CASO 4
• MULHER, 71 ANOS
• DOR TORÁCICA EM REPOUSO
• HIPERTENSA, DIABÉTICA
• ATENDIMENTO NA EMERGÊNCIA IC-FUC
CARDIONUCLEAR - IC-FUC
• Papel da cintilografia miocárdica perfusional
tomográfica em repouso no diagnóstico da
síndrome coronariana aguda.
- Sintomatologia:
- Dor precordial aguda em repouso
- Exame Físico:
- TA 140/80 mm Hg
- Ausculta cardiovascular normal
- Pulmões limpos
- Sem edema periférico
- Medicação:
- Nifedipina, diurético e betabloqueador
ECG
V1
D1
D3
V2
AVR
V3
AVL
V4
AVF
V5
Interpretação: hemibloqueio anterior esquerdo e alterações inespecíficas da repolarização ventricular.
- Rx de tórax:
- sem alterações significativas
- Dosagem enzimática e biomarcadores:
Dia 1
Dia 2
CK (UI/l)
10
12
CKMB (UI/l)
2
3
DHL (U/l)
155
280
Mioglobina (g/l)
> 50
-
Troponina T (ng/ml) < 0,5
< 0,5
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL EM REPOUSO
Tc-99m MIBI APLICADO NA VIGÊNCIA DE DOR TORÁCICA
EIXO
CURTO
EIXO
VERT.
LONGO
Interpretação: moderado déficit perfusional em segmento ínferoseptal basal do ventrículo esquerdo (setas).
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL EM REPOUSO
ESTUDO FUNCIONAL GATILHADO AO ECG EM FASE AGUDA
Interpretação: hipocinesia severa em segmento ínfero-septal basal do ventrículo
esquerdo em projeção septal (grade verde representa o volume diastólico final e o
limite em laranja o volume sistólico final). Fração de ejeção global do VE = 57%
CONDUTA
- Medicação:
- Atenolol 50 mg 2x ao dia
- Amlodipina 10 mg 2x ao dia
- Nitroglicerina
- Enoxaparina 0,6 ml 2x ao dia
- AAS 200 mg ao dia
- Cateterismo cardíaco
CATETERISMO CARDÍACO
OAE
Interpretação: coronária direita dominante com estenose
ulcerada severa (90%) no seu terço médio (seta).
CATETERISMO CARDÍACO
OAD
Interpretação: coronária direita dominante com estenose
ulcerada severa (90%) no seu terço médio (seta).
EVOLUÇÃO
- “Stent” em coronária direita
- Alta hospitalar assintomática
- Cintilografia miocárdica de controle
em repouso, 1 semana após procedimento
CONTROLE CINTILOGRÁFICO (ESTÍMULO VASODILATADOR
COM DIPIRIDAMOL 1 SEM. PÓS-STENT
EIXO
CURTO
EIXO
VERT.
LONGO
Interpretação: perfusão normal do ventrículo esquerdo, inclusive
em segmento ínfero-septal basal (setas).
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL DIPIRIDAMOL
ESTUDO FUNCIONAL GATILHADO AO ECG 1 SEM. PÓS-STENT
Interpretação: melhora da contratilidade segmentar em segmento ínfero-septal
basal do ventrículo esquerdo em projeção septal (FEVE = 62%).
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA PERFUSIONAL
FASE
AGUDA
PÓSSTENT
ACD
Interpretação: comparação entre os dois estudos perfusionais
cintilográficos demonstrando efetiva recuperação da perfusão
segmentar pós-tratamento (setas).
Taxa de eventos cardíacos (eixo y) em função do resultado da cintilografia miocárdica
perfusional em repouso (eixo x) em pacientes suspeitos de síndrome coronariana aguda em sala
de emergência (n= 102). Pacientes com perfusão normal tem muito baixo risco de eventos
cardíacos (morte ou IAM), enquanto aqueles com defeitos perfusionais definitivamente anormais
tem risco elevado (JACC 23:1016, 1994).
Análise do valor da cintilografia miocárdica perfusional em repouso no incremento da
capacidade prognóstica de eventos cardíacos (morte ou IAM) em pacientes com suspeita de
síndrome coronariana aguda (n= 357) em sala de emergência. O valor do qui-quadrado para o
incremento prognóstico (eixo y) mede a força da associação entre diferentes fatores (eixo x)
adicionados à base do conhecimento acerca do paciente, de forma progressiva e correlacionável
com a presença de eventos cardíacos. A inclusão das imagens perfusionais (SPECT) na
seqüência de avaliação da dor torácica aguda propicia incremento com alta significância
estatística mesmo com o conhecimento prévio de dados como idade, sexo, fatores de risco (RF)
para doença arterial coronariana, alterações do ECG e a presença ou ausência de dor torácica
(CP) (JACC 31:1011,1998).
COMENTÁRIOS I
A diferenciação entre a dor torácica de origem cardíaca ou extra cardíaca
é geralmente difícil. Nos Estados Unidos, mais de cinco milhões de pacientes com
dor torácica aguda são atendidos anualmente em salas de emergência, sendo que
aproximadamente 50% destes são internados em hospitais com custo anual de 10 a
12 bilhões de dólares americanos. A incidência de IAM nestes pacientes internados
varia de 2% a 10%, com média aproximada de 5%. Mais da metade dos indivíduos
internados recebem alta hospitar subseqüente sem diagnóstico definitivo de infarto
ou angina instável. Ao contrário, 5% a 10% daqueles pacientes que recebem alta
da sala de emergência apresentam IAM ou angina instável não diagnosticados com
significativo aumento da mortalidade.
COMENTÁRIOS II
A sensibilidade diagnóstica da cintilografia miocárdica perfusional em
repouso para pacientes com suspeita de IAM é alta (~97%), aproximando-se do
máximo desempenho durante a fase inicial do quadro em contraste com a
sensibilidade dos marcadores enzimáticos séricos que requerem várias horas até
tornarem-se maximamente positivos.
Aqueles pacientes que recebem alta da sala de emergência após terem
estudo cintilográfico perfusional negativo para isquemia miocárdica em repouso
com Tc-99m sestamibi injetado na vigência da dor torácica tem probabilidade
muito baixa de evento cardíaco (alto valor preditivo negativo de ~99%). Já
aqueles pacientes com defeitos perfusionais demonstrados pelo estudo
cintilográfico correm maior risco de eventos cardíacos (taxa de risco de eventos
em cintilografias anormais ou questionáveis é 13,9 vs. 3,3 em pacientes com
perfusão normal). A eventual discrepância entre estudo perfusional cintilográfico
normal e elevação da dosagem de troponina T pode estar relacionada a pequenos
infartos (não identificados pelo método cintilográfico e estimados pelo pico de
CK e CK-MB), doença arterial coronariana de menor significado, outras
patologias não coronarianas (miocardite, contusão miocárdica ou
tromboembolismo pulmonar).
COMENTÁRIOS III
Após triagem inicial na sala de emergência baseada na
sintomatologia, no exame físico e no eletrocardiograma, a cintilografia
miocárdica perfusional em repouso e na vigência da dor torácica parece ser útil
na identificação de pacientes de alto risco (com anormalidade perfusional),
devendo os mesmos ser internados. Aqueles pacientes com baixo risco
(perfusão normal) podem receber alta da sala de emergência. Para este últimos
pacientes, complementação diagnóstica pode ser feita dentro de 24 horas
através de estudo cintilográfico perfusional de esforço ou com estímulo
vasodilatador (dipiridamol).
Segundo as diretrizes do American College of Cardiology, da
American Heart Association e da American Society of Nuclear Cardilogy, a
avaliação do risco miocárdico em pacientes suspeitos de apresentarem SCA
(ECG e marcadores séricos e enzimas iniciais não diagnósticos) através da
cintilografia miocárdica perfusional de repouso apresenta recomendação
Classe I com nível de evidência A (evidência ou concordância geral que o
procedimento é útil e efetivo com suporte derivado de múltiplos estudos
clínicos randomizados).
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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