Programa de Educação Médica Continuada
Avaliação crítica dos
métodos não invasivos na
determinação da fibrose nas
hepatites virais
de
Br
a
lei
ra
Soc
da
Hepatolog
ia
de
apoio
si
ie
realização
sociedade brasileira
de hepatologia
FEderação brasileira de
gastroenterologia
Editorial
Raymundo Paraná
Presidente
A Sociedade Brasileira de Hepatologia tem como um de seus objetivos
primordiais a promoção de Educação Médica Continuada de elevada qualidade
científica. Neste projeto ela se propõe a fazê-lo através de discussão de casos
clínicos, entrevistas e revisões de atualização sobre temas fundamentais em
Hepatologia, abordados por renomados especialistas da área.
A Zambon participa desta iniciativa, levando à classe médica a melhor mensagem
técnico-científica, com a realização da Sociedade Brasileira de Hepatologia.
Nesta edição o médico terá a oportunidade de atualizar seus conhecimentos
através da informação mais precisa e atual sobre um importante problema:
Avaliação crítica dos métodos não invasivos na determinação da fibrose nas
hepatites virais.
Editores científicos
ALBERTO QUEIROZ FARIAS
Professor-Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade
de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP) Coordenador Clinico
do Programa de Transplante Hepatico do Hospital das Clinicas da USP.
Paulo Lisboa Bittencourt
Coordenador da Unidade de Gastroenterologia e Hepatologia e Coordenador
Clínico do Transplante Hépático do Hospital Português, Bahia.
realização:
apoio:
sociedade brasileira
de hepatologia
FEderação brasileira de
gastroenterologia
Cortesia:
Atha Comunicação e Editora - Criação e Coordenação editorial
[email protected]
2
Avaliação crítica dos métodos não invasivos na determinação
da fibrose nas hepatites virais
Edison Roberto Parise
Professor Associado e Chefe do Grupo de Fígado da Disciplina de
Gastroenterologia da Universidade Federal de São Paulo
INTRODUÇÃO
O correto estadiamento da doença hepática é importante para
o tratamento e o acompanhamento evolutivo das hepatites
crônicas. Inegavelmente, a fibrose do fígado representa o principal determinante (embora não o único) desse estadiamento.
O diagnóstico da fibrose hepática é, antes de tudo, morfológico
e estabelecido pela análise histológica da biópsia do fígado. Entretanto, por ser método invasivo, não isento de riscos e apresentar problemas de reprodutibilidade (em razão da extensão
dos fragmentos obtidos e da variabilidade interobservadores)(1-3),
nos últimos anos um grande número de testes não invasivos
foram desenvolvidos buscando substituir esse procedimento.
Desnecessário dizer que a biópsia hepática é procedimento
fundamental no diagnóstico diferencial e na avaliação mais
global das lesões associadas à doença e, assim, não pode
ser completamente substituído pelos métodos não invasivos.
Com a chegada de vários aparelhos de elastometria no Brasil,
uma análise crítica se faz necessária. Entretanto, é preciso
ponderar que nenhum centro brasileiro (e nos incluímos entre
eles) tem vivência suficiente com esses métodos para ditar
uma experiência pessoal. Nosso intuito é apenas relatar a
experiência já acumulada na literatura para tentar evitar que
exageros e simplismos ou ceticismos infundados ganhem corpo no pensamento dos hepatologistas. De qualquer forma,
teremos a oportunidade única de desenvolver nossa própria
curva de aprendizado e termos nossa própria experiência.
Marcadores não invasivos de fibrose hepática
Existem basicamente três tipos de marcadores, os biológicos
(biomarcadores diretos e indiretos e os testes respiratórios)
e os métodos físicos, representados principalmente pela elastometria.
Os biomarcadores séricos, quando utilizados isoladamente,
apresentaram acurácia diagnóstica limitada e acabaram sendo combinados em índices que apresentavam melhor sensibilidade e especificidade, sendo os mais utilizados nas hepatites
virais aqueles apresentados na tabela 1, juntamente com os
parâmetros empregados para sua determinação.
Desses índices, os mais conhecidos e utilizados em todo
Tabela 1. Testes bioquímicos não invasivos no estadiamento da doença hepática
viral e seus componentes.
Teste
índice APRI
Marcadores
AST e plaquetas
Fibrotest
Haptoglobina, bilirrubinas, GGT, α2
macroglobulina e apolipoproteína, ALT
Fibrometer
α2 macroglobulina, plaquetas, tempo
de protrombina, AST com ou sem ácido
hialurônico
Hepascore
Idade, gênero, α2 macroglobulina, ácido
hialurônico, bilirrubinas, GGT
Índice de Forns
Plaquetas, GGT, idade,
ELF
Ácido hialurônico, procolágeno PIIIP,
metaloproteinase
FIB-4
Idade, AST, ALT e plaquetas
mundo são, sem dúvida, o Fibrotest e o APRI. O Fibrotest(4)
apresenta uma vasta coleção de trabalhos publicados e já é
adotado em alguns países como teste de estadiamento para
a hepatite C. O que dificultou seu emprego mais disseminado
foi a dificuldade em se obter a fórmula para o cálculo do teste,
pelo menos para fins comerciais. O APRI(5,6), pela facilidade de
seu cálculo, também teve seu uso disseminado e, embora algumas modificações da fórmula original tenham sido introduzidas
para aumentar sua sensibilidade, a fórmula original prevalece
na maioria dos artigos, graças à sua praticidade. O teste de
Fornes(7) também inclui apenas determinações de fácil acesso
na prática diária e seu principal emprego seria na exclusão de
fibrose significativa, mesma utilidade que tem sido apregoada
para o emprego do FIB-4(8). O Fibrometer(9) representa uma
família de testes não invasivos adaptados para as diferentes
doenças hepáticas (hepatites virais, álcool, DHGNA) podendo
combinar apenas testes indiretos entre si ou testes indiretos
com marcadores da matriz (ácido hialurônico) a exemplo do
que ocorre com o Hepascore(10). Já o ELF(11) (Enhanced Liver
Fibrosis) inclui apenas marcadores diretos (relacionados à
3
4
100
90
80
70
60
50
40
F0
F1
F3
F2
Fibrometer
Fibrotest
Hepascore
F4
APRI
FIB4
Figura 1. Desenpenho comparativo dos diferentes marcadores no diagnóstico da
fibrose hepática
Comparação entre diferentes marcadores bioquímicos não
invasivos no estadiamento da fibrose hepática de acordo com
a classificação Metavir (modificado de Calés P et al., 20089).
FBM
Fscan
60
SF-index
50
40
% erro
matriz extracelular). Embora os estudos originais de cada
um desses testes tenderem a demonstrar sua superioridade
sobre os outros, estudos independentes mostram acurácia
diagnóstica comparável entre eles(12-14) (em que pese melhor
desempenho de alguns testes como Fibrometer, Fibrotest
sobre Fornes e APRI), que apresentam especial desempenho
no diagnóstico dos pacientes sem fibrose e aqueles com
cirrose; já na fibrose intermediária, há uma perda importante da acurácia diagnóstica (figura 1). Esse comportamento
pode levar a importante erro de interpretação quando analisamos trabalhos que testam a capacidade discriminante
desses testes para o diagnóstico de fibrose significante (≥
F2). Na realidade, quando fazemos esse corte, separamos
os dois melhores desempenhos em grupos opostos (F0, F1 x
F2, F3, F4). Além disso, quanto mais desbalanceados forem
os grupos estudados (maior contigente de cirróticos, por
exemplo) maior será a capacidade discriminante do teste.
Quando analisamos a área sob a curva desses testes para fibrose significativa, geralmente encontramos valores de 0,80
ou mais. Para o leitor menos atento, isso indicaria um acerto
diagnóstico de 80% ou mais. Entretanto, quando analisamos
o desempenho do teste para o diagnóstico de cada grau de
fibrose tomado isoladamente (figura 1, lembrando que foi
extraída de estudo de Calès et al.(9) no desenvolvimento do
Fibrometer), observamos que o percentual de acerto para
F2 é de apenas 50-60%, mesmo não tratando-se de uma
publicação independente. Na figura 2, vemos que a situação
não muda para o FibroScan®.
É importante citar nesse ponto que parte dessa perda de
sensibilidade dos métodos também se deve às dificuldades
inerentes da biópsia. O fragmento ideal para a análise histológica teria cerca de 20-25mm de extensão contendo 11 espaços-portas ou mais. No entanto, podemos aceitar para fins de
estudos (condição mínima) biópsias com 15mm de extensão
e com 8-10 espaços-portas(2). Mesmo nessas condições, vamos encontrar discordância na classificação estrutural entre
patologistas diferentes, que se agravam ainda mais quando
os fragmentos obtidos estão aquém dessas especificações.
Entretanto, em muitos estudos sobre testes não invasivos
foram utilizadas percentual significante de biópsias que não
apresentavam fragmentos adequados.
Outra característica que deve ser levada em conta é que a
classificação histológica não é quantitativa em termos de
conteúdo de fibrose (um paciente com classificação F2 de
metavir não apresenta o dobro de fibrose que o paciente F1,
nem a metade do paciente classificado como F4). Assim, o
ideal seria correlacionar esses achados dos testes não invasivos com a quantidade de colágeno no fígado, por exemplo.
Com esse objetivo, algumas novas classificações da fibrose
têm sido sugeridas(15). Entretanto, seria necessário estabelecer o significado clínico desse achado. Sabemos muito bem
a história natural de pacientes classificados como F2 em
uma biópsia hepática, mas o que significaria encontrar em
uma análise histológica um paciente que tivesse o dobro da
quantidade de colágeno no fígado ou um pKa que fosse o
dobro da medida de um paciente sem fibrose?!!
30
20
10
0
F0
F1
F2
F3
F4
Classificação metavir
Figura 2. Percentual de erro na classificação dos pacientes hepatopatas crônicos para
Fibrometer (FBM), FibroScan (FS) e o índice de fibrose significante (SF-index) tendo
como referência a classificação histológica Metavir (extraído de Boursier et al.(36)).
Testes respiratórios
A metacetina marcada com carbono 13 (isótopo natural) é o
substrato mais utilizado para estudos funcionais hepáticos e
teria especial emprego na detecção da cirrose(16). Tivemos a
oportunidade de estudar esse teste em nosso meio(17) e encontramos resultados semelhantes aos publicados na literatura;
entretanto, esse teste tem contra si o fato de requerer equipamentos especiais e substrato marcado com carbono 13.
Elastograma
O elastograma por meio de FibroScan® é um novo método
não invasivo para avaliação de fibrose hepática através da
medida da elasticidade do tecido. Realiza-se a ultrassonografia
com um probe especial, que emite ondas de leve amplitude
e baixa frequência em velocidade diretamente relacionada à
elasticidade hepática.
Dois tipos básicos de problemas podem comprometer a acurácia do exame: os problemas técnicos e os inerentes ao paciente ou à doença de base.
Entre os problemas técnicos é recomendado pelo fabricante
que se obtenham pelo menos 10 medidas válidas, com taxa
de sucesso ≥ 60% e com IQR/M (interquartile range/median
ratio) ≤ 0,30. Estudos que avaliaram esses parâmetros demonstram que o IQR/M (que mede a taxa de dispersão dos resultados) é o parâmetro que mais impacta na fidedignidade dos
dados e que ele deveria, idealmente, ser fixado em ≤ 0,20. Com
esses valores, mais de 40% dos exames seriam considerados
inconclusivos(18). A experiência do examinador também é apontada como fator de sucesso do exame(19).
Entre os problemas relacionados ao paciente ou à doença de
base, a atividade necroinflamatória tem especial impacto nas
hepatites virais, especialmente na hepatite B e, talvez, em menor grau na hepatite C(20-22), podendo alterar artificialmente os
valores obtidos na avaliação da fibrose. Está bem documentado
que os pacientes com “flares” de aminotransferases aumentam
de maneira importante os valores da determinação da elasticidade do parênquima, de tal modo que pacientes sem fibrose
podem apresentar valores em KPa comparáveis à obtida em
portadores de cirrose hepática. Na hepatite B, um estudo asiático propôs a correção dos valores do FS pelos níveis de ALT(22).
A interferência da esteatose em graus avançados sobre os
valores da elastometria tem sido relatada, especialmente na
hepatite C(20) e na DHGNA(23). Em pacientes alcoólatras em uso
ativo de etanol, os valores da elastometria tendem a superestimar a fibrose(24). Também a ascite, a insuficiência cardíaca
congestiva e a colestase extra-hepática são fatores de erro já
conhecidos(19).
O índice de massa corpórea (IMC) representa importante dificuldade para realização do exame, especialmente em seus
extremos. Pacientes extremamente magros (pela dificuldade
de posicionar o probe entre os espaços intercostais) e indivíduos obesos (em que o panículo gorduroso subcutâneo altera a
velocidade de propagação da onda) podem apresentar falhas
na determinação da elastometria hepática. Este último caso
afeta especialmente os portadores de doença hepática gordurosa que, em sua maioria, apresentam sobrepeso e obesidade.
De fato, Castera et al.(25) demonstraram que o método falha
em 8,1% dos casos com IMC entre 25 e 28 e aumenta progressivamente com o crescimento da obesidade, atingindo até
41,7% nos casos com IMC ≥ 40. Segundo esse autor, um em
cada cinco exames de elastometria pelo FibroScan, apresenta
resultados não confiáveis, sendo o IMC e o despreparo técnico
as principais causas de erro.
Novos probes estão em desenvolvimento para tentar aumentar a reprodutibilidade do método, especialmente em pacientes
obesos(26) (XL probe) e com esteatose(27) (CAP = controlled attenuation parameter).
A despeito dos problemas anteriormente apresentados, a determinação da elasticidade hepática tem especial aplicação nos pacientes com cirrose. Nesses casos, quatro meta-análises(28-31)
demonstraram elevada sensibilidade e especificidade do exame
para o diagnóstico de cirrose com índice de acerto diagnóstico
superior a 90% dos casos, inclusive sendo superior aos testes
bioquímicos(32), representando, sem dúvida, a grande aplicação
do método. Além disso, o FibroScan demonstrou ser capaz de
diferenciar as várias etapas da cirrose hepática, como o desenvolvimento de hipertensão portal, descompensação hepática e
a presença de hepatocarcinoma(33).
Levando em consideração essas limitações dos métodos e ten-
tando otimizar o diagnóstico da fibrose significante e avançada,
o caminho provavelmente seja o de combinar os diversos testes
entre si.
A combinação de testes bioquímicos foi introduzida por Sebastiani(34) que utilizou a combinação de APRI e Fibrotest com esse
objetivo (SAFE biopsy). O diagnóstico de fibrose significativa (≥
F2) seria feita pelo encontro de um APRI > 1,5 ou a associação de APRI = 0,5-1,5 e FT > 0,49, enquanto que para valores
discordantes ou abaixo desses pontos de corte, a biópsia seria
necessária. O diagnóstico de cirrose seria feito com APRI > 2
e FT ≥ 0,75. Esse algoritmo evitaria a realização de 43,8% das
biópsias de fígado.
Posteriormente, Castera et al.(35) propuseram a utilização de FT
associado ao FibroScan (FS) (algoritmo de Bordeaux), em que
ambos testes são realizados em conjunto e, quando discordantes, é indicada a biópsia. Para o caso de concordância, segue-se o esquema apresentado na figura 3. Nesse caso, a biópsia
seria evitada em cerca de 75% dos casos. Posteriormente,
um segundo esquema com FS foi apresentado através de sua
associação com o Fibrometer(36) (SF-index) que teria melhor
performance diagnóstica que os anteriores, com quase 80% de
biópsias evitadas. Entretanto, além de incluir várias etiologias de
doença hepática, a grande maioria dos pacientes apresentava
fibrose ≥ F2. De qualquer forma, a acurácia diagnóstica para F2
foi pouco reduzida com esse método. Outro índice combinando
FS com tempo de protrombina e plaquetas e ácido hialurônico
também foi descrito(37).
Assim, a associação de testes não invasivos parece ser a melhor opção nesse momento, aumentando o grau de confiança
no diagnóstico obtido.
Até o momento, a grande maioria dos trabalhos concentrou-se
no diagnóstico da fibrose. Muitos dos questionamentos e da
validade desses testes somente serão respondidos em estudos
longitudinais em que os resultados dos testes poderão estabelecer sua valia e até referendar novas classificações para o
estadiamento da fibrose, diferentemente do que temos agora.
Assim, alguns estudos começam a aparecer, em portadores
inativos de hepatite B(38), em pacientes com hepatite C tratados
com medicação antiviral(39-41), ou, mais recentemente, seu valor
prognóstico em termos de mortalidade(42).
Conclusões
O advento da elastometria e sua combinação com testes não
invasivos parece ser o melhor caminho a ser percorrido. Conforme apresentado anteriormente, esses métodos apresentam especial aplicação nos casos em que temos ausência de
fibrose e na fibrose avançada. A concordância dos resultados
em dois desses testes nessa área do estadiamento poderá
se concretizar como uma forma segura de avaliação desse
parâmetro, podendo tornar desnecessária a realização de
biópsias hepáticas. Entretanto, nunca será demais enfatizar
que a curva de aprendizado é inevitável e necessária e que
devemos desenvolver nossa própria experiência com esses
métodos, observando com cuidado os fatores de erro de cada
um deles. Para a fibrose significativa, na nossa avaliação e
de estudo independente recentemente publicado(32), a biópsia
hepática ainda será necessária até que estudos mais convincentes sejam apresentados.
5
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Síndromes ductopênicas no adulto: diagnóstico e tratamento
José Eymard Moraes de Medeiros Filho
Professor Adjunto da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Federal da
Paraíba. Coordenador Clínico do Programa de Transplante de Fígado do Estado
da Paraíba. Doutor em Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo.
Ductopenia refere-se à redução do número de ductos biliares
intra-hepáticos em um processo patológico que compromete a
excreção de sais biliares (colestase). Trata-se de uma definição
histopatológica que pode, em fases avançadas da doença, ser
sugerida em estudos de imagem (colangiografia endoscópica
retrógrada-CPER ou colangiorressonância-CPRM).
Histologicamente, define-se ductopenia quando da ausência
de ductos biliares em mais de 50% dos espaços porta de
um fragmento de fígado com ao menos 10 espaços porta
representados. Permanece controverso o mecanismo pelo
qual ocorre esta perda, sendo a hipótese mais aceita a de
apoptose biliar. Ademais, o equilíbrio entre perda celular e
fenômenos regenerativos justifica a potencial reversibilidade
da ductopenia em algumas etiologias, notadamente quando
pouco avançadas.
Várias são as possíveis causas da perda dos ductos interlobulares e septais no adulto, sendo mais comumente referidas etiologias autoimunes, infecciosas, medicamentosas,
genéticas e mesmo neoplásicas, como se observa em casos
de linfoma de Hodgkin. A cirrose biliar primária é a forma
mais comum de ductopenia, presente, mais frequentemente,
em mulheres adultas com prurido e bioquímica colestática
confirmada histologicamente pela presença de ductopenia e
granulomas periductulares, ocasionalmente com a presença
da típica lesão florida. Outras doenças colestáticas, como a
colangite esclerosante primária (CEP, notadamente, na sua
apresentação, acometendo apenas pequenos ductos), sarcoidose, doença do enxerto versus hospedeiro e rejeição celular
no contexto de transplante hepático (tanto na forma aguda
quanto na crônica) cursam com perda ductal, colestase e suas
complicações.
Processos infecciosos virais ou bacterianos e o uso de fármacos são também referidos como possíveis causas de colestase e ductopenia. Este último reveste-se de fundamental
importância pela elevada incidência, podendo ser responsável por até 20% dos casos de icterícia na população idosa.
Habitualmente, observa-se a resolução do processo após a
suspensão da medicação, com melhora clínica e laboratorial,
podendo, entretanto, progredir para disfunção hepatocelular
e insuficiência hepática terminal.
Merece especial atenção a ductopenia idiopática do adulto, entidade rara descrita em 1988 por Ludwig et al., provavelmente
consistindo em um agrupamento sindrômico de várias entidades, coexistindo causas imunológicas (colangite autoimune ou
colangite em hepatite autoimune, com autoanticorpos séricos
negativos), colangites virais, CEP apenas de pequenos ductos
sem doença inflamatória intestinal associada, dentre outras.
O curso clínico é extremamente variado, desde queixas ocasionais até prurido intratável típico das fases avançadas, comumente associados a sintomas gerais como fadiga, adinamia,
perda ponderal e, ocasionalmente, nas colestases de longa
evolução, dislipidemia, xantomas e xantelasmas e síndrome
disabsortiva.
O padrão ouro para o diagnóstico reside na histologia hepática,
devendo-se excluir as entidades específicas já citadas através
de investigação sorológica (autoanticorpos) e imagenológica
(CPER/CPRM) antes de se rotular como ductopenia idiopática
do adulto, esta de evolução para disfunção celular grave em
mais de 50% dos casos.
O tratamento, apesar de inespecífico, baseia-se na identificação e tratamento específico da etiologia de base, se passível.
Caso contrário, busca-se com a terapêutica otimizar o controle
dos sintomas (por exemplo, o uso de colestiramina para tratamento do prurido) e prevenir complicações através de tratamento de suporte e reposição (cálcio e/ou bifosfonados para
prevenção e tratamento da perda de massa óssea), existindo
poucas alternativas que possam modificar o curso da doença.
O uso de ácido ursodesoxicólico tem sido advogado como potencialmente eficaz no controle dos sintomas e na melhora das
alterações bioquímicas, sendo isto não raramente observado
nas várias entidades ductopênicas acima referidas. Baseia-se
seu uso na otimização do fluxo biliar através da eliminação de
um sal biliar mais hidrofílico, reduzindo o efeito detergente da
estase biliar sobre o epitélio biliar, bem como na modulação
imunológica da resposta inflamatória, alterando a expressão
de alguns antígenos. Deste modo, apesar de ser uma recomendação baseada em estudos não controlados, a utilização
de doses em média de 15mg/kg/dia tem sugerido, além dos
benefícios clínicos e laboratoriais já referidos, uma potencial
redução na progressão histológica da doença.
Por fim, casos refratários aos tratamentos específicos, sintomáticos e ao uso de ácido ursodesoxicólico acima descritos
devem ser considerados para transplante hepático.
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ArtcomentadoNash - 203023
Apresentações: caixas contendo
20 comprimidos de 50, 150 e 300 mg
de ácido ursodesoxicólico
202979 URSACOL/PECSBH5/AGOSTO/2011
Reduz a colestase1-6
Referências Bibliográficas: 1. Hirschfield GM et al. Reviews in basic and clinical gastroenterology and hepatology. Gastroenterology. 2010; 139:1481-1496. 2.Trauner M & Graziadei IW. Review article: mechanisms of action
and therapeutic applications of ursodeoxycholic acid in chronic liver diseases. Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13(8):979-96. 3. Van Erpecum KJ et al. Rationale for therapy with ursodeoxycholic acid in patients with cholestatic liver
disease. Neth J Med. 1993;43(5-6):233-8. 4. Palma J et al. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double blind study controlled with placebo. J. Hepatology. 1997; 27: 1022-1028. 5.
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and liver histology in patients with chronic active hepatitis. A 12-month double-blind, placebo-controlled trial. J Hepatology. 1994;20:315-320.
Ursacol®, ácido ursodesoxicólico. Comprimido simples 50, 150 e 300 mg, embalagens com 20 comprimidos. Uso oral - Uso adulto. Indicações: dissolução dos cálculos biliares,
formados por colesterol que apresentam litíase por cálculos não radiopacos, com diâmetro inferior a 1 cm, em vesícula funcionante ou no canal colédoco; para pacientes que recusaram
a intervenção cirúrgica ou apresentam contraindicações para a mesma; em casos de supersaturação biliar de colesterol na análise da bile colhida por cateterismo duodenal. Cirrose biliar:
tratamento da forma sintomática da cirrose biliar primária; alterações qualitativas e quantitativas da bile; colecistopatia calculosa em vesícula biliar funcionante; litíase residual do colédoco
ou recidivas após intervenção sobre as vias biliares; síndrome dispéptico-dolorosas das colecistopatias com ou sem cálculos e pós-colecistectomia; discinesias das vias biliares e síndrome
associada; alterações lipêmicas por aumento do colesterol e/ou triglicérides; terapêutica coadjuvante da litotripsia extracorpórea.
Contraindicações: icterícia obstrutiva e hepatites agudas graves;
colecistite, cólicas biliares frequentes, úlcera gastroduodenal em fase
ativa; alterações hepáticas e intestinais que interferem com a circulação
entero-hepática dos ácidos biliares; insuficiência renal grave; pacientes
em estado terminal de cirrose biliar primária. É contraindicado em
processos inflamatórios do intestino delgado ou do intestino grosso e em
caso de hipersensibilidade aos componentes da fórmula.
Precauções e advertências: - Gerais: os cálculos radiotransparentes, que melhor respondem ao tratamento litolítico, são aqueles pequenos e múltiplos em vesícula biliar funcionante; um
eventual controle da composição biliar, para verificar a saturação em colesterol, representa importante elemento de previsão para um êxito favorável do tratamento. - Gravidez e/ou lactação:
este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez. Não há estudos que confirmem
ou não a eliminação através do leite materno e, portanto, não é recomendado a mulheres que estejam amamentando.
Interações medicamentosas: com antiácidos à base de alumínio,
colestiramina, clofibrato e neomicina.
Reações adversas: diarreia, dores estomacais, náusea a vômito, constipação intestinal, dor de cabeça, indigestão ou gosto metálico na boca. Posologia e administração: a dose diária
deve ser administrada em 2 ou 3 vezes ao dia, após as refeições. Metade da dose diária poderá ser administrada após o jantar. A ingestão antes de deitar aumenta a eficácia do medicamento.
- Dissolução de cálculos biliares: 5 a 10 mg/kg de peso corporal, dividida em duas ou três tomadas, por períodos de 4 a 6 meses, pelo menos, podendo chegar a 12 meses. - Sintomas
dispépticos: geralmente são suficientes doses de 50 mg três vezes ao dia, ou 150 mg duas vezes ao dia. - Cirrose biliar primária estágio I a III: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro
doses, por um período de 9 meses a 2 anos de tratamento. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia normal: 12 a 15 mg/kg/dia, dividida em duas a quatro doses, por um período
de 9 meses a 2 anos de tratamento, devendo ser realizado controle periódico da função hepática. - Cirrose biliar primária estágio IV com bilirrubinemia elevada: 6 a 8 mg/kg/dia (metade da
normal), dividida em duas a quatro doses. - Terapia coadjuvante de litotripsia extracorpórea: 8 mg/kg/dia, associada a 7 mg/kg/dia de ácido ursodesoxicólico, por um período de tratamento que
se inicia 2 a 3 semanas antes da intervenção até 1 mês após o procedimento. Não é necessária a redução posológica na insuficiência renal, uma vez que o ácido ursodesoxicólico é excretado
predominantemente pela bile e somente uma quantidade muito pequena pela urina. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Registro MS.: 1.0084.0067. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O
MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
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