Qualificando as anotações de
enfermagem do Hospital
Estadual Sumaré
*Milene Karine Zimmer Volpe
Enfermeira Supervisora do Serviço de Educação Permanente e Auditoria – HES
[email protected]
Antonieta Keiko KakudaShimo
Professora Doutora do Departamento de Enfermagem – FCM/UNICAMP
Modelo de Gestão - OSS
OSS (Organização Social Saúde)
Inauguração setembro de 2000
–2° maior Hospital da região (HC)
22mil metros de área construída
Referência
(população/
+ 600 mil)
Qualidade na assistência hospitalar
Titulação:
Acreditação Hospitalar ONA: Nível 3
Qualidade Hospitalar – 2001
Hospital Amigo da Criança
ISO 2001/9000 – Agência Transfusional
PELM – Laboratório
270 Leitos
1050 internações/mês
Recursos Humanos

Enfermeiro: 74

Técnico de Enfermagem: 164

Auxiliar de Enfermagem: 301
Total colaboradores HES: 1171
Total da Equipe de Enfermagem: 45%
...percurso
HES
histórico do
Histórico
Evolução
Prescrição
caminhando...
Processo de Enfermagem
Qualificação
do registro
Auditoria de
Prontuário
SAE
Operacional
Prospectiva
Legislação
10% total de
Meta 60%
Eficiência
Conteúdo
Histórico
prontuários
Diagnóstico De
Enfermagem
Data / Hora
Registro seqüencial
Legíbilidade
Sem rasuras
Identificação Profissional
Ordem cronológica
Checagem de prescrições
Padrão
Perfil da clientela
Qual o 1ª passo?
Como fazer?
Prescrição
Evolução
Ordem cronológica/checagem de prescrições
•
Capacitação/aprimoramento 100%
colaboradores HES
•
Integração/acompanhamento novos
colaboradores 3 meses
•
Reforçar orientação jornal GATE
•
Avaliação do resultado imediato
•
Avaliação continuada
Anotação*
Estratégias:
1.
2.
3.
4.
5.
1
Aprimoramento
Estudos de caso
Seleção DE
Intervenção/DE- HES
Revisão de impressos1
Padronização de impressos e sistema MV
6.
7.
8.
9.
Terias
Método de coleta
de dados
De NANDA
Capacitação
Implementação
Checagem AE /
TE
Individualizada
Análise
Planejamento
Resultado
Fonte de
informação
p/ avaliação da
assistência
prestada
Grupo Estudos DE
Avaliação imediata
Avaliação 6 meses, 1 e 2a
Avaliação continuada
Introdução


No presente estudo apresentar-se-á o
primeiro passo (Qualificação das anotações
de enfermagem) de uma trajetória planejada
para alcançar a implementação de todas as
etapas da Sistematização de Assistência de
Enfermagem – SAE e seu registro nos
prontuários.
Subsidio para o enfermeiro estabelecer o
plano de cuidados/prescrição/ Avaliação de
resultados.
Objetivos


Apresentar a intervenção educativa para
qualificar (primeiro passo) os registros de
enfermagem dos técnicos e auxiliares de
enfermagem do HES.
Identificar o impacto da intervenção no
resultado geral do processo de auditoria de
enfermagem nos prontuários.
Metodologia

Trata-se de um estudo descritivo, com o caráter de
relato de experiência de uma intervenção
educativa :
1.
Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais
do HES no mês de julho de 2006.
2.
Intervenção: aprimoramento teórico e prático devidamente estruturado com
os objetivos propostos para os auxiliares e técnicos de enfermagem da
instituição em sala de aula, durante o horário de trabalho agendado
previamente em todos os plantões, com duração de 2 horas.
3.
Análise por amostragem dos prontuários de todas as unidades assistenciais
do HES no mês de dezembro de 2006.
Metodologia - Intervenção
Objetivos propostos para essa intervenção foram:
1.
2.
3.
4.
5.
Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação aos
registros de enfermagem em ordem cronológica;
Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relação à
checagem das prescrições de enfermagem e médica;
Orientar os colaboradores de enfermagem em relação aos aspectos
éticos e legais dos registros de enfermagem;
Melhorar a base de informação do cuidado prestado para o
planejamento da assistência de enfermagem;
Reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo
de assistência de Enfermagem
Ao término de cada aula foi consolidado a absorção das informações
oferecidas e aparos de possíveis dúvidas por meio de um exercício
de fixação dessas informações.
Apresentação e discussão de
resultados
Tabela 01: distribuição da qualificação das anotações de enfermagem nos prontuários em
porcentagem conforme as unidade avaliadas.
Unidades avaliadas
Prontuários analisados (antes)
jul/2006
Nº
% Geral
4
Clinica médica
5
UTI neo
1
pediatria
2
Clinica de Especialidades
6
centro cirúrgico ambulatorial
3
centro cirúrgico
3
UTI Adulto
2
urgência referenciada pediátrica
1
urgência referenciada adulto
3
Tota
30
Prontuários analisados
(após) dez/2006
Score
Nº
% Geral
E
22
79
A
(-)17
E
10
97
E
6
88
E
4
92
E
4
77
A
8
89
E
12
A
10
78
A
2
A
33
97
E
21
A
34
86
E
13
A
5
91
E
18
A
5
95
E
30
D
4
89
E
36
_
135
89,3
_
145
96
clinica cirúrgica
Score
91
76
76
73
72
65
52
76,6
Aumento em %
Legenda: E – eficiente (100%-80%) A – aceitável (79%-60%) D – deficiente (59% - 0%)
Conclusão
Conclui-se que atingiu a melhoria dos registros;









6% na unidade de clinica médica
2% clinica de especialidades
12% pediatria
4% UTI neo
18% UTI adulto
13% centro cirúrgico
21% centro cirúrgico ambulatorial
36% urgência referenciada adulto
30% urgência referenciada
Conclusão
Antes da intervenção
Após a intervenção
30% das unidades – E –
Eficiente
80% das unidades – E –
Eficiente
60% das unidades – A –
Aceitável
20% das unidades – A –
Aceitável
10% das unidades – D Deficiente
0% das unidades – D Deficiente
Conclusão
Outras ações;

Inclusão desse treinamento no programa de
integração dos novos colaboradores;

Acompanhamento no período experimental de até 90
dias;

Destaque no jornal do Grupo de Apoio Técnico de
Enfermagem – GATE de veiculação interna a todos
colaboradores de enfermagem.
Bibliografia
1.Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE.Revista do COREN-SP, 2008.
2. Cianciarullo, T. I; Guarda, D. M. R; Melleiro, M, M; Anabuki, M, H; Sistemas de Assistência de enfermagem:
Evolução e tendências.São Paulo: Ícone, 2001.
3.Possari, J. F. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 1. Ed. São Paulo: Iátria, 2005.
4.Bork, A. M.T. Enfermagem baseada em evidências. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
5.D’ INNOCENZO, M.; ADAMI, N. P. Análise da qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de
pacientes de hospitais de ensino e universitários. ACta Paul. Enf., São Paulo, V. 17, n. 4, p. 383-91,
2004.
6. PADUA, A. R. Análise das anotações de enfermagem: uma proposta de sistematização da assistência de
enfermagem. São Paulo, 2000. Dissertação (Mestrado) – Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de são Paulo.
7.VENTURINI, D. A.; MARCON, S. S. Anotações de enfermagem em uma unidade cirúrgica de um hospital
escola. Brasília, V. 61, n. 5, set/out de 2008.