ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA
SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)
Acidente vascular encefálico em pediatria:
relato de caso e revisão de literatura
ELLEN DE SOUZA SIQUEIRA
RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA – HRAS
ORIENTADORA: DRA DENIZE BOMFIM SOUZA
Brasília, 3 de dezembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
INTRODUÇÃO
Acidente Vascular Encefálico
Sinais ou sintomas neurológicos
+
Evidência radiológica de isquemia com distribuição
arterial compatível com o déficit neurológico
Mekitarian et al, 2009
INTRODUÇÃO
• Incidência: 2 a 4 casos a cada 100.000 crianças
• Aumento nos últimos anos
• Maior conscientização
• Exames de imagem mais acessíveis
• Crianças com fatores de risco com maior sobrevida
• Cardiopatias congênitas e neoplasias
• Mais frequente no sexo masculino e em negros
• Episódios isquêmicos mais comuns que
hemorrágicos
Mekitarian et al, 2009.
Friedman, 2009.
Biller, 2009.
Ganesan, 2009
INTRODUÇÃO
• Importância do AVE na pediatria:
morbimortalidade e alto custo sócio-econômico
• Até 25% de óbito
• Entre as dez principais causas de morte em criança
• Até 66% de déficit neurológico
• Epilepsia, déficits focais, distúrbios do comportamento, atraso
no desenvolvimento
• Até 37%: recorrência, especialmente se há arteriopatia
Ganesan, 2009.
Roach et al, 2008.
Pediatric Stroke Working Group, 2004.
INTRODUÇÃO
• Grande variedade de causas na pediatria
• Investigação diagnóstica é difícil
• Altos índices de AVE idiopático
Objetivo do trabalho
•Descrever a evolução de um menino de dois
anos de idade que apresentou AVE
•Discutir suas possíveis causas
•Breve revisão de literatura sobre o tema
Friedman, 2009.
Ganesan, 2009.
Roach et al, 2008.
CASO CLÍNICO
• Criança do sexo masculino, nascido de parto
normal com 36 semanas de idade gestacional,
peso 1845g, índice de Apgar 8/9
• Internação por 15 dias em unidade de terapia intensiva
com icterícia e desconforto respiratório
• Hemangioma em ombro esquerdo em
acompanhamento com dermatologia pediátrica
com conduta expectante
CASO CLÍNICO
• Aos 2 anos de idade: síndrome motora deficitária
súbita
• Hemiplegia flácida à esquerda e paralisia facial central
• Ao exame físico:
• hemangioma de 12,0 x 20,0 cm no ombro esquerdo
(figura 1)
• mancha café-com-leite de 9,0 x 6,0 cm em coxa esquerda
(figura 2)
Figura 1: Hemangioma em
ombro esquerdo
Figura 2: Mancha café-com-leite em
coxa esquerda
CASO CLÍNICO
• Exames de neuroimagem:
• Tomografia computadorizada (TC) de crânio com
hipoatenução em cápsula interna direita
• Ressonância magnética (RNM) de crânio com hipersinal
em cápsula interna direita (figura 3)
Figura 3: RNM de crânio
com hipersinal em
cápsula interna direita
CASO CLÍNICO
• Quadro clínico + exames de imagem: AVE
isquêmico em cápsula interna direita
• Cerca de 8 horas após início dos sintomas
• Investigação para causa do AVE: exames normais
•
•
•
•
Hemograma, bioquímica
Eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico
Exame oftalmológico
Testes para trombofilia
• História familiar negativa para AVE ou fatores de
risco
CASO CLÍNICO
• Após dois dias de hospitalização: alta hospitalar
com paresia à esquerda
• Melhora progressiva, sendo hoje acompanhado
em ambulatório de neurologia pediátrica com
hemidistonia à esquerda de leve intensidade
DISCUSSÃO
• Primeiras descrições de AVE em crianças datam do
século XVII
• Ainda existem diversas dúvidas sobre o tema
• O tratamento em geral extrapolado a partir de estudos em
adultos, que têm fisiologia distinta
Friedman, 2009.
Ganesan, 2009.
deVeber, 2008.
Fox et al, 2010.
DISCUSSÃO
• Um dos principais desafios para o diagnóstico na
pediatria: quadro inespecífico e variável
• Sintomas
• Cefaléia (30%)
• Crises convulsivas
(50%)
• Afasia
• Alterações visuais
• Paralisia facial
Disfagia
Ataxia
Distonia
Alterações do nível de
consciência
• Febre (50%)
•
•
•
•
• Sintoma mais comum: hemiplegia (80%)
• Área mais afetada é a irrigada pela artéria cerebral média
Mekitarian et al, 2009.
Friedman, 2009.
Biller, 2009.
Ganesan, 2009
DISCUSSÃO
Hipótese de AVE
Toda criança com déficit neurológico focal, mudança do nível
de consciência, crises convulsivas neonatais ou pós-operatório
de cirurgias cardíacas
• Diagnóstico diferencial
• Migrânea, tumores e doenças desmielinizantes
Mekitarian et al, 2009.
Steinlin, 2012.
Biller, 2009.
Ganesan, 2009
DISCUSSÃO
• Atraso diagnóstico é comum: suspeita clínica baixa
e quadro clínico inespecífico
• Intervalo entre sintomas e diagnóstico: cerca de 30 horas
• No caso apresentado, não houve atraso: diagnóstico com
8 horas do início do sintomas
Mekitarian et al, 2009.
Ganesan, 2009
DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
• Em até 25% há múltiplos fatores de risco
• Em um terço dos casos: idiopático, mesmo após
investigação completa
Biller, 2009.
Roach et al, 2008.
Friedman, 2009.
Mekitarian et al, 2009.
Tabela 1: Causas e fatores de risco para AVE em pediatria
CARDÍACAS
VASCULOPATIAS
INFECCIOSA
1/3 dos
casos
1) Congênitas

