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Projeto Diretrizes
Conduta em Procedimentos Endoscópicos Digestivos na Vigência Terapêutica
com Anticoagulantes e/ou Agentes Antiplaquetários
Autoria: Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva
Presidente: Dr. Artur A. Parada
Comissão de Diretrizes :
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros:
Lix Alfredo de Oliveira
Paulo Roberto Alves de Pinho
Walton Albuquerque
Participantes da SOBED Regional do Rio Grande do Sul
Judite Dietz
Fábio Segal
Elaboração Final: 07.maio.2008
DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:
Busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e LILACS/BIREME
através de descritores gerais e específicos relacionados ao tema, e revisão manual dos artigos
selecionados.
GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 1:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência
C: Relatos ou série de casos
D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas
Objetivos
Apresentar, de forma sucinta e didática, as diretrizes fundamentais para procedimentos
endoscópicos digestivos em pacientes em terapêutica com anticoagulantes e/ou agentes
antiplaquetários:
• Classificação de risco de sangramento nos procedimentos endoscopicos
• Classificação do risco de eventos tromboembólicos secundários a interrupção da
terapia anticoagulante
• Conduta nos pacientes em uso de anticoagulantes com indicação de endoscopia
digestiva
• Conduta nos pacientes em uso de agentes antiplaquetários com indicação de
endoscopia digestiva
• Conduta nos pacientes com hemorragia digestiva e uso de anticoagulantes
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Introdução
Terapêutica anticoagulante e agentes antiplaquetários são usados para reduzir riscos de
eventos tromboembólicos em pacientes com determinadas patologias cardiovasculares, na trombose
venosa profunda e em estados de hipercoagulabilidade 2 (D).
Cada vez mais pacientes referidos para endoscopia digestiva (ED) estão sob terapêutica de
agentes anticoagulantes ou antiplaquetários 3 (D). As indicações de endoscopia nesses pacientes
incluem diagnósticos e terapêuticas de patologias gastrointestinais e bileopancreáticas nãohemorrágicas, assim como indicações de endoscopias diagnósticas e terapêuticas em hemorragias
digestivas 2,3 (D).
Sangramento é uma complicação em pacientes em uso de anticoagulantes (12 a 40%) ou
agentes antitrombóticos, sendo o trato gastrointestinal uma das origens mais frequentes 2,4 (D).
Pacientes com antecedentes de sangramento digestivo apresentam risco aumentado de hemorragia
digestiva durante tratamento com anticoagulantes 4,5 (D).
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTICOAGULANTES E AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS MAIS USADOS
Os anticoagulantes e agentes antiplaquetários mais comumente utilizados podem ser
classificados em quatro grupos 6 :
Grupos
Representantes
Heparina não-fracionada
Heparina
Heparina de baixo peso molecular
Enoxaparina, dalteparina, nadroparina,
tinzaparina, logiparina, reviparina, ardeparina
Anticoagulantes orais
Varfarina , femprocumona,dicumarol
Antiplaquetários
Ácido acetilsalicílico, ticlopidina, clopidogrel,
dipiridamol
(1) HEPARINA NÃO-FRACIONADA
• Início de ação: imediata. Meia-vida dependente da dose (1 a 5 horas) 6,7.
• Dose inicial: 5.000 UI em bolo intravenoso, seguido de infusão de 1.000 UI/hora, ou 80 UI/kg
injeção em bolo seguido por infusão de 18UI/kg/hora, com monitorização através do tempo de
tromboplastina parcial ativado (TTPA) de 6/6 horas nas primeiras 24 horas 6,7.
• Manutenção: 10.000 a 15.000 UI/dia, ajustado ao TTPA desejável 6,7.
• Prevenção: 5.000 UI 12/12 horas 6,7.
3
•
•
•
Atua por ativação da antitrombina e inibição do fator Xa; também como inibidor da função
plaquetária 6,7 .
Sangramento como parefeito em 20% dos pacientes com doses plenas, sendo os sítios mais
frequentes trato digestivo e genitourinário 6,7.
Antagonista: sulfato de protamina, 1 mg para cada 100 UI de heparina, intravenosa,
administração lenta (50 mg em 10 minutos). A protamina liga-se à heparina e neutraliza o
efeito anticoagulante, interagindo também com plaquetas, fibrinogênio e outras proteínas
plasmáticas. A protamina pode causar reações anafiláticas em pacientes com diabetes mellitus
que recebem insulina contendo protamina (insulina NPH). A protamina pode causar
vasoconstrição pulmonar, disfunção ventricular D, hipotensão sustentada e neutropenia
transitória 6,7 .
(2) HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM)
• Enoxaparina: dose terapêutica, 1 mg/kg, 12/12 horas, subcutâneo 6,7,8;
dose profilática, 40 mg dose única diária, subcutâneo 6,7,8 .
• Comparativamente à heparina, as HBPM apresentam maior biodisponibilidade na
administração subcutânea, maior duração de efeito (administração 1-2 vezes ao dia), menor
incidência de sangramentos e menor probabilidade de indução de trombocitopenia 3,6,8 .
• As HBPM têm atuação semelhante à da heparina não-fracionada, mas com maior atividade
seletiva contra o fator Xa e baixa afinidade à antitrombina. Assim, as HBPM não alteram
significativamente o tempo de tromboplastina parcial (TTPA), de modo que esse teste não é útil
para monitorar seu efeito 6,7, 8 .
• Protamina antagoniza parcialmente o efeito 6,7,8 .
(3) ANTICOAGULANTES ORAIS
• Mais usado: varfarina 6,7 .
• Dose única diária: efeito em 3 dias; inicia-se sua administração na vigência da heparinização 6,7
• Monitorização através do INR (International Normalized Ratio): tempo de protrombina do
paciente (em segundos)/ tempo de protrombina normal. INR normal: 0,9 a 1,2. Valor desejável
na anticoagulação é 1,5 a 2 vezes o normal 6,7 .
• Antagonista é a vitamina K1 (fitonadiona ou filoquinona), dose de 10 a 50mg. Efeito em 6-8
horas 6,7
• Duas a 3 unidades de plasma fresco revertem prontamente o sangramento 6,7 .
(4) AGENTES ANTIPLAQUETÁRIOS
• Agentes antiplaquetários inibem a ativação, adesão ou agregação plaquetária 6,7 . Estão
incluídos o ácido acetilsalicílico (AAS), antiinflamatórios não-esteroidais (AINE), clopidogrel,
ticlopidina, dipiridamol 6,7,3.
• Uma simples dose de 100 mg de ácido acetilsalicílico inativa irreversívelmente a enzima
ciclooxigenase plaquetária, resultando em supressão da tromboxane A2, fator atuante na
agregação plaquetária 3,9 . As plaquetas, que não possuem núcleo, não podem sintetizar nova
enzima e mantêm-se inativas até a sua destruição 9
• Contrariamente ao ácido acetilsalicílico, o efeito dos antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) é
reversível e geralmente de curta duração (< 4 horas) 9 .
• Inibidores das cicloxigenases-2 (COX-2) não estão presentes nas plaquetas, não participando
do processo antiplaquetário 9 .
• Clopidogrel e ticlopidina inibem seletivamente a adenosina-difosfato indutora da agregação
plaquetária e a função plaquetária é restaurada em 3-10 dias após a descontinuação desses
medicamentos 3,7,9 .
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Risco de sangramento nos procedimentos endoscópicos em condições normais (sem uso de
anticoagulantes ou agentes antiplaquetários):
Os procedimentos de alto risco a sangramento são aqueles com probabilidade maior de 1%
de hemorragia ou quando a complicação em questão não é facilmente tratada por terapêutica
endoscópica 2,5 (D). As Tabelas 1 a 3 apresentam resultados relativos aos riscos de sangramento e de
tromboembolismo em diferentes situações.
Tabela 1 – Riscos de sangramento nos procedimentos endoscópicos em pacientes
sem uso de anticoagulantes e/ou agentes antiplaquetários
Procedimento
Risco de sangramento
Referências e
(%)
Evidências
Polipectomia do intestino grosso
Polipectomia gástrica
Papilotomia
Gastrostomia
Ecoendoscopia com punção
0,1 a 3,4
0,8 a 7,2
2,5 a 5
> 2,5
3a6
10,11,12,13 (B)
14,15
(B)
16,17
(B)
18
(B)
19
(B)
Tabela 2 - Classificação de riscos de sangramentos em procedimentos endoscópicos 2 (D)
Baixo risco
Alto risco
Endoscopia digestiva alta com
Polipectomia
biópsias
Colonoscopia com biópsias
Papilotomia ou esfincterotomia
Retossigmoidoscopia flexível com
Dilatações
biópsias
CPER sem esfincterotomia
Ressecção endoscópica de mucosa
CPER com colocação de próteses
Gastrostomia endoscópica
sem esfincterotomia
Ecoendoscopia sem punções
Ablação com sistemas térmicos de
coagulação (Nd:YAG laser,
coagulador de plasma de argônio)
Enteroscopia
Ecoendoscopia com punções
Tratamento de varizes
Tabela 3 - Condições de riscos de tromboembolismos 2 (D)
Alto risco
Baixo risco
Fibrilação atrial associada a doença
Fibrilação arterial não-valvular
cardíaca valvular
paroxística ou não complicada
Válvula mecânica mitral
Trombose de veias profundas
Válvula mecânica cardíaca e evento
Prótese valvular cardíaca biológica
tromboembólico prévio
Evento tromboembólico recente ou
Válvula mecânica aórtica
eventos tromboembólicos múltiplos ou
graves
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Procedimentos endoscópicos e anticoagulantes e/ou agentes antiplaquetários: evidências
científicas
Escassos estudos experimentais ou observacionais foram encontrados em
extensa revisão da literatura médica.
Diener et al. (1996), em estudo prospectivo, estudaram ações de AAS e
dipiridamol em pacientes com antecedentes isquêmicos cerebrais, mostrando incidência
significativamente menor de sangramento gastrointestinal com dipiridamol quando comparado com
AAS, 50 mg/dia 20 (A).
Wolf et al. (2007), em análise retrospectiva de 233 pacientes submetidos a
terapêutica endoscópica por sangramento não-variceal, determinaram o impacto da anticoagulação
com relação a ressangramento em 30 dias. O desfecho de ressangramento em 30 dias foi observado
em 23% dos pacientes anticoagulados e 21% dos pacientes com INR <1,3. Concluem que
anticoagulação leve ou moderada não aumenta o risco de ressangramento após endoscopia
terapêutica em hemorragias não-variceais 21 (B)
Komatsu et al. (2005), prospectivamente, estudaram tempo de sangramento
e teste de agregação plaquetária em 11 pacientes usando AAS 100 mg/dia, ticlopidina 300 mg/dia e
a combinação de AAS 100 mg e ticlopidina 300 mg por 7 dias, com períodos sem medicação de 3
semanas entre cada regime. O tempo de sangramento e a perda do volume de sangue foram
significativamente aumentados com os três esquema quando comparados aos valores antes do
experimento. O tempo necessário para normalização do tempo de sangramento foi de 3, 5 e 7 dias,
respectivamente. Como conclusão, os autores recomendam suspensão de ácido acetilsalicílico 3
dias antes do procedimento, 5 dias antes para ticlopidina e 7 dias na combinação dos 2
medicamentos 22 (A). Em estudo semelhante, Nakajima et al. (1997), observando tempo de
sangramento em incisão de 7 mm na mucosa colônica antes e após ingestão de 900 mg de AAS,
mostraram aumento significativo no tempo de sangramento após uso de AAS, sendo necessários 2
dias para normalização no tempo de sangramento 23 (A).
Em revisão retrospectiva, Delaney et al. (2007) avaliaram o uso de
associações de drogas antiplaquetárias e/ou anticoagulantes e incidência de hemorragia digestiva,
verificando risco aumentado de hemorragia gastrointestinal em pacientes em uso de varfarina,
clopidogrel, AAS e AINE. O risco foi significativamente maior nas associações de clopidogrel +
AINE, clopidogrel + AAS, varfarina + AINE, varfarina + AAS (em ordem crescente de risco, ou
seja, varfarina + AAS sendo de maior risco) 24 (B).
Através de sigmoidoscopia flexível com biópsias, Basson et al. (2001)
estudaram três grupos de pacientes: (1) 60 pacientes em uso de nabumetona 2 g/dia (AINE que age
inativando as cicloxigenases; (2) 30 pacientes recebendo ácido acetilsalicílico 325 mg/dia; (3) 90
pacientes sem uso prévio de AAS ou antiinflamatórios não-esteroidais. Os referidos medicamentos
foram usados sempre nas 2 semanas anteriores ao procedimento. Nabumetona não resultou em
tempo maior de sangamento em biópsias em comparação com o grupo controle, enquanto o uso de
AAS resultou em um tempo de sangramento significativamente maior 25 (A).
Hui et al. (2004), revisando 1.657 colonoscopias com polipectomias,
mostraram que o uso prévio de AAS ou antiinflamatórios não alterou a incidência de sangramento
pós-polipectomia (p = 0,62). No mesmo estudo, a varfarina foi um fator de risco de sangramento
independente, com razão de risco de 13,37 (IC 95%: 4,10-43,65). Os autores concluem que a
varfarina deve ser descontinuada e o INR normalizado antes de colonoscopia com polipectomia,
enquando AAS ou antiinflamatórios não necessitam de suspensão prévia 26 (B). Timothy et al.
(2001) relataram o resultado da análise retrospectiva de 51 pacientes em uso de varfarina,
submetidos a polipectomia. Três dias antes do procedimento, o anticoagulante foi suspenso, sendo
instituído tratamento com heparina em infusão contínua, que por sua vez foi suspensa 2 horas antes
6
da endoscopia. Na amostra estudada houve somente um caso de sangramento importante (1,96%).
A comparação com a frequência de sangramento em pacientes sem uso de anticoagulantes referidos
na literatura permitiu a conclusão de que o esquema usado foi adequado 27 (C).
Ainda com relação ao uso de AAS ou AINE, Schiffman et al. (1994)
analisaram prospectivamente sangramentos em endoscopias digestivas altas e colonoscopias com
polipectomias ou biópsias, comparando os pacientes com um grupo controle, sem uso desses
medicamentos. Os resultados mostraram frequência significativamente maior de sangramento
discreto, autolimitado e sem significado clínico no grupo com história de uso recente de AAS ou
AINE, mas uma incidência similar de sangramento importante, necessitando de hospitalização ou
tratamento 28 (B).
Em casos de polipectomias colônicas (pólipos de 3-10 mm), não foi
observado risco maior de sangramento quando os pacientes foram anticoagulados com varfarina,
sem suspensão de anticoagulante e com colocação de clipes metálicos imediatamente após as
polipectomias 29 (B).
Hui et al. (2002), em estudo retrospectivo, avaliaram a incidência de
sangramento pós-esfinterectomia em pacientes tratados com AAS. Foram comparados 3 grupos: (1)
564 pacientes sem uso prévio de AAS, (2) 124 pacientes na vigência de AAS, e (3) e 116 pacientes
que descontinuaram AAS sete dias antes do procedimento. A incidência de sangramento pósesfinterectomia foi de 3,9%, 9,7% e 9,5% nos três grupos, respectivamente. Os grupos em uso de
AAS ou com suspensão do AAS uma semana antes apresentaram incidência de sangramento
significativamente maior (p = 0,01) em relação ao grupo controle, sem uso de AAS 30 (A).
Conduta nos pacientes em uso de anticoagulantes ou terapêutica antiplaquetária com
indicação de endoscopia digestiva
Ao considerar o manuseio da anticoagulação ou terapêutica antiplaquetária no contexto de
pacientes com indicação de ED, devem ser considerados:
• risco de sangramento associado ao procedimento endoscópico em condições normais, sem uso
de anticoagulantes ou agentes antiplaquetários 2 (D).
• risco de tromboembolismo na descontinuidade do tratamento anticoagulante 2 (D).
• potencial aumento no risco de sangramento no procedimento endoscópico na vigência de
anticoagulação ou terapêutica antiplaquetária 5 (D).
• tempo de suspensão e reinstalação da terapêutica anticoagulante e/ou antiplaquetária no
procedimento endoscópico 2 (D).
CONDUTA RECOMENDADA PARA PACIENTES EM USO DE ANTICOAGULANTES OU
TERAPÊUTICA ANTIPLAQUETÁRIA COM INDICAÇÃO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Tabela 4 - Pacientes em uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM), conforme o grau
de risco do procedimento 3 (D)
Risco do procedimento
Alto
Baixo
Conduta
• Suspender HBPM no mínimo 8 horas antes do procedimento
• Reinício da heparina deve ser individualizada
• Não há necessidade de modificar a prescrição do anticoagulante
7
Tabela 5 - Pacientes em uso de varfarina, conforme o grau de risco do procedimento
endoscópico ou da condição de tromboembolismo 2,5 (D)
Conduta
Endos- Trombocopia embolismo
• Hospitalização 3 dias antes da endoscopia
• Suspender varfarina, avaliar INR e quando apresentar níveis não
terapêuticos iniciar heparina intravenosa
• Realização da endoscopia quando INR ≤ 1,3
• Heparina deve ser descontinuada no mínimo 4 horas antes do procedimento
• O reinício da heparina vai depender da natureza do procedimento. Na
maioria das vezes a reinstalação da heparina é recomendada 2-4 horas após
o procedimento e continuada até INR atingir níveis terapêuticos.
Alto
Alto
• Varfarina poderá ser reiniciada após o procedimento
Risco Risco
Alto
Baixo
• Hospitalização não se faz necessária
Risco Risco
• Suspender varfarina 3-4 dias antes e observar INR no dia da endoscopia
para assegurar que está em níveis infra-terapêuticos
Baixo Alto
• Hospitalização não se faz necessária
Risco Risco
• Manter doses habituais de varfarina
• Observar INR antes do procedimento; endoscopias podem ser realizadas
com INR < 2,5
• Procedimentos eletivos devem ser adiados com valores supra-terapêuticos
de INR
Tabela 6 - Conduta nos pacientes em uso de agentes antiplaquetários com indicação de
endoscopia digestiva, conforme o grau de risco do procedimento
Procedimento
Conduta
Alto risco
• Considerar descontinuidade 7-10 dias antes do procedimento (D)
Baixo risco
• Não há necessidade de modificar o uso do medicamento (D)
Reinstalação de clopidogrel e ticlopidina poderá ser feita 24 horas após o procedimento (D).
•
•
Observações pertinentes:
Apesar do ácido acetilsalicílico prolongar o sangramento da mucosa, o risco de sangramento
importante é muito baixo (0,002%). As evidências são insuficientes para indicar um risco
aumentado de sangramento nos procedimentos endoscópicos nos usuários de ácido
acetilsalicílico ou antiinflamatórios não-esteroidais 2, 9, 5 (D).
Terapêuticas combinadas de agentes antiplaquetários com diferentes mecanismos de ação
(como clopidogrel e AAS) ou anticoagulantes com antiplaquetários podem levar a um aumento
no risco de sangramento 2 (D).
8
•
•
A descontinuação do clopidogrel pode causar graves complicações cardiovasculares. Assim, a
suspensão não deverá acontecer sem contato prévio com o cardiologista do paciente. No caso
de descontinuidade, clopidogrel deverá ser suspenso durante no máximo 5 dias 2 (D).
Na ausência de doença hemorrágica pré-existente, os procedimentos endoscópicos podem ser
realizados nos pacientes que usam dipiridamol ou dipiridamol mais ácido acetilsalicílico 2 (D).
Não se conhece a segurança do uso desse medicamento nos procedimentos endoscópicos de
alto risco 2 .
Características e conduta nos pacientes com hemorragia digestiva e uso de anticoagulantes
O risco de hemorragia na vigência da anticoagulação está aumentado em:
• pacientes com antecedentes de hemorragia digestiva 31,32 (D)
• no início da instituição do tratamento com anticoagulantes 31,32 (D)
• INR > 4,6 30,31 (D)
• co-morbidades como hipertensão arterial sistêmica, doença cerebrovascular, cardiopatias,
insuficiência renal 31,32 (D).
Recomendações nos pacientes com hemorragia digestiva e uso de anticoagulantes::
• Em pacientes recebendo anticoagulantes e/ou agentes antiplaquetários, hemorragia digestiva
aguda é uma situação de alto risco. A decisão sobre reverter a anticoagulação e o tempo da
suspensão deve ser individualizada levando-se em consideração o risco de tromboembolismo e o
risco de continuidade do sangramento. A conduta mais apropriada na hemorragia digestiva aguda
é a intervenção endoscópica terapêutica precoce, obtendo-se a devida hemostasia com mínima ou
sem interrupção do anticoagulante ou agente antiplaquetário 33 (D).
• O índice do INR supraterapêutico deve ser corrigido pela infusão de plasma fresco e vitamina K.
Com uso de vitamina K (5-10 mg), a reversão ocorre em 6 horas. A desvantagem do uso da
vitamina K nessas dosagens é a resistência apresentada pelo paciente na reinstituição da
varfarina durante os primeiros 7 dias 3,5,32 (A).
• Clopidogrel, ticlopidina e ácido acetilsalicílico devem ser descontinuados 3 (A).
Diretrizes são instrumentos com a finalidade de orientar o profissional, com base
em dados da literatura. Assim, cada caso deverá ser discutido com o médico
solicitante, antes de qualquer decisão, no sentido de avaliar o risco da suspensão
do anticoagulante e o risco da não realização do procedimento endoscópico 3.
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