A preencher pela Vencer Autismo
N.º de Associado ____/201_
Data de Admissão: ___/___/201_
PROPOSTA DE ADMISSÃO
(A PREENCHER COM LETRA DE IMPRENSA)
NOME_______________________________________________________________________________________________
MORADA_________________________________________________________________ N.º_______ ANDAR_______
LOCALIDADE _______________________________ CÓDIGO POSTAL_______-____ _________________________
TELEFONE ______________
TELEMÓVEL _______________
E-MAIL_______________________________________
ÁREA DE FORMAÇÃO____________________________
DATA DE NASCIMENTO____/______/____
PROFISSÃO_________________________________
Nº. CONTRIBUINTE________________
RELAÇÃO COM AS PERTURBAÇÕES DO ESPECTRO DO AUTISMO (PEA)
CONHECE PESSOAS DIAGNOSTICADAS COM PEA? SIM ____ NÃO____
SE SIM, QUAL O GRAU DE PARENTESCO? _____________________________________________________________
OU SE PROFISSIONAL, QUAL A ÁREA? ________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO: ______________________________________________________________________________________
DATA DO ÚLTIMO DIAGNÓSTICO: ____/______/____
QUAL(IS) O(S) TIPO(S) DE INTERVENÇÃO(ÕES) APLICADO(S): __________________________________________
QUOTIZAÇÃO (ESCOLHER OPÇÃO):
QUOTIZAÇÃO MENSAL PESSOA INDIVIDUAL
5,00€
QUOTIZAÇÃO MENSAL PESSOA COLECTIVA
25,00€
1 – ATRAVÉS DE DÉBITO BANCÁRIO EM CARTÃO DE CRÉDITO
2 – ATRAVÉS DE DÉBITO BANCÁRIO ATRAVÉS DE NIB
DATA
/
/
ASSINATURA ______________________________________________________
A presente proposta destina-se à recolha de dados pessoais necessária à cobrança de quotizações e contactos com os associados no âmbito da actividade estatuária da
Associação Vencer Autismo – Associação Portuguesa para Vencer o Autismo – nomeadamente para divulgação das várias acções e iniciativas da Associação. Nos termos
da Lei 67/98 de 26/10 (Lei de Protecção de Dados Pessoais), é garantido ao Associado o direito de acesso aos dados que lhe dizem directamente respeito, podendo
solicitar a qualquer momento o acesso, rectificação ou eliminação dos mesmos. Responsável pelo tratamento dos dados: Vencer Autismo – Associação Portuguesa para
Vencer o Autismo, sito na Rua de Gondarém, 1393 – Hab. 03 – 4150-198 Porto.
□ Autorizo que os dados que me dizem respeito sejam publicados, de forma anónima e para fins estatísticos, em websites da Vencer Autismo.
Documentos a entregar juntamente com a Ficha de Inscrição:
- Fotocópia do Documento de Identificação (Bilhete de Identidade /
Cartão de Cidadão / Outro)
- Documento de Autorização de Débito Directo em Conta
Recebido: _____________________________________
AUTORIZAÇÃO DÉBITO EM CONTA PARA DÉBITOS DIRECTOS
Entidade Credora:
Número de Autorização:
Nome:
Vencer Autismo – Associação Portuguesa para Vencer o Autismo
Contribuinte: 5
0
9
5
7
9
6
5
5
Morada:
Rua de Gondarém, 1393 – Hab. 03
4150-198 Porto
Por débito da minha / nossa conta abaixo indicada queiram proceder ao pagamento das
importâncias que lhes forem apresentadas por Vencer Autismo – Associação Portuguesa
para Vencer o Autismo.
Banco:
Balcão:
NIB:
IBAN:
Assinatura: __________________________________________________________________
(conforme documento de Identificação)