preenchimento
ou não da variável, ou seja, variável ignorada versus variável preenchida.
Na primeira observação percebemos que dos óbitos que passaram para uma
causa definida entre os que receberam assistência médica (61,5%), 100%
encontram-se entre as causas básicas bem definidas. Em contrapartida, os óbitos
que não receberam assistência médica não conseguiram recuperar a causa básica
de morte em 60,0% e quando isso foi possível, 10,0% permaneceram como
diagnóstico incompleto.
Na segunda forma de observar a variável encontramos um dado curioso, pois
entre os dados ignorados a proporção de recuperação da causa básica foi maior
(67,1%), inclusive com maior proporção destes óbitos realocados entre as causas
bem definidas (60,0%). Este fato nos faz pensar que a maioria destes óbitos devem
ter recebido assistência médica, porém por falta de conhecimento do médico quanto
ao preenchimento correto desta variável a mesma é negligenciada.
Quanto ao local de ocorrência do óbito verificamos maior recuperação da
causa básica quando o mesmo acontece em ambiente hospitalar. 67,4% passam
63
para uma causa do óbito definida. Destes, 91,3% passam para uma causa bem
definida.
Em contrapartida, quando o óbito ocorre em domicílio observamos que
apenas 55,6% passam a possuir uma causa de óbito definida e quando verificamos
o nível de especificação desta nova causa básica percebemos a diferença na
qualidade da recuperação entre os dois locais de ocorrência. No domicílio o que
eleva a proporção das causas definidas são os diagnósticos incompletos (11,1%) e
entre os óbitos hospitalares esta parcela representa apenas 4,7% dos casos (Tabela
11).
Observando o risco relativo para verificar a magnitude da associação entre
cada variável e a possibilidade de recuperação da causa básica, verificamos que
não houve associação estatística significativa para quase todas as variáveis, com
exceção da variável faixa etária onde a chance de recuperação da causa básica de
morte é 1,7 vezes (IC 95%: 1,25 – 2,20) maior entre os menores de 60 anos.
Provavelmente a falta de associação estatística significativa tenha ocorrido
pelo tamanho reduzido de nossa população de estudo. Porém, podemos inferir que
no sexo feminino a chance de se recuperar a causa básica de morte seria
discretamente maior que no sexo masculino. Em relação à assistência médica
quando esta é recebida a chance de recuperação é maior do que quando não é
recebida e quanto ao local de ocorrência quando o óbito ocorre em ambiente
hospitalar a chance de se recuperar a causa básica é maior do que quando o óbito
ocorre em domicílio e quanto à raça/ cor, a recuperação da causa básica é maior
entre os brancos.
64
Tabela 11 - Características sócio-demográficas dos óbitos por causas mal definidas,
segundo tipo de recuperação da causa básica após investigação. Junho - setembro, 2008,
Município de Belford Roxo, RJ (número (N), porcentagem (%), risco relativo (RR) e
Intervalo de Confiança (IC 95%))
Situação após Investigação
Causas Definidas
Características
sócio-demográficas
Bem
Definido
Diag.
Incompleto
Subtotal
CMD
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Feminino
25
53,2
5
10,6
30
63,8
17
36,2
47
100
Masculino
31
55,4
2
3,6
33
58,9
23
41,1
56
100
< 60 anos
29
76,3
3
7,9
32
84,2
6
15,8
38
100
60 anos e +
27
44,3
4
6,6
31
50,8
30
49,2
61
100
26
57,8
2
4,4
28
62,2
17
37,8
45
100
21
37,5
56
100
RR
IC
95%
Sexo
1,08
0,80-1,47
1,66
1,25-2,20
1,00
0,73-1,35
1,54
0,77-3,06
1,21
0,87-1,70
Fx. Etária
Raça/ Cor
Branca
30
53,6
5
8,9
35
62,5
Sim
8
61,5
0
0,0
8
61,5
5
38,5
13
100
Não
6
30,0
2
10,0
8
40,0
12
60,0
20
100
Ign
42
60,0
5
7,1
47
67,1
23
32,9
70
100
Hospital
27
62,8
2
4,7
29
67,4
14
32,6
43
100
Outros Est. Saúde
2
66,7
0
0
2
66,7
1
33,3
3
100
Não Branca
Assistência Médica
Local de Ocorrência
Domicílio
20
44,4
5
11,1
25
55,6
20
44,4
45
100
Via Pública
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
100,0
1
100
Outros
7
70,0
0
0,0
7
70,0
3
40,0
10
100
** Os 10 óbitos mantidos como CMD entre os < de 60 anos e 5 óbitos mantidos como CMD entre os > de 60 anos
referem-se aos óbitos em que não foi possível realizar a investigação.
65
6 DISCUSSÃO
A qualidade dos registros oficiais sobre mortalidade é de fundamental
importância para a análise correta do nível de saúde de uma população. Porém,
sabe-se que a informação sobre a causa básica da morte no AO é susceptível a
erros de preenchimento, codificação e classificação. A importância de se validar esta
informação consiste no fato de que as CMD comprometem as estatísticas de óbitos,
levando a resultados que podem não expressar o verdadeiro padrão de mortalidade
da população.
A magnitude dos óbitos por causas mal definidas, normalmente, está
relacionada às condições socioeconômicas, culturais e de saúde da localidade.
Sendo assim, a disponibilidade, cobertura e acesso da população aos serviços de
assistência à saúde influenciam na qualidade dos dados sobre mortalidade31.
Santos e Noronha32 em estudo realizado no município do Rio de Janeiro
comprovam esta afirmação, pois identificaram relações entre padrões de
mortalidade e nível socioeconômico, mostrando que nos bairros mais pobres a taxa
de óbitos por causas mal definidas eram mais elevadas.
Em outro estudo, este realizado no Estado do Rio de Janeiro verificou-se que
em regiões onde é muito alta a proporção de CMD, acima de 10%, é mais difícil
recuperar a causa básica de morte33.
Na presente pesquisa o município estudado se enquadra nas características
acima citadas, baixo desenvolvimento socioeconômico e proporção de CMD
66
elevada, 14,4%. Entretanto, contrariando a afirmação da dificuldade de recuperação
da causa básica, uma proporção considerável dos óbitos por causas mal definidas
puderam ter sua causa básica recuperada, 61,2%, através de metodologia simples e
exeqüível, como a investigação por meio da revisão de prontuários médicos
hospitalares e entrevistas domiciliares.
Em estudo que avaliava o SIM dos pontos de vista quantitativo e qualitativo e
propunha os graus de ganho atribuídos às CMD após investigação, foi encontrado
resultado semelhante, com resgate da causa básica em 71,1%28.
Uma grande parte dos óbitos por causas mal definidas desta pesquisa
ocorreram em ambiente hospitalar (41,7%), revelando a baixa qualidade da
informação e também demonstra certa deficiência no sistema de saúde do
Município. Acredita-se que com a melhora ao acesso e à assistência médica, tanto
durante o processo mórbido como também na situação de risco de morte, a
proporção de óbitos por causas mal definidas diminua 20. Uma situação bastante
freqüente no município e que também pode ter contribuído para a alta proporção de
óbitos por CMD em ambiente hospitalar é a violência local que eleva os casos que
chegam às emergências já em estágio terminal ou até mesmo cadáveres.
