SINDHRIO
Inovando as Relações entre Operadoras e Prestadores de Serviços.
Riomed e Clínicas Pediátricas
Implantando um novo modelo de gerenciamento de assistência médica.
Isaldo Mello
Fev-2004
1
Sumário
Cenário
Projeto RIOMED
CASE – Clínica Pediátrica Albert Sabin
2
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
EPIDEMIOLÓGICO
Envelheciment
o da população
mundial.
Aumento de crianças
com sequelas
neurológicas após
UTI
neonatal
Aumento do número
de pessoas com
patologias crônicas.
Pacientes alcançando
estágios avançados e
terminais das
doenças
Coexistência de
várias doenças
simultaneamente
.
3
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
EPIDEMIOLÓGICO
13% DA POPULAÇÃO BRASILEIRA , HOJE, TEM
IDADE MAIOR DE 60 ANOS.
EM 2050, O BRASIL SERÁ O SEXTO PAÍS DO MUNDO
EM POPULAÇÃO DE IDOSOS.
21% DOS PACIENTES PORTADORES DE PATOLOGIAS
CRÔNICAS TEM 3 DIAGNÓSTICOS.
CERCA DE 1 MILHÃO DE CRIANÇAS BRASILEIRAS,
HOJE,SÃO DIABÉTICAS.
60% DOS PACIENTES PORTADORES DE PATOLOGIAS
CRÔNICAS NÃO TÊM MÉDICO ASSISTENTE.
4
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
EPIDEMIOLÓGICO
51% DAS PATOLOGIAS SÃO DECORRENTES DE HÁBITOS
DE VIDA.
20% DAS PATOLOGIAS SÃO DECORRENTES DE
HEREDITARIEDADE.
19% DAS PATOLOGIAS SÃO DECORRENTES DE FATORES
DO AMBIENTE.
5% DA POPULAÇÃO BRASILEIRA, HOJE, É DIABÉTICA.
( 8 MILHÕES DE PESSOAS)
50% DOS DIABÉTICOS DESCONHECEM SEREM PORTADORES
5
DA DOENÇA.
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
SÓCIO-ECONÔMICO
GRUPO FAMILIAR COM
NOVO PERFIL
PERFIL DE USUÁRIO
RIOMED
CLASSES C E D
PREVIDÊNCIA
ENCOLHEU
DESEMPREGO
EMPREGOS SEM GARANTIAS
(COOPERATIVAS)
PERDAS SÓCIO-ECONÔMICAS
DA VELHICE COM TENDÊNCIA A
TRANSFERÊNCIA DE RESPONSABILIDADES
PARA OS PLANOS DE SAÚDE
6
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
FINANCEIROS
CLIENTES NÃO FIDELIZADOS
RECURSOS ESCASSOS
PARA A SAÚDE
OSCILAÇÃO NO PAGAMENTO
DAS MENSALIDADES
INCORPORAÇÃO DE NOVAS
TECNOLOGIAS DE CUSTO
ELEVADO
7
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
LEGISLAÇÃO
CFM
RESOLUÇÃO 1.668/2003
OUTROS CONSELHOS
PROFISSIONAIS
ESTATUTO
DO
IDOSO
8
CENÁRIO
TRANSIÇÃO DA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE
MERCADO
EDUCAÇÃO EM
SAÚDE
MARKETING EM SAÚDE
FAVORECE CONSUMO DE
ALTA TECNOLOGIA
INTERNET
AUMENTO
DA CONCORRÊNCIA
MÉDICOS NÃO INVESTEM
NA RELAÇÃO COM O
PACIENTE.
MÉDICOS SEM PREPARO PARA
GESTÃO DE CRÔNICOS
MÉDICOS NÃO SE PERCEBEM
COMO GERADORES DE CUSTOS.
MÉDICOS COM MODELO DE
ATENDIMENTO FOCADO EM EXAMES
9
QUEM VAI AVISAR ?
QUANDO VAI MUDAR?
QUAIS SERÃO AS MUDANÇAS?
10
“É CARACTERÍSTICO DOS SISTEMAS VIVOS
CONTINUAMENTE SE RENOVAREM.”
(Margaret Wheatley)
11
I - PROCESSO DA OPERADORA DE PLANO
DE SAÚDE : ANÁLISE FINANCEIRA
RECEBER
AUDITAR
PAGAR
12
II - PROCESSO DA OPERADORA DE PLANO
DE SAÚDE : ANÁLISE FINANCEIRA
RECEBER
AUDITAR
PAGAR
PROPOSTAS P/ REDUÇÃO DE CUSTO
FOCO:QUANTO PODEMOS GASTAR? QUANTO POSSO
13
ECONOMIZAR?ONDE POSSO ECONOMIZAR?
III - PROCESSO DA OPERADORA DE PLANO
DE SAÚDE : ANÁLISE DA ASSISTÊNCIA
RECEBER
DEFINIR PRIORIDADES
NA UTILIZAÇÃO
DOS RECURSOS
APLICAR
RECURSOS
PAGAR
AUDITAR
FOCO: COMO VAMOS USAR OS RECURSOS ?
COM O QUE E COM QUEM VAMOS USAR?
14
Relação Operadoras x Prestadores
“O nível de desconfiança e de desequilíbrio da relação é
tão forte que, com um cenário desastroso sendo
continuamente desenhado por ambas as partes, cada uma
delas acredita que o outro negócio deva ser melhor que o
seu. Acreditam tanto, que os Hospitais passaram a ter
planos de saúde e as operadoras de plano de saúde
passaram a ter Hospitais”
Fonte: Relação entre Operadoras de Plano de Saúde e Prestadores
de Serviços – Um Novo Relacionamento Estratégico –
15
Alceu Alves da Silva – Julho/2003
QUEM SOMOS
Atua no mercado há 28 anos
Estrutura física
Sede em Niterói
Centros Médicos referência
Filiais : Rio de Janeiro, Nova Iguaçu, e Nova Friburgo
106.000 Beneficiários
160 funcionários
900 credenciados
2 Distribuidoras de Vendas, com 200 concessionárias e mais
de 3.000 Corretores de Vendas cadastrados.
16
Projeto RIOMED
MISSÃO DA ORGANIZAÇÃO
Inovar como operadora de plano de saúde, gerindo
os recursos para oferecer e garantir de forma
rentável soluções para a saúde do indivíduo e sua
família, envolvendo e valorizando a participação
direta dos médicos e profissionais de saúde,
através de estímulo a ações de promoção,
prevenção e qualidade de vida.
17
Projeto RIOMED
1- PRINCÍPIOS (VALORES)
(o que realmente valorizamos)
01
Ética, Boa Fé.
02
Inovação.
03
Comprometimento, Responsabilidade e Confiabilidade.
04
Profissionalismo, Capacitação e Performance.
05
Humanização, Respeito pelo indivíduo.
06
Qualidade.
07
Dedicação.
08
Trabalho em equipe, Time.
18
Gestão Participativa
Conselho de
Administração
Presidência
Diretoria Médica
Comitê Representantes
de Hospitais e Clínicas
Comitê de Vendas
Comitê de Clientes
Pessoa Física
Comitê de
Funcionários
Comitê de Clientes
Corporativos
Comitê de Médicos
Comitê Gestor
19
Projeto RIOMED
SINERGIA
Alinhamento Estratégico
Operadoras e Prestadoras
20
Projeto RIOMED
Estratégia de Retenção de Clientes e Relacionamento com o Prestador
Quando você precisar de um amigo,
já será tarde para arranjar um.
Mark Twain
21
NÚCLEO DE RELACIONAMENTO COM O PRESTADOR
1.
2.
Aumento da retenção através de:
•
Credibilidade (experiência em determinada área e honestidade no modo
de se retratar)
•
Confiabilidade (cumprindo o prometido de forma consistente e confiável)
Conhecimento dos clientes:
•
Traçando o perfil dos nossos credenciados através de indicadores
epidemiológicos gerenciais e “data mining”.
3.
Relacionamento com as sociedades médicas, por região, por especialidade para
“share of voice”e negociação de protocolos clínicos.
4.
Auditoria qualitativa da rede credenciada, cujo objetivo é a redução dos custos
e a busca da excelência da rede através de analises específicas das distorções
detectadas pelo estudo epidemiológico, evitando-se assim, a concessão de
benefícios marginais.
22
NÚCLEO DE GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA E PREVENÇÃO
GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Finalidade




