IRB Approval Number ___________
University of California (Universidade da Califórnia)
Permissão para utilização de informações médicas pessoais para pesquisa
Título do estudo (ou Número de Aprovação do IRB (Comitê de Revisão Institucional) se o título do estudo violar a
privacidade do participante):
__________________________________________________________________________________
Patrocinador/órgão responsável pelo financiamento (se financiado):
__________________________________________________________________________________
A. Qual é a finalidade deste formulário?
As leis de privacidade estaduais e federais protegem a utilização e a divulgação de informações médicas. Nos termos
dessas leis, a University of California e o seu médico não podem divulgar informações médicas para a equipe de
pesquisa a menos que você dê a sua permissão. A equipe de pesquisa inclui os pesquisadores e as pessoas
contratadas pela Universidade ou pelo patrocinador da pesquisa. Se você decidir dar a sua permissão e participar do
estudo, deverá assinar este formulário e o Consent Form (termo de consentimento livre e esclarecido). Este
formulário descreve as diferentes formas como o pesquisador, a equipe de pesquisa e o patrocinador da pesquisa
poderão usar as suas informações médicas para o estudo de pesquisa. A equipe de pesquisa usará e protegerá as
suas informações conforme descrito no Consent Form anexo. Entretanto, uma vez liberadas, as informações médicas
poderão não ser mais protegidas pelas leis de privacidade e poderão ser compartilhadas com terceiros. Se você tiver
alguma dúvida, pergunte a um membro da equipe de pesquisa.
B. Quais informações médicas pessoais serão liberadas?
Ao dar permissão e assinar este formulário, você autoriza ____________ [insert UC campus or name of health care
provider(s) releasing medical records] a liberar os seguintes prontuários médicos contendo informações médicas
pessoais. As informações médicas pessoais incluem seus prontuários médicos e informações que podem identificá-lo.
Por exemplo, informações médicas pessoais podem incluir seu nome, endereço, telefone ou número da sua seguridade
social.
Prontuário médico
completo
Extratos de pagamento do
seguro de saúde
Laudos de laboratório
Fichas dentárias
Relatórios do atendimento médico de
emergência
Histórico e exames físicos
Laudos de patologia
ECG
Notas de andamento
Laudos cirúrgicos
Laudos de radiologia
Exames radiológicos e RM
Relatório de alta
Laudos de diagnóstico por imagens
Consultas
Prontuários de ambulatório
Testes psicológicos
Outros (descrever)
__________________________________________________________________________
Brazilian Portuguese
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IRB Approval Number ___________
C. É necessário dar minha permissão para certos usos específicos?
Sim. As informações a seguir só serão liberadas se você der permissão específica rubricando a(s) linha(s)
correspondentes.
____ Concordo em liberar informações relativas ao uso, diagnóstico e tratamento de drogas e álcool.
____ Concordo em liberar informações relativas a testes de HIV/AIDS.
____ Concordo em liberar informações relativas a testes genéticos.
____ Concordo em liberar informações relativas a diagnóstico ou tratamento de doenças mentais:
_____________________________________________________.
D. Como serão usadas as minhas informações médicas?
Suas informações médicas pessoais poderão ser divulgadas para estas pessoas com os seguintes propósitos:
1. Para a equipe de pesquisa, para a pesquisa descrita no Consent Form anexo;
2. Para outras pessoas na UC que devem, por lei, rever a pesquisa;
3. Para outras pessoas que, por lei, devem examinar a qualidade e a segurança da pesquisa, incluindo: Órgãos do
governo dos Estados Unidos como a Food and Drug Administration, o patrocinador da pesquisa ou seus
representantes, ou órgãos do governo de outros países. Estas organizações e seus representantes poderão ver
as suas informações médicas pessoais. Eles não poderão copiá-las ou removê-las dos seus prontuários
médicos exceto se permitido ou exigido por lei.
E. Como minhas informações médicas pessoais serão utilizadas em um relatório de pesquisa?
Se você concordar em participar deste estudo, a equipe de pesquisa poderá elaborar um relatório de pesquisa (algumas
vezes chamado de “relatório de caso”). O relatório de pesquisa não incluirá seu nome, endereço, telefone ou número da
sua seguridade social. O relatório de pesquisa poderá incluir sua data de nascimento, iniciais, datas em que recebeu
tratamento médico e um código de rastreamento. O relatório de pesquisa também conterá informações que a equipe de
pesquisa coletar para o estudo. A equipe de pesquisa e o patrocinador da pesquisa poderão usar o relatório de pesquisa
e compartilhá-lo com outros das seguintes formas:
1. Para realizar mais pesquisas;
2. Troca de informações com pesquisadores nos Estados Unidos ou em outros países;
3. Incluí-lo em bancos de dados de pesquisa;
4. Usá-lo para melhorar o projeto de estudos futuros;
5. Usá-lo para publicar artigos ou para apresentações para outros pesquisadores;
6. Compartilhá-lo com parceiros de negócios do patrocinador ou
7. Requerer a aprovação de novos medicamentos ou produtos médicos de órgãos do governo dos Estados Unidos
ou de outros países.
Brazilian Portuguese
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IRB Approval Number ___________
F. A minha permissão tem data de validade?
Esta permissão para liberação de informações médicas pessoais expirará quando a pesquisa terminar e todo o
monitoramento do estudo for encerrado. Os relatórios de pesquisa poderão ser usados indefinidamente.
G. Posso cancelar minha permissão?
Você poderá cancelar sua permissão a qualquer tempo. Você poderá fazer isso de duas maneiras. Você poderá
escrever para o pesquisador ou pedir a alguém da equipe de pesquisa que lhe forneça um formulário a ser preenchido
para cancelar a sua permissão. Se você cancelar a sua permissão, não poderá mais participar do estudo de pesquisa.
Você poderá perguntar a alguém da equipe de pesquisa se o cancelamento afetará o seu tratamento médico. Se você
cancelar, as informações já coletadas e divulgadas sobre você poderão continuar a ser usadas. Além disso, se exigido
por lei, o patrocinador e os órgãos do governo poderão continuar a ter acesso aos seus prontuários médicos para avaliar
a qualidade ou a segurança do estudo.
H. Assinatura
Se você concordar com o uso e a divulgação de suas informações médicas pessoais, por favor assine abaixo.
Você receberá uma cópia assinada deste formulário.
___________________________________________
Nome do participante (em letra de imprensa)
___________________________________________
Assinatura do participante
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__________________
Data
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IRB Approval Number ___________
H. Se o participante for menor de idade, uma pessoa que assine com “X” ou um adulto sem capacidade para
dar consentimento (quando aprovado pelo IRB), o representante legal autorizado ou uma testemunha deverá
assinar aqui:
___________________________________________
Nome do representante legal autorizado
ou testemunha do “X” (em letra de imprensa)
______________________
Relação com o participante
___________________________________________
Assinatura do representante ou testemunha
______________________
Data
Brazilian Portuguese
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IRB Approval Number ___________
H. Se o participante não for capaz de ler a autorização, o tradutor ou leitor e uma testemunha deverão assinar
aqui:
Eu li esta autorização de forma precisa e completa para ______________________ (nome do participante) em
____________ (idioma), o idioma principal do participante. O participante confirmou verbalmente sua autorização
para mim e para a testemunha.
___________________________________________
Nome do tradutor ou leitor (em letra de imprensa)
___________________________________________
Assinatura do tradutor ou leitor
__________________
Data
___________________________________________
Nome da testemunha (em letra de imprensa)
_____________________________________________
Assinatura da testemunha
Brazilian Portuguese
_____________________
Data
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