O registro no prontuário médico também apresentou baixa qualidade, pois
muitas vezes durante a investigação, o que foi encontrado nos arquivos do hospital
foram apenas boletins de atendimento médico que apresentam poucos dados a
respeito do processo patológico do falecido. Isto pôde ser verificado quando apenas,
aproximadamente, 17% dos óbitos hospitalares investigados através dos registros
hospitalares puderam ter informações suficientes para o preenchimento de um novo
AO.
67
Comparando-se a mortalidade proporcional por capítulo da CID-10 após a
investigação das CMD, com os dados do SIM e a proposta da OPAS 25, não
verificamos variações significativas na ordenação das causas.
A causa mais freqüente permaneceu sendo as doenças do aparelho
circulatório, entretanto após a investigação de campo houve um acréscimo de 25
óbitos para este capítulo, passando de 29,6% para 33,1%. Alguns estudos com
metodologia semelhante também observaram maior acréscimo proporcional entre o
capítulo IX após investigação28, 33. Outro estudo no Estado do Rio de Janeiro, entre
1980 e 2000, refere ter observado redução das taxas de mortalidade por doenças
isquêmicas do coração coincidentemente com o aumento das taxas por CMD34.
Dessa forma, seria justificável que após a investigação das CMD o capítulo IX
apresentasse aumento expressivo.
Neste estudo o agrupamento que mais contribuiu para este aumento foi o
referente às doenças hipertensivas o que denuncia, entre outros fatores, os maus
hábitos de vida da população.
A segunda maior causa proporcional de óbitos pelo SIM é referente,
justamente, às CMD. Após investigação esta causa passou a ocupar a quinta
posição representando uma melhora importante na qualidade dos dados, pois reduz
o sub-registro das causas definidas o que, de certa forma, incentiva a adoção desta
metodologia para recuperação da causa básica de morte.
Após a investigação o capítulo XX - causas externas - passou do terceiro para
o segundo lugar, isto ocorreu pelo acréscimo de dois óbitos após investigação, o que
representou 1,9% dos óbitos classificados primeiramente como CMD. Mesmo que o
número total de óbitos realocados para este capítulo tenha sido pequeno,
68
esperávamos que isso não ocorresse, pois existe legislação determinando que
mesmo onde não haja assistência médica as Delegacias de Polícia ou mesmo os
Cartórios devem preencher o AO, referindo que o óbito se referia a causa não
natural e onde existe Instituto Médico Legal (IML) estes óbitos devem ser
examinados pelos mesmos para definição da causa da morte, ou seja, esperávamos
que os óbitos por causas externas fossem corretamente declarados em sua
totalidade.
O capítulo IV, referente às doenças endócrinas, nutricionais e do
metabolismo, representou 5,8% das CMD reclassificadas o que determinou o
aumento da mortalidade proporcional deste capítulo de 11,7% para 12,5% após a
investigação. Entretanto, o fato mais relevante a ser ressaltado é o fato deste
acréscimo dever-se integralmente à sub-declaração do Diabetes Mellitus como
causa básica de morte.
Outro capítulo que não esperávamos encontrar é o relativo às neoplasias,
pois, normalmente, por se tratar de uma doença crônica de longa duração e na
maioria das vezes os indivíduos portadores fazerem acompanhamento médico em
uma unidade de saúde específica, estes apresentam prontuário detalhado
oportunizando o preenchimento adequado do AO. Contudo, neste estudo 4,9% das
CMD foram realocadas neste capítulo, representando um acréscimo de 15,6% nos
óbitos classificado no SIM.
Um dado surpreendente foi a proporção de óbitos por CMD realocados entre
o capítulo dos transtornos mentais e comportamentais, 11,7%. Destes, o
agrupamento mais freqüente foi o relativo ao uso de substâncias psicoativas, 91,7%
dos casos e dentre estes, 81,8% deveu-se ao uso abusivo do álcool.
69
Comparativamente aos dados do SIM este capítulo teve um acréscimo de 500%
passando de 0,4% para 2,1% após a investigação. Este aumento pode ser devido,
em grande parte, pelo preenchimento da parte II do AO referente às condições
significativas que contribuíram para a morte, mas não entraram na parte I do
atestado. Neste estudo percebemos que após a entrevista domiciliar muitos
familiares referiram uso de bebida alcoólica por parte do falecido e este dado era
inserido na parte II do AO. Pelas regras de seleção da causa básica, que leva em
consideração a seqüência da causas declaradas, o capítulo dos Transtornos
Mentais e Comportamentais pode ter sido superestimado.
Apesar da maioria dos capítulos da CID-10 permanecerem na mesma
ordenação mesmo após a investigação não podemos esquecer que os dados
demográficos não foram levados em consideração nesta primeira análise, desta
forma para uma correta redistribuição destes óbitos devemos considerar ao menos
as variáveis sexo e idade em que cada doença ocorre para que possamos
diagnosticar o perfil epidemiológico e conseqüentemente traçar estratégias de
prevenção direcionadas à populações específicas.
Sendo assim, neste estudo encontramos diferenças tanto na ordenação dos
capítulos mais freqüentes, como nas proporções em que esses capítulos aparecem
entre os homens e as mulheres, nas diferentes faixas etárias.
Exceção encontrada apenas nos capítulos referentes às doenças do aparelho
circulatório e respiratório, que coincidiram quanto à ordenação e não apresentaram
grandes diferenças proporcionais entre os sexos, representando o primeiro e terceiro
capítulos mais freqüentes após a investigação.
70
As diferenças encontradas na ordenação das demais causas entre os sexos e
as faixas etárias deveram-se principalmente às particularidades de comportamento
de cada gênero e fase da vida.
As causas externas foram a segunda maior causa de morte no sexo
masculino, e em relação à faixa etária apresentou concentração bem mais elevada
nos menores de 60 anos do que nos maiores de 60 anos, 29,3% e 2,4%,
respectivamente. Isto reflete a maior exposição dos homens jovens às violências
devido às características determinadas pela própria sociedade que, de certa forma,
impõem e estimulam certos comportamentos de risco à esta população.
Já no sexo feminino o segundo capítulo mais freqüente foi o referente às
doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas, importante ressaltar que após a
investigação das CMD, 83,3% dos óbitos realocados neste capítulo eram
pertencentes ao sexo feminino. Em ambos os sexos este capítulo é mais freqüente
nas idades mais avançadas, porém entre as mulheres o número absoluto é mais
elevado do que nos homens (n=40 e n=26, respectivamente)
Os Transtornos Mentais e Comportamentais mostrou ser uma importante
causa de morte após a realocação dos óbitos por CMD investigados, porém do total
realocado 91,7% pertenciam ao sexo masculino. Quando observamos este capítulo
em relação à faixa etária 80% concentra-se entre os menores de 60 anos. Podemos
inferir então que seria importante a implementação de políticas públicas que
atingissem principalmente o homem jovem a fim de prevenir o início do consumo de
bebidas alcoólicas.
