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Manual de Guias e
Formulários
V e r s ã o 1 .1
Guias conforme padrão
TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar
estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar e Formulários
- Unimed Juiz de Fora -
ANS 30688-6
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Sumário
Introdução ............................................................................................................................................. 3
GUIAS PADRÃO TISS
Guia de Consulta .................................................................................................................................. 4
Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia ................................................................ 7
Guia de Solicitação de Internação ...................................................................................................... 13
Guia de Honorário Individual ............................................................................................................... 18
Guia de Outras Despesas .................................................................................................................... 21
Guia de Resumo de Internação .......................................................................................................... 24
Demonstrativo de Pagamento ............................................................................................................ 30
Demonstrativo de Contas Médicas ..................................................................................................... 31
Tabelas de Domínio ANS ................................................................................................................... 32
ANEXOS – FORMULÁRIOS COMPLEMENTARES UNIMED JUIZ DE FORA
Formulário Complementar de Quimioterapia ...................................................................................... 41
Formulário Complementar de Endopróteses, Implantes, Materiais e Medicamentos
Especiais e Videoendoscópicos .......................................................................................... ................ 45
Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Juiz de Fora ......... ................................... 48
Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Intercâmbio ............................................. 53
Justificativa de Segunda Consulta ...................................................................................................... 57
Formulário de Procedimentos Padronizados ...................................................................................... 60
Formulário de Procedimentos Padronizados em Obstetrícia ............................................................. . 63
AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Instruções Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ............................................................... 67
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Introdução
Este manual é resultado do trabalho realizado durante o desenvolvimento do projeto de implantação
do padrão TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar na Unimed Juiz de Fora, e tem como
objetivo esclarecer as dúvidas de preenchimento das guias e formulários que serão adotados a partir
de maio de 2007 por todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores
de serviços de saúde, conforme normas internas e estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar – ANS, para troca de dados entre esses agentes, visando estabelecer um padrão único
de guias a nível nacional.
A grande variedade de guias e formulários atualmente trocados entre operadoras e prestadores de
serviço (hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios) e a diversidade de softwares de gestão e de
produção em saúde suplementar que não são interoperáveis levaram a Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), em parceria com todo o setor de saúde suplementar através do Comitê de
Padronização de Informação em Saúde Suplementar (COPISS), a desenvolver o padrão de Troca de
Informação em Saúde Suplementar (TISS). Definida pela Resolução Normativa nº 114, essa
padronização promoverá melhorias no atendimento aos beneficiários de planos de saúde, devido à
redução do número de erros e da maior agilidade nas transações entre operadoras e prestadores de
serviços. Além disso, o padrão TISS alinha-se com a política de qualificação da saúde suplementar,
tendo em vista que a padronização da informação é a base para o desenvolvimento da infra-estrutura
1
da tecnologia da informação em saúde.
Este padrão é composto por guias, pela comunicação, pela padronização do vocabulário, do
conteúdo e estrutura, da privacidade e do sigilo e segurança.
São seis guias, dois demonstrativos e formulários complementares próprios:
Guia de Consulta
Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia
Guia de Solicitação de Internação
Guia de Honorário Individual
Guia de Outras Despesas
Guia de Resumo de Internação
Demonstrativos de Pagamento
Demonstrativos de Análise de Conta Médica
Anexos: São formulários complementares usados para controle interno da Unimed Juiz de
Fora
Formulário Complementar de Quimioterapia e Radioterapia
Formulário Complementar de Endopróteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e
Videoendoscópicos
Formulário de Procedimentos Padronizados
Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Juiz de Fora
Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficiários de Intercâmbio
Justificativa de Segunda Consulta
Formulário de Encaminhamento para Profissionais não médicos
Resoluções e Instruções Normativas que estabeleceram o TISS:
RN nº 114 de 26 de outubro de 2005,
RN nº 127 de 12 de maio de 2006,
IN nº 17 de 10 de novembro de 2005,
IN nº 21 de 14 de agosto de 2006 e Anexos,
IN nº 22 de 17 de novembro de 2006 e Anexos,
RN nº 135 de 28 de setembro de 2006,
RN nº 138 de 22 de novembro de 2006,
IN nº 23 de 28 de dezembro de 2006 e Anexos,
1
Texto retirado do site da ANS: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_24420.asp?secao=Home
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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IN nº 26 de 11 de maio de 2007 e Anexos,
RN 153 de 29 de maio de 2007,
IN 27 de 29 de outubro de 2007 e Anexos,
IN 28 de 11 de janeiro de 2008 e Anexos,
IN 29 de 26 de fevereiro de 2008 e Anexos,
IN 30 de 16 de setembro de de 2008 e Anexos,
IN 31 de 26 de setembro de 2008 e Anexos,
IN 34 de 19 de fevereiro de 2009 e Anexos,
RN nº 190 de 06 de maio de 2009.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Consulta
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Consulta
Objetivo
Guia comprobatória de atendimento à consulta em consultório médico, que a Unimed Juiz de Fora
utilizará para efetuar o pagamento aos cooperados, de acordo com normas internas e as
estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde.
Somente deverá ser usada na impossibilidade de acesso via Autorizador Eletrônico disponível
na área restrita do prestador no site da Unimed Juiz de Fora http://www.unimedjf.com.br/.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Consulta
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campo 3:
Campo 4:
Data da realização da consulta médica.
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa que
o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de Intercâmbio.
Campo 5:
Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Na carteira poderá estar como:
PLANO, PRODUTO ou PROD.
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia do
mês/mês/ano.
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
CRM do cooperado.
Nome do cooperado.
Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM.
Número do CRM do cooperado.
Unidade Federativa, no caso MG.
Data da realização da consulta médica.
Informar, inicialmente, 00. (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Código da consulta médica, conforme tabela vigente.
Tipo de Consulta:
1-Primeira: Quando for o primeiro atendimento do beneficiário
2-Seguimento: Quando for continuação de atendimento
3-Pré-Natal: Quando se tratar de consulta à gestante
Tipo de Saída:
1-Retorno: Quando o beneficiário tiver que retornar ao consultório para controle (sem
exame)
2-Retorno SADT: Quando beneficiário tiver que retornar ao consultório para mostrar
resultado de exame
3-Referência: Quando o beneficiário for encaminhado a médico de outra especialidade
4-Internação: Quando o beneficiário for encaminhado para internação
5-Alta: Quando finalizar o tratamento médico.
Campo 6:
Campo 7:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 21:
Campo 22:
Campo 23:
Campo 32:
Campo 33:
Campo 34:
Campo 35:
Campo 36:
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Serviço / Serviço Auxiliar
Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
de
Objetivo
Guia comprobatória de atendimento aos serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, como exames
simples, fisioterapia, tomografia, dentre outros. Inclusive exames realizados em pacientes
internados.
A Unimed Juiz de Fora utilizará para efetuar o pagamento aos cooperados e credenciados, de
acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde.
Esta guia será usada para solicitação dos exames e para a cobrança.
Quando a cobrança for realizada via Autorizador Eletrônico, não será obrigatório o
preenchimento manual da parte de cobrança, na guia.
Somente deverá ser usada para cobrança na impossibilidade de acesso via Autorizador
Eletrônico disponível na área restrita do cooperado e do prestador no site da Unimed Juiz de
Fora http://www.unimedjf.com.br/.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Serviço / Serviço Auxiliar
Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
de
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campo 3:
Quando se tratar de atendimento a beneficiário internado; informar o número da
guia de internação (GSI) autorizada pela Unimed Juiz de Fora.
Campos 4, 5 e Serão preenchidos quando a guia for emitida pela Unimed Juiz de Fora.
6:
SOLICITAÇÃO
Campo 7:
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 22:
Campo 13:
Campo 14:
Campo 17:
Campo 18:
Campo 19:
Campo 21:
Campo 22:
Campo 23:
Campo 24:
Campo 27:
Campo 28:
Campo 86:
Data da realização da consulta médica.
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Na carteira poderá estar
como: PLANO, PRODUTO ou PROD.
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia
do mês/mês/ano.
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Número do CRM do cooperado.
CRM do cooperado.
Nome do cooperado.
Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM.
Número do CRM do cooperado.
Unidade Federativa, no caso MG.
Data da realização da consulta médica.
Informar o caráter do atendimento (Eletivo, Urgência ou Emergência).
Informar o CID10 respeitando o disposto pela ANS e CFM.
OBRIGATÓRIO QUANDO SE TRATAR de pequena cirurgia, terapias, alto custo
e consulta referência.
Descrição do exame / procedimento solicitado. UM POR LINHA – APENAS CINCO
EXAMES / PROCEDIMENTOS POR GUIA.
Quantidade de exame / procedimento solicitada.
Informar a data de atendimento, carimbar e assinar a guia.
COBRANÇA
Campo 30:
Campo 31:
Quando a cobrança for feita para cooperado, informar o número do CRM; quando
feita para Laboratório, Clínica ou Hospital, informar o código de credenciamento na
Unimed Juiz de Fora.
Informar o nome do cooperado ou do credenciado.
Quando se tratar de DIVISÃO DE HONORÁRIOS preencher os campos de 40a a 44:
Campo 40a:
Campo 41:
Campo 42:
Campo 43:
PREENCHER ESTE CAMPO COM O CÓDIGO DA PESSOA JURÍDICA.
PREENCHER ESTE CAMPO COM O NOME DA PESSOA JURÍDICA.
Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM
Número do CRM do cooperado
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Serviço / Serviço Auxiliar
Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
de
Campo 44:
Unidade Federativa, no caso MG
Campo 45a:
Quando o procedimento for realizado por equipe médica, assim deve-se informar o
grau de participação do cooperado na equipe (v. TABELA 1)
Campo 46:
Tipo do Atendimento:
1-Remoção: Selecionar quando se tratar de remoção terrestre ou aérea
2-Pequena Cirurgia: Selecionar quando se tratar de uma pequena cirurgia
3-Terapia: Selecionar quando se tratar de uma terapia, como sessões de
psicoterapia, infiltração, fisioterapia, acupuntura, dentre outras.
4-Consulta: Selecionar quando se tratar de uma consulta médica em consultório
(com guia de autorização) ou consulta ambulatorial
5-Exame: Selecionar quando se tratar de um exame, como por exemplo,
laboratorial, ECG, Endoscopia, dentre outros
6-Atendimento Domiciliar: Selecionar quando se tratar de atendimento em
domicílio. A cobrança deverá ser enviada ao NAS – Núcleo de Atenção a Saúde da
Unimed Juiz de Fora (Rua Francisco Brandi, 137 – São Mateus).
7-SADT Internado: Selecionar quando se tratar de atendimento a beneficiário
internado
8-Quimioterapia: Selecionar quando se tratar de sessões de quimioterapia
9-Radioterapia: Selecionar quando se tratar de sessões de radioterapia
10-TRS-Terapia Renal Substitutiva: Selecionar quando se tratar de tratamento
renal.
Campo 48:
Tipo de Saída: DEVE SER PREENCHIDO OBRIGATORIAMENTE.
1-Retorno: Quando o beneficiário tiver que retornar ao consultório para controle
(sem exame)
2-Retorno SADT: Quando beneficiário tiver que retornar ao consultório para mostrar
o resultado do exame
3-Referência: Quando o beneficiário for encaminhado a médico de outra
especialidade
4-Internação: Quando o beneficiário for encaminhado para internação
5-Alta: Quando finalizar o tratamento médico.
6-Óbito: Quando o beneficiário vier a óbito durante o atendimento.
Campos 49 e Preenchimento obrigatório quando se tratar de a cirurgia, terapias, alto custo e
50:
consulta referência.
Campo 51:
Data da realização (Quando se tratar de atendimentos de sessão, preencher com o
último dia da sessão).
Campo 52:
Preencher com a hora da realização.
Campo 53:
Campo 57:
Preencher com a hora final da realização quando se tratar de consulta ambulatorial,
o preenchimento é obrigatório.
Informar, inicialmente, 00 (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Preencher com o código do procedimento realizado – UM POR LINHA, CINCO POR
GUIA.
Preencher com a descrição do procedimento realizado – UM POR LINHA, CINCO
POR GUIA.
Preencher com a quantidade de procedimento realizado.
Campo 58:
Preenchimento obrigatório para pequenas cirurgias.
Campo 54:
Campo 55:
Campo 56:
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Serviço / Serviço Auxiliar
Diagnóstico e Terapia (SP/SADT)
de
Campo 59:
Preenchimento obrigatório para pequenas cirurgias.
Campo 60:
Preenchimento obrigatório para cobrança de acréscimo ou redução de
percentuais sobre procedimentos.
Preenchimento obrigatório quando se tratar de exames de sessão. Preencher
somente no dia da realização de cada sessão.
Sempre verificar este campo, pois pode contar informações importantes para o
atendimento.
Campo 63:
Campo 64:
Solicitação de OPME deverá ser feita utilizando o Formulário Complementar de Endopróteses,
Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos (antiga OPME)
A cobrança de OPME deverá ser feita utilizando o verso da Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de
Diagnóstico e Terapia (SP/SADT).
Campo 78:
Campo 79:
Informar, inicialmente, 00 (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Preencher com o código do OPME, conforme Tabela da Unimed Juiz de Fora.
Campo 80:
Descrição da OPME, conforme Tabela da Unimed Juiz de Fora.
Campo 81:
Campo 83:
Preencher com a quantidade de OPME autorizadas / utilizadas pela Unimed Juiz de
Fora.
Preencher com o valor unitário da OPME.
Campo 84:
Preencher com o valor total da OPME.
Campo 85:
Somar todas as OPMEs autorizadas / utilizadas e preencher com o valor total da
OPME.
O beneficiário ou responsável deverá datar e assinar quando da realização do
exame / procedimento.
O cooperado deverá datar, assinar e carimbar quando da realização do exame /
procedimento. Em caso de pessoa jurídica, informar a data e carimbar.
Campo 88:
Campo 89:
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Solicitação de Internação
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Solicitação de Internação
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Solicitação de Internação
Objetivo
Guia de solicitação de internação em hospital, hospital-dia e domiciliar.
A Unimed Juiz de Fora utilizará para emitir a guia de autorização da internação, de acordo com
normas internas e as estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde.
Esta guia deverá ser enviada posteriormente, quando da cobrança, junto com a Guia de Resumo de
Internação.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Solicitação de Internação
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campos 3, 4 e Serão preenchidos quando a guia for emitida pela Unimed Juiz de Fora. Trata-se da
5:
data de autorização, senha de autorização e data de validade da senha.
Campo 6:
Data em que o pedido da internação está sendo realizado.
Campo 7:
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
Campo 8:
Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Na carteira poderá estar
como: PLANO, PL, PRODUTO ou PROD.
Campo 9:
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia
do mês/mês/ano.
Campo 10:
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Campo 12:
CRM do cooperado.
Campo 13:
Nome do cooperado.
Campo 16:
Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM.
Campo 17:
Número do CRM do cooperado.
Campo 18:
Unidade Federativa, no caso MG.
Campo 21:
Indique o nome do hospital onde pretende realizar a internação.
Campo 22:
Informar o caráter do atendimento (Eletivo, Urgência ou Emergência).
Campo 23:
Tipo de Internação:
1-Clínica: Internação para tratamento clínico
2-Cirúrgica: Internação para tratamento cirúrgico
3-Obstétrica: Internação para tratamento obstétrico (parto, curetagem pós-aborto...)
4-Pediátrica: Internação para tratamento em crianças
5-Psiquiátrica: Internação para tratamento psiquiátrico e desintoxicação
Campo 24:
Regime de Internação:
1-Hospitalar: Quando se tratar de internação com mais de 13h, em hospital
2-Hospital-dia: Quando se tratar de internação com até 12h, em hospital ou clínica
3-Domiciliar: Quando se tratar de internação em domicílio.
Campo 25:
Preencher com a quantidade de diárias solicitadas.
Campo 26:
Informar a indicação clínica.
Campo 30:
Informar o CID principal da internação que está gerando a internação.
Campo 35:
Informar o código do procedimento a ser realizado (UM POR LINHA – CINCO POR
GUIA).
Campo 36:
Campo 37:
Informar a descrição do procedimento a ser realizado (UM POR LINHA – CINCO
POR GUIA).
Quantidade de procedimento solicitada.
Campo 38:
Quantidade de procedimento autorizada.
Solicitação de OPME deverá ser feita utilizando o Formulário Complementar de Endopróteses,
Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscópicos (antiga OPME).
A cobrança de OPME deverá ser feita utilizando o verso da Guia de Resumo de Internação.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Solicitação de Internação
Campo 47:
Campo 48:
Campo 49:
Campo 51:
Campo 52:
Campo 53:
Tipo de acomodação autorizada.
Código do hospital / clínica autorizado para internação.
Nome do hospital / clínica autorizado para internação.
Sempre verificar este campo, pois pode contar informações importantes para o
atendimento.
Cooperado deverá datar, carimbar e assinar a solicitação da internação.
O beneficiário ou seu responsável legal deverá datar e assinar a guia, quando da
internação.
O colaborador da Unimed Juiz de Fora deverá datar e assinar a autorização.
Campo 54:
VERSO:
PRORROGAÇÕES
Campo 55:
Data do pedido da prorrogação.
Campo 59:
Informar a acomodação da diária a ser prorrogada.
Campo 60:
Informar a quantidade de diária a ser prorrogada
Campo 62:
Informar o código do procedimento (para inclusão e/ou alteração).
Campo 63:
Informar a descrição do procedimento (para inclusão e/ou alteração).
Campo 64:
Informar a quantidade do procedimento.
Campo 65:
Quantidade do procedimento autorizada.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Honorário Individual
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Honorário Individual
Objetivo
Guia de cobrança de honorários médicos individuais, somente nas internações em hospital, hospitaldia e domiciliar.
A Unimed Juiz de Fora utilizará essa guia para análise das cobranças e para pagamento aos
cooperados.
Esta guia deverá ser utilizada exclusivamente para cobrança de honorários médicos de
cooperados e deverá ser enviada posteriormente, quando da cobrança, junto com a Guia de
Resumo de Internação.
Uma guia por médico cooperado!
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Honorário Individual
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campo 3:
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Campo 8:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 13:
Campo 14:
Campo 16:
Campo 17:
Campo 19:
Campo 20:
Campo 21:
Campo 23:
Campo 24:
Campo 26:
Campo 27:
Campo 28:
Campo 29:
Campo 30:
Campo 31:
Campo 32:
Campo 36:
Campo 37:
Campo 38:
Informar o número da guia de autorização da internação (GSI).
Informar a data de emissão da guia (o dia em que a guia está sendo gerada /
preenchida).
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Na carteira poderá estar
como: PLANO, PRODUTO ou PROD.
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia
do mês/mês/ano.
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Código do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado.
Nome do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado.
Código do cooperado (Número do CRM) que prestou o serviço.
Nome do cooperado que prestou o serviço.
Informar o tipo de acomodação autorizada, conforme campo 47 da (GSI).
Quando o procedimento for realizado por equipe médica, assim deve-se informar o
grau de participação do cooperado na equipe (v. TABELA 1)
Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM.
Número do CRM do cooperado .
Unidade Federativa, no caso MG.
Data da realização do procedimento.
Hora da realização do procedimento.
Informar, inicialmente, 00. (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Código do procedimento realizado, conforme tabela de procedimentos.
Descrição do procedimento realizado.
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia
do mês/mês/ano.
Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento é obrigatório (v. TABELA 2)
Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento é obrigatório (v. TABELA 6).
Informar qual o percentual de acréscimo ou de redução para procedimentos que o
possuem.
Para observações que se fizerem necessárias.
O médico cooperado deve datar, carimbar e assinar a guia.
Não será obrigatório o preenchimento deste campo.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Outras Despesas
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Outras Despesas
Objetivo
Guia de cobrança da utilização de materiais e medicamentos usuais, taxas diversas, pacotes, gases
medicinais e diárias.
A Unimed Juiz de Fora utilizará essa guia para análise das cobranças e para pagamento aos
credenciados (hospitais e clínicas) e aos cooperados (quando for o caso).
Esta guia deverá ser enviada posteriormente, quando da cobrança, junto com a Guia de Serviço
Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia – SP/SADT ou Guia de Resumo de
Internação.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Outras Despesas
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Campo 6:
Informar o número da guia de autorização da internação (GSI).
Código do prestador onde o serviço foi realizado.
Nome do prestador onde o serviço foi realizado.
Código de Despesas Realizadas
1-Gases Medicinais: Todos os insumo do tipo de insumo 03
2-Medicamentos: Todos os insumo do tipo de insumo 10
3-Materiais: Todos os insumo do tipo de insumo 11
4-Taxas Diversas: Todos os insumo do tipo de insumo 02 e 06
5-Diárias: Todos os insumo do tipo de insumo 04
6-Aluguéis: Não temos aluguel de equipamento.
Campo 7:
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia
do mês/mês/ano.
Campo 8:
Data da realização do procedimento.
Campo 10:
Informar, inicialmente, 00. (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Campo 11:
Código do insumo realizado, conforme tabela de Materiais e Medicamentos da
Unimed Juiz de Fora.
Campo 12:
Descrição do insumo realizado, conforme tabela de Materiais e Medicamentos da
Unimed Juiz de Fora.
Campo 13:
Quantidade realizada do insumo.
Campo 14:
Para procedimentos que possuem, informar percentual de acréscimo ou deflator.
Campo 15:
Valor unitário do insumo.
Campo 16:
Valor total do insumo (Campo 13 X Campo 15)
Campos 17 a Totalização obrigatório para a última folha do movimento.
23:
* Conforme IN 22, os campos 12 e 16 foram trocados.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Resumo de Internação
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Resumo de Internação
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Resumo de Internação
Objetivo
Guia de cobrança das utilizações que serão pagas diretamente ao hospital ou clínicas, nas
internações hospitalares e em hospital-dia, como procedimentos, exames e OPME.
A Unimed Juiz de Fora utilizará essa guia para análise das cobranças e para pagamento aos
credenciados (hospitais e clínicas).
Esta guia deverá ser enviada posteriormente, quando da cobrança, junto com toda a conta
hospitalar que deverá conter as Guias de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de
Diagnóstico e Terapia – SP/SADT, Guia de Honorário Individual, Guia de Outras Despesas, de
acordo com o utilizado.
Os sistemas de gestão hospitalar, deverão emitir esta guia.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Esta guia deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Resumo de Internação
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campos
3, 4, 5 e 6:
Campo 7:
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 13:
Campo 14:
Campo 15:
Campo 24:
Campo 25:
Campo 26:
Campo 27:
Campo 28:
Campo 29:
Campo 30:
Campo 31:
Campo 32:
Informar o número, data de autorização, senha e data de validade da senha da guia
de autorização da internação (GSI).
Data da emissão do faturamento.
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
Nome do plano que consta na carteira do beneficiário. Na carteira poderá estar
como: PLANO, PRODUTO ou PROD.
Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher
com 31/12/99. Se a data da validade estiver Mês/Ano, preencher com o último dia
do mês/mês/ano.
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Código do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado.
Nome do prestador de serviço (hospital) onde o serviço foi realizado.
Informar o número do CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.
Informar o caráter do atendimento (Eletivo, Urgência ou Emergência).
Informar a data e a hora da admissão da internação hospitalar.
Informar a data e a hora da admissão da internação hospitalar
Informar a data e a hora da alta da internação hospitalar.
Tipo da Internação:
1-Clínica: Internação para tratamento clínico
2-Cirúrgica: Internação para tratamento cirúrgico
3-Obstétrica: Internação para tratamento obstétrico (parto, curetagem pós-aborto...)
4-Pediátrica: Internação para tratamento em crianças
5-Psiquiátrica: Internação para tratamento psiquiátrico e desintoxicação.
Regime de Internação:
1-Hospitalar: Quando se tratar de internação com mais de 13h, em hospital
2-Hospital-dia: Quando se tratar de internação com até 12h, em hospital ou clínica
3-Domiciliar: Quando se tratar de internação em domicílio.
Obrigatório quando se tratar de Internação Obstétrica.
Se necessário, selecionar mais de um item:
• Em gestação
• Aborto
• Transtorno materno relacionado à gravidez
• Complicação Puerpério
• Atendimento ao recém-nascido na sala de parto
• Complicação Neonatal
• Baixo Peso < 2,5kg
• Parto Cesáreo
• Parto Normal
Obrigatório quando se tratar de óbito em Mulher.
• Grávida
• Ate 42 dias após término de gestação
• De 43 dias a 12meses após término gestação
Obrigatório quando se tratar de óbito em Neonatal.
• Quantidade de óbito neonatal precoce
• Quantidade de óbito neonatal tardio
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Resumo de Internação
Campo 33:
Obrigatório quando se tratar de parto. Número da declaração de nascidos vivos.
Se for mais de um bebê, informar o número das outras declarações no campo
Observação (no verso da guia).
Campo 34:
Obrigatório quando se tratar de parto. Quantidade de nascidos vivos a termo.
Campo 35:
Obrigatório quando se tratar de parto. Quantidade de nascidos mortos.
Campo 36:
Obrigatório quando se tratar de parto. Quantidade de nascidos vivos prematuros.
Campo 37:
CID principal da internação.
Campo 41:
Obrigatório quando se tratar de acidente.
Acidente ou doença relacionada ao trabalho, Trânsito ou Outros
Campo 42:
Motivo de Saída:
Selecionar um motivo, conforme TABELA 6.
Campo 43:
Obrigatório somente quando se tratar de óbito. Informar o CID do óbito.
Se óbito da parturiente e do neonatal, , ou de mais de um neonatal, informar o
segundo CID no campo Observação que consta no verso da guia.
Campo 44:
Obrigatório somente quando se tratar de óbito. Informar o número da declaração do
óbito. Se óbito da parturiente e do neonatal, ou de mais de um neonatal, informar o
número da segunda declaração no campo Observação que consta no verso da guia.
Campo 45:
Procedimentos e Exames realizados (Para mais de cinco procedimentos, informar
os demais no verso da guia):
Informar a data de realização do procedimento.
Campo 46:
Informar a hora de realização do procedimento.
Campo 48:
Informar, inicialmente, 00. (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Campo 49:
Informar o código do procedimento, conforme tabela vigente.
Campo 50:
Informar a descrição do procedimento, conforme tabela vigente.
Campo 51:
Informar a quantidade de procedimento realizada.
Campo 52:
Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento é obrigatório (v. TABELA 2)
Campo 53:
Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento é obrigatório (v. TABELA 6)
Campo 54:
Para procedimentos que possuem, informar percentual de acréscimo ou deflator.
Campo 57:
Identificar a equipe, de acordo com a seqüência do campo 45 (número da linha).
Campo 58:
Informar o grau de participação na equipe médica. (v. TABELA 1)
Campo 59:
Informar o código do prestador de serviço, na Unimed Juiz de Fora.
Campo 60:
Informar o nome do prestador de serviço.
Campo 61:
Informar o conselho profissional (Clínicas e Hospitais: CRM)
Campo 62:
Informar o número no conselho profissional.
Campo 63:
Informar a Unidade Federativa do conselho profissional.
Campo 73:
Informar se o fechamento da conta é total ou parcial (alta administrativa).
Campos 74 a Campo 80 tem preenchimento obrigatório ao final do faturamento da conta (última
80:
folha).
Campo 82:
Datar e carimbar
Campo 83:
Auditoria de enfermagem e médica da Unimed Juiz de Fora, deverá datar e assinar.
COBRANÇA DE OPME
Campo 65:
Campo 66:
Campo 67:
Campo 68:
Campo 70:
Informar, inicialmente, 00. (Poderá sofrer alterações; que serão divulgadas
posteriormente).
Informar o código do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da
Unimed Juiz de Fora.
Informar a descrição do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos
da Unimed Juiz de Fora.
Informar a quantidade de insumo realizada.
Informar o valor unitário do insumo.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Guia de Resumo de Internação
Campo 71:
Campo 72:
Campo 81:
Informar o valor total do insumo (Campo 68 x Campo 70).
Informar o valor total de insumo da conta.
Campo para observações, conforme descrito em alguns campos e que se fizerem
necessárias.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Demonstrativo de Pagamento
O Demonstrativo de Pagamento é o documento disponibilizado pela operadora para o prestador com
a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias, com as
justificativas detalhadas de cada item em questão e seu pagamento ou não.
Este demonstrativo estará disponível no site da Unimed Juiz de Fora link http://www.unimedjf.com.br,
na Área Restrita do Prestador e Cooperado.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Demonstrativos de Análise de Conta Médica
É o documento disponibilizado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer
informações detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo
prestador, item a item.
A partir deste demonstrativo, é possível ao prestador fazer uma previsão das contas a serem pagas
pela operadora e solicitar revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes do processamento das
guias.
Este demonstrativo estará disponível no site da Unimed Juiz de Fora link http://www.unimedjf.com.br,
na Área Restrita do Prestador e Cooperado.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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TABELAS DE
DOMÍNIO
Relação das tabelas de domínio, conforme padrão TISS e algumas
regras de relacionamento da Unimed Juiz de Fora
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Conselho Profissional
Código
CRAS
COREN
CRF
CRFA
CREFITO
CRM
CRV
CRN
CRO
CRP
OUT
Descrição
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Conselho
Outros
Regional
Federal
Regional
Regional
Regional
Regional
Regional
Regional
Regional
Regional
Conselhos
de
de
de
de
de
de
de
de
de
de
Assistência Social
Enfermagem
Farmácia
Fonoaudiologia
Fisioterapia e Terapia
Medicina
Medicina Veterinária
Nutrição
Odontologia
Psicologia
Grau de Participação
Código
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Descrição
Cirurgião
Primeiro Auxiliar
Segundo Auxiliar
Terceiro Auxiliar
Quarto Auxiliar
Instrumentador
Anestesista
Auxiliar de Anestesista
Consultor
Perfusionista
Pediatra na sala de parto
Auxiliar SADT
Clínico
Intensivista
Tipo de Consulta
Código
1
2
3
Descrição
Primeira Consulta
Seguimento
Pré-Natal
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Tipo de saída na guia de consulta
Código
1
2
3
4
5
Descrição
Retorno
Retorno SADT
Referência
Internação
Alta
Tipo de Doença
Código
1
2
Descrição
Aguda
Crônica
Unidade de tempo de doença referida pelo
paciente
Código
A
M
D
Descrição
Anos
Meses
Dias
Indicador de Acidente
Código
0
1
2
Descrição
Acidente ou doença relacionada a trabalho
Acidente ou doença relacionada a trânsito
Outros
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
36 de 68
Tipo de atendimento
Código
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Descrição
Remoção
Pequena Cirurgia
Terapias
Consulta
Exames
Atendimento Domiciliar
SADT Internado
Quimioterapia
Radioterapia
Terapia Renal Substitutiva (TRS)
Tipo de saída na Guia de SP/SADT
Código
1
2
3
4
5
6
Descrição
Retorno
Retorno SADT
Refência
Internação
Alta
Óbito
Tipo de Internação
Código
1
2
3
4
5
Descrição
Clínica
Cirúrgica
Obstétrica
Pediátrica
Psiquiátrica
Regime de Internação
Código
1
2
3
Descrição
Hospitalar
Hospital–dia
Domiciliar
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Via de Acesso
Código
U
M
D
Descrição
Única
Mesma via
Diferentes vias
DE - PARA*
1 - 100%
3 - 50% 5 - 25%
2 - 70% 4 - 35% 7 - 49%
* Para o Faturamento Eletrônico
Tabelas
Código
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
94
95
96
97
98
99
00
Descrição
Lista de Procedimentos Médicos AMB 90
Lista de Procedimentos Médicos AMB 92
Lista de Procedimentos Médicos AMB 96
Lista de Procedimentos Médicos AMB 99
Tabela Brasíndice
Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos
Tabela CIEFAS-93
Tabela CIEFAS-2000
Rol de Procedimentos ANS
Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS
Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS
Tabela SIMPRO
Tabela TUNEP
Tabela VRPO
Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto
Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS
Tabela Própria Procedimentos
Tabela Própria Materiais
Tabela Própria Medicamentos
Tabela Própria de Taxas Hospitalares
Tabela Própria de Pacotes
Tabela Própria de Gases Medicinais
Outras Tabelas
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Tipo de Acomodação
Código
1
2
3
4
5
6
7
8
11
12
13
14
15
21
22
23
31
32
33
34
35
41
42
43
51
52
53
54
55
61
Descrição
Enfermaria
Quarto particular
UTI
Enfermaria dois leitos
One Day clinic
Unidade intermediaria
Apartamento
Ambulatório
Apartamento luxo
Apartamento Simples
Apartamento Standard
Apartamento Suíte
Apartamento com alojamento conjunto
Berçário normal
Berçário patológico / prematuro
Berçário patológico com isolamento
Enfermaria (3 leitos)
Enfermaria (4 ou mais leitos)
Enfermaria com alojamento conjunto
Hospital Dia
Isolamento
Quarto Coletivo (2 leitos)
Quarto privativo
Quarto com alojamento conjunto
UTI Adulto
UTI Pediátrica
UTI Neo-Natal
TSI - Unidade de Terapia semi-Intensiva
Unidade coronariana
Outras diárias
Técnica Utilizada
Código
Descrição
C
V
Convencional
Videolaparoscopia
Tipo de Faturamento
Código
Descrição
T
P
Total - ao final da internação
Parcial - Alta Administrativa
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Motivo da Saída Hospitalar
Em caso de alta
11 Alta Curado
12 Alta Melhorado
13 Alta da Puérpera e permanência do recém-nascido
14 Alta a pedido
15 Alta com previsão de retorno para acompanhamento do paciente
16 Alta por Evasão
17 Alta da Puérpera e recém-nascido
18 Alta por Outros motivos
Em caso de permanência
21 Por características próprias da doença
22 Por Intercorrência
23 Por impossibilidade sócio-familiar
24 Por Processo de doação de órgãos, tecidos e células - doador vivo
25 Por Processo de doação de órgãos, tecidos e células - doador morto
26 Por mudança de Procedimento
27 Por reoperação
28 Outros motivos
Em caso de transferência
31 Transferido para outro estabelecimento
Por óbito
41 Com declaração de óbito fornecida pelo médico assistente
42 Com declaração de Óbito fornecida pelo Instituto Médico Legal - IML
43 Com declaração de Óbito fornecida pelo Serviço de Verificação de Óbito SVO.
Por outros motivos
51 ENCERRAMENTO ADMINISTRATIVO
Para consultar a Tabela de Domínio da ANS, visite o site:
http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/Tabelas%20de%20dominio%20TISS.pdf
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
40 de 68
A N E X OS :
FORMULÁRIOS
COMPLEMENTARES
São formulários complementares às guias do padrão TISS, usados
controle e para programas de promoção à saúde e prevenção de
riscos e doenças da Unimed Juiz de Fora
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
41 de 68
Formulário Complementar de Quimioterapia e
Radioterapia
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
42 de 68
Formulário Complementar de Quimioterapia e
Radioterapia
Objetivo
Formulário complementar de tratamento quimioterápico e radioterápico.
Este formulário deverá ser apresentado juntamente com a Guia de Serviço / Serviço Auxiliar de
Diagnóstico e Terapia ou Guia de Solicitação de Internação, devidamente preenchido, ao setor de
Liberação da Unimed Juiz de Fora que encaminhará à Auditoria Médica para análise e possível
liberação.
A cobrança do tratamento quimioterápico, deverá ser realizada na Guia de Serviço / Serviço Auxiliar
de Diagnóstico e Terapia e este formulário deverá vir anexado.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
43 de 68
Formulário Complementar de Quimioterapia e
Radioterapia
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Campo 5:
Nome do beneficiário, conforme consta na carteira.
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
Informar a data de nascimento do beneficiário.
Informar o sexo do beneficiário.
Informar o nome do serviço.
DADOS DO SERVIÇO
Campo 6:
Campo 7:
Informar o código do serviço.
Informar o número do laudo.
DADOS DE TRATAMENTOS ANTERIORES
Campo 8:
Informar se realizou cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou outro, bem como a data
de início do mesmo.
IDENTIFICAÇÃO PATOLÓGICA DO CASO
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 12:
Campo 13:
Informar a localização do tumor.
Informar o CID 10.
Informar o estádio: T / N / M / Outro.
Informar o Grau Histopatológico.
Informar KPS/ECOG Atual.
PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO
Campo 14:
Campo 15:
Campo 16:
Campo 17:
Campo 18:
Campo 19:
Informar se se trata de continuidade de tratamento.
Informar a data da recidiva/progressão.
Informar a data de início do tratamento atual.
Informar a finalidade do tratamento: Curativo / Controle / Prévia / Neoadjuvante /
Adjuvante / Paliativa / Associação com Radioterapia / Exclusivo
Informar o número de ciclos.
Informar o(s) código(s) da tabela AMB
DROGAS A UTILIZAR (QUIMIOTERÁPICOS / ADJUVANTES / ANTIEMÉTICOS).
Campo 20:
Campo 21:
Campo 22:
Campo 23:
Campo 24:
Campo 25:
Campo 26:
Campo 27:
Campo 28:
Informar o nome do protocolo.
Informar S.C.
Informar números de ciclos.
Informar intervalo entre os ciclos.
Informar o nome farmacológico da droga a ser utilizada.
2
Informar a dose total por ciclo de acordo com a superfície corporal (mg/m ).
Informar a via a ser utilizada.
Informar o intervalo a ser utilizado.
Informar o nome farmacológico da droga a ser utilizada.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário Complementar de Quimioterapia e
Radioterapia
Campo 29:
Campo 30:
Campo 31:
2
Informar a dose total por ciclo de acordo com a superfície corporal (mg/m ).
Informar a via a ser utilizada.
Informar a quantidade de dias a ser utilizado.
TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
Campo 32:
Campo 33:
Campo 34:
Campo 35:
Campo 36:
Campo 37:
Campo 38:
Campo 39:
Campo 40:
Informar o tipo do tratamento radioterápico: Externo / Intra-Cavitária / Intersticial /
Outro.
Informar o tipo de associação: Pré-Operatória / Pós-Operatória / Pré-Qt. / Pós-Qt /
Exclusiva.
Informar o local irradiado.