Visão integral da carteira de usuários
Analise global de utilização e perfil dos usuários
Estratificação de risco (análise de risco – pequeno e grande risco)
Analise contínua de resultados
23
NÚCLEO DE GERENCIAMENTO DA ASSISTÊNCIA E PREVENÇÃO
NÍVEIS DE ATUAÇÃO
Ambulatorial
Programa de Educação em Saúde
Programa de Gerenciamento de Doenças
Programa de Gerenciamento de Casos
Domiciliar
Programa de Acompanhamento Preventivo para a Terceira Idade.
Programa de Assistência Domiciliar Eletiva (casos com comprometimento da
autonomia, ambulatório em casa).
Hospitalar
Programa de Monitoramento do Paciente Internado.
Enfermaria de Crônicos
24
CASE
Clínica Pediátrica Albert Sabin
São Gonçalo – RJ
Modelo
Capitação com avaliação da qualidade médico-assistencial
25
CASE - Clínica Pediátrica Albert Sabin
O MODELO
Objetivo

Resgate da Relação médico/paciente (família)

Fidelização dos clientes – Foco no paciente

Busca do equilíbrio entre a medicina curativa e a preventiva

Resolubilidade médica
26
CASE - Clínica Pediátrica Albert Sabin
O MODELO
Avaliação
1.
Encontros Trimestrais para análise da qualidade da assistência e da satisfação
do cliente