Estas diferenças encontradas entre sexo, idade de acordo com a causa
básica, por mais que a proposta da OPAS também considerem estas características,
71
justificam a não aceitação da simples redistribuição proporcional das CMD entre os
capítulos das causas definidas da CID-10 pois, por melhor que seja a assistência
prestada ao longo da vida do indivíduo e por mais que os dados sejam registrados
corretamente no prontuário médico, sempre haverá casos em que não será possível
resgatar a CBM.
Com relação à qualidade da causa básica após a investigação das CMD
percebemos que do total recuperado (considerando apenas os 88 óbitos
investigados), quase 90% passou para um diagnóstico bem definido. O que
demonstra a viabilidade de implementação desta metodologia para melhora do SIM.
A maior proporção na recuperação da causa básica entre as mulheres no
município coincide com os resultados encontrados em outros estudos 2,
33
, onde
normalmente encontra-se mais facilidade na recuperação dos óbitos femininos.
Entretanto, os diagnósticos incompletos foram responsáveis por uma boa
parcela das causas definidas. Esta peculiaridade pode ser devida à precariedade da
rede de saúde do município o que faz com que as mulheres, por apresentarem
comportamento diferenciado dos homens quanto à preocupação com sua saúde e
muitas vezes apresentarem maior disponibilidade de tempo para procurar
assistência, saiam do município para serem atendidas. Dessa forma, quando vêem a
falecer não apresentam prontuário na rede assistencial do município, o que
representou um fator limitador para esta pesquisa já que um dos critérios para
investigação era ocorrência do óbito no município e caso necessitasse de mais
investigações para conclusão do caso, o falecido deveria residir no próprio município
para investigação domiciliar ou ser atendido em outra unidade de saúde também de
Belford Roxo. Sendo assim, quem fosse acompanhado em outro município e viesse
72
a óbito em Belford Roxo mesmo necessitando de mais informações para o
preenchimento de um novo AO a investigação era encerrada. Isto pode justificar em
parte o grande número de mulheres que permaneceram com diagnóstico
incompleto, ou mesmo manutenção no capítulo das CMD.
Outra diferença deste estudo comparado ao resultado de pesquisas
semelhantes é que não houve diferença na recuperação da causa básica em relação
à cor da pele. Os estudos mostram maior recuperação da causa básica entre os
óbitos de indivíduos de cor da pele branca33. Sabe-se que a variável raça/ cor muitas
vezes ainda é relacionada às condições sócio-econômicas do indivíduo, portanto
essas desigualdades ainda influenciam no acesso à assistência de saúde de
qualidade e principalmente impossibilitam que isto ocorra em tempo oportuno para
se intervir e evitar o óbito precoce. Nossos resultados não comprovam essa
tendência provavelmente por apresentar população majoritariamente não branca.
Quanto à variável assistência médica, que pode ser usada como medida
indireta de acesso aos serviços de saúde3 a análise da recuperação da causa básica
em função do recebimento ou não de assistência médica fica prejudicada devido à
elevada proporção de dados ignorados. Entretanto, devido aos resultados
encontrados, provavelmente grande parte dos dados ignorados deve ter recebido
assistência, pelo fato de na sua grande maioria ter sido possível recuperar a causa
básica de morte. Levando-nos a acreditar que esta variável apenas não foi
assinalada.
Este achado nos remete à questão do entendimento do médico, responsável
pelo preenchimento da DO, em relação à fidedignidade dos dados contidos neste
documento e sua importância como subsídio para ações adequadas de saúde
73
pública. Existem algumas possibilidades para a elevada proporção desta variável
aparecer como ignorada, uma delas é que o médico que declara o óbito na maioria
das vezes não conhece o falecido, portanto desconhece se este recebia assistência
médica ou não. Outra possibilidade do mau preenchimento desta variável reside no
fato de não buscarem informações com os familiares do falecido e por último pode
acontecer do médico não ter certeza sobre o que esta variável significa e diante
desta incerteza deixa a variável sem preenchimento.
Como esperado, a recuperação dos óbitos que ocorreram em ambiente
hospitalar apresentaram maior proporção de causas bem definidas comparadas aos
óbitos que ocorreram no domicílio. Destes últimos grande parte passou para uma
causa definida, porém apresentou maior proporção de diagnósticos incompletos.
No hospital existe o prontuário médico que mesmo não sendo de ótima
qualidade é onde os exames diagnósticos e os sinais e sintomas apresentados pelo
indivíduo são anotados à medida que acontecem, evitando o viés de memória. Já
nos óbitos domiciliares o sucesso da investigação é mais difícil, pois depende que os
familiares lembrem-se dos fatos em ordem cronológica e que tenham guardado os
exames realizados, o que muitas vezes não ocorre, prejudicando na definição de
uma causa bem definida35.
Talvez o dado mais interessante desta pesquisa consista no fato de termos
recuperado a causa básica de todos os óbitos ocorridos entre os menores de 60
anos (levando em consideração apenas os 88 óbitos em que foi possível concluir a
investigação). Em contrapartida, no grupo de 60 e + anos isso não foi possível em
praticamente 50%.
74
Muitos estudos têm apontado esta dificuldade e discutido sobre as possíveis
causas para isto acontecer15, 36.
A Transição Demográfica e Epidemiológica e todas as suas repercussões
podem explicar esta dificuldade em se recuperar uma única causa básica de morte
principalmente para a população acima de 60 anos.
Com o aumento da expectativa de vida e conseqüente aumento da proporção
de idosos na população, houve modificações tanto na incidência como na
prevalência das doenças e inevitavelmente nas principais causas de morte 36,
passando a assumir maior importância as doenças crônico-degenerativas que se
caracterizam por serem de longa duração.
Como a maior carga de morbi-mortalidade passou a se concentrar nas
parcelas mais idosas da população15 quando o óbito acontece o mesmo indivíduo
apresenta diversas patologias que podem ou não interagir entre si, tornando mais
difícil determinar apenas uma causa responsável por todo processo mórbido que o
levou ao óbito, levando muitas vezes o médico a declarar uma CMD.
Para tentar sanar este problema, alguns autores têm proposto a utilização da
metodologia denominada causas múltiplas de morte para que sejam aproveitadas
todas as causas informadas no AO, pois levam em consideração que a morte é
resultado da interação de diversas causas36. Entretanto, mesmo reconhecendo-se
sua importância, o uso desse tipo de metodologia ainda é restrito entre outras
causas, pela dificuldade de operacionalização devido ao grande volume de dados e
pela inexistência de regras de codificação37.
75
Diante do exposto, a necessidade das DO serem preenchidas o mais
adequadamente possível torna-se evidente. Para tanto, seria necessário a
convergência de algumas situações.
Melhor formação e treinamento dos médicos para que estes entendam a
necessidade e importância em se obter dados de mortalidade - o mais fidedigno
possível - para que as políticas de saúde sejam adequadamente implementadas.
Melhores condições de trabalho, no que concerne ao quadro reduzido de
profissionais médicos nas instituições de saúde, associados à super lotação das
mesmas e deficiência de recursos diagnósticos3, 35.
76
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados encontrados neste estudo referem-se ao Município de Belford
Roxo, no ano de 2008 e, portanto, não devem ser generalizados para outros locais
ou períodos.