Informar número de campos.
Informar aparelho.
Informar a data da solicitação.
Informar o CRM do médico solicitante.
Carimbar e Assinar a solicitação.
Uso da Unimed: Informa se o laudo foi autorizado ou não.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário Complementar de Endopróteses,
Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais
e Videoendoscópicos
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
46 de 68
Formulário Complementar de Endopróteses,
Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais
e Videoendoscópicos
Objetivo
Formulário complementar de solicitação de tratamento quimioterápico.
Este formulário deverá ser apresentado, devidamente preenchido, ao setor de Liberação da Unimed
Juiz de Fora que irá encaminhar à Auditoria Médica para análise e possível liberação.
A cobrança do tratamento quimioterápico, deverá ser realizada na Guia de Serviço / Serviço Auxiliar
de Diagnóstico e Terapia ou Guia de Solicitação de Internação e este formulário deverá vir anexado.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
47 de 68
Formulário Complementar de Endopróteses,
Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais
e Videoendoscópicos
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Nome do Hospital / Clínica que receberá o insumo.
Data do pedido do insumo.
DADOS DO INSUMO
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 12:
Campo 13:
Campo 14:
Controle seqüencial do item (16 linhas)
Quantidade solicitada do insumo.
Descrição do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed
Juiz de Fora.
Código do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed
Juiz de Fora.
Valor do insumo solicitado.
Informar o tipo do insumo (O) Órtese, (P) Prótese ou (ME) Medicamento.
Campo indicativo da autorização (SIM) ou (NÃO)
Informações adicionais ou justificativas.
Parecer final.
Data da solicitação.
Assinatura e carimbo do médico solicitante.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
48 de 68
Capa de Lote de Consulta e de Exame
Beneficiários de Juiz de Fora
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
49 de 68
Capa de Lote de Consulta e de Exame
Beneficiários de Juiz de Fora
Objetivo
Para uso exclusivo dos atendimentos prestados aos beneficiários de Juiz de Fora.
A capa de lote de consultas é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de consultas
realizadas na quinzena / competência pelo cooperado.
A capa de lote de exames é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de exames e
procedimentos realizados na quinzena / competência pelo cooperado.
Estes formulários deverão ser apresentados, devidamente preenchidos, à Unimed Juiz de Fora
junto com as guias de consulta e de SP/SADT .
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Estes formulários deverão ser entregues na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
50 de 68
Capa de Lote de Consulta
Beneficiários de Juiz de Fora
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
CAPA DE LOTE DE CONSULTA
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Informar a quantidade de guias de consulta apresentadas à Unimed Juiz de Fora
Informar o número da capa de lote.
Informar a competência.
Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo).
Dados do procedimento: Código e Descrição.
Informar o total de consultas realizadas na competência.
Informar o total de CHs realizados na competência (Quantidade de CH da consulta x
a Quantidade de consultas realizadas (campo 6)).
PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Informar colaborador que digitou os movimentos
Informar à data que o colaborador digitou os movimentos
Informar colaborador que analisou os movimentos.
Informar à data que o colaborador analisou os movimentos
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Capa de Lote de Exame
Beneficiários de Juiz de Fora
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
CAPA DE LOTE DE EXAME
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Informar a quantidade de guias de exames apresentadas à Unimed Juiz de Fora
Informar o número da capa de lote.
Informar a competência.
Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo).
Dados do procedimento (um por linha): Código e Descrição.
Informar o total de cada tipo de exames realizados na competência.
Informar o total de CHs cada tipo de exames realizados na competência
(Quantidade de CH do exame x a Quantidade de exames realizados (campo 6)).
PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Informar colaborador que digitou os movimentos
Informar à data que o colaborador digitou os movimentos
Informar colaborador que analisou os movimentos.
Informar à data que o colaborador analisou os movimentos
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Capa de Lote de Consulta e de Exame
Beneficiários de Intercâmbio
Objetivo
Para uso exclusivo dos atendimentos prestados aos beneficiários de Intercâmbio.
Essas capas de lote terão cor AMARELA para auxiliar na operacionalização do pagamento.
A capa de lote de consultas é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de consultas
realizadas na quinzena / competência pelo cooperado.
A capa de lote de exames é um formulário utilizado para totalizar a quantidade de exames e
procedimentos realizados na quinzena / competência pelo cooperado.
Estes formulários deverão ser apresentados, devidamente preenchidos, à Unimed Juiz de Fora
junto com as guias de consulta e de SP/SADT .
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Estes formulários deverão ser entregues na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Capa de Lote de Consulta e de Exame
Beneficiários de Intercâmbio
ANS 30688-6
ANS 30688-6
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Capa de Lote de Consulta
Beneficiários de Intercâmbio
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
CAPA DE LOTE DE CONSULTA
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Informar a quantidade de guias de consulta apresentadas à Unimed Juiz de Fora
Informar o número da capa de lote.
Informar a competência.
Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo).
Dados do procedimento: Código e Descrição.
Informar o total de consultas realizadas na competência.
Informar o total de CHs realizados na competência (Quantidade de CH da consulta x
a Quantidade de consultas realizadas (campo 6)).
PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Informar colaborador que digitou os movimentos
Informar à data que o colaborador digitou os movimentos
Informar colaborador que analisou os movimentos.
Informar à data que o colaborador analisou os movimentos
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Capa de Lote de Exame
Beneficiários de Intercâmbio
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
CAPA DE LOTE DE EXAME
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Informar a quantidade de guias de exames apresentadas à Unimed Juiz de Fora
Informar o número da capa de lote.
Informar a competência.
Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo).
Dados do procedimento (um por linha): Código e Descrição.
Informar o total de cada tipo de exames realizados na competência.
Informar o total de CHs cada tipo de exames realizados na competência
(Quantidade de CH do exame x a Quantidade de exames realizados (campo 6)).
PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Informar colaborador que digitou os movimentos
Informar à data que o colaborador digitou os movimentos
Informar colaborador que analisou os movimentos.
Informar à data que o colaborador analisou os movimentos
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Justificativa de Segunda Consulta
ANS 30688-6
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Justificativa de Segunda Consulta
Objetivo
A Justificativa de Segunda Consulta é um formulário utilizado para que o médico justifique a
realização de segunda consulta realizada no intervalo menor que o determinado atualmente pela
Unimed Juiz de Fora e Sistema Unimed.
Este formulário deverá ser apresentado, devidamente preenchido, à Unimed Juiz de Fora junto com
a Guia de consulta ou Guia de SP/SADT, se usada e a Capa de Lote de Consulta e nos casos de
consulta efetivada via Autorizador Eletrônico, deve enviar junto com a Capa de Lote identificando
que se trata de efetivação via Autorizador Eletrônico.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Este formulário deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Justificativa de Segunda Consulta
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
JUSTIFICATIVA DE SEGUNDA CONSULTA – EM INTERVALO MENOR DO QUE 25 DIAS.
Campo 1:
Campo 2:
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
DADOS DA PRIMEIRA CONSULTA
Campo 3:
Campo 4:
Data de realização da primeira consulta.
Informar o motivo.
DADOS DA SEGUNDA CONSULTA
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Campo 8:
Data de realização da segunda consulta.
Informar o motivo.
Informar a data de fechamento da justificativa.
Médico deverá carimbar e assinar justificativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário de Procedimentos Padronizados
ANS 30688-6
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário de Procedimentos Padronizados
Objetivo
O Formulário de Procedimentos Padronizados é utilizado para alguns casos de procedimentos
em consultório médico por determinadas especialidades, conforme Tabela Específica de
Procedimentos Padronizados determinados pela Unimed Juiz de Fora.
Este formulário deverá ser apresentado, devidamente preenchido, à Unimed Juiz de Fora.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Este formulário deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário de Procedimentos Padronizados
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Campo 4:
Nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Data de Nascimento do beneficiário.
Código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049 significa
que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes de
Intercâmbio.
Informar o sexo do beneficiário.
DADOS DA CONSULTA
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 12:
Campo 13:
Médico solicitante deverá informar o CID10, de acordo com o diagnóstico principal.
Informar o código do procedimento padronizado, conforme tabela específica.
Já impresso.
Informar a data da primeira consulta.
Informar o diagnóstico.
Informar o número da senha de autorização da Unimed Juiz de Fora.
Informar a data e a hora da liberação da senha de autorização da Unimed Juiz de
Fora.
Médico solicitante / executante carimbar e assinar a guia.
Informar as evoluções relativas ao procedimento padronizado em Consultório
CONTROLE DAS EVOLUÇÕES RELATIVAS DO BENEFICIÁRIO
Campo 14:
Campo 15:
Campo 16:
Campo 17:
Seqüência das Evoluções Realizadas.
Assinatura do beneficiário ou responsável.
Informar a hora da realização do procedimento padronizado.
Informar a data da realização do procedimento padronizado.
MOTIVOS DA GLOSA
PARA USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MÉDICA DA UNIMED JUIZ DE FORA.
Campo 18:
Campo 19:
Campo 20:
Médico auditor da Unimed Juiz de Fora deverá datar, assinar e carimbar.
Assinatura do beneficiário ou responsável.
Número do documento de identidade do beneficiário ou responsável.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário de Procedimentos Padronizados de
Obstétrica
ANS 30688-6
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário de Procedimentos Padronizados de
Obstetrícia
Objetivo
O Formulário de Procedimentos Padronizados de Obstetrícia é utilizado para procedimentos de
obstetrícia em consultório médico, que visam o acompanhamento de pré-natal e a realização de
parto normal.
Este formulário deverá ser encaminhado, devidamente preenchido, junto com a Guia de Solicitação
de Internação quando da realização de parto normal. O prestador hospitalar encaminhará para a
Unimed Juiz de Fora junto com a conta hospitalar.
Operacionalização
Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Espírito Santo, 1115 – 8º
andar), no horário comercial.
Este formulário deverá ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo às datas e normas
determinadas pela cooperativa.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Formulário de Procedimentos Padronizados de
Obstétrica
Orientações de preenchimento
As informações são obrigatórias para os campos na cor branca.
DADOS DO BENEFICIÁRIO
Campo 1:
Campo 2:
Campo 3:
Informar o nome do Beneficiário conforme consta na carteira.
Informar o código que consta na carteira do beneficiário. Quando começar com 0049
significa que o beneficiário é da Unimed de Fora, os demais códigos são de clientes
de Intercâmbio.
Informar a data de Nascimento do beneficiário.
DADOS DA CONSULTA
Campo 4:
Campo 5:
Campo 6:
Campo 7:
Campo 8:
Campo 9:
Campo 10:
Campo 11:
Campo 12:
Médico solicitante deverá informar o CID10, de acordo com o diagnóstico principal.
Informar o código do procedimento padronizado, conforme tabela específica.
Já impresso.
Informar a data da primeira consulta.
Informar a data da última menstruação.
Informar o número da senha de autorização da Unimed Juiz de Fora.
Informar a data e a hora da liberação da senha de autorização da Unimed Juiz de
Fora.
Médico solicitante / executante carimbar e assinar a guia.
Informar as evoluções relativas ao procedimento padronizado em Consultório
CONTROLE DAS EVOLUÇÕES RELATIVAS DO BENEFICIÁRIO
Campo 13:
Campo 14:
Campo 15:
Campo 16:
Seqüência das Evoluções Realizadas.
Assinatura do beneficiário ou responsável.
Informar a hora da realização da consulta de pré-natal.
Informar a data da realização da consulta de pré-natal.
MOTIVOS DA GLOSA
PARA USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MÉDICA DA UNIMED JUIZ DE FORA.
Campo 17:
Campo 18:
Campo 19:
Campo 20:
Médico auditor da Unimed Juiz de Fora deverá datar, assinar e carimbar.
Médico auditor deverá informar a data.
Assinatura do beneficiário ou responsável.
Número do documento de identidade do beneficiário ou responsável.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Agência Nacional
de Saúde
Suplementar (ANS)
ESTE MANUAL FOI ELABORADO COM BASE NAS INSTRUÇÕES E
RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS REFERENTE AO PADRÃO
TISS, PARA MELHOR COMPREENSÃO, DEVE-SE
OBRIGATORIAMENTE CONSULTAR PERIODICAMENTE O SITE DA
ANS A FIM DE ATUALIZAR AS INFORMAÇÕES DO REFERIDO
PADRÃO.
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Site: www.ans.gov.br
Tela principal do site da ANS
Clicar no link abaixo e abrirá uma tela com todas as informações do padrão TISS
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.
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Avenida Barão do Rio Branco, nº 2.540 – Centro
Juiz de Fora – Minas Gerais
Coordenadora TISS
Flávia Aliani
Suplente TISS
Vinícius Dutra
Contato:
[email protected]
32 3249-5964
Portal TISS:
http://www.unimedjf.com.br/portalans/portalans.aspx
Obs.: Manual elaborado com base nas Resoluções e Instruções Normativas da ANS.