IRB Approval Number ___________
University of California (Universidade da Califórnia)
Permissão para Utilização de Informações de Saúde Pessoais em Investigações
Nome do Estudo (ou Número de Aprovação do IRB (Conselho de Avaliação Institucional), caso o nome do estudo possa
quebrar a privacidade do indivíduo):
__________________________________________________________________________________
Promotor/Agência de Financiamento (se for financiado):
__________________________________________________________________________________
A. Qual é a finalidade deste formulário?
As leis de privacidade estatais e federais protegem a utilização e divulgação das suas informações de saúde. Ao
abrigo destas leis, a University of California (Universidade da Califórnia) ou o seu prestador de cuidados de saúde não
pode divulgar as suas informações de saúde à equipa de investigação sem a sua permissão. A equipa de
investigação inclui os investigadores e as pessoas contratadas pela Universidade ou o promotor da investigação. Se
decidir dar a sua permissão e participar no estudo, deve assinar este formulário, bem como o Consent Form
(Formulário de Consentimento). Este formulário descreve de que formas diferentes podem ser utilizadas as
informações de saúde pelo investigador, pela equipa de investigação e pelo promotor da investigação para o estudo
de investigação. A equipa de investigação utilizará e protegerá as informações, conforme é descrito no Consent Form
(Formulário de Consentimento). No entanto, assim que as suas informações de saúde sejam divulgadas podem não
ser protegidas pelas leis de privacidade e podem ser partilhadas com terceiros. Se tiver dúvidas, coloque-as a um
membro da equipa de investigação.
B. Que Informações de Saúde Pessoais serão divulgadas?
Se der permissão e assinar este formulário, está a permitir que ______________ [insert UC campus or name of health
care provider(s) releasing medical records] divulgue os processos clínicos seguintes, que incluem as suas Informações de
Saúde Pessoais. As suas Informações de Saúde Pessoais incluem as informações de saúde que constam nos seus
processos clínicos e dados que podem identificá-lo. Por exemplo, as Informações de Saúde Pessoais podem incluir o
nome, a morada, o número de telefone ou o número de segurança social.
Processo Clínico Completo
Relatórios de Laboratório
Relatórios do Centro de Medicina de Urgência
Facturas de Cuidados de
Saúde
Registos Dentários
Historial e Exames Físicos
Relatórios de Patologia
EKG
Notas de Evolução
Relatórios de Operações
Relatórios de Imagiologia de Diagnóstico
Relatórios de Radiologia
Consultas
Exames Radiológicos e
Registos Clínicos de Doentes Externos
Ressonâncias Magnéticas
Testes Psicológicos
Resumo de Altas
Outros (descreva) __________________________________________________________________________
Continental Portuguese
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IRB Approval Number ___________
C. Tenho de dar a minha permissão para determinadas utilizações específicas?
Sim. As informações seguintes só serão divulgadas se der a sua permissão específica colocando as suas iniciais na(s)
linha(s).
____ Concordo com a divulgação das informações relacionadas com o tratamento, diagnóstico ou abuso de drogas ou
álcool.
____ Concordo com a divulgação das informações de testes de HIV/SIDA.
____ Concordo com a divulgação das informações de testes genéticos.
____ Concordo com a divulgação das informações relacionadas com diagnósticos ou tratamentos de saúde mental.
_____________________________________________________.
B. De que forma serão utilizadas as minhas Informações de Saúde Pessoais?
As suas Informações de Saúde Pessoais poderão ser divulgadas às seguintes pessoas para os fins mencionados:
1. À equipa de investigação para a investigação descrita no Consent Form (Formulário de Consentimento) anexado.
2. A terceiros da UC que necessitem de analisar a investigação por motivos legais;
3. A terceiros que necessitem de analisar a qualidade e segurança da investigação, incluindo: Agências
governamentais dos Estados Unidos, tal como a FDA (Food and Drug Administration), o promotor da
investigação ou os representantes da investigação, bem como agências governamentais de outros países. Estas
organizações e os respectivos representantes podem consultar as suas Informações de Saúde Pessoais.
4. No entanto, não podem copiar ou extrair as informações dos seus processos clínicos a não ser com permissão
ou por requerimento legal.
B. De que forma serão utilizadas as minhas Informações de Saúde Pessoais num relatório de investigação?
Se concordar em participar neste estudo, a equipa de investigação pode preencher um relatório de investigação. (Por
vezes também denominado “estudo de caso”.) O relatório de investigação não incluirá o seu nome, morada, telefone ou
número de segurança social. O relatório de investigação pode incluir a sua data de nascimento, iniciais, datas em que
recebeu cuidados médicos e um código de controlo. O relatório de investigação também incluirá as informações que a
equipa de investigação recolher para o estudo. A equipa e o promotor da investigação podem utilizar o relatório de
investigação e divulgá-lo a terceiros das seguintes formas:
1. Para efectuar mais investigações;
2. Partilhá-lo com investigadores nos Estados Unidos e noutros países;
3. Adicioná-lo a bases de dados de investigação;
4. Utilizá-lo para melhorar a concepção de estudos futuros;
5. Utilizá-lo para publicar artigos ou para apresentações de outros investigadores;
6. Partilhá-lo com parceiros empresariais do promotor; ou;
7. Apresentar propostas junto de agências governamentais dos Estados Unidos ou estrangeiras para obter a
aprovação para novos fármacos ou produtos de cuidados de saúde.
Continental Portuguese
2
IRB Approval Number ___________
F. A minha permissão pode expirar?
Esta permissão de divulgação de Informações de Saúde Pessoais expira quando terminar a investigação e quando toda
a supervisão necessária do estudo for dada por concluída. Os relatórios de investigação podem ser utilizados por tempo
indeterminado.
G. Posso cancelar a minha permissão?
Pode cancelar a sua permissão em qualquer altura. Pode fazê-lo de duas formas. Escrevendo ao investigador ou
solicitando um formulário para cancelar a sua permissão a um elemento da equipa de investigação. Se cancelar a sua
permissão, deixa de poder participar no estudo de investigação. Pode perguntar a um elemento da equipa de
investigação se o cancelamento irá afectar o seu tratamento médico. Se cancelar, as informações que já foram recolhidas
e divulgadas sobre si podem continuar a ser utilizadas. Além disso, se a lei o exigir, o promotor e as agências
governamentais podem continuar a consultar os seus processos clínicos para analisar a qualidade ou a segurança do
estudo.
H. Assinatura
Se concordar com a utilização e divulgação das suas Informações de Saúde Pessoais, por favor, assine abaixo. Ser-lhe-á
dada uma cópia assinada deste formulário.
___________________________________________
Nome do Indíviduo (em letra de imprensa)
___________________________________________
Assinatura do Indivíduo
__________________
Data
Continental Portuguese
3
IRB Approval Number ___________
H. Se se tratar de um menor ou de um indivíduo que assine com um “X” ou um adulto incapaz de dar
consentimento (quando aprovado pelo IRB (Conselho de Avaliação Institucional)), o representante com
autorização legal ou a testemunha deve assinar que:
___________________________________________
Nome do Representante com Autorização Legal
ou Testemunha do “X” (em letra de imprensa)
______________________
Relação com o Indivíduo
___________________________________________
Assinatura do Representante ou Testemunha
______________________
Data
Continental Portuguese
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IRB Approval Number ___________
H. Se o indivíduo não puder ler a autorização, o tradutor ou leitor e uma testemunha devem assinar aqui:
Li correcta e completamente esta Autorização para _____________________ (nome do indivíduo) em
________________ (idioma), o idioma principal do indivíduo. O indivíduo confirmou-me verbalmente a sua
Autorização e afirmou-a igualmente perante a testemunha.
___________________________________________
Nome do Tradutor ou Leitor (em letra de imprensa)
___________________________________________
Assinatura do Tradutor ou Leitor
__________________
Data
___________________________________________
Nome da Testemunha (em letra de imprensa)
_____________________________________________
Assinatura da Testemunha
_____________________
Data
Continental Portuguese
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