Pôde-se perceber a necessidade de conscientização dos médicos e melhora
do ensino, desde a graduação, quanto à importância da qualidade do prontuário
médico e também no preenchimento da DO. Esta melhora na qualidade do
preenchimento do prontuário reverter-se-ia em menor número de investigações
necessárias para concluir o caso e o melhor preenchimento da DO, em menor
número de casos buscados em prontuários e/ ou investigados.
Outra questão que se mostra extremamente necessária é a implantação de
um Serviço de Verificação de Óbitos diante da alta proporção de óbitos por CMD
que após simples investigação passa a apresentar melhora na qualidade da
certificação médica. É preciso cuidado, entretanto, para a esses serviços não passe
a ser encaminhados a totalidade dos óbitos.
Por mais que a proposta da OPAS já preconize que as características
demográficas não devem ser ignoradas na redistribuição dos óbitos por CMD para
que não haja distorções no perfil epidemiológico da população, é importante
ressaltar que na realidade nunca será possível “zerar” as CMD. Isto se deve aos
casos em que o indivíduo nunca foi assistido em um serviço de saúde antes do
óbito, ou quando chega ao estabelecimento de saúde sem identificação e vai à óbito,
entre outras possibilidades.
77
Sendo assim, a proposta que surgiu ao fim desta pesquisa é utilizar a
metodologia sugerida por Mello Jorge e reproduzida neste estudo, como principal
forma de recuperação da causa básica dos óbitos por CMD por possibilitar melhora
considerável na qualidade do Sistema de Informações sobre Mortalidade, utilizando
basicamente revisão dos prontuários médicos e por possibilitar a recomposição do
perfil da mortalidade segundo causas.
Todos os esforços empregados para melhora na qualidade dos dados sobre
mortalidade são válidos por permitirem conhecer as causas iniciais da cadeia de
eventos mórbidos e desta forma possibilita a implementação de ações preventivas
que contribuem para a manutenção da saúde da população.
78
8 REFERÊNCIAS
1. MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S. L. D. Análise da
qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do
SIM e do SINASC. Ciênc. Saúde Coletiva, v. 12, n. 3, p. 643-654. 2007.
2. MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S. L. D. O Sistema de
Informações sobre Mortalidade: passado, presente e futuro. São Paulo,
CBCD, 2006.
3. REIS, A. C. G. V. Mortalidade por causas mal definidas na região
metropolitana do Rio de Janeiro, de 1980 a 1995. 1999.
Dissertação
(Mestrado) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. Rio
de Janeiro, 1999.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Federal de Medicina. Centro
Brasileiro de Classificação de Doenças. A declaração de óbito: documento
necessário e importante. Brasília, 2009.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de
procedimento do sistema de informações sobre mortalidade. Brasília,
1999.
6. ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL
DA
SAÚDE.
Classificação
estatística
internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. 10a. rev.
São Paulo: CBCD, 1995.
7. MELLO JORGE, M. H. P.; GOTLIEB, S. L. D. As condições de saúde no
Brasil: retrospecto de 1979 a 1995. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz; 2000.
79
8. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Metodologia
adotada nas estimativas populacionais para o Brasil, grandes regiões,
unidades federadas e municípios para 1˚ de julho de 1998. Rio de Janeiro:
IBGE, 1998.
9. REDE INTERAGENCIAL DE INFORMAÇÕES PARA A SAÚDE. Indicadores
básicos para a saúde no Brasil. Brasília: OPAS, 2002.
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Estatísticas de mortalidade: Brasil. 1977/
1995. Brasília, 1984-1998.
11. BRASIL. Ministério da Saúde. Comitê Técnico Assessor SIM/SINASC. Subcomitê preenchimento dos documentos e qualidade da informação.
Brasília, 2004 [Mimeo].
12. MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S. L. D. Mortalidade
segundo causas: considerações sobre a fidedignidade dos dados. Rev.
Panam. Salud Publica, v. 23, n. 5, p. 349-356. 2008.
13. MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S. L. D. A confiabilidade
dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não
transmissíveis. Ciência e Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 909-920. 2004.
14. MELLO JORGE, M. H. P. Informações em saúde: uma ferramenta do nível
local ao central. Porto Alegre, 2005. [Mimeo].
15. CHAIMOWICZ, E. A saúde dos idosos brasileiros às vésperas do século XXI:
problemas, projeções e alternativas. Rev. Saúde Pública, v. 31, n. 2, p. 184200. 1997.
16. SANTOS-PRECIADO, J. L. et al. La transición epidemiológica de las y los
adolescentes em México. Salud Pública de México, v. 45, supl. 1, p. 140152. 2003.
80
17. OMRAN, A. R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of
population change. Milbank Memorial Fund Quarterly, n. 49, part 1, p. 509538. 1971.
18. SCHRAMM, J. M. A. et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de
doença no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 897-908. 2004.
19. SANTO, A. H.; LAURENTI, R. Estatísticas de mortalidade por causas
múltiplas: novas perspectivas com o sistema ACME. Rev. Saúde Pública, v.
20, n. 5, p. 397-400. 1986.
20. COSTA, M. R.; MARCOPITO, L. F. Mortalidade por causas mal definidas,
Brasil, 1979 – 2002, e um modelo preditivo para idade. Cad. Saúde Pública,
v. 24, n. 5, p. 1001-1012. 2008.
21. ANSELMO, G. C. R. A construção da rede sócio-assistencial do
município de Belford Roxo na perspectiva do PNAS/ SUAS: limites e
possibilidades. 2008. Dissertação (Mestrado) – PUC-RJ. Rio de Janeiro:
Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro, 2008.
22. PREFEITURA
Municipal
de
Belford
Roxo.
Disponível
em
<http://www.belfordroxo.rj.gov.br>. Acesso em 01. dez. 2009.
23. BECKER, R. A. Análise de mortalidade: delineamentos básicos. Brasília,
DF: MS/ FNS, 1991.
24. LAURENTI, R. Décima revisão da classificação internacional de doenças e de
problemas relacionados à saúde (CID-10): a revisão final do século. Boletim
Oficina Sanit. Panan., v. 118, n. 3, p. 273-280. 1995.
25. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Boletín epidemiológico,
v. 24, n. 4. 2003.
26. SECRETARIA DE SAÚDE E DEFESA CIVIL DO RIO DE JANEIRO. Plano
Estadual de Saúde 2008-2011. Disponível em <http://www.saude.rj.gov.br>
Acesso em 01.dez.2009.
81
27. ANDRADE, C. L. T.; SZWARCWALD, C. L. Desigualdades sócio-espaciais da
adequação das informações de nascimentos e óbitos do Ministério da Saúde,
Brasil, 2000 – 2002. Cad. Saúde Pública, v. 23, n. 5, p. 1207-1216. 2007.
28. MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S. L. D. O sistema de
informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu
enfrentamento: I - mortes por causas naturais. Rev. Bras. Epidemiol. v. 5, n.
2, p. 197-211. 2002.
29. WORLD MEDICAL ASSOCIATION. Declaration of Helsinki. Edinburgh,
Scotland: WMA, 2000. Disponível em <http://www. wma.net>
30. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Instruções para o preenchimento
da declaração de óbito. 3.ed. Brasília, 2001.
