Marcus H Jones, MD PhD
Pneumologia Pediátrica
PUCRS
PREVALÊNCIA DA ASMA - ISAAC
Indonésia
Rússia
China
Argentina
Brasil
Nova Zelândia
Grã Bretanha
2
4
32
28
8° lugar
21
10
5
Lancet 1998;351:1225
Projeto ISAAC / Brasil – FASE I
40
35
30
Faixa Etária 13 - 14 anos
Sibilos nos últimos 12 meses
Diagnóstico médico de asma
25
20
15
10
5
0
Camelo-Nunes et al - J Ped 2003; 79: 472
Bronquiolite aguda
Primeiro episódio
Lactente sibilante
Sibilância recorrente

Principais:
 Infecções virais
 Via Aérea “pequena”
 Tônus broncomotor
 Atopia
 Fumo passivo

Outras:












Síndrome aspirativa
Traqueobroncomalacia
Fibrose cística
DPC da prematuridade
Bronquiolite obliterante
Aspiração de corpo estranho
Compressões extrínsecas
Malformações congênitas
Cardiopatias congênitas
Imunodeficiências
Discinesia ciliar
Tuberculose










Sibilância persistente
Início precoce dos sintomas
Hx de bronquiolite grave
Hx de prematuridade
Hx de vômitos
Infecções em outros locais
Má absorção intestinal
Deformidade torácica
Baixo peso
Hipocratismo digital









Rx de tórax
REED
HMG, imunoglobulinas, anti-HIV
Eletrólitos no suor
TC de tórax
Fibrobroncoscopia
pHmetria esofágica
Mantoux
Função pulmonar
HSL - PUCRS
HSL - PUCRS
Holinger et al., 1997
Normal
Lactente Sibilante
Fibrose Cística
IPB - PUCRS, 2002


“Peak flow variability, methacholine
responsiveness and atopy as markers for
detecting different wheezing phenotypes in
childhood”
Variabilidade do Peak flow, Metacolina, IgE e
teste cutâneo em 600 crianças
Stein R et al. Thorax 1997

Sibilância associada a viroses e fumo materno

Função pulmonar diminuída desde nascimento

Não associada a labilidade de tônus brônquico

Maioria não é atópica

70% das crianças sibilando nos primeiros anos de
vida estão assintomáticas depois dos 5 anos:
BOM PROGNÓSTICO!

Prevalência não bem determinada; mais
freqüente em populações pobres ?

Não associada a hiperreatividade

Persiste até ~12 anos de idade

Sibilância associada a infecções virais

Labilidade brônquica exagerada?


Genética (mecanismos de controle do tônus
brônquico?)
Ambiental (impacto da infecçcão?)

Maioria: sintomáticos leves

Geneticamente predispostos a atopia

níveis elevados de IgE sérico desde cedo na vida


Inflamação persistente: Função pulmonar e
remodelamento brônquico
Variabilidade do peak flow + hiperreatividade +
atopia
Fenótipos de Sibilância na Infância
Atópico
Sibil Transit
Asma/Atopia
Sibil No Atop
Não atópico
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Idade (anos)
Stein R et al. Thorax 1997

Coorte de Tucson (Martinez et al., 1995)
 Sibilância transitória precoce: 20% dos casos
 Sibilância persistente: 14% dos casos
 Sibilância de início tardio: 15% dos casos (início dos
sintomas após os 3 anos de idade)
 Ausência de sibilância: 51% dos casos
Contribuição à Sibilância
SIBILÂNCIA E FATORES DE RISCO
Atopia
Vírus/VSR
idade
IMPORTANTE!
Crises de Asma Atópica e Não-Atópica
são geralmente desencadeadas por
Vírus
Critérios Maiores

Pais com asma
Critérios Menores




Dermatite atópica

Rinite alérgica
Sibilância sem resfriado
Eosinofilia > 4%
Sensibilização a
aeroalergenos
CRITÉRIO: Sibilos + 1 maior, ou + 2 menores
Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000
Clin Exp Allergy 1997;27:1027-35 (Belfast, UK)
• Asma de origem atópica
• Sibilância associada a vírus

Estudo no ambulatório de asma HSL PUCRS




96 crianças 5-17 anos
Asma persistente
93% atópicos
8% com função pulmonar reduzida





Estude de base populacional
1011 crianças de 9 a 13 anos
Sibilância nos últimos 12 meses: 27%
79% não-atópicos
Sibilância associada a asma materna ,
bronquiolite antes dos 2 anos de idade,
parasitose (alta carga de áscaris)
Eur Respir J 2007; 29: 1154–1160





GINA - Global Initiative for Asthma
Dezembro 2008 update
http://www.ginasthma.com/
National Heart Lung and Blood Institute
Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for
the Diagnosis and Management of Asthma




Preferencial: Inalatório
0-4 anos  Spray + espaçador + máscara
4-6 anos  Spray + espaçador + bocal
6 em diante  Spray + espaçador ou inalador pó
seco


Corticóide inalatório é benéfico em crianças de
risco (com índice positivo) com redução de
exacerbações e aumento de dias livres de
sintomas
Entretanto, não impede a progressão da doença

4 ou mais crises no último ano E índice positivo
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 1403–1406, 2000



Profilaxia também deve ser considerada em
lactentes que requerem tratamento sintomático
por 2 dias por semana por mais de 4 semanas
Deve também ser considerada em lactente que
requer um segundo tratamento com corticóide
oral em menos de 6 meses
Em períodos de risco (inverno+creche)


Em crianças de 0-4 anos o tratamento inicial
deve ser com corticóide inalatório em dose baixa.
Se o controle não for obtido o próximo passo é
aumentar para uma dose média de corticóide.





Asma persistente moderada e grave afetam o
crescimento
Não foram detectados efeitos a longo prazo no
crescimento até 200mcg /dia
O atraso no crescimento é dose dependente
4 a 10 anos são mais suscetíveis
Asmáticos tratados com corticóide atingem
altura adulta normal