Cardiomiopatias

Tumores cardíacos

Arritmias
2) Adquiridas

Cardiomiopatias

Arritmias

Válvulas artificiais

Endocardite

Febre reumática

Cateterização cardíaca

Cirurgia cardíaca
1) Arteriopatia cerebral transitória
2) Síndrome de Down
3) Doença de Fabry
4) Neurofibromatose tipo 1
5) Síndrome PHACE
6) Doença falciforme
7) Doença de Moya Moya
8) Síndrome de Moya Moya
9) Displasia fibromuscular
10) Vasoespasmo (migrânea)
11) Dissecção
HEMATOLÓGICA
ARTERIOPATIAS
1) Anemia ferropriva
2) Hemoglobinopatias

Doença falciforme

ß–talassemia
1) Vasculites primárias

Angeíte primária do SNC
3) Trombofilias
Em 50%

Primárias

Secundárias dos casos

gestação

anticoncepcional oral

SHU
Em 80%
dos casos
2) Vasculites secundárias

Pós-infecciosa

Infecciosa

Doença do colágeno

Vasculites sistêmicas
1) Meningoencefalite

Viral

Bacteriana

Fúngica
OUTRAS
1) Trauma
2) Toxinas/drogas


Cocaína
Anfetamina
3) Cetoacidose diabética
4) Síndrome de KlippelTrenaunauy-Weber
5) Síndrome de Menkes
6) Metabólicas

