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Ministério da Saúde
Secretaria de Estado Adjunta do Ministro da Saúde
Grupo de Trabalho para o Estudo da Telemedicina
Lisboa, 22 de Março de 2002
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ÍNDICE
1Grupo de Trabalho para o Estudo da Telemedicina:
Enquadramento e Composição...............................................................3
2-
Âmbito e objectivos do trabalho...................................................4
3-
Conceito Operacional de Telemedicina .......................................9
4Enumeração e Avaliação das experiências de telemedicina já
efectuadas.................................................................................................12
5-
Aplicações e áreas a desenvolver ................................................14
6-
Avaliação das soluções técnicas instaladas e a implementar..17
7Identificação das limitações existentes, nomeadamente de
ordem legal e organizacional, financeiras e tecnológicas....................20
8Elaboração das linhas de orientação a usar na apreciação de
projectos em concurso para atribuição de verbas no âmbito dos
programas de financiamento...................................................................22
9-
Recomendações ............................................................................24
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1- Grupo de Trabalho para o Estudo da Telemedicina:
Enquadramento e Composição
Pelo Despacho nº 24 142/2001 de 1 de Novembro de 2001, da Senhora
Secretária de Estado Adjunta do Ministro da Saúde, foi criado na sua
dependência, um grupo de trabalho para o estudo da TELEMEDICINA, com a
seguinte composição:
§
§
§
§
Um representante da Direcção Geral de Saúde, que preside;
Um representante do IGIF;
Um representante do POSI, designado pelo Ministro da Ciência e da
Tecnologia ;
Três personalidades de mérito reconhecido nesta área, designados
pela Secretária de Estado Adjunta do Ministro da Saúde;
O Grupo integra, em consequência, os seguintes elementos:
§
§
§
§
§
§
Sr. Dr. Fernando Leal da Costa, Sub-Director Geral de Saúde, que
preside;
Sr. Dr. António Covas, que representa o IGIF;
Sr. Prof. Pedro Veiga, que representa o POSI;
Sr. Prof. Mário Lopes;
Sr. Dr. João Lemos; e,
Sr. Dr. José Mendes Ribeiro;
Além deste membros, o Grupo contou com a participação do Dr. Luís D’Orey
Manoel, adjunto da Sr. Secretária de Estado Adjunta do Ministro da Saúde.
O Grupo de Trabalho foi incumbido de elaborar um Relatório com os
seguintes objectivos:
1. Definição do Conceito Operacional de Telemedicina;
2. Enumeração e Avaliação das experiências de Telemedicina já efectuadas;
3. Reconhecimento de áreas a desenvolver, nomeadamente diagnóstico,
consultas, peritagens, avaliação de terapêuticas, telemetria e ensino e
outras que possam ser identificadas;
4. Avaliação das soluções técnicas instaladas e a implementar;
5. Identificação das limitações existentes, nomeadamente de ordem legal e
organizacional, financeiras e tecnológicas;
6. Elaboração das linhas de orientação a usar na apreciação de projectos
em concurso para atribuição de verbas no âmbito dos programas de
financiamento;
4
2- Âmbito e objectivos do trabalho
As inúmeras oportunidades levantadas pelas aplicações da Telemedicina e a
diversidade de barreiras culturais, tecnológicas e legais, criam uma enorme
complexidade na abordagem deste tema, não permitindo, dada a escassez
de tempo e a não dedicação exclusiva da equipa, o desenvolvimento
aprofundado que todos ansiamos e pretendemos.
Por essa razão, torna-se indispensável focar
Recomendações do Grupo de Trabalho em dois níveis:
a
formulação
das
§
Propôr e definir uma linha de orientação estratégica que permita a
tomada de decisões consequente, suportada na clarificação do
conceito da Telemedicina;
§
Propôr um conjunto de Recomendações práticas, atenta à sua
utilidade para o nosso Sistema de Saúde a partir de três vectores
essenciais:
§
melhoria da acessibilidade das populações, especialmente as
mais penalizadas pela geografia ou por patologias especiais;
§
maior integração de serviços e optimização dos processos de
suporte à prestação de cuidados;
§
benefício económico e impacto na gestão do SNS;
É convicção do Grupo de Trabalho que a partir desta “matriz” estratégica se
podem equacionar dois tipos de actuação prioritária:
§
Seleccionar dois ou três grandes projectos de investimento público,
que sejam mobilizadores, transversais ao Sistema, potenciem um
efeito multiplicador e permitam evidentes ganhos para o País –
pode ser o caso da Prescrição Electrónica de Medicamentos
associada ao Processo de Conferência de Facturas de Farmácia, ou
o Processo Clinico Virtual;
§
Aprovar uma grelha de critérios para aprovação de projectos
através do POE/POS/POSI que sigam a orientação estratégica
traçada e dêem claras indicações ao mercado – instituições públicas
e privadas – da carteira de projectos-tipo que se enquadram na
cadeia de valor da Saúde;
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Em qualquer dos casos é útil e indispensável criar um “agente” dinamizador
desta Iniciativa que parta de um Inventário rigoroso do que existe,
seleccione os Projectos em Carteira ou submetidos a aprovação no
POE/POS/POSI, e que cuide da avaliação sistemática de Progresso de toda
a Iniciativa.
A coerência da linha estratégica, o acompanhamento empenhado da
implementação dos projectos e a comunicação eficiente com o mercado, são
os ingredientes para o sucesso e concretização desta Iniciativa.
O papel do Estado assume-se particularmente importante neste desafio, ao
criar um ambiente de inovação, experimentação e dinamização que seja
estruturante e possa funcionar como uma onda de choque em toda a
sociedade portuguesa, e assim contribuir decisivamente para a criação de
uma Sociedade de Informação.
Esta posição de empenhamento do Estado está patente na Resolução do
Conselho de Ministros nº 110/2000 publicada a 22 de Agosto que lança a
iniciativa Internet e, posteriormente, nas Resoluções nº21 e 22 de 2002,
publicadas em 31 de Janeiro que se aplicam ao software e características de
sítios de Internet para a Administração Pública.
Relativamente à Telemedicina o anterior grupo criado com representantes
do Ministério da Saúde, do Ministério do Equipamento do Planeamento e da
Administração do Território e do European Health Telematics Observatory,
denominado Comissão de Acompanhamento da Intervenção Estratégica para
o Desenvolvimento da Telemedicina (CIEDT) tinha elaborado relatórios de
execução e um Plano Integrado para o Desenvolvimento Estratégico da
Telemedicina que se pretendia aplicar até 2003. Estes documentos, bem
como o material disponível no endereço www.ciedt.org, foram consultados
para a elaboração deste relatório.
A posição nacional sobre o desenvolvimento da Telemedicina acompanha a
Europa. De facto, a Comissão Europeia no seu Plano de Acção incluiu os
Cuidados de Saúde como uma das áreas de enorme potencial de
desenvolvimento e contributo para a criação de uma verdadeira sociedade
da informação.
A Cimeira de Lisboa (Junho de 2000), considerou ser necessário que as
administrações públicas façam um esforço real a todos os níveis para
explorar as novas tecnologias, a fim de tornar as informações tão acessíveis
quanto possível.
Os serviços de saúde são, em todos os Estados-Membros, sectores pesados,
dispendiosos e complexos na sua gestão. O principal objectivo desta acção
consiste em desenvolver uma infra-estrutura de sistemas conviviais,
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validados e inter-operáveis de educação no domínio da saúde, prevenção de
doenças e cuidados médicos. Muitos dos instrumentos necessários para
construir esta infra-estrutura existem já, mas são necessários esforços a
nível dos Estados-Membros para avançar na implantação desta infraestrutura de modo coerente, para que, recorrendo à tecnologia, alcancem os
seus objectivos no domínio da saúde.
Para além de ser necessária uma infra-estrutura que ligue em linha os
cidadãos, os médicos e as autoridades, restam ainda quatro desafios
essenciais para a plena exploração dos cuidados de saúde on line:
- os serviços electrónicos de cuidados de saúde estão em
crescimento em toda a Europa e no mundo. Assim, há que
identificar e difundir as melhores práticas. Paralelamente, devem
ser desenvolvidos critérios europeus de avaliação do
desempenho;
- as informações ligadas à saúde são das mais consultadas na
Internet. No entanto, os cidadãos europeus possuem muito
poucos meios para avaliar a qualidade e autenticidade destas
informações vitais;
- a despesa pública em instrumentos e dispositivos telemáticos
para a saúde constitui uma rubrica importante nos orçamentos
da saúde. No entanto, existem muito poucas avaliações
independentes das tecnologias que sirvam de guia à tomada de
decisões dos compradores. Analogamente, os médicos
necessitam de acesso a orientações actualizadas sobre dados de
saúde pública em rede que possam auxiliá-los na tomada de
decisões relativas à gestão de doenças;
- a Europa tem actualmente uma posição forte na nova indústria
dos cuidados de saúde on line, que representa cerca de 6% do
mercado das Tecnologias de Informação (TI). No entanto,
persistem as incertezas no sector da telemática na saúde acerca
da responsabilidade e da protecção de dados, da legitimidade
legal da oferta de conselhos médicos em linha e ainda da oferta
de informações e produtos farmacêuticos em linha.
A gestão e o funcionamento dos serviços de saúde são da competência dos
Estados-Membros, embora a Comunidade tenha uma função complementar
destinada a melhorar a saúde, prevenir as doenças e afecções humanas e
reduzir as causas de perigo para a saúde humana (artigo 152.º do Tratado
de Amesterdão).
Será lançada, através do programa IST, uma acção destinada a identificar e
difundir as melhores práticas nos cuidados de saúde em linha e elaborar
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critérios de avaliação do desempenho. Será ainda estabelecida, em
colaboração com especialistas reputados, uma série de critérios de qualidade
para sítios Web relacionados com a saúde, que constituirá a base para uma
marca de confiança a nível europeu.
Serão realizadas avaliações em profundidade e à escala europeia das
tecnologias das aplicações telemáticas essenciais no domínio da saúde, para
verificar a sua viabilidade em termos de interoperabilidade e relação custoeficácia. Além disso, serão criadas redes específicas de avaliação de dados,
incluindo uma rede de informações sobre a eficácia relativa dos
medicamentos, que ajudará os sistemas de saúde dos Estados-Membros a
tomarem decisões de compra fundamentadas, e bancos de dados ligados em
rede relativos à incidência de doenças contagiosas nos Estados-Membros. A
Comissão facilitará a criação de redes pelos Estados-Membros a nível
europeu, oferecendo uma garantia de qualidade à escala europeia.