31. CUNHA, E. M. G. P.; TELLES, S. M. B. S.; JORGE, F. G. Morbimortalidade
feminina no Brasil (1979-1995). In: BERQUÓ, E.; CUNHA, E. M. P. G.
(orgs.). Campinas: Unicamp; 2000.
32. SANTOS, S. M.; NORONHA, C. P. Padrões espaciais de mortalidade e
diferenciais sócio-econômicos na cidade do Rio de Janeiro. Cad. Saúde
Pública, v. 17, n. 5, p. 1099-1110. 2001.
33. TEIXEIRA, C. L. S. et al. Reclassificação dos grupos de causas prováveis dos
óbitos de causa mal definida, com base nas Autorizações de Internação
Hospitalar no Sistema Único de Saúde, Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad.
Saúde Pública, v. 22, p. 1315-1324. 2006.
34. OLIVEIRA, G. M. M.; KLEIN, C. H.; SILVA, N. A. S. Mortalidade por doenças
cardiovasculares em três estados do Brasil de 1980 a 2002. Rev. Panam.
Salud Pública, v. 19, n.2, p. 85-93. 2006.
82
35. MONTEIRO, G. T. R.; KOIFMAN, R. J.; KOIFMAN, S. Confiabilidade e
validade dos atestados de óbitos por neoplasias: II.: validação do câncer de
estômago como causa básica dos atestados de óbito no Município do Rio de
Janeiro. Cad. Saúde Pública, v. 13, supl. 1, p. 53-65. 1997.
36. REZENDE, E. M.; SAMPAIO, I. B. M.; ISHITANI, L. H. Causas múltiplas de
morte por doenças crônico-degenerativas: uma análise multidimensional.
Cad. Saúde Pública, v. 20, n. 5, p. 1223-1231. 2004.
37. LAURENTI, R.; BUCHALLA, C. M. A elaboração de estatísticas de
mortalidade segundo causas múltiplas. Rev. Bras. Epidemiol. v. 3, n. 1-3, p.
21-28. 2000.
83
9 ANEXOS
Anexo 1
84
Anexo 2
85
Anexo 3
RELAÇÃO DE CÓDIGOS CONSIDERADOS LIXO DA CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL DE DOENÇAS - CID 10ª REVISÃO
PROJETO CARGA DE DOENÇAS FIOCRUZ
CAPÍTULO 1 ALGUMAS DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS
A04.9 . Infecção intestinal bacteriana não especificada
A07.9 . Doença intestinal não especificada por protozoários
A09 . Diarréia e gastroenterite de origem infecciosa
A28.9 . Doença bacteriana zoonótica, não especificada
A31.9 . Infecção micobacteriana não especificada
A41.9 . Septicemia não especificada
A49.9 . Infecção bacteriana não especificada
A53.9 . Sífilis não especificada (Se em maior que 2 anos)
A64 . Doenças sexualmente transmitidas, não especificadas
A69.9 . Espiroqueta não especificada
A74.9 . Infecções causadas por clamídias não especificadas
A79.9 . Rickettsiose não especificada
A86 . Encefalite viral, não especificada
A89 . Infecções virais não especificadas do sistema nervoso central
A94 . Febre viral transmitida por artrópodes, não especificada
A99 . Febres hemorrágicas virais não especificadas
B09 . Infecção viral não especificada caracterizadas por lesões da pele e
membranas mucosas
B19.0 . Hepatite viral, não especificada, com coma
B19.9 . Hepatite viral, não especificada, sem coma
86
B24 . Doença pelo vírus da imunodeficiência humana não especificada
B34.9 . Infecção viral não especificada
B36.9 . Micose superficial não especificada
B49 . Micose não especificada
B54 . Malária não especificada
B64 . Doença não especificada devida a protozoários
B82.9 . Parasitose intestinal não especificada
B83.9 . Helmintíase não especificada
B89 . Doença parasitária não especificada
B94.9 . Seqüelas de outras doenças infecciosas e parasitárias especificadas
B99 – Doenças infecciosas, outras e as não especificadas
CAPÍTULO 2 NEOPLASIAS
C02.9 . Língua não especificada
C06.9 . Boca não especificada
C08.9 . Glândula salivar maior, não especificada
C24.9 . Via biliar não especificada
C26.9 . Localizações mal definidas dentro do aparelho digestivo
C39.9 . Localizações mal definidas do aparelho respiratório
C41.9 . Ossos e cartilagens articulares
C44.9 . Neoplasia maligna da pele
C49.9 . Neoplasia maligna do tecido conjuntivo e dos tecidos moles
C57.9 . Órgão genital feminino, não especificado
C63.9 . Órgão genital masculino, não especificado
C68.9 . Órgão urinário, não especificado
C72.9 . Sistema nervoso central, não especificado
C75.9 . Glândula endócrina
C76. . Neoplasia maligna de outras localizações e de localizações mal definidas
C77. . Neoplasia maligna secundária e não especificada dos gânglios linfáticos
C78 . Neoplasia maligna
87
C79. . Neoplasia maligna secundária de outras localizações
C80 . Neoplasia maligna, sem especificação de localização
C85.9 . Linfoma não-Hodgkin de tipo não especificado
C95.9 . Leucemia não especificada
C96.9 .Neoplasia maligna dos tecidos linfáticos, hematopoiético e tecidos correlatos,
não especificada
D09.9 . Carcinoma in situ, não especificado
D13.9 . Localizações mal definidas do aparelho digestivo
D15.9 . Órgão intratorácico, não especificado
D21.9 . Tecido conjuntivo e outros tecidos moles, sem outra especificação
D35.9 . Glândula endócrina, não especificada
D36.9 . Neoplasia benigna de localização não especificada
D48.9 . Neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido sem outra
especificação
CAPÍTULO 3 DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS E
ALGUNS TRANSTORNOS IMUNITÁRIOS
D53.9 . Anemia nutricional não especificada
D58.9 . Anemia hemolítica hereditária, não especificada
D61.9 . Anemia aplástica idiopática
D64.9 . Anemia não especificada
D69.9 . Afecção hemorrágica não especificada
D72.9 . Transtornos não especificados dos glóbulos brancos
D84.9 . Imunodeficiência não especificada
D89.9. Transtornos não especificados que comprometem o mecanismo imunitário
CAPÍTULO 4 DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS
E03. 9 . Hipotiroidismo não especificado
E07.9 . Transtorno não especificado da tireóide
E14 . Diabetes Mellitus não especificado
E16.9 . Transtorno não especificado da secreção pancreática interna
E25.9 . Transtorno adrogenital não especificado
E27.9 . Transtorno não especificado da supra-renal
88
E34.9 . Transtorno endócrino não especificado
E46 . Desnutrição protéico-calórica não especificada
E56.9 . Deficiência vitamínica não especificada
E61.9 . Deficiência de elementos nutricionais não especificados
E63.9 . Deficiência nutricional não especificada
E72.9 . Distúrbio não especificado do metabolismo dos aminoácidos
E88.9 . Distúrbio metabólico não especificado
CAPÍTULO 5 TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS
F03 . Demência não especificada
F09 . Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado
F29 . Psicose não orgânica não especificada
F39 . Transtorno do humor [afetivo] não especificado
F41.9 . Transtorno ansioso não especificado
F48.9 . Transtorno neurótico, não especificado
F59 . Síndromes comportamentais associadas a transtornos das funções fisiológicas
e a fatores físicos, não especificadas