Acidemias orgânicas

Doença de Fabry

Homocistinúria

Deficiência de alfa-1antitripsina

Hiperlipidemias familiares

MELAS
SHU: síndrome hemolítico-urêmica / SNC: sistema nervoso central / LES: lúpus eritematoso sistêmico / MELAS: encefalopatia
mitocondrial, acidose lática e episódios stroke-like
DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
• Doenças cardíacas
•
Alterações congênitas ou
adquiridas
•
Após procedimentos
cirúrgicos e próteses
•
Discinesia das câmaras
cardíacas
•
Policitemia
•
Hipóxia
•
Cianose
•
Alterações valvares
60% com retardo no desenvolvimento neuropsicomotor
Roach et al, 2008.
Ganesan, 2009.
Mekitarian et al, 2009.
DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
• Hemoglobinopatias (Doença Falciforme - DF)
• DF SS: 280 casos/100.000 crianças por ano
• 20% com infartos silenciosos
• Fisiopatologia exata ainda desconhecida
• Estudo clássico STOP (Stroke Prevention Trial in Stroke Cell Anemia –
Estudo Clínico para Prevenção de AVE em DF)
• Primeira estratégia efetiva para redução de risco de AVE em
populações susceptíveis
•  92% em AVE com transfusões regulares pra manter
Biller et al, 2009.
hemoglobina S abaixo de 30%
Roach et al, 2008.
Friedman et al, 2009.
Ganesan, 2009.
Ganesan et al, 2004.
Ali et al, 2012.
DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
• Trombofilias
•
•
•
•
Deficiência de proteína C, S
Deficiência de antitrombina III
Lipoproteína A elevada
Mutação do fator V de Leiden
•
•
Anticorpos antifosfolipídeos
Polimorfismos na enzima
metilenotetraidrofolase
• Controvérsias: maioria dos especialistas: estados prótrombóticos são importantes na presença de outros fatores
de risco
Roach et al, 2008.
Fox et al, 2010.
Kenet et al, 2010.
Witmer et al, 2010.
DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
• Arteriopatias – Vasculopatias
• Arteriopatia cerebral transitória: estenose idiopática na
artéria carótida interna ou na artéria cerebral média
• Associação com varicela
• Aspecto radiológico semelhante a outras causas de
arteriopatia, mas não há progressão da doença
• Doença de Moya Moya: doença crônica que provoca
estenose intracraniana espontânea e progressiva da artéria
carótida interna e de seus ramos + surgimento de colaterais
nos gânglios da base
• Primária ou secundária
Friedman et al, 2009.
Biller, 2009.
Smith et al, 2012.
Mekitarian et al, 2009.
Roach et al, 2008.
Fox et al, 2010.
Beslow et al, 2010.
DISCUSSÃO
ETIOLOGIA
• Arteriopatias – Dissecção
• Pós traumas ou sem fatores predisponentes
• Associação com doenças do colágeno
• Quadro: de oligossintomático até cefaleia e cervicalgia
importantes
• Arteriopatias – Vasculites inflamatórias
• Angeíte primária do SNC
• Secundária a doenças do colágeno
Roach et al, 2008.
Friedman et al, 2009.
Sepelyak et al, 2010.
DISCUSSÃO
Criança do caso relatado: AVE idiopático
• Não foi possível realizar angioressonância cerebral
• Dificuldade de acesso a exames necessários em hospital
pediátrico não terciário
DISCUSSÃO
• Dados interessantes do caso:
• Baixo peso de nascimento: fator de risco independente
para AVE
• Baixo ganho ponderal abaixo de 2 anos de idade
Osmond et al, 2007.
Eriksson et al, 2000.
DISCUSSÃO
• Dados interessantes do caso
- Alterações
1. Manchas café-com-leite: ≥ 6,
>0,5cm em prépúberes ou
dermatológicas
•
•
>1,5cm em púberes
2. ≥ 2 neurofibromas
Manchas café-com-leite 3. Efélides axilares ou inguinais
4. Glioma óptico
• Até 25% das crianças hígidas
5. Nódulos de Lisch
• Quando múltiplas: considerar síndrome de McCune-Albright,
6. Lesão óssea (displasia esfenóide
síndrome de Noonan, neurofibromatose
tipodo
1 (NF1)
ou afinamento
córtex ou
pseudoartrose)
NF 1:
7. Parente de 1º grau com
• Diagnóstico difícil em menores de 1 ano (<50%)
diagnóstico
• Aos 8 anos de idade, 97% terão diagnóstico pelos critérios
*Critérios diagnósticos para NF 1 – National
Institute of Health, 1999
Shah et al, 2010.
Landau et al, 1999.
Friedman, 2002.
Young et al, 2002
DISCUSSÃO
• Dados interessantes do caso - Alterações
dermatológicas
• Lesões vasculares devem ser ativamente pesquisadas
• Síndrome PHACE: hemangioma em região facial ou
cervical + alterações de fossa posterior + arteriopatia
(síndrome de Moya Moya) + defeitos cardíacos, oculares e
abdominais
• Em AVE hemorrágico, síndrome de Klippel-TrenaunayWeber
Biller, 2009.
Heyer et al, 2008.
DISCUSSÃO
DIAGNÓSTICO
• Neuroimagem o mais rápido possível
• TC: sem restrição quanto à estabilidade da criança
• RNM
• Padrão-ouro
• Maior especificidade e sensibilidade
• Angioressonância: para diferenciar de doