VIGILÂNCIA DOS
EVENTOS ADVERSOS
PÓS-VACINAÇÃO(VEAPV)
SESAB / SUVISA / DIVEP / CEI /
GT-EAPV
Conceitos básicos
Causa: definida como multiplicidade de condições propícias que, reunidas
em configurações adequadas, aumentam a probabilidade (ou risco) de
ocorrência de determinada doença ou evento adverso à saúde
Risco:
Entende-se por ‘risco’ o grau de probabilidade da ocorrência de
um determinado evento (ex .: risco de alguém acidentar-se ou ter câncer)
Fator de risco: o elemento ou característica positivamente associado
ao risco (ou probabilidade) de desenvolver uma doença; Associação dos
fatores de risco é complexa podendo resultar em efeitos somatórios ou
multiplicativos (ex : fumo e câncer de pulmão)
Os beneficios da vacinação são maiores
que os riscos?
Riscos
Vacinas
Avaliação de causalidade
• É a relação entre eventos: causa efeito, onde um evento é consequência
de outro.
Causalidade
• É necessário uma causa direta
• Algumas vezes existem múltiplos
fatores que podem precipitar ou
atuarem como co-fatores para a
ocorrência de evento(s).
Avaliação de
causalidade
• Determinar se existe relação e sua
extensão
Causalidade é a relação entre dois eventos (causa e o efeito),
em que o segundo acontecimento é uma consequência do
primeiro.
• Pode apresentar-se de 2 formas:
Direta
Fator A
Indireta
Fator A
Doença B
Fator X
Fator Y
Doença B
• Na causa direta o fator A causa diretamente a doença B sem a interação com
nenhum fator adicional. Na causa indireta o fator A causa a doença B, mas
por meio da interação de um ou mais fatores (X, Y, etc) que podem ser
entendidos como ‘fatores de risco’.
Câncer de pulmão
Fumar
Fumar
Alcoolismo
Câncer de pulmão
Critérios que devem ser considerados na avaliação
de EAPV relevantes
Características clínicas
Achados de laboratório
Comorbidades ou antecedentes
Associação
(tempo, lugar)
Temporalidade
Diagnóstico confiável
Resultados de laboratório
Qualidade dos
dados
CAUSALIDADE
Conhecimento prévio
Plausibilidade biológica
Reação previamente conhecida
Consistência
Replicabilidade,
confiabilidade
Probabilidade/exclusão de outras
causas
Especificidade e força da
associação
Fatores de risco, susceptibilidade
Erro programático
Lembrete da OMS: Pesquisa de EAPV, 2004
Avaliação de causalidade
Temporalidade
• A “causa” deve preceder o efeito.
• A aplicação da vacina deve preceder
a primeira manifestação do evento
ou uma clara exacerbação da
doença.
• Exemplos:
− NÃO existe erupção cutânea dois
dias depois da vacina SCR – cedo
demais após a imunização.
− NÃO existe anafilaxia a menos de
um minuto após ter recebido
alguma vacina.
Foto: OMS
Avaliação da causalidade
Consistência dos achados
• Os achados devem ser replicáveis.
• Em diferentes lugares.
• Ter responsabilidade de diferentes
pesquisadores que não influenciam
indevidamente um no outro.
• Usando métodos de investigação diferentes.
• Todos conduzindo à mesma conclusão ou
conclusões
− Por exemplo, reação local com DTP.
− Não há relação entre a SCR e o autismo.
Foto: A Bentsi-Enchill/OMS
Avaliação da causalidade
Especificidade da associação
• Diferente em sua natureza – o EA deve
estar vinculado de forma excepcional e
específica com a vacina de interesse.
– EHH com vacina DTP em
células inteiras
– Poliomielite e VOP
– Invaginação intestinal com
RotashieldTM
• O evento alguma vez ocorre com outra
“causa”?
Foto: OMS
Avaliação da causalidade
Plausibilidade biológica
• A associação deve ser coerente – pode ser
explicada por um (ou mais) dos seguintes
aspectos:
– História natural
– Biologia da doença
– Evidência de laboratório
– Estudos em animais
• O menos forte de todos os critérios é útil
quando está presente, mas não quando está
ausente
− Por exemplo, febre 8 a 10 dias
depois da SCR.
Foto: OMS
Avaliação da causalidade: critérios adicionais
Reação previamente conhecida
• Literatura
• Estudos prévios ao registro
• Bases de dados da vigilância pós-comercialização
– INV e vacina rotavírus.
• Estudos posteriores ao licenciamento – pós comercialização
Comorbidades e antecedentes
• A vacina pode ‘exacerbar’ ou ‘mascarar’ doenças pré-existentes
– Convulsão febril após a DTP em lactentes com risco conhecido de convulsão
febril.
• Aquisição de novas doenças
• Ocorrência de EA diante de algum fator de risco desconhecido
• Emergência de doença genética ainda desconhecida
Avaliação de causalidade - passos
Classificação
Algoritmo
Checklist
Elegibilidade
Why 4 steps
Avaliação de causalidade - passos
1. Elegibilidade: determinar se o EAPV apresenta critérios
mínimos para avaliação de causalidade
2. Checklist: para sistematização de informações necessárias
para a avaliação causal
3. Algoritmo: direção adequadamente
obtidas através do checklist
às
informações
4. Classificação: categorizar e analisar a associação com
vacinação , baseados no algoritmo.
Elegibilidade
1. Examinar todos os EA: verificar o motivo da notificação.
• Verificar a integridade da informação.
• Confirmar o diagnóstico de casos, intervalo de tempo, vacina
administrada.
• Codificar a gravidade do diagnóstico e evolução.
2. Fazer uma revisão sistemática de rotina para EA secundários e EA
conhecidos.
• Realizado de forma sistemática por pessoal capacitado do
programa de imunização a nível regional/nacional.
3. Recolher e analisar dados para detectar qualquer diminuição ou
aumento da frequência e/ou gravidade dos eventos.
• Feito de acordo com as instruções do PNI.
Elegibilidade
4. Determinar se o EA cumpre com os critérios pré-estabelecidos
(evento grave) para ser encaminhado ao Comitê de
Especialistas para uma avaliação formal da causalidade
(triagem).
5. Coletar dados adicionais para casos que serão encaminhados
ao Comitê de Especialistas para sua avaliação formal.
6. Preparar casos para avaliação de causalidade pelo Comitê de
Especialistas que incluam informações anônimas (apagar o
nome do paciente, estado, nome da clínica ou hospital, etc.).
7. Armazenamento em base de dados para que possam ser
recuperados quando necessário.
Checklist
1. Existe uma forte evidência para outras causas/etiologias?
Sim
Não
Ignorado
Não se aplica
- Algum exame clinico ou teste laboratorial pode confirmar outra
causa/etiologia?
Sim
Não
Ignorado
Não se aplica
2. Existe uma associação causal com a vacina ou a vacinação?
- Relação entre os componentes da vacina
Sim
Não
Ignorado
Não se aplica
- Erro de imunização?
Sim
Não
Ignorado
Não se aplica
- Relação com a administração da vacina?
Sim
Não
Ignorado
Não se aplica
3. O evento estava dentro do tempo de risco aumentado?
Sim
Não
Ignorado
Não se aplica
Algoritmo
Existe uma associação causal conhecida com a vacina ou
vacinação?
 Os eventos adversos e, particularmente aqueles relacionados com as
vacinas que têm sido usadas durante várias décadas, estão disponíveis na
literatura. Entretanto, é importante estar alerta para se detectar novos
eventos (‘sinal’).
 Uma avaliação causal é feita através de uma revisão sistemática dos
dados/informações de um caso a fim de se determinar a probabilidade de
uma associação causal entre o evento e vacina(s) administrada(s).
Do que depende a qualidade de uma avaliação da causalidade?
1. Da revisão sistemática do caso:
– Informações completas: dados de investigação, dados clínicos e
laboratoriais (incluindo laudos de necropsia) e com diagnóstico definitivo,
compatível, podendo ser um sinal, sintoma, alteração laboratorial ou
doença;
– Da disponibilidade de serviços médicos e laboratoriais adequados e
acesso a informações pregressas;
– Preparo de documentos/relatórios para revisão de um comitê de
especialistas;
2. Do desempenho do sistema de informação de
EAPV em termos de capacidade de resposta,
eficácia e a qualidade da investigação e
relatórios;
3. Banco de dados adequado.
Fatores que intervêm na causalidade:
– Fatores predisponentes - idade, sexo, existência prévia de outros
agravos
– Fatores facilitadores – desnutrição, condições habitacionais
inadequadas, acesso difícil à assistência médica
– Fatores desencadeantes – exposição a agentes específicos,
patogênicos ao homem que podem associar-se ao aparecimento
– Fatores potencializadores – exposição repetida ou por tempo
prolongado a condições adversas de trabalho que podem agravar
uma doença já estabelecida.
‘Sinal’ (sinal de segurança)
• Informação sobre possível relação causal entre um evento adverso e
um medicamento/vacina, sendo que tal relação é desconhecida ou
foi documentada de forma incompleta anteriormente.
• Normalmente, é necessária a existência de mais de uma notificação
para que seja gerado um sinal, mas, dependendo da gravidade do
evento e da qualidade da informação, pode ser gerado um sinal com
apenas uma única notificação.
• Também pode ser incluído como ‘sinal’ um evento adverso
conhecido, para o qual houve mudança do padrão de intensidade ou
frequência.
• A identificação de um sinal demanda uma explicação adicional,
vigilância contínua ou aplicação de processo de investigação.
Classificação dos EAPV de acordo com a relação causal
A. Consistente
B. Indeterminada
C.
Inconsistente
(Coincidente)
A1. Reações inerentes ao
produto conforme
literatura
Informação
adequada
disponível
A2. Reações inerentes a
qualidade do produto
A3. Erros de imunização
A4. Reações de ansiedade
relacionadas à imunização
Informação
adequada
indisponível
B1. * Relação temporal
consistente, mas sem
evidências na
literatura para se
estabelecer relação
causal.
B2. Os dados da
investigação são
conflltantes em relaçao
à causalidade
C1 Condições
subjacentes ou
emergentes
C2. Condições
causadas por outros
fatores e não por
vacina
Inclassificável
Especificar informações adicionais necessárias para a
classificação
*B1 : Pode se tratar de um sinal em potencial. Considerar a investigação.
Fonte: tradução publicação CIOMS/OMS, 2012
Relação causal
“A conexão entre causa e efeito não tem
início e pode não ter fim”
Leon Tolstoy, Guerra e Paz