Acção
Garantir que os fornecedores de cuidados
de saúde primários e secundários tenham
implantado infra-estruturas telemáticas
para os cuidados de saúde, incluindo redes
regionais
Identificar e difundir as melhores práticas
nos cuidados de saúde on line na Europa;
estabelecer os critérios de avaliação do
desempenho
Estabelecer um conjunto de critérios de
qualidade para os sites Web relacionados
com a saúde
Criar redes de tecnologias e avaliação de
dados no domínio da saúde
Interveniente (s)
Estados-Membros
Prazo
final de
2002
Estados-Membros,
Comissão Europeia,
Sector privado
final de
2001
Comissão Europeia,
Estados-Membros,
sector privado,
Comissão Europeia,
Estados-Membros,
Sector privado
final de
2001
final de
2002
Recentemente, foi publicado um relatório da iniciativa eEurope que está
disponível em:
http://europa.eu.int/comm/information_society/eeurope/actionplan/draft/in
dex_en.htm.
Entre as conclusões apresentadas neste relatório de Benchmarking- onde se
nota uma distância a nível tecnológico entre o Norte e o Sul da Europa destaca-se a taxa de penetração da Internet nos lares que aumentou de 18
por cento em Março de 2000 para 28 por cento em Outubro de 2000, 36 por
cento em Junho de 2001 e 38 por cento no final do ano passado. Quanto às
percentagens de cada Estado Membro, a Grécia tem apenas 10 por cento da
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população online, enquanto que a região da Escandinávia e a Holanda
alcançam os 60 por cento. Estes valores poderão ser explicados pela
saturação nos países com maior taxa de penetração e com o facto do
número de computadores em casa limitar o desenvolvimento da Internet na
ausência de outras formas de ligação como através da televisão ou de
equipamentos móveis.
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3- Conceito Operacional de Telemedicina
Em sentido lato, será a utilização da informática e das telecomunicações
aplicadas às três tarefas tradicionalmente executadas por médicos e outros
profissionais de saúde, assistência clínica, ensino e investigação biomédica.
Em sentido estrito será a prestação de cuidados de saúde quando os
intervenientes se encontram física ou temporalmente afastados.
Diversas iniciativas evidenciam a crescente aplicação das telecomunicações
na prestação de cuidados de saúde, educação médica e na gestão e
administração dos cuidados de saúde.
O termo Telemedicina tem estado associado à sua utilização mais comum
que invoca a Video Conferência e a Tele-consulta, que tem origem no apoio
remoto a populações ou doentes distantes dos centros de cuidados,
permitindo a troca de informações entre médicos e enfermeiros.
Hoje as experiências são inúmeras, desde a ligação interna entre todos os
médicos de um grande Hospital, como forma de discussão de casos de
pacientes, passando pela videoconferência para suportar programas de
educação médica (Cardiology Today and Tomorrow - Clinica Mayo, EUA)
abertos a todo o mundo, ou a transmissão e partilha de imagens e pequenos
“clips” videos entre médicos e prestadores das mesmas Redes de Cuidados.
É referido e aceite na generalidade a grande poupança de recursos humanos
e financeiros que a Telemedicina pode proporcionar, mas alguns críticos
argumentam que a Telemedicina é mais uma conveniência médica que a
prestação de cuidados aos pacientes, o que levanta importantes questões
sobre a ética médica.
A Telemedicina tem alargado o seu âmbito e objecto, e hoje fala-se em TeleMamografia, Tele-Oftalmologia ou Tele-Dermatologia como aplicações
práticas de transmissão e partilha de informação sobre pacientes, não
importando mais a sua localização física.
A barreira de espaço e geografia, bem como a barreira do tempo são
ultrapassadas com as tecnologias de informação aplicadas à medicina, que
pode colocar um médico ou uma equipa à distància de um simples acesso à
internet.
Alguns autores consideram que esta área ou Indústria dos Cuidados de
Saúde é uma actividade de “informação intensiva” com enormes
necessidades de informação e comunicação entre diversos parceiros –
pacientes, prestadores, prescritores, financiadores e produtores de
equipamentos e medicamentos - e que nesse sentido a utilização das
tecnologias de informação e das telecomunicações se devem designar sob
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um conceito mais abrangente, o “e-health”, conceito que deverá conter a
Telemedicina como uma das suas aplicações principais, mas limitando-a ao
campo da Prestação de Cuidados. De uma forma mais simples, “e-health” é
a prestação de cuidados de saúde, nas suas múltiplas formas, através da
Internet.
Vem nesse sentido a matriz proposta pela Goldman Sachs (Health-e, Opportunities
in e-Health?), que arruma em cinco áreas (os cinco C’s) as oportunidades
ligadas ao “e-health” – conteúdos, comércio, aplicações de computador,
conectividade e cuidados.
Nesta matriz, consideram-se as áreas de Content e Commerce como áreas
de Produto, e as áreas de Computer Applications, Connectivity e Care como
áreas de Processo, o que desde logo relativiza o conceito de Telemedicina,
como um meio ou um processo e não um fim.
Nesta perspectiva a Telemedicina é um segmento da “virtualização” do
sector dos Cuidados de Saúde, com um enfoque total nas técnicas e meios
que permitem a “prestação de cuidados à distância”, reservando para a
designação de “e-health” a globalidade das aplicações que podem agilizar e
virtualizar todos os processos associados à gestão e prestação de cuidados
Os Cinco C’s do eHealth
Content
Commerce
Comp. Apps
Connectivity
Care
Disponibilização
Transacções
Soluções
Troca de
Serviços de
de informação de
através dos
aplicacionais
informação com
Internet que
saúde
emarkets
web based
redes abertas ou
potenciam novas
fechadas
formas de prestar
Comunidades
de Doentes
Comunidades
de Profissionais
B2C
Compra de
Produtos Online
B2B
Marketplaces
cuidados de saúde
Aplicações ASP para
Profissionais
Claims
Soluções de gestão
de Clínicas/hospitais
Prescrição
Processo Clínico
Virtual
Management
Electrónica
Resultados de
Laboratório
Telemedicina
Disease
Management
Contact-Centres
Elegibilidade
de saúde.
Trata-se então de avaliar se de um ponto de vista operacional, isto é, se em
termos de
capacidades instaladas, viabilidade de implementação e
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benefícios para o Sistema de Saúde português o conceito deverá restringirse à Telemedicina como “prestação de cuidados à distância” ou se as
oportunidades existentes deverão ir para além disso e ampliar o conceito
para um domínio mais abrangente como o descrito “e-health”?
Por um lado, a Telemedicina constituíu o ponto de partida da utilização das
telecomunicações ao serviço da prestação de cuidados. Mas os
desenvolvimentos ocorridos
na área da Internet vieram potenciar a
utilização das tecnologias de informação e das telecomunicações para níveis
inimagináveis e por isso a Telemedicina já não será o ponto de chegada.
Portanto, a análise da Telemedicina ao longo deste relatório será sempre de
carácter mais lato, descrito como “e-health” e deverá incluir áreas como a
Prescrição Electrónica, Agendamento de Actos, o Procurement, os Market
Places aplicados ao sector da Saúde, e o Processo Clinico Electrónico,
assegurando a comunicação biunívoca entre prestadores e utentes e,
oferecendo muitos outros serviços e conteúdos com implicações na
acessibilidade e na qualidade dos cuidados.
Assim, entende-se a Telemedicina como um compósito de possibilidades de
uso da informática e telecomunicações que permite apoio a processos
assistenciais à distância, apoio à gestão e administração em Saúde,
formação de profissionais e informação e formação de utentes. Quer isto
dizer que o recurso a correio electrónico, ligação em rede exclusiva dos
prestadores e acesso a Internet são necessidades básicas de qualquer
projecto de Telemedicina obrigatórias e anteriores a formas de consulta
clínica à distância.
A “mobilidade” e o “wireless” são duas das grandes tendências das
Tecnologias de Informação e Comunicação para os próximos anos. A cadeia
de valor da Saúde passará pelo aproveitamento destas tecnologias que
tornarão a informação sempre disponível, a qualquer hora, e sempre
acessível, em qualquer lugar.
TELEMEDICINA
Utilização da informática e das telecomunicações aplicadas às três
tarefas tradicionalmente executadas por médicos e outros
profissionais de saúde, assistência clínica, ensino e investigação
biomédica.
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4- Enumeração e Avaliação
telemedicina já efectuadas
das
experiências
de
Para feitos de elaboração deste relatório consultámos o material disponível
no site da CIEDT, solicitamos informação a responsáveis de projectos,
nomeadamente ao Grupo de Trabalho para os Centros de Saúde de 3ª
Geração e da Qualidade na Prescrição e enviamos às 5 ARS do continente
um questionário tipo que se apresenta:
Ficha de Descrição de Projecto de Tele-Medicina
Designação do Projecto:
Descrição Geral do Projecto:
(incluir descrição dos objectivos, técnicas e tecnologias utilizadas; incluir em anexo
descrição técnica, se adequado)
Data de Início:
Zona geográfica Abrangida:
Orçamentos de Investimento:
(incluir custos dos equipamentos e das adaptações aos locais eventualmente necessárias)
Gastos de Operação / Exploração:
(custos de pessoal, comunicações, manutenção, ...)
Descrever Adaptações dos Locais de Instalação dos Sistemas:
Impactos sobre o Pessoal:
(descrever modo de selecção do pessoal, formação e outros aspectos de pessoal
considerados relevantes)
Impacto sobre Custos;
(descrever gastos adicionais e economias feitas com a introdução do projecto)
Impactos sobre o Sistema de Saúde:
(descrever as melhorias conseguidas através da concretização do projecto; incluir
indicadores sobre a utilização do sistema: quantos utentes; quantos exames; melhorias nos
tempos de atendimento; melhorias na qualidade dos serviços)
Modelo de Tratamento dos Actos Médicos feitos por Tele-Medicina:
(incluir descrição dos seguintes aspectos: remuneração dos actos médicos e de outro
pessoal afecto ao sistema, responsabilidade médica, tratamento da confidencialidade da
informação)
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O modelo seguido, bem como parte importante das
apresentadas, foi retirado do endereço da Internet do CIEDT.
informações
As informações colhidas estão disponíveis em anexo I. Infelizmente, a
colaboração dos responsáveis pelas ARS com o grupo de trabalho oi escassa
e muito limitada. Apenas as ARS do Centro e Alentejo forneceram respostas
e apenas parciais.
Existem já alguns portais privados vocacionados exclusivamente para a
saúde, com propostas de apoios à prescrição, ao processo clínico e á gestão
de consultas. Alguns estão enumerados no anexo II. A avaliação das
mesmas está fora do âmbito deste relatório.
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5- Aplicações e áreas a desenvolver
Reconhecimento de áreas a desenvolver, nomeadamente diagnóstico, consultas,
peritagens, avaliação de terapêuticas, telemetria e ensino e outras que possam
ser identificadas;
Tem havido vontade expressa pelos profissionais de garantirem acesso
generalizado à comunicação electrónica ou mesmo à teleconsulta. Este
argumento, para lá de outros mais robustos já justificaria o interesse do
Estado em desenvolver uma política de desenvolvimento da Telemedicina
em sentido lato.