Quantidade de consultas por usuários/especialidades

Quantidade de eventos na competência

Índice de retorno

Rastreamento dos usuários na rede - fidelização

Análise do perfil epidemiológico da população assistida pelo Prestador
27
R e latório im pre s
SIG/PS
06/02/2004 1
Sistema Integrado de Gestão para Planos de Saúde
RIO MED
Quantidade de Procedimentos Executados por um Usuário
Ordem:
Filtros:
Serviço
Quantidade Descendente
Competen
cia de
Grupo de Servicos
Usuário
395281 - DOUGLAS ELIAS RODRIGUES
3anos
Conveniados:
Solicitante
Data Doc. Código
Nom e
10/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
11/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
11/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
23/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
26/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
875701 - ANA CAROLINA MARINS DA SILVA
7anos
Conveniados:
Solicitante
Data Doc. Código
Nom e
04/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
07/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
08/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
11/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
22/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
230497-1 - THIAGO DA SILVA CORREIA
1anos
Conveniados:
Solicitante
Data Doc. Código
Nom e
08/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
11/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
26/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
29/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
239399-1 - MARIA E ARAUJO XAVIER DOS SANTOS
Conveniados:
Solicitante
Data Doc. Código
Nom e
05/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
08/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
20/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
22/12/2003 135
Centro Médico Albert Sabin
© Tempro Sistemas
rb1USRSRV
ECOLIVEIRA
Quantidade
5
Especialidade
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
Realizador
Código
135
135
135
135
135
5
Nom e
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Especialidade
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
Especialidade
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND URG INF ADULTO
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
Realizador
Código
135
135
135
135
135
4
Nom e
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Especialidade
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND URG INF ADULTO
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
Especialidade
ATEND URG INF ADULTO
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
1anos
Realizador
Código
135
135
135
135
4
Nom e
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Especialidade
ATEND URG INF ADULTO
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
Especialidade
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND URG INF ADULTO
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
ATEND. URGENCIA-INFANTIL
Realizador
Código
135
135
135
135
Nom e
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Centro Médico Albert Sabin
Especialidade
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND URG INF ADULTO
ATEND. URGENCIA-INFANT
ATEND. URGENCIA-INFANT
Data de referência:
06/02/2004
Página 1
28
SIG/PS
Relatório impresso em:
11/02/2004 08:51:24
Sistema Integrado de Gestão para Planos de Saúde
RIO MED
Serviços por coligado - E4
Ordem:
Filtros:
Conveniado
Código
135,00
Quant.
Conveniado:
Nome
Centro Médico Albert Sabin
Usuário:
Data Doc.
22/11/2003
Coligado
61,00
Data Doc.
21/11/2003
25/11/2003
26/11/2003
Coligado
68,00
Data Doc.
04/11/2003
Coligado
71,00
Data Doc.
02/11/2003
04/11/2003
04/11/2003
08/11/2003
08/11/2003
16/11/2003
Coligado
332,00
Data Doc.
14/11/2003
000000-1
Tipo
AMB
Quantidade
Totais dos Procedimentos
Usuários QuantidadeValor Cobrado
Valor Aprovado
224,00
383,00
7.144
6.727,76
SEM MATRICULA
22,00
415,8
0
Código
Descrição
Quant.Valor Cobrado
Valor Aprovado
00.01.007-3 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
1,00
18,9
0
Centro Pediatrico São Judas Tadeu
Tipo
Código
Descrição
AMB
00.01.007-3 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
AMB
10.00.000-3 CONSULTA EM PEDIATRIA
AMB
10.00.000-3 CONSULTA EM PEDIATRIA
3,00
Clínica Dr. Mario Netto
Tipo
Código
AMB
10.00.000-3
1,00
Descrição
CONSULTA EM PEDIATRIA
1,00
15
0
Quant.Valor Cobrado
Valor Aprovado
15
0
CLIPE Clínica Pediátrica
Tipo
Código
AMB
00.01.007-3
AMB
04.00.000-5
AMB
29.01.002-0
AMB
00.01.007-3
AMB
00.01.007-3
AMB
00.01.007-3
6,00
Descrição
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
1,00
CONSULTA EM GASTROENTEROLOGIA
1,00
AEROSSOLTERAPIA COM PRESSAO POSITIVA 1,00
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
1,00
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
1,00
CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
1,00
108,79
0
Quant.Valor Cobrado
Valor Aprovado
22
0
18,9
0
2
0
22
0
22
0
22
0
Paulo César Granato de Carvalho
Tipo
Código
Descrição
AMB
10.00.000-3 CONSULTA EM PEDIATRIA
1,00
1,00
1,00
2,00
1,00
62,37
0
Quant.Valor Cobrado
Valor Aprovado
24,57
0
18,9
0
18,9
0
37,8
0
Quant.Valor Cobrado
Valor Aprovado
18,9
0
29
CASE - Clínica Pediátrica Albert Sabin
O MODELO
Remuneração

Valor fixo mensal, baseado em série histórica de faturamento
apresentado x indicadores

Consulta/Ano

Consulta/Exames por especialidade (Autogerado e Externo)

Consulta/Internação
30
Obrigado!
Isaldo Mello
Presidente da RIOMED
[email protected]
31