F69 . Transtorno da personalidade e do comportamento do adulto, não especificado
F79 . Retardo mental, não especificado
F89 . Transtorno não especificado do desenvolvimento psicológico
F98.9 . Transtornos comportamentais e emocionais não especificados com início
habitualmente na infância ou adolescência
F99 . Transtorno mental, não especificado em outra parte
CAPÍTULO 6 DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO
G00.9 . Meningite bacteriana, não especificada
G04.9 . Encefalite, mielite e encefalomielite não especificada
G25.9 . Doenças extrapiramidais e transtornos dos movimentos especificados
G31.9 . Doença degenerativa do sistema nervoso, não especificada
G36.9 . Desmielinização disseminada aguda não especificada
G37.9 . Doença desmielinizante do sistema nervoso central, não especificada
G45.9 . Isquemia cerebral transitória não especificada
89
G52.9 . Transtorno de nervo craniano não especificado
G58.9 . Mononeuropatia, não especificada
G62.9 . Polineuropatia não especificada
G72.9 . Miopatia, não especificada
G83.9 . Síndrome paralítica, não especificada
G93.9 . Transtorno não especificado do encéfalo
G96.9 . Transtorno não especificado do sistema nervoso central
G98 . Outros transtornos do sistema nervoso não classificados em outra parte
CAPÍTULO 7 DOENÇAS DO OLHO E ANEXOS
H11.9 . Transtorno não especificado da conjuntiva
H26.9 . Catarata não especificada
H31.9 . Transtorno não especificado da coróide
H35.9 . Transtorno da retina, não especificado
H40.9 . Glaucoma não especificado
H44.9 . Transtorno não especificado do globo ocular
H57.9 . Transtorno não especificado do olho e anexos
CAPÍTULO 8 DOENÇAS DO OUVIDO E DA APÓFISE MASTÓIDE
H66.9 . Otite média não especificada
H74.9 . Transtorno não especificado do ouvido médio e da mastóide
H83.9 . Transtorno não especificado do ouvido interno
H91.9 . Perda não especificada de audição
H93.9 . Transtorno não especificado do ouvido
CAPÍTULO 9 DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO
I31.9 . Doença não especificada do pericárdio
I38 . Endocardite de válvula não especificada
I45.9 . Transtorno não especificado de condução
I51.9 . Doença não especificada do coração
I64 . Acidente vascular cerebral, não especificado como isquêmico ou hemorrágico
90
I67.9 . Doença cérebrovascular não especificada
I72.9 . Aneurisma de localização não especificada
I99 . Outros transtornos do aparelho circulatório e os não especificados
I44 . Bloqueio atrioventricular e do ramo esquerdo
I45 . Outros transtornos da condução
CAPÍTULO 10 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO
J06.9 . Infecção aguda das vias aéreas superiores, não especificada
J12.9 . Pneumonia viral, não especificada
J15.9 . Pneumonia bacteriana, não classificada em outra parte
J18.9 . Pneumonia não especificada
J20.9 . Bronquite aguda não especificada (em menor de 15 anos )
J22 . Infecções agudas não especificadas das vias aéreas inferiores
J39.9 . Doenças não especificadas das vias aéreas superiores
J40 . Bronquite não especificada como aguda ou crônica
J42 . Bronquite crônica não especificada
J44.9 . Doença pulmonar obstrutiva crônica, não especificada
J45.9 . Asma, não especificada
J64 . Pneumoconiose não especificada
J70.9 . Afecções respiratórias devidas a agentes externos não especificados
J84.9 . Doença pulmonar intersticial, não especificada
J94.9 . Afecção pleural, não especificada
J96 . Insuficiência respiratória, não classificada em outra parte
J98 . Transtorno respiratório, não especificado
CAPÍTULO 11 DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO
K22.9 . Doença do esôfago, sem outra especificação
K27 . Úlcera péptica de localização não especificada
K31.9 . Doenças do estômago e do duodeno, sem outra especificação
K37 . Apendicite, sem outras especificações
K38.9 . Doença do apêndice, sem outra especificação
91
K46.9* . Hérnia abdominal não especificada, sem obstrução ou gangrena
K46.0 . Hérnia abdominal não especificada, com obstrução, sem gangrena
K46.1 . Hérnia abdominal não especificada com gangrena
K52.9 . Gastroenterite e colite não infecciosas, não especificadas
K59.9 . Transtorno intestinal funcional, não especificado
K62.9 . Doença do ânus e do reto, sem outra especificação
K63.9 . Doença do intestino, sem outra especificação
K65.9 . Peritonite, sem outras especificações
K72 . Insuficiência hepática
K73.9 . Hepatite crônica, sem outra especificação
K75.9 . Doença hepática inflamatória, sem outra especificação
K76.9 . Doença hepática, sem outra especificação
K81.9 . Colecistite, sem outra especificação
K82.9 . Doença da vesícula biliar, sem outra especificação
K83.9 . Doença das vias biliares, sem outra especificação
K86.9 . Doença do pâncreas, sem outra especificação
K92.9 . Doença do aparelho digestivo, sem outra especificação
K92.2 . Hematêmese,
especificação
Melena
e
Hemorragia
Gastrointestinal
sem
outra
CAPÍTULO 12 DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO
L08.9 . Infecção localizada da pele e do tecido subcutâneo, não especificada
L13.9 . Doença bolhosa, não especificada
L25.9 . Dermatite de contato não especificada, de causa não especificada
L30.9 . Dermatite não especificada
L44.9. Afecções pápulo-descamativas em doenças classificadas em outra parte
L53.9 . Afecções eritematosas, não especificadas
L59.9 . Afecções da pele e do tecido subcutâneo relacionadas com a radiação, não
especificadas
L98.9 . Afecções da pele e do tecido subcutâneo, não especificadas
92
CAPÍTULO 13 DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO
CONJUNTIVO
M06.9 . Artrite reumatóide não especificada
M08.9 . Artrite juvenil não especificada
M13.9 . Artrite não especificada
M19.9 . Artrose não especificada
M21.9 . Deformidade adquirida não especificada de membro
M24.9 . Desarranjo articular, não especificado
M25.9 .Transtorno articular não especificado
M35.9 . Comprometimento sistêmico não especificado do tecido conjuntivo
M43.9 . Dorsopatia deformante não especificada
M48.9 . Espondilopatia não especificada
M51.9 . Transtorno não especificado de disco vertebral
M53.9 . Dorsopatia não especificada
M62.9 . Transtorno muscular, não especificado
M67.9 . Transtorno não especificado da sinovia e do tendão
M75.9 . Lesão não especificada do ombro
M71.9 . Bursopatia não especificada
M77.9 . Entesopatia não especificada
M79.9 . Transtornos dos tecidos moles, não especificada
M85.9 . Transtorno não especificado da densidade e da estrutura óssea
M89.9 . Transtorno não especificado do osso
M92.9 . Osteocondrite juvenil, não-especificada
M93.9 . Osteocondropatia não especificada
M94.9 . Outros transtornos das cartilagens
M95.9 . Deformidades adquiridas do sistema osteomuscular, não especificada
CAPÍTULO 14 DOENÇAS DO APARELHO GENITURINÁRIO
N12 .Nefrite túbulo-intersticial não especificada se aguda ou crônica
N15.9 . Doença renal túbulo-intersticial, não especificada
N19 . Insuficiência renal não especificada
93
N23 . Cólica nefrética não especificada
N28.9 . Transtorno não especificado do rim e do ureter
N32.9 . Transtorno não especificado da bexiga
N36.9 . Transtorno não especificado da uretra
N39.9 . Transtorno não especificado do trato urinário
N42.9 . Afecção não especificada da próstata
N48.9 . Transtorno não especificado do pênis
N50.9 . Transtorno não especificado dos órgãos genitais masculinos
N64.9 . Transtorno não especificado da mama
N73.9 . Doença inflamatória não especificada da pelve feminina
N88.9 . Transtorno não-inflamatório e não especificado do colo do útero
N90.9 . Transtorno não-inflamatório e não especificado da vulva e do períneo
N94.9 . Afecções não especificadas associadas com os órgãos genitais femininos e
com o ciclo menstrual
N50.9 . Transtorno não especificado dos órgãos genitais masculinos
CAPÍTULO 15 GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO
O26.9 . Infecções ligadas à gravidez, não especificadas
O36.9 .Assistência prestada à mãe por problema fetal não especificado
O46.9 . Hemorragia anteparto, não especificada
O66.9 . Obstrução do trabalho de parto, não especificado
O71.9 . Traumatismo obstétrico, não especificado
O75.9 . Complicações do trabalho de parto e do parto, não especificadas
O90.9 . Outras complicações do puerpério, não especificadas
CAPÍTULO 16 ALGUMAS AFECÇÕES ORIGINADAS NO PERÍODO PERINATAL
P15.9 . Traumatismo de parto não especificado
P28.9 . Afecção respiratória do recém-nascido, não especificadas
P37.9 . Doença infecciosa ou parasitária congênita não especificada
P39.9 . Infecção própria do período perinatal não especificada
P54.9 . Hemorragia neonatal não especificada
P59.9 . Icterícia neonatal, não especificada
94
P61.9 . Transtorno hematológico perinatal, não especificado
P78.9 . Transtorno perinatal não especificado do aparelho digestivo
P83.9 . Afecção não especificada do tegumento própria do feto e do recém-nascido
P96.9 . Afecções originadas no período perinatal, não especificadas
CAPÍTULO 17 MALFORMAÇÕES
ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS
CONGÊNITAS,
DEFORMIDADES
Q04.9 . Malformação congênita não especificada do encéfalo
Q06.9 . Malformação congênita não especificada da medula espinal
Q15.9 . Malformação congênita não especificada do olho
Q24.9 . Malformação congênita não especificada do coração
Q27.9 . Malformação congênita não especificada do sistema vascular periférico
Q28.9 . Malformação congênita não especificada do aparelho circulatório
Q34.9 . Malformação congênita não especificada do aparelho respiratório
Q40.9 . Malformação congênita não especificada do trato digestivo superior
Q43.9 . Malformação congênita não especificada do intestino
Q45.9 . Malformação congênita não especificada do aparelho digestivo
Q52.9 . Malformação congênita não especificada dos órgãos genitais femininos
Q55.9 . Malformação congênita não especificada dos órgãos genitais masculinos
Q64.9 . Malformação congênita não especificada do aparelho urinário
Q74.9 . Malformação congênita não especificada de membros
Q79.9 . Malformação congênita não especificada do sistema osteoarticular
Q82.9 . Malformação congênita não especificada da pele
Q85.9 . Facomatose não especificada
Q89.9 . Malformações congênitas não especificadas
Q99.9 . Anomalia cromossômica não especificada
E
95
Anexo 4
INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS E DE MULHERES EM
IDADE FÉRTIL OCORRIDOS NA REGIÃO METROPOLITANA DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SECRETARIA DE SAUDE E DEFESA CIVIL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
SUPERINTENDÊNCIA DE DADOS VITAIS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
FUNDAÇÃO CARLOS CHAGAS FILHO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
CONFIDENCIAL
A) IDENTIFICAÇÃO
1) Nº da ficha ____________ 2) Data do início da investigação ___/___/___
3) Nº da DO_____________ 4) Data do óbito ___/___/___
5) Município de ocorrência do óbito ______________________________________________
6) Nome ____________________________________________________________________
7) Data de Nascimento ___/___/___ 8) Idade ______ 9) Unidade de medida da idade ( ) 1horas 2- dias 3- meses 4- anos
10) Nome da Mãe (menores de 1 ano) ____________________________________________
11) Sexo ( ) 1-Masculino 2- Feminino 9- Ignorado
12) Escolaridade ( ) 1-Nenhuma 2- de 1 a 3 3- de 4 a 7 4- de 8 a 11 5- 12 e mais 9- Ignorado
13) Ocupação _______________________________________________________________
14)Endereço_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
96
15) Local de ocorrência do óbito ( ) 1- Hospital 2- Outros estabelecimentos de saúde 3Domicílio 4- Via pública 5- Outros 9- Ignorado
16) Nome do Estabelecimento de Saúde (se 1 ou 2 na questão anterior)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
B) INVESTIGAÇÃO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
17) Nº do prontuário (ou outro registro) ________________ 18) Data da entrada
___/___/___
19) Estado do paciente na hospitalização/atendimento ( ) 1- consciente 2- agonizante 3inconsciente 4- sem vida 9- sem informação
20) Data da Saída ___/___/___ 21) Motivo da saída ( ) 1- óbito 2- evasão 3- saída por
solicitação da família 4- transferência 5- alta
21) Local de transferência (se 4 na questão anterior)
_________________________________
22) Escolaridade ( ) 1-Nenhuma 2- de 1 a 3 3- de 4 a 7 4- de 8 a 11 5- 12 e mais 9- Ignorado
23) Ocupação _______________________________________________________________
24) História da Doença Atual e História Patológica Pregressa
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
25) Dados principais do exame físico_____________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
97
26) Principais exames e procedimentos realizados
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
27) Evolução e tratamento
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
28) Fonte da informação ( ) 1- Hospital 2- Pronto Atendimento 3- Clínica 4- Médico particular 5Outro
29) Se outro, qual? ___________________________________________________________
30) Foi encaminhado ao IML ( ) 1- Sim 2- Não 3- Não sabe
Data ___/___/___ Investigador _________________________________________________
C) INVESTIGAÇÃO EM ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - CONSULTAS ANTERIORES
31) Nome do local ____________________________________________________________
32) Nº do prontuário (ou outro registro) ______________ 33) Nº consultas nos últimos 12
meses_______
34) Doença (s) crônica(s) que exigia(m) atendimento contínuo? ______ 1-Sim 2- Não
35) Qual(is) _________________________________________________________________
36) Há quanto tempo foram diagnosticadas? _______________________________________
___________________________________________________________________________
37) Paciente recebia atendimento médico domiciliar? ______ 1-Sim 2- Não
98
38) Por quê? (se 1 na questão anterior)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
39) Dados referentes a consultas anteriores (relacionadas ou não com a doença que levou à
morte)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Data ___/___/___ Investigador _________________________________________________
D) INVESTIGAÇÃO DOMICILIAR
40) Composição da família no momento do falecimento, incluindo o(a) falecido (a)
N.º
Nome
01
Relação
com o
chefe
Chefe
02
03
04
05
06
07
08
conforme item 12
Idade
Sexo
Escolaridade*
Ocupação
99
41) O falecido(a) tinha direito a algum plano de saúde (médico ou odontológico) particular,
de empresa ou órgão público? _______ 1-Sim, um 2- Sim, mais de um 3- Não 4- Não sei
42) Qual(s)? (se 1 ou 2 na questão anterior) _______________________________________
43) O (a) falecido(a) fumava? ______ 1-Sim 2- Não 3- Não sei
44) O (a) falecido(a) bebia? _______ 1-Sim 2- Não 3- Não sei
45) O (a) falecida possuía algum outro fator de risco? ____ 1-Sim 2- Não 3- Não sei
46) Qual (s)? ________________________________________________________________
47) O (a) falecido (a) tinha alguma doença? Preencher o quadro abaixo
Doença
Tinha
Sim
Não
Se sim, há
Ign
quanto tempo
Fazia controle
Sim
Não
Ign
Tomava remédio
Sim, qual
Não
Ign
Pressão alta
Cardiopatia
Diabetes
Aids
Câncer
Tuberculose
Outras:
48) Durante o ano que precedeu a morte (últimos 12 meses), o(a) falecido(a) foi atendido(a)
por médico, hospital, clínica etc.? 1-Sim 2- Não 3- Não sei
49) Se 1 na questão anterior, preencher o quadro abaixo
Nome Tipo* Data Dias Motivo N.º de Consultas
50) Anteriormente ao ano que precedeu a morte, o falecido foi atendido(a) por médico,
hospital, clínica etc.? 1-Sim 2- Não 3- Não sei
100
51) Se 1 na questão anterior, preencher o quadro abaixo
Nome
Tipo*
Data
Dias
Motivo
N.º de
Consultas
* Tipo: atendido em: Clínica (ambulatório, centro de saúde, clínicas) – C; Internado em Hospital – H;
Médico Particular – M; Pronto Socorro, Emergência – PS; Agente de Saúde – A; Enfermeira - E
52) Descrição da doença que levou à morte: (se necessário, utilizar o verso)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
53) Tomou remédios ? ______ 1-Sim 2- Não 3- Não sei
101
54) Qual(s)? (Se 1 na questão anterior) ___________________________________________
55) Indicado/receitado por quem? _____________________
56) Onde faleceu? _______ 1- Domicílio 2- Hospital 3- Outro ________________________
57) Foi feita necropsia? _____ 1-Sim 2- Não 3- Não sei
58) O que o(a) senhor(a) acredita que causou a morte?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
59) O(a) senhor(a) acha que a morte poderia ter sido evitada? _____ 1-Sim 2- Não 3- Não sei
60) Como? (Se 1 na questão anterior)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
61) O (a) senhor (a) gostaria de acrescentar alguma coisa _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
62) As informações no domicílio foram fornecidas por (n.º de ordem da pessoa na questão
40) _____
Data ___/___/___ Investigador _________________________________________________
102
N.º da ficha __________
Nº da DO_____________
FOLHA RESUMO – A SER PREENCHIDA NO NÍVEL CENTRAL
DO ORIGINAL
I-
Tempo
CID-10
Tempo
CID-10
a
b
c
d
II -
DO APÓS INVESTIGAÇÃO
I-
a
b
c
d
e
f
II -
Data da conclusão da investigação ____/____/____
Nome do responsável pela supervisão ____________________________________________
103
ANEXO 5
INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL DEFINIDAS E DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL
OCORRIDOS NA REGIÃO METROPOLITANA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA
FICHA PARA TRANSCRIÇÃO DE DADOS
CAUSAS MAL DEFINIDAS E RESIDUAIS
1 Número da ficha de investigação
2 Número da DO
3 Data da distribuição
4 Investigação 1
Investigador
1-Jaqueline
8-Lait
Data
Local
1-Hospital
2-Viviane
9-Mara
2-VD
3-Fábio
10-Caroline
3-VD tel
4-Cláudia
11-Brenda
4-Outros estab.
5-Renata
12-Luana
5-Delegacias
6-Flávia
13-Serviço
6-Ignorado
7-Jaqueline
5 Investigação 2
Investigador
1-Jaqueline
8-Lait
Data
Local
1-Hospital
2-Viviane
9-Mara
2-VD
3-Fábio
10-Caroline
3-VD tel
4-Cláudia
11-Brenda
4-Outros estab.
5-Renata
12-Luana
5-Delegacias
6-Flávia
13-Serviço
6-Ignorado
7-Jaqueline
6 Investigação 3
Investigador
1-Jaqueline
8-Lait
2-Viviane
9-Mara
2-VD
3-Fábio
10-Caroline
3-VD tel
4-Cláudia
11-Brenda
4-Outros estab.
5-Renata
12-Luana
5-Delegacias
6-Flávia
13-Serviço
6-Ignorado
7-Jaqueline
Data
Local
1-Hospital
104
7 Certificador 1
Parte 1
Parte 2
Linha a
Parte 2a
Linha b
Parte 2b
Linha c
Parte 2c
Linha d
Parte 2d
Parte 2e
Causa Básica
8 Certificador 2
Parte 1
Parte 2
Linha a
Parte 2a
Linha b
Parte 2b
Linha c
Parte 2c
Linha d
Parte 2d
Parte 2e
Causa Básica
9 Houve concordância?
1 Sim
2 Não
(Se sim, pule para item 13)
10 Certificador 3
Parte 1
Parte 2
Linha a
Parte 2a
Linha b
Parte 2b
Linha c
Parte 2c
Linha d
Parte 2d
Parte 2e
Causa Básica
11 Houve concordância entre 1 e 3?
1 Sim
2 Não
12 Houve concordância entre 2 e 3?
1 Sim
2 Não
105
13 Causa Básica Final
1ª Digitação
Data ___/___/____ Digitador
2ª Digitação
Data ___/___/____ Digitador
106
Anexo 6
PARECER 117/2007
PROCESSO: 62/2006
Projeto de Pesquisa:
INVESTIGAÇÃO DOS ÓBITOS POR CAUSAS MAL
DEFINIDAS E DE MULHERES EM IDADE FÉRTIL
OCORRIDOS NA REGIÃO METROPOLITANA DO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO EM 2007
Pesquisador: Pauline Lorena Kale
O Comitê de Ética em Pesquisa, tendo em vista o que dispõe a Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde, resolveu APROVAR o presente projeto.
Informamos que o CEP está à disposição do pesquisador para quaisquer
esclarecimento ou orientação que se façam necessários no decorrer da pesquisa.
Lembramos que o pesquisador deverá apresentar relatório da pesquisa no
prazo de um ano a partir desta data.
Cidade Universitária, 12 de dezembro de 2007.
Marisa Palácios
Coordenadora CEP/NESC