Contudo, nas justificações para os projectos de Telemedicina em Portugal
têm sido referidos a melhoria da acessibilidade e da qualidade, a quebra do
isolamento dos profissionais e a possibilidade formação, a racionalização de
recursos e o potencial descongestionamento dos serviços, permitindo
respostas mais rápidas. Além de todos estes argumentos válidos, dever-se-á
referir a redução de custos de transportes e a competitividade imposta pelo
enquadramento Europeu. Em fases mais avançadas, a comunicação
electrónica poderá ser um meio de aproximação eficaz da generalidade das
pessoas às instituições ou ao seu médico. No quase imediato, o recurso à ehealth pode contribuir para a humanização dos serviços. Na realidade,
dentro desta perspectiva, as verbas disponíveis no âmbito do Programa
Humanização, Acesso e Atendimento no SNS (Resolução do Conselho de
Ministros nº 8/2000 de 19 de Dezembro) prevêem a modernização dos
meios de comunicação à distância, designadamente por recurso às novas
tecnologias, a partir do domicílio, que facilitem a marcação de consultas, de
exames complementares de diagnóstico e de informações úteis aos utentes
do SNS.
O desenvolvimento da Telemedicina em Portugal deverá fazer-se em todos
os níveis do SNS, servindo para a integração dos Centros de Saúde com os
Hospitais. Além das várias especialidades em que seja possível encontrar
aplicações no imediato, como será o caso da Imagiologia, Cardiologia e
Dermatologia, em que o “transporte” de imagens pode ser instantaneamente
resolvido com o suporte actual de telecomunicações, parece-nos evidente
que esta capacidade de transmissão imediata de informação terá um papel
decisivo na organização dos serviços de emergência. De igual modo, o
acesso às urgências poderá ser racionalizado e operacionalizado através de
contact centres com suporte na Internet.
Numa abordagem lata da Telemedicina – “e-health” - deverão ser
consideradas medidas estruturantes (plano estratégico, definição de redes e
plataformas, infraestrutura organizativa etc) para além de fixar um conjunto
de aplicações para desenvolvimento imediato, tais como:
•
O Contact Centre, de que o exemplo do Reino Unido é já um case-study;
15
•
Um Sistema integrado de Prescrição Electrónica, com apoios ao
prescritor, tal como constará do relatório do Grupo de Trabalho para a
Qualidade na Prescrição;
•
Conferência de facturas de Farmácia, que permitia uma redução na
factura dos Medicamentos e um controlo da fraude;
•
Um Market Place para a Saúde, que começaria por criar uma base de
dados nacional sobre aquisições no sector da saúde e agilizava todo o
processo de Procurement;
•
Um Portal para o Ministério da Saúde com versões para os Utentes,
Prestadores e Funcionários. Deverá ser bem organizado, fácil de usar,
com ligações a todos os serviços dependentes do Ministério e outros
considerados pertinentes, com publicação da informação considerada
relevante para a Saúde Pública e prática assistencial;
•
Processo Clinico Electrónico – como projecto experimental de adopção e
implementação faseada nas várias instituições e regiões de saúde do
País, seguindo o desenvolvimento proposto para os Centros de Saúde de
3ª geração;
•
Estabelecimento de estrutura nacional e universal para os médicos do
SNS com correio electrónico para todos, apresentado em directório
actualizado, permitindo a troca e partilha de informações clínicas;
•
Disease Management - aliado ao HomeCare como forma de seguir os
doentes com patologias especiais ou tratados em casa e lares, a ser
dinamizado pelos Centros de Saúde de Terceira Geração;
•
E-Learning através de uma plataforma a ser disponibilizada a todas as
instituições de ensino ligadas à saúde, promovendo a partilha do
conhecimento e o repositório da investigação nacional, garantindo acesso
permanente à Internet a todos os profissionais de saúde;
•
Um Programa especial de Telemedicina para suprir as carências de
especialistas em regiões mais periféricas e para partilhar a informação
dentro dos Hospitais do SNS com os Centros de Saúde, em particular com
apoio à urgência/emergência;
Neste sentido, termos de distinguir aplicações “low-tech”, como sejam o
correio electrónico encriptado e acesso á Internet, que devem ser garantidas
a todos os médicos do SNS, de aplicações “high-tech”, como sistemas
sofisticados de vigilância electrónica de arritmias e outros.
Garantidos os recursos mínimos, será então possível avançar para sistemas
sustentados, técnica e financeiramente mantidos de Videoconferência,
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Teleconsulta, Telediagnóstico, Telemonitorização ou outros que entretanto
venham a surgir.
O desenvolvimento do SNS pressupõe já aplicações do âmbito da
Telemedicina de que são exemplo os Centros de Saúde de 3ª Geração que
pretendem
implementar
sistemas
de
informação
para
suporte
administrativo, da gestão e da decisão clínica. As administrações regionais
de saúde irão ter um sistema de informações – SIARS – que estará ligado a
um nó central, segundo uma lógica de “Executive Information System”.
Competirá ao Estado assegurar e manter o funcionamento das redes de
comunicação, que deverão ser contratadas com terceiros quando
conveniente ou necessário. Idealmente, todo o sistema deverá funcionar
numa lógica de rede própria, Intranet. Contudo, o recurso a outras vias, p.e.
RDIS, poderá ser mais barato em situações de uso essencialmente
intermitente com longos períodos de interrupção, embora o seu uso deva ser
entendido com carácter supletivo.
Em qualquer caso, será sempre desejável o aparecimento de situações que
permitam acesso, a qualquer hora, por todos os profissionais devidamente
credenciados, sem limitações na quantidade de informação a que se
pretenda aceder. Independentemente do recurso a outras formas de ligação,
a RIS deve ser suficientemente estável, adaptável e robusta para permitir a
prática da Telemedicina, ligando todas as instituições do SNS.
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6 - Avaliação das soluções técnicas instaladas e a implementar
O conceito de tele-medicina assenta no paradigma básico de usar os meios
de telecomunicações para suprir as distâncias físicas entre agentes do
sistema de saúde (médicos, enfermeiros, doentes, hospitais, centros de
saúde, farmácias, laboratórios, administração de saúde, ...)
Para conseguir estes objectivos existe uma diversidade de soluções técnicas.
Apesar desta diversidade as soluções técnicas podem ser classificadas, numa
primeira abordagem, de um modo simples.
Apresentamos aqui uma primeira classificação:
Soluções assíncronas: aquelas em que a interacção entre os agentes de uma
sessão de tele-medicina não necessitam estar em actividade no mesmo
instantes de tempo
Soluções síncronas: aquelas em que os agentes de uma sessão de telemedicina estão, em simultâneo, a utilizar a aplicação.
A diversidade de aplicações das comunicações ao sistema de saúde é
extenso e incluem-se, de seguida, alguns exemplos da sua utilização.
Assíncronas:
- Correio electrónico – para envio de relatórios, imagens (radiografia, ECG),
vídeos (Ecocardiografia), ou qualquer outro tipo de dados;
- Transferência de ficheiros – utilizável para as mesmas situações que o
correio electrónico mas exibindo diferente facilidade de uso e eficiência;
Síncronas:
- Vídeo-conferência – para partilha de comunicação (voz, imagem) com
bidireccionalidade (ponto a ponto) ou envolvendo mais que 2 agentes
(vídeo-conferência multi-ponto); por exemplo é usada para colocar dois
médicos, em locais distintos, a discutir um assunto partilhando em
simultâneo voz, vídeo e imagens (estáticas ou dinâmicas)
- Tele-controlo – para controlo remoto de instrumentos (por exemplo, para
intervenções cirúrgicas à distância)
Requisitos técnicos
As diferentes aplicações de Telemedicina têm requisitos técnicos muito
diversificados e que dependem de diversos contextos de utilização. Os
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requisitos técnicos das aplicações podem, de modo simplificado, ser
resumidos em termos de:
Largura de banda necessária (mede-se em bps – bits por segundo – ou nos
seus múltiplos Kbps, Mbps, Gbps) – mede o ritmo de transferência dos
dados entre os extremos de uma comunicação. Nalguns meios de
comunicação a largura de banda pode não ser constante;
Protocolos de comunicação – conjunto de regras usadas pelos sistemas
terminais para ser possível uma comunicação coordenada entre os sistemas;
os protocolos são estruturados em níveis e dependem de muitos factores
(alguns exemplos: RDIS, IP, TCP/IP, H.321, H.323, ATM, ...)
Atraso – tempo que uma comunicação demora de um extremo ao outro
(regra geral mede-se em sub-múltiplos do segundo – ms)
Flutuações no atraso – nalguns meios de comunicação o atraso não é
constante, variando ao longo do tempo
Com base nestas características, enunciadas de modo simplificado, podemos
ainda acrescentar os requisitos genéricos relativos a possíveis tecnologias a
ser usadas em Telemedicina:
- Correio electrónico – pouco exigente do ponto de vista da largura de banda
e dos tempos de atraso da rede
- Transferência de ficheiros – a transferência de ficheiros assíncrona é pouco
exigente em relação à rede; a transferência de ficheiros síncrona exige uma
rede praticamente dedicada à transmissão
- Transmissão de som – é pouco exigente relativamente a largura de banda
mas exige da rede tempos de atraso entre os 2 extremos muito constantes e
taxas de perda de pacotes muito reduzidas
- Transmissão de imagem – é bastante exigente relativamente a largura de
banda (depende da resolução das imagens e profundidade de cores); pode
tolerar que a rede exiba tempos de atraso flutuantes, e algumas aplicações
também toleram perdas de pacotes reduzidas
Estas características podem ser comparadas na seguinte Tabela Resumo
Aplicação
Largura banda
Tolerância a
perdas
Tolerância a
atraso
Transmissão de
som (telefonia)
Transmissão de
vídeo (imagens em
movimento OU
vídeo-conferência)
Pouco exigente
Pouco tolerante
Exigência média
ou grande,
dependente da
qualidade da
imagem a
transmitir
Exigência
reduzida; pouca
largura de
banda traduz-se
em maiores
tempos de
Moderadamente
tolerante
Mediamente
tolerante
Moderadamente
tolerante
Totalmente
tolerante
Totalmente
tolerante
Transmissão de
imagens (em
diferido)
Tolerância a
variações de
atraso
Pouco Tolerante
Moderadamente
tolerante
Totalmente
tolerante
19
Transmissão de
imagens (em
tempo real)
Controlo remoto de
instrumentação
Correio electrónico
transmissão
mas sem
degradação da
qualidade
Muito exigente
(mas depende
da resolução
necessária na
imagem e
número de
cores)
Muito exigente
Pouco exigente
Moderadamente
tolerante (idem
quanto à
resolução e
número de cores)
Moderadamente
tolerante (idem
quanto à
resolução e
número de cores)
Moderadamente
tolerante (idem
quanto à
resolução e
número de cores)
Pouco tolerante
Pouco tolerante
Pouco tolerante
Totalmente
tolerante
Totalmente
tolerante
Totalmente
tolerante
Em anexo III descreve-se, a apreciação da RIS e o estado da Telemedicina
do ponto de vista do IGIF.
20
7 - Identificação das limitações existentes, nomeadamente de ordem
legal e organizacional, financeiras e tecnológicas
Não há um quadro legal que regule a prática da Telemedicina e do “ehealth”, para lá das leis nacionais de protecção de dados e dos princípios
reguladores da prática médica, da publicidade, e da comercialização de
medicamentos.
Podemos identificar algumas questões que terão de ser resolvidas:
ü
Responsabilidade dos actos médicos à distância, p.e. imputação do
erro, capacidade de recusar a prática do acto médico;
ü
Responsabilidade dos
expectativas criadas;
ü
Pagamento dos actos médicos realizados por Telemedicina;
ü
Segurança nas comunicações (controlo e responsabilização dos riscos
de quebra de sigilo ou perturbação da informação);
ü
Limitação de acessos por situação profissional (p.e médicos vs
enfermeiros);
ü
Adaptação das instalações para a realização da Telemedicina;
ü
Adaptação das infra-estruturas tecnológicas para a Telemedicina;
ü
Formação dos quadros técnicos e administrativos para a Telemedicina.
operadores
de
telecomunicações
face
às
Estas matérias deverão ser alvo de comissões especializadas, embora
possamos apresentar algum contributo para a sua resolução.
A interpretação que a Comissão Nacional de Protecção de Dados entende
correcta é que deverá ser sempre efectuado (Lei n.º 67/98 de 26 de Outubro):
a) Notificação à CNPD de cada pretensão de Telemedicina, com indicação da
identificação dos dados a transmitir e a sua finalidade, ainda que tenha
sempre um aspecto generalista do tipo, Dados pessoais de saúde relevantes
para a determinação de um diagnóstico e proposta de tratamentos;
b) Garantia da segurança da transmissão;
c) Definição de quem pode ter acesso à transmissão, sendo eventualmente
21
necessário encontrar uma fórmula mais abrangente do tipo de Profissionais
dos Serviços de Saúde, públicos ou privados, nacionais ou estrangeiros;
d) Definição da responsabilidade do Diagnóstico e do tratamento;
e) Garantia do direito de acesso e rectificação dos dados;
f) Indicação do responsável em cada local de contacto.
De um modo geral, deve referir-se que qualquer processo de Telemedicina
deverá obedecer ao código da Health on Net Foundation (HON Code) que
está disponível em http://www.hon.ch/HONCode/Portuguese/index.html .
22
8 - Elaboração das linhas de orientação a usar na apreciação de
projectos em concurso para atribuição de verbas no âmbito dos
programas de financiamento
O Quadro Comunitário de Apoio III (QCA III) é uma das fontes de
financiamento importantes à disposição do País e que pode ajudar ao
desenvolvimento da Telemedicina.
A existência de recursos financeiros importantes é uma oportunidade que
pode e deve ser aproveitada, mas que também deve obedecer a rigorosos
critérios de selecção dos projectos a financiar.
Contrariamente a uma tradição muito comum no País, os programas de
financiamento não devem ser suportados em “projectos de compra de
equipamentos ou construção de instalações”, antes devem ser dirigidos à
prossecução de projectos bem estruturados de criação de infraestruturas de
melhoria da qualidade de vida e de desenvolvimento do País. A análise dos
projectos deve ser centrada na avaliação da obediência cumulativa de uma
diversidade de critérios de qualidade e de racionalidade.
Assim para cada projecto de Telemedicina a ser proposto a financiamento, a
sua apreciação deve ser feita através da verificação do grau de satisfação de
diversos critérios. Em consequência, deverá ser feita uma descrição do
projecto seguindo o modelo da “Ficha de Descrição de Projecto de TeleMedicina” incluída na secção 2 deste documento.
A avaliação deve ter em consideração o nível a que a proposta satisfaz, ou
não, os seguintes critérios:
− Grande extensão da Zona geográfica abrangida;
− Orçamentos de Investimento solicitados (e existência de recursos para
as adaptações aos locais eventualmente necessárias);
− Gastos de Operação / Exploração do projecto e sua sustentabilidade
(custos de pessoal, comunicações, manutenção, ...);
− Estrutura do Pessoal envolvido no projecto, sua formação e outros
aspectos de pessoal considerados relevantes;
− Descrição do Impacto sobre Custos – a proposta deve descrever
gastos adicionais e economias expectáveis com a introdução do
projecto;
− Descrição dos Impactes sobre o Sistema de Saúde - descrever as
melhorias que se esperam conseguir; incluir indicadores propostos
para avaliar o sucesso do sistema: quantos utentes; quantos exames;
melhorias nos tempos de atendimento; melhorias na qualidade dos
serviços;
23
− Descrição do modelo de tratamento dos actos médicos feitos por TeleMedicina, incluindo a descrição dos seguintes aspectos: remuneração
dos actos médicos e de outro pessoal afecto ao sistema,
responsabilidade médica, tratamento da confidencialidade da
informação;
24
9- Recomendações
Em conclusão, enumeramos 8 recomendações que consideramos como
passos essenciais a serem desde já implementados, com a máxima
urgência, no sentido de evitar mais atrasos no acompanhamento pelos
profissionais de saúde das novas tecnologias de informação.
1. Disponibilizar correio electrónico e acesso permanente à Internet a
todos os médicos do SNS;
2. Implementar e regulamentar a publicação electrónica, em portal do
Ministério da Saúde, da informação relevante, nomeadamente aquela
que for entendida como norma orientadora na prestação de cuidados
de saúde;
3. Legislar sobre as questões de contexto, nomeadamente o problema do
pagamento e contabilização de actos médicos e os emergentes da
necessidade de preservação do sigilo;
4. Instalar e manter uma Rede Informática da Saúde (RIS) com largura
de banda suficiente para o cumprimento, em permanência, da ligação
completa entre todas as estruturas prestadoras do SNS;
5. Instalar e manter sistemas informáticos actualizáveis, capazes de
cumprirem integralmente o fim a que se destinem;
6. Instalar e manter “software” de âmbito nacional com compatibilidade
total, de forma a permitir a transmissão das informações necessárias a
todas as estruturas do SNS;
7. Manter programas de formação para actualização dos profissionais de
Saúde;
8. Criação de uma Task-Force ou de um Observatório
Telemedicina com a função de inventariar, definir
monitorizar de forma sistemática o desenvolvimento,
funcionamento da Telemedicina em Portugal, bem
recomendações de carácter orientador e corrector.
Nacional da
standards e
o uso e o
como emitir
i
ANEXO I
Enumeração de Experiências de Telemedicina
Esta listagem é limitada porque apenas as ARS do Centro e Alentejo
responderam ao inquérito enviado. Uma parte importante das
informações apresentadas estão disponíveis no site da Associação
para o Desenvolvimento da Telemedicina (ADT) que tem mantido o
acervo de informações colhidas pela Comissão de Acompanhamento
da Intervenção Estratégica para o Desenvolvimento da Telemedicina
(CIEDT).
ARS Norte
1. Programa de Tele-Medicina para a Sub-Região de VilaReal
Descrição Resumida / Objectivos: Interligação dos Centros
de Saúde do Distrito, Hospitais Distritais e H. S. António do
Porto
Tecnologias
utilizadas:Acessos
telefónicos
comutados
(Analógicos e RDIS); Videoconferências e teleconferências
(suportadas em acessos básicos RDIS); Telefones e telecópias
(suportadas em linhas analógicas).
Domínios:
Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico,Teleformação
Especialidades:Cardiologia,
Materno-Infantil,
Psiquiatria,
Pedopsiquiatria,
Neurologia,
Imagiologia,
Endocrinologia,
Medicina interna, Cardiologia Pediátrica, Obstetrícia e
Ginecologia
2. Teleradiologia em Braga - Hospital de São Marcos
Descrição Resumida / Objectivos:Telediagnóstico de
exames urgentes
Tecnologias utilizadas:Linha RDIS (128 K). Pentium II MM
mais monitor 21". Software interact.
Domínios: Teleconsulta,Telediagnóstico
ii
Especialidades: Imagiologia
3. Telemedicina de Urgência dos Hospitais do Minho
Descrição Resumida / Objectivos: Vídeoconferência
Tecnologias utilizadas: RIS.Software desenvolvido pela
Novabase.
Domínios: Teleconsulta,Telediagnóstico
Especialidades: Emergência
4. Cardiologia em Vila Nova de Gaia
Descrição Resumida / Objectivos:Telecineangiografia e
Eletrocardiografia no Hospital do Centro de Saúde de Vila Nova
de Gaia, Hospital de Viseu e Hospital de Aveiro
Tecnologias utilizadas:ATM - 8Mbps; RDIS - 384Mbps
Domínios: Teleconsulta,Telediagnóstico
Especialidades: Cardiologia
5. Teleradiologia no Hospital de S. Gonçalo
Descrição Resumida / Objectivos:Exportação e Importação
de imagens TAC, via comunicações RDIS, para interpretação e
diagnóstico no exterior, em regime permanente (24h/dia).
Tecnologias utilizadas:TAC; Scanner; Computador; Linha
Telefónica RDIS
Domínios: Telediagnóstico
Especialidades: Imagiologia
6. Teleradiologia no Hospital de Chaves
Descrição Resumida / Objectivos:Resposta em relatórios de
TAC
Tecnologias utilizadas:Dois PC´s vulgares com programa
interact mais estação de tratamento Philips-easy vision-faz-se
comunicação-scan/video e dicom-por linha RDIS
Domínios: Telediagnóstico
iii
Especialidades: Outra
7. Teleradiologia em Fafe
Descrição Resumida / Objectivos: Transmissão de imagens
Tecnologias utilizadas:Digitalização de Peliculas e envio via
RDIS
Domínios: Telediagnóstico
Especialidades: Imagiologia
8. Teledermatologia em Braga
Descrição Resumida / Objectivos:Realização de consultas
de dermatologia à distância
Tecnologias utilizadas:Consulta por videoconferência com
transmissão de imagem estática em alta definição. Linha RDIS.
Domínios:
Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico,Teleformação
Especialidades: Dermatologia
Outras entidades envolvidas: Centro de Saúde de Vila
Verde, Universidade do Minho , Centro de Saúde de Terras do
Bouro
9. Teleconsultas com o IPO do Porto
Descrição Resumida / Objectivos:
Tecnologias utilizadas:Videoconferência Sony PCS - 5100
Plus
Domínios: Teleconferência,Teleconsulta
Especialidades: Oncologia
Regiões: Bragança, Porto, Vila Real
10.
Programa de Tele-Medicina para a Sub-Região de
Bragança
iv
Descrição Resumida / Objectivos:Ligação dos Centros de
Saúde com o Hospital Distrital de Bragança. Realização nos
Centros de Saúde de exames radiológicos ósseos e pulmonares,
e transmissão das imagens para interpretação e diagnóstico
remotos.
Tecnologias utilizadas:Digitalização e processamento
imagens radiológicas e sua transmissão via RDIS.
de
Domínios: Telediagnóstico
Especialidades: Imagiologia
11.
Telecardiologia no Hospital Maria Pia
Tecnologias utilizadas:Ecocardiografia em tempo real
Domínios: Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico
Especialidades: Cardiologia Pediátrica
Regiões: Aveiro,Coimbra,Porto
12.
Cardiologia Pediátrica na Maternidade Júlio Dinis
Descrição Resumida / Objectivos:Desenvolvimento de um
sistema de tele-consulta com facilidade de videoconferência que
permitisse a aquisião e visualização de imagem dinâmica
proveniente de uma cãmara video ou de equipamentos
auxiliares de diagnóstico dispondo de saída video, como por
exemplo um ecógrafo visando a transmissão de exames
ecográficos em tempo real entre as diferentes Unidades de
Saúde, para além da realização de conferências clínicas
Tecnologias utilizadas:Transmissão em tempo real de
exames ecocardiográficos fetais para o Hospital Pediátrico de
Coimbra, permitindo um diagnóstico precoce, e orientação
terapeutica das cardiopatias congénitas
Domínios: Teleconferência,Teleconsulta
Especialidades: Cardiologia,Cardiologia Pediátrica,Obstetrícia
e Ginecologia
Regiões: Aveiro,Coimbra,Leiria,Porto
13 Ligação de 10 Centros de Saúde de Viana do Castelo ao
Hospital de Vila Nova de Gaia
v
Especialidades: Cardiologia e Dermatologia
A Sub-Região do Porto ( ARS N ) participou no projecto ITHACA cujo
objectivo era melhorar a qualidade de cuidados prestados às pessoas
através da integração e validação de serviços telemáticos capazes de
suportar a partilha eficiente de informação relevante entre
profissionais
de
saúde
e
dos
serviços
sociais.
Os resultados obtidos ainda aguardam validação mas foi importante a
obtenção de um modelo para ambos os parceiros, saúde e serviços
sociais.
ARS Centro
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A nível da Região Centro existem neste momento já várias
experiências em campo, algumas ainda em fase embrionária, outras
já em pleno funcionamento. De entre estas últimas, sobressai o
trabalho que tem vindo a ser desenvolvido no Hospital Pediátrico pelo
serviço de Cardiologia Fetal, sendo uma das orientações estratégicas
desta ARS em relação ao presente projecto, aproveitar a experiência
ali obtida e desenvolver os projectos em curso.
De um modo geral, esta tecnologia é ainda quase desconhecida da
maioria dos profissionais de saúde, não só em termos teóricos como,
ainda mais, em termos práticos. Este facto, aliado à natural
resistência à novidade e à mudança de processos de trabalho, origina
em alguns sectores um certo cepticismo ou mesmo resistência à
telemedicina, sendo por isso primordial divulgar e informar
adequadamente profissionais e público sobre as vantagens,
segurança e economia desta técnica.
Na ARSC foi criado em Janeiro de 200 um grupo de coordenação da
telemedicina a quem caberá promover, articular, acompanhar e
apoiar os projectos, servindo ainda como elemento de consultoria
sobre este tema a nível da ARSC. É intenção da ARSC a criação de
uma rede regional de teleconsulta ligando centros de saúde a
hospitais e criando condições para a comunicação com os doentes.
A ARSC respondeu a este pedido do grupo de trabalho porque, na
sequência da criação da entidade coordenadora regional, já tinha
efectuado, durante os meses de Abril e Maio de 2001 um inquérito a
todas as instituições de saúde da área da ARS do Centro com o
objectivo de inventariar as experiências existentes de modo a
enquadrá-las no programa geral, e detectar quais os serviços mais
vi
vocacionados e sensibilizados para integrarem a fase inicial de
implantação do projecto.
A ARSc entendeu que na fase de instalação tecnológica inicial, para
além do material básico para transmissão de audio e vídeo, será
considerado caso a caso o equipamento com outra aparelhagem
direccionada para várias valências que forem julgadas necessárias,
como por exemplo ecógrafos, electrocardiógrafos, scanners para
radiografias, etc.
Numa primeira abordagem entenderam como especialmente
vocacionadas para uma ligação cuidados primários/cuidados
secundários as áreas de saúde materna, pediatria, dermatologia,
cardiologia e urgência/SAP, dadas não só as características
específicas que ali assumem as interpretações de exames
complementares e a observação directa do doente, como também
o interesse já manifestado por alguns serviços hospitalares
relativos aquelas valências.
A ARSC pretende levar a cabo acções de formação para a
Telemedicina. O relatório não descreve a amplitude e o conteúdo
que pretenderão abranger.
ACÇÕES EM CURSO
1. Já está há alguns anos em curso uma consulta de telemedicina
que tem vindo a ser desenvolvida no Hospital Pediátrico de
Coimbra pelo serviço de Cardiologia Fetal em coordenação com
diversos hospitais nacionais e estrangeiros.
2. Estão também já em fase de instalação ou mesmo em etapa de
testes, ligações envolvendo o Hospital de Viseu e todos os
Centros de Saúde do Distrito de Viseu.
3. Encontram-se em fase de consultas de rotina e devidamente
programadas as ligações entre o Hospital de Castelo Branco e
os Centros de Saúde de Sertã, e Castelo Branco (Alcains) –
consultas de Medicina, Psiquiatria, Pediatria, Gastroenterologia
e Dermatologia, e ainda o Serviço de Endocrinologia dos HUC e
o Hospital de Castelo Branco (Serviço de Medicina), bem como
os Centros de Saúde de Sertã, e Castelo Branco (Alcains) –
consultas de Endocrinologia.
4. Está também em estruturação um projecto de ligação entre
alguns centros da zona “Beira Serra”, e os serviços de
vii
Dermatologia e de Cardiologia dos HUC, situação que se
enquadra na filosofia de privilegiar as instituições de saúde com
mais difícil acesso aos centros de referência. Numa fase inicial
irão ficar ligados àqueles serviços dos H.U.C. os centros de
saúde de Pampilhosa da Serra, Vila Nova de Poiares e de
Góis, período durante o qual se irá proceder à validação do
método e avaliação da fiabilidade diagnóstica. Prevê-se em
seguida a ligação dos centros de saúde de Tábua, Oliveira do
Hospital, e Arganil.
5. Também está previsto criar o mais cedo possível uma rede de
apoio entre serviços de urgência ou S.A.P.s dos centros de
saúde e os principais centros hospitalares de modo a poder ser
fornecido apoio imediato nos casos urgentes em que
apresentem dúvidas de diagnóstico ou de terapêutica. Assume
aqui particular importância a interpretação de exames
auxiliares
de
diagnóstico
como
radiografias,
electrocardiogramas, dados analíticos, ecografias ou outros.
A listagem a seguir apresentada resume não só os projectos de telemedicina
em fase de implementação e a realizar no decurso de 2002, como também
aquelas situações já em curso, estas em sublinhado:
1- Hospital Pediátrico
i. Início da consulta de ecografia trans-fontanelar, já em
funcionamento regular
2- Hospitais da Universidade de Coimbra
i. Aquisição (aluguer?) e instalação de hardware e
software
ii. Consulta de dermatologia e cardiologia com
centros de saúde de Pampilhosa da Serra, Góis,
Tábua, Arganil, Poiares e Oliveira do Hospital
iii. Ligação da Consulta de Endocrinologia (patologia
da tireóide) com os centros de saúde de Sertã e
Castelo Branco (Alcains), e ainda serviço de
Medicina do Hospital de Castelo Branco. (já em
funcionamento regular)
viii
3- Hospital de Sto. André (Leiria)
i. Substituição de software
ii. Aquisição de ecógrafo
iii. Ligação
ao
pediátrica,
Hosp.
Pediátrico
consulta
de
em
cardiologia
genética,
consulta
transfontanelar (em funcionamento regular).
iv. Ligação, referida no CIEDT, com o CHC, sob
coordenação do Dr. Francisco Pais, para
leitura de TAC
4- Hospital Amato Lusitano (Castelo Branco)
i. Instalação de hardware
ii. Instalação de software
iii. Instalação de rede
iv. Ligações aos centros de saúde de Sertã, e
Alcains
v. Ligações à cardiologia CHC, cardiologia pediátrica
Hosp.
Pediátrico,
endocrinologia
HUC.
(em
funcionamento regular, excepto em cardiologia)
5- Hospital Distrital da Figueira da Foz
i. Instalação de hardware
ii. Instalação de software
iii. Instalação de rede
iv. Ligação
ao
Hosp.
Pediátrico
–
cardiologia
pediátrica, urgência pediátrica
6- Hospital Sousa Martins (Guarda)
i. Ligação
à
cardiologia
pediátrica
do
Hosp.
Pediátrico
Ligação à urgência do Hosp. Pediático (em
funcionamento regular)
ix
7- Hospital S.Teotónio (Viseu)
i. Ligação aos centros de saúde de toda a Sub
Região
(consulta de dermatologia, e outras a
ajustar
caso
a
caso,
nomeadamente
em
imagiologia). O material base (hardware) está
instalado,
bem
como
os
acessos,
faltam
o
software e os processos de articulação entre os
serviços.
8- Hospital de Santa Maria da Feira
i. Substituição de software e hardware
ii. Aquisição de ecógrafo
iii. Ligação ao Hosp. Pediátrico – cardiologia pediátrica
(em funcionamento regular)
iv. Ligação aos CHC - cardiologia
9- Centro Hospitalar da Cova da Beira
i. Ligação
à
cardiologia
pediátrica
do
Hosp.
Pediátrico (em funcionamento regular)
ii. Ligação à urgência do Hosp. Pediático (em
funcionamento regular)
10-
Maternidade Bissaia Barreto
i. Ligação
à
cardiologia
pediátrica
do
Hosp.
pediátrica
do
Hosp.
Pediátrico
11-
Maternidade Júlio Dinis (Porto)
i. Ligação
à
cardiologia
Pediátrico
12-
Hospital de Santa Marta
x
i. Ligação
à
cardiologia
pediátrica
do
Hosp.
pediátrica
do
Hosp.
Pediátrico
13-
Hospital Gregório Marañon
i. Ligação
à
cardiologia
Pediátrico (em funcionamento regular)
ARS de Lisboa e Vale do Tejo
1. Teleconsulta de Neurologia no Hospital de Santa Maria
Descrição
Resumida
/
Objectivos:Teleconsulta
em
Neurologia na Uniodade Setentrional da ARSLVT. Apoio e
Consultoria a Clínicos Gerais. Melhoria dos cuidados de Saúde
com redução de custos. Melhoria da acessibilidade. Formação
de Clínicos Gerais em áreas mais complexas.
Tecnologias utilizadas:Video Conferência
Domínios:
Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico,Teleformação
Especialidades: Neurologia
Regiões: Centros de Saúde da Unidade A, H. De Torres Vedras,
Évora, Elvas, Ponta Delgada e Funchal
2. Teleconsulta Genética no Hospital Egas Moniz
Descrição Resumida / Objectivos:Observação à distância de
doentes do foro genético. Apoio em Genética Médica e
diagnóstico pré-natal. Estabelecimento duma alternativa
clinicamente válida à deslocação de doentes e profissionais.
Tecnologias utilizadas:Transmissão de imagem e som, por
videoconferência sobre RDIS para consulta médica à distância.
Domínios: Teleconsulta,Telediagnóstico
Especialidades: Genética
Regiões: H. de Faro,Setúbal, Beja, Évora e Ponta Delgada
3. Telecardiologia com o Hospital de Santa Marta
xi
Descrição
Resumida
/
Objectivos:Ligação
por
Videoconferência em H.S.M. e Urgência e Medicina Interna do
H.S.J.
Tecnologias utilizadas:Linhas RDIS (3 em simultâneo para
transmissão de imagem e som).
Domínios: Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico
Especialidades: Cardiologia,Cardiologia Pediátrica
Entidade responsável: Hospital de Santa Marta
Outras entidades envolvidas: Hospital de S. José e Hospital
Curry Cabral
4. Telecardiologia Pediátrica com o Hospital de Santa Marta
Descrição Resumida / Objectivos:Ligação com Hospitais
Centrais e Distritais
Domínios:
Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico,Teleformação
Especialidades:
Pediátrica
Cardiologia,
Materno-infantil,
Cardiologia
Entidade responsável: Serviço de Cardiologia Pediàtrica do
Hospital de Santa Marta
Regiões:
Aveiro,Beja,Lisboa,Castelo
Branco,Coimbra,Évora,Leiria,Portalegre,Porto,Setúbal
5. Teleconsulta do Hospital de Santa Maria
Descrição Resumida / Objectivos:Ligação do Hospital Stª
Maria com o Centro Hospitalar do Funchal e Hospital de Ponta
Delgada
Domínios: Teleconferência,Teleconsulta,Teleformação
Especialidades: Materno-infantil e Outra
Entidade responsável: Hospital Santa Maria
Regiões: Açores,Lisboa,Madeira
6. Cardiovida - Privado
xii
Descrição
Resumida
/
Objectivos:Transmissão
Transtelefónica de ECG com apoio a diagnóstico à distância.
Tecnologias utilizadas:Transmissão Transtelefónica "Call
Center" com apoio específico de leitura e diagnóstico de ECG.
Domínios: Teleconsulta,Telediagnóstico
Especialidades: Cardiologia
7. Telemedicina na Península de Setúbal
Existe uma ligação para vídeo-consultas entre os Hospitais do
Barreiro, Setúbal e Garcia de Orta com backup do Hospital de
S. José
Também está em desenvolvimento um projecto de
videoconferência a partir do Hospital D. Estefânia, para
ligação internacional no âmbito da cirurgia pediátrica, e um
projecto do Hospital de Santa Maria, com âmbito
nacional,para Teleconsulta, Videoconsulta e difusão de
informação.
A ARSLVT através do C S da Ajuda e do Hospital Egas Moniz,
nos anos de 1993/4/5 participou no projecto PRESTIGE, cujo
objectivo era instalar uma infra-estrutura sustentável de
telemática para a saúde que suportasse a geração,
disseminação
e
aplicação
de
linhas
de
orientação
computadorizadas, baseadas na investigação ou em consensos,
que definissem a melhor prática nos cuidados clínicos e na
disciplina organizacional. As áreas envolvidas eram a diabetes,
cardiologia, neurologia e cancro. Em Portugal o estudo centrouse em normas para a epilepsia.
ARS do Alentejo
1. Telemedicina na Subregião de Beja
Descrição Resumida / Objectivos:Interligação entre Centros
de Saúde e Hospital Distrital de Beja e outros.
Tecnologias
utilizadas:Acessos
telefónicos
comutados
(Analógicos e RDIS); Videoconferências e teleconferências
xiii
(suportadas em acessos básicos RDIS); Telefones e telecópias
(suportadas em linhas analógicas).
Domínios:
Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico,Teleformação
Especialidades:
Cardiologia,Materno-Infantil,
Psiquiatria,
Pedopsiquiatria, Imagiologia, Medicina interna, Cardiologia
Pediátrica, Obstetrícia e Ginecologia, Dermatologia.
Entidade responsável: Administração Regional de Saúde do
Alentejo
Outras entidades envolvidas: Administração Regional de
Saúde do Alentejo , Sub - Região de Saúde de Beja , Hospital
Distrital de Beja
Regiões: Beja
2. Telemedicina na Subregião de Évora
Descrição Resumida / Objectivos:Interligação entre Centro de
Saúde e Hospital Distrital.
Domínios:
Teleconferência,Teleconsulta,Telediagnóstico,Teleformação
Especialidades:
Cardiologia,
Materno-infantil,
Pedopsiquiatria, Imagiologia, Medicina interna,
Pediátrica, Obstetrícia e Ginecologia, Dermatologia.
Psiquiatria,
Cardiologia
Regiões: Évora
Anatomia-Patológica
Descrição Resumida / Objectivos:Interligação entre os
Serviços de Anatomia Patológica dos Hospitais de Évora e Hospital
Stª Maria de Lisboa, apoio a centros de saúde da região Alentejo.
Outras entidades envolvidas: Hospital Santa Maria , SRS Évora
, Hospital do Espirito Santo - Évora
3. Telemedicina na Subregião de Portalegre
Descrição Resumida / Objectivos:Apoio em neuroradiologia,
sobretudo na área de emergência e trauma
Tecnologias utilizadas: Digitalização de TAC
xiv
ARS do Algarve
1. Telecardiologia na Subregião de Faro
Descrição Resumida / Objectivos:Instalação de equipamento
para a realização de electrocardiogramas e meios para
transmissão telefónica dos traçados, para interpretação e
diagnóstico remotos. Máxima rapidez no diagnóstico de doentes
com sintomas associados a patologia cardíaca e encaminhamento
para uma urgência hospitalar dos casos em que tal se justifica.
Tecnologias
utilizadas:Electrocardiógrafos
portáteis,
com
memória e possibilidade de gravação e transmissão dos traçados.
Comunicações telefónicas e por fax.
Domínios: Telediagnóstico
Especialidades: Cardiologia
Entidade responsável: Sub - Região de Saúde de Faro
Outras entidades envolvidas: Centro de Saúde de Albufeira ,
Centro de Saúde de Faro , Centro de Saúde de Portimão
Regiões: Faro
Âmbito Nacional
O Programa Integrado de Qualidade na Prescrição está ligado
ao desenvolvimento do projecto denominado “Consultório Móvel”,
iniciativa do INFARMED. Este projecto, desenvolvido com uma
aplicação concebida em parceria com a empresa GE Capital IT
Solutions, é composta por um módulo clínico, um módulo de
prescrição associado à possibilidade de impressão. Serão
desenvolvidos
módulos
para
análise
estatística
e
meios
complementares de diagnóstico. O Consultório permitirá o envio, on
line, dos dados da prescrição, para o repositório geral da informação
que servirá de base para o Observatório do Medicamento.
Complementarmente, ou em paralelo, o IGIF desenvolveu um
sistema de prescrição electrónica que se denomina de SAM – Sistema
de Apoio ao Médico.
xv
Existem empresas privadas a investir nesta área, como por exemplo
a PT Prime com a plataforma Medigraf e a NOVABASE. Esta última
propõe-se desenvolver um sistema nacional de Telemedicina.
Também se encontram referidas outras empresas como a TDC Tecnologia das Comunicações, Lda, TAS - Tecnologias Avançadas de
Saúde, Lda.
A plataforma Medigraf está instalada no Hospital Pediátrico de
Coimbra, Hospital de Leiria, Maternidade Júlio Dinis, Hospital Maria
Pia, Aveiro, Covilhã, Guarda, Stª Marta e Stª Maria da Feira.
i
Anexo II–
Sites Privados de Saúde em Portugal
www.vivasaudavel.pt
Actualização diária
Excelente base de dados
Área interactiva bastante completa
Qualidade dos conteúdos
Credibilidade do projecto
Parceria com Faculdade de Medicina de Lisboa
www.vivanaturalmente.pt
Actualização diária
Navegabilidade
Área interactiva bastante completa
Qualidade dos conteúdos
Credibilidade do projecto
Parceria com Escola Superior Medicina Tradicional Chinesa
www.clinicaviva.pt
Actualização diária
Interface atraente e moderno
Navegabilidade
Excelente base de dados de artigos científicos
Contém uma área de ferramentas para profissionais inovadora
Qualidade dos conteúdos
Credibilidade do projecto
Parceria com Faculdade de Medicina de Lisboa
www.opapeldomedico.com
Jornal médico (profissional)
Design atraente
(Tem certos conteúdos que só estão acessíveis aos assinantes (100
euros por ano)
www.medicalnet.pt
Interessante para busca de informação. Dá acesso ao MedLine
É muito fraco
ii
www.saudeglobal.com
Consulta fácil e boa navegabilidade
Compras on-line
Base de dados bastante completa
Sem notícias actuais
Não tem informação sobre doenças
Poucos links
Grafismo pouco apelativo
Pouco interesse para o público em geral
http://saude.sapo.pt/
Testes on-line
Referência a medicinas complementares
Bom interface
Conteúdos bastante abrangentes
Sem interesse para profissionais
Sem interesse para estudantes
Navegação lenta
www.webcare.pt
Actualização diária
Base de dados bastante completa
Grande quantidade de notícias
Boa navegação e interface
Sondagens e eventos
Oferta de emprego e imobiliário
Projectos inovadores
Começam a desenvolver boas relações no mercado
Não tem base de dados sobre doenças, medicamentos ou médicos
Não tem conselhos
Lento
www.saudenainternet.pt
Consulta médica on-line
Tradução de relatórios clínicos
Apoio a clientes e sua família
Actualização diária das notícias
Design pouco apelativo
www.farmaciaesaúde.pt
Links para outras páginas de interesse
iii
Novidades mensais da revista por mail
É da ANF
Aspecto pouco apelativo
Não tem actualização diária
www.netfarma.pt
Newsletter diária
Relações muito privilegiadas da empresa com o meio farmacêutico e
a medicina dentária
Promoção constante do site pelo meios off-line da empresa
Site pobre de conteúdos
Design pouco atractivo
Navegabilidade
www.netmedico.pt
Projecto com potencial para fazer interface com redes móveis
Informação para profissionais
Boa navegação
Design atraente
www.cmv.pt
Grande quantidade de notícias
Boa navegação e interface
Sondagens e eventos
Fonte: “Medicina on-line” – Guia Prático de Internet na área da Saúde
Autores: Ana Beleza e Gustavo Montanha
Edições Centro Atlântico – Portugal, Maio de 2001
i
Anexo III
Rede de Informação da Saúde
Introdução
A Rede de Informação da Saúde (RIS) interliga as diversas redes
locais das instituições pertencentes ao Ministério da Saúde, as quais,
por sua vez, interligam, internamente, os computadores de cada
Instituição. Trata-se de uma rede de telecomunicações privada, do
Ministério da Saúde, constituída e gerida pelo Instituto de Gestão
Informática e Financeira da Saúde (IGIF).
A RIS apresenta-se actualmente como uma das maiores redes do
país, abrangendo todo o território continental integrando cerca de
dois milhares de redes locais em instituições tuteladas pelo Ministério
da Saúde. Neste momento, interliga:
•
Os Serviços Centrais do Ministério;
•
Os Hospitais e Centros Hospitalares do SNS, (cerca de uma
centena) e respectivas dependências;
•
As Administrações Regionais de Saúde e respectivas Subregiões de Saúde;
•
Os Centros de Saúde (362);
•
Cerca de 1750 Extensões de Saúde (ligadas aos Centros de
Saúde);
•
Os Organismos Autónomos e suas Delegações.
Ao longo dos últimos anos, tem vindo a ser implementado pelo IGIF,
um programa de desenvolvimento e instalação de redes locais nas
instituições do SNS, já que não fazia sentido interligar as instituições
e não prever o acesso de todos os seus departamentos à rede.
Actualmente, todos os computadores ligados à rede local da
instituição têm possibilidade de acesso à RIS. Cabe ao serviço de
informática
de
cada
instituição,
mediante
autorização
do
seu
administrador, permitir tecnicamente, a cada computador, o acesso
aos serviços disponíveis na RIS.
ii
Nesta rede são disponibilizados serviços de telecomunicação que,
normalmente, surgem aos olhos dos utilizadores sob a forma de
aplicações. Estas aplicações podem ser de natureza muito diversa,
como, por exemplo, o correio electrónico, a videoconferência ou a
telemanutenção de equipamento e software.
A RIS surgiu precisamente da necessidade de novas formas de
intercomunicação entre as instituições do Ministério da Saúde. De
facto, as formas tradicionais de comunicação tais como o telefone, o
fax ou o correio já não satisfazem as crescentes necessidades de
troca de informação que a sociedade de informação hoje requer.
Um dos primeiros serviços a exigir telecomunicações por parte do
próprio IGIF foi a telemanutenção das suas aplicações informáticas,
na sequência do processo de descentralização dessas aplicações, no
início da década de noventa, e da crescente necessidade de resposta
aos pedidos de apoio dos utilizadores. Estabeleceram-se então as
primeiras ligações com X.25, depressa substituídas por linhas RDIS e
equipamentos de interligação de redes locais.
Mais tarde, com o desenvolvimento do projecto do cartão de utente,
que implicava comunicações entre os Centros de Saúde e respectivas
Extensões e o resto da estrutura do Ministério da Saúde, a RIS foi
alargada a todas as instituições do SNS.
A utilização crescente de serviços como o correio electrónico, o
acesso
à
internet,
a
marcação
remota
de
consultas
e
a
telemanutenção de software e de hardware levou à consequente
necessidade
de
estruturas
de
comunicação
mais
fiáveis
e
financeiramente mais vantajosas, pelo que se procedeu à substituição
das linhas RDIS com débitos limitados e custos variáveis, por
circuitos dedicados com melhores capacidades de largura de banda e
custos fixos.
Objectivos
A Rede de Informação da Saúde tem como principais objectivos:
iii
o Interligar todas as redes das Instituições do Ministério da
Saúde;
o Disponibilizar um conjunto de Serviços Básicos de Rede (SBR)
comuns aos serviços oferecidos pela Internet, nomeadamente,
o Correio Electrónico, a Transferência Electrónica de Ficheiros,
os Grupos de Discussão, o alojamento de páginas WWW e o
próprio acesso à Internet, entre outros;
o Disponibilizar um conjunto de Serviços Avançados de Rede
(SAR) que possam trazer um valor acrescentado às Instituições
de Saúde, conjunto de serviços que abrange a Marcação
Remota de Consultas, o Cartão de Utente, a Telemanutenção
de Aplicações e o Acesso a Bases de Dados Centrais, entre
outros;
o Promover
a
utilização
da
infra-estrutura
de
rede
pelas
Instituições, para que estas possam integrar os seus próprios
serviços de valor acrescentado, criando, desta forma, uma
verdadeira Intranet da Saúde. A Direcção Geral da Saúde e
outras Instituições possuem diversos projectos em que se
privilegia a utilização da RIS como meio de interligação;
o Promover a integração e o desenvolvimento da Telemedicina;
o Promover a integração do Serviço de Voz na rede.
São ainda objectivos do IGIF a disseminação da utilização da RIS e a
rentabilização das suas infra-estruturas. Para isso, será fundamental
uma evolução tecnológica apropriada capaz de comportar, com
qualidade e segurança, todos os serviços disponibilizados através da
sua infra-estrutura. Neste sentido, é dada especial atenção ao correio
electrónico e à utilização de serviços associados à Internet, bem
como a serviços de Telemedicina. Um ponto fundamental, que virá
reduzir os custos globais de comunicação das Instituições, será a
integração da voz e dados na mesma infra-estrutura de rede. Tratase de um dos grandes objectivos que se prende com a globalização
da rede, integrando nela não só os dados informáticos gerados pelas
iv
diversas aplicações mas também a voz. Desta forma, a RIS
constituirá uma rede única para todo o tipo de comunicação (voz,
dados e imagem) entre as Instituições do Ministério da Saúde.
Serviços
A RIS disponibiliza actualmente o acesso ao correio electrónico e
serviços da Internet às instituições que interliga. Disponibiliza ainda
hospedagem de páginas Web nos seus servidores. É também possível
a instalação de websites em servidores próprios de cada instituição.
Todas as instituições ligadas têm acesso aos serviços existentes na
Intranet da Saúde, podendo integrar e disponibilizar os seus próprios
serviços on-line (casos do INEM e DGS).
A infra-estrutura de comunicações, para além de suportar os
sistemas de informação do IGIF, das Administrações Regionais de
Saúde, Centros de Saúde e Hospitais, interliga serviços como:
o Lojas do Cidadão e Postos de Atendimento ao Cidadão;
o SARA e outros sistemas de informação da Direcção Geral de
Saúde;
o ROR-Sul do Instituto Português de Oncologia;
o Cartão do Utente;
o Sistemas
de
Informação
e
redes
da
Direcção
Geral
de
Instalações e Equipamentos e respectivas delegações regionais;
o Sistemas de Informação e redes do Serviço de Prevenção e
Tratamento
de
Toxicodependência,
respectivas
delegações
regionais e centros de atendimento e tratamento;
o Sistemas de Informação e redes do Instituto Nacional de
Emergência Médica e respectivas delegações regionais.
o Marcação de consultas entre instituições de Saúde, mais
especificamente entre Centros de Saúde e Hospitais.
Outro dos serviços oferecido na RIS prende-se com a telemanutenção
de software e hardware que é utilizado pelo IGIF bem como, a pedido
v
das instituições de saúde, pelos seus fornecedores de aplicações ou
equipamentos.
Pela
sua
relevância
importa
também
referir
que
funcionam
regularmente na RIS quatro aplicações Telemedicina diferentes
envolvendo cerca de duas dezenas de locais.
Segurança
Sendo a RIS um infra-estrutura de comunicações privada do
Ministério da Saúde, os riscos de segurança são menores do que se
esta fosse pública. Mas isto não significa que não se devam tomar os
devidos cuidados e precauções.
A RIS aplica uma política de segurança básica no âmbito da
segurança de perímetro. Toda a infra-estrutura se encontra protegida
da Internet através de um sistema de firewall próprio. Todos as
instituições são igualmente protegidas com firewalls próprios ou com
filtros de acesso nos equipamentos de interligação.
A nível aplicacional, à medida que surgem os sistemas web-based, os
técnicos têm recomendado a adopção de certificados digitais, de
modo a reforçar a segurança e confidencialidade das comunicações.
A encriptação generalizada das comunicações não é uma solução
adequada pois envolve custos proibitivos. A adopção de tecnologia
específica para este fim, deve ser feita caso a caso.
Está em curso o estudo que visa a implantação de um sistema
nacional PKI para a autenticação de utilizadores e recursos. Este
sistema deverá seguir as normas internacionais, para os serviços de
directório (LDAP), e X.509, para os certificados digitais.
Infra-estrutura tecnológica
A RIS é uma rede aberta baseada em tecnologia TCP/IP. A forma de
interligação apresenta uma filosofia de sucessivos nós concentradores
com uma topologia em estrela. As extensões dos Centros de Saúde
comunicam para as suas sedes, que por sua vez comunicam para as
Sub-regiões respectivas. Estas estão conectadas aos nós do IGIF que,
vi
por fim, se concentram no nó de Lisboa. Esta filosofia pode sofrer
algumas alterações pontuais, de forma a minimizar os custos de
telecomunicação sem penalizar a performance da rede.
Basicamente, a infra-estrutura da rede alargada (WAN) da RIS
apresenta dois componentes físicos: os equipamentos de comutação
de dados (routers) e os meios de telecomunicação. Os primeiros são
colocados em cada rede local e constituem os nós da rede. Por sua
vez, os nós da rede são interligados pelos meios de telecomunicação.
Estes meios, que podem ser de diversa natureza, são normalmente
alugados a operadores de telecomunicação, como por exemplo a
Portugal Telecom. Conforme as necessidades de tráfego, e mediante
os custos envolvidos, podem ser utilizadas várias tecnologias,
designadamente linhas analógicas, linhas RDIS, circuitos dedicados
ou acessos ATM. A RIS utiliza diferentes tipos de conexão, tais como
ligações sem fios (via rádio), circuitos Frame Relay ou acessos ATM,
mas os meios de comunicação são, na sua grande maioria, circuitos
dedicados e, em menor escala, linhas RDIS.
As linhas RDIS são utilizadas pelas extensões de saúde mais
pequenas, com apenas um ou dois computadores, que se ligam à
rede com pouca frequência. Nos hospitais, as linhas RDIS estão
instaladas por motivos de segurança e são utilizadas apenas em caso
de falha do circuito dedicado.
São ainda utilizadas linhas RDIS na grande maioria dos Centros de
Saúde, porque os equipamentos que se encontram nos pontos de
concentração distritais não têm capacidade para acomodar o elevado
número de circuitos necessários. O projecto de reestruturação da
infra-estrutura da RIS, actualmente em curso, vem colmatar este
problema.
Os circuitos dedicados, cuja largura de banda pode variar entre 64K a
2Mb, são utilizados nas restantes situações. Os circuitos de 64K são
utilizados apenas na ligação das extensões de saúde aos centros de
vii
saúde. Em todos os outros casos as ligações vão dos 128K aos 2Mb,
conforme as necessidades das instituições.
Evolução tecnológica
A infra-estrutura da RIS baseia-se numa rede best-effort em que
circulam todos os tipos de tráfego, sem qualquer distinção. Isto
impede
a
integração
de
serviços
que
exijam
parâmetros
de
funcionamento mais rígidos, como acontece, por exemplo, com o
serviço de voz, que requer um tempo de resposta reduzido para
poder funcionar normalmente.
Para que a RIS possa suportar este tipo de serviços é necessário
implementar, na sua infra-estrutura, mecanismos de qualidade de
serviço que permitam gerir todos os parâmetros, por forma a garantir
que a comunicação se faça de forma mais adequada, obtendo-se uma
efectiva diferenciação do tráfego.
Neste momento, a estrutura da RIS está a ser revista para permitir
maiores débitos associados ao conceito de qualidade de serviço. A
aplicação deste conceito aponta para a necessidade de separar o
tráfego
por
tipo
de
informação,
assegurando,
assim,
débitos
constantes para alguns tipos de serviços considerados prioritários.
Neste momento, a informação é transmitida à medida que chegam as
solicitações, não existindo, portanto, nenhuma garantia de que, por
exemplo, uma imagem de vídeo tenha prioridade sobre qualquer
outra transmissão de dados, nem de que verá assegurada uma
reprodução com qualidade. Essa selecção de tráfego é determinante,
nomeadamente para a qualidade da videoconferência e telemedicina,
pois vem evitar imagens “aos soluços” ou com fraca definição. A
implementação do conceito de qualidade deve ainda traduzir-se numa
utilização eficiente dos telefones (voz sobre IP) sobre esta rede com
vista a uma redução significativa da factura do Ministério em
comunicações de voz e fax. Virá ainda permitir, mediante uma
repartição eficaz dos débitos instalados, um melhor acesso a
viii
computadores
e
bases
de
dados
residentes
em
centros
de
processamento de dados, independentemente da sua localização
física.
Há ainda a referir, no âmbito deste projecto de reestruturação, a
mudança da tecnologia de ligação utilizada entre os pontos de
concentração distritais e os pontos centrais da rede. Estas ligações
fazem-se actualmente através de circuitos alugados, com larguras de
banda que variam entre 512Kbps e os 2Mbps. Pretende-se substituir
todas estes circuitos por tecnologia ATM, criando circuitos virtuais
com larguras de banda que variam entre os 4Mbps e os 8Mbps,
existindo capacidade para evolução no mesmo equipamento até aos
34Mbps,
nos
distritos,
e
155Mbps,
nos
pontos
centrais.
O
equipamento adquirido permite também a evolução para ligações em
tecnologia Gigabit, quando tal se justificar.
O IGIF já adquiriu o equipamento necessário a esta reestruturação, e
decorre actualmente um concurso público para contratação dos
acessos ATM. A conclusão deste projecto está prevista para meados
do ano de 2002.
A situação actual
o Na Internet - Três pontos de acesso: Porto HDLC a 512K,
Coimbra Frame Relay a 2Mb e Lisboa HDLC a 2Mb. Está
disponível no acesso à Internet um sistema de gestão de
largura de banda, de forma a garantir, por instituição, uma
largura de banda mínima no acesso à Internet. Estes acessos
vão ser substituídos, no mês de Março de 2002, por apenas
dois acessos, concretamente ATM, no Porto, a 8Mb, e Lisboa, a
16Mb. Existem na RIS 310 domínios institucionais, e o IGIF
hospeda, nos seus servidores, 73 websites. Existem mais três
websites alojados em servidores próprios. Durante o último
mês, a RIS recebeu da Internet cerca de 32 Gbytes de dados
pelo serviço de correio electrónico e foram processadas
ix
201 006
mensagens.
No
último
mês,
os
cinco
maiores
utilizadores do correio electrónico foram o IGIF, a DGS, os HUC,
o H.S.José e o IPO Lisboa.
o Nos
meios
de
telecomunicação
-
1906
redes
locais
interligadas por 1613 circuitos dedicados, 21 acessos primários
RDIS e cerca de 400 acessos básicos RDIS, uma ligação sem
fios e 17 ligações VPN.IP da PT. Cerca de 400 extensões de
saúde com apenas um ou dois computadores ligados por RDIS
em modo “dial-up”
o Nos custos envolvidos - A parte mais significativa do
investimento
realizado,
prende-se
com
a
aquisição
de
equipamento de tele-comunicações, nomeadamente routers.
Estas
aquisições,
distribuídas
ao
longo
dos
quatro
anos
anteriores a 2001 importaram em aproximadamente 6 000 000
de
euros.
Em
equipamentos
finais
destinados
de
à
2001,
foram
remodelação
encomendados
tecnológica
da
estrutura central da rede, no valor de 3 750 000 de euros. Os
custos de funcionamento da rede de circuitos, rondam os
4 000 000 de euros anuais. A equipa de suporte à RIS, no IGIF,
integra actualmente 4 engenheiros e uma dezena de técnicos
de informática.
x
Telemedicina na RIS
A telemedicina tem sido, desde há uns anos, um dos focos de
interesse do IGIF. Em meados da década de noventa, a Delegação de
Coimbra, conjuntamente com algumas instituições de saúde da zona
centro, implementou um projecto de telemedicina baseado numa
aplicação de transmissão de imagens radiológicas. Esta aplicação
funcionava em RDIS num modo ponto a ponto. O equipamento,
adquirido pelo IGIF, compunha-se de um computador pessoal, um
monitor de boa resolução, uma impressora, um scanner normal e um
scanner de película. Além deste equipamento, era necessário instalar
em cada local, junto ao equipamento, três acessos básicos RDIS,
para permitir a comunicação entre sistemas.
Este projecto, que do ponto de vista técnico não encontrou obstáculos
graves, não teve continuidade por falta de adesão dos profissionais e
das próprias instituições. Tal facto, na análise do IGIF, ficou a deverse a dois factores decisivos: os custos de funcionamento do sistema e
a ausência de definição funcional dos profissionais envolvidos. Com
efeito, a utilização intensiva destes sistemas acarreta custos de
telecomunicação significativos, principalmente para as instituições
mais pequenas, o que, como se compreende, não ajuda à motivação
das respectivas administrações.
Por outro lado, a falta de remuneração dos actos médicos e a
acumulação de funções para os profissionais envolvidos levaram ao
insucesso do sistema.
Mais tarde, com o aparecimento da RIS, o IGIF passou a apoiar
projectos cujas aplicações suportassem o protocolo H321, ou seja,
projectos que pudessem funcionar em redes TCP/IP, como é o caso
da RIS. Este requisito é importante pois, além de custos controlados,
implica ainda uma maior flexibilidade de localização dos sistemas nas
redes locais das instituições.
xi
Actualmente funcionam na RIS algumas experiências com maior ou
menor apoio do IGIF, e com graus de sucesso muito distintos.
Em 1998 foi iniciado um projecto que envolvia na sua parte
operacional o Serviço de Neurocirurgia do Hospital Garcia d’Orta, em
Almada, e os Hospitais do Barreiro e de Setúbal e ainda o Hospital de
S.José. Pretendia-se que as situações de urgência, por exemplo,
traumatismos cranianos, nos Hospitais do Barreiro e de Setúbal,
fossem analisadas pelos Neurologistas do Hospital Garcia d’Orta antes
dos doentes serem enviados para Almada. Dado que aqueles
hospitais dispunham de equipamento adequado (TAC, etc.), os
exames efectuados em Setúbal ou Barreiro seriam analisados pelos
especialistas de Almada, sendo, durante o período da noite, essa
análise efectuada pelo Hospital de S.José, para, assim, se evitarem
algumas deslocações de doentes. Na implementação deste projecto, a
parte técnica ficava a cargo do IGIF e da Vantec, empresa hoje
adquirida pela Novabase. Esta empresa dispunha de uma aplicação
para envio e análise de imagens radiológicas, desenvolvida para
funcionar em RDIS, que contava já com algumas instalações na
Saúde, sendo inclusive a aplicação de suporte ao projecto da
Delegação de Coimbra atrás referenciado. O seu envolvimento no
projecto passava pela actualização do software para TCP/IP e do
apoio na implementação dos sistemas.
O IGIF adquiriu o equipamento necessário, idêntico ao que atrás ficou
descrito no projecto do IGIF Coimbra, e comprometeu-se a alargar a
banda dos circuitos de ligação envolvidos para um mínimo de 512Kb.
Não eram necessárias outras especificações já que se tratava de
envio de imagens estáticas.
O desenrolar deste projecto não correu da melhor forma tendo
inclusive sofrido sucessivos atrasos antes de, finalmente, entrar em
funcionamento. No entanto, o IGIF considera que a reconversão
técnica da aplicação não é a solução adequada ideal, uma vez que,
embora funcione com bons níveis de performance, a aplicação
xii
apresenta melhores funcionalidades no funcionamento em RDIS do
que na RIS.
Outro dos projectos apoiados pelo IGIF é o da Cardiologia Pediátrica
do Hospital Pediátrico de Coimbra. Trata-se de um projecto de
telediagnóstico ou teleconsulta em que o cardiologista pediátrico de
Coimbra apoia os pediatras do Hospital da Guarda e da Cova da Beira
na análise e observação, online, dos eco-cardiogramas dos doentes,
com o apoio de videoconferência. Este sistema tem vindo a expandirse e hoje conta já com mais algumas instituições como por exemplo o
hospital de Santa Marta em Lisboa e o hospital de Stº André em
Leiria. É um sistema extremamente interessante que tem por base
uma antiga aplicação RDIS, totalmente remodelada pela PT Inovação
para funcionar em redes TCP/IP como a RIS. Esta aplicação apresenta
alguns pormenores simples mas eficazes, entre os quais se destaca o
relatório conjunto, em que, em fecho de sessão, os dois clínicos
envolvidos têm que concordar e que permite, assim, ultrapassar um
pouco o problema da responsabilidade dos actos clínicos envolvidos.
O sistema é bastante flexível e funciona em qualquer ponto de rede.
No entanto, o sucesso deste projecto levanta o problema da
compatibilidade entre sistemas. Com efeito, e segundo palavras do
clínico responsável, o Dr. Castela, o ideal seria que qualquer pediatra
ou outro clínico, independentemente do local e do sistema de
telemedicina existente nesse local, se pudesse ligar, em caso de
necessidade. Este problema aponta para a necessidade de definição
de normas e de um interface comum entre as diversas aplicações de
um mesmo tipo.
Relativamente a este projecto e dado que a RIS não possui ainda
mecanismos
de
qualidade
de
serviço
que
possibilitem
o
funcionamento dos projectos que envolvem imagens dinâmicas
introduziu-se na rede um outro meio de telecomunicação em que é
feita uma separação entre o tráfego de vídeo e o tráfego de dados
permitindo assim que o sistema funcione. Por último, é de referir que,
xiii
por contraste com o projecto descrito anteriormente, os clínicos
envolvidos afirmam que esta aplicação funciona melhor na RIS do
que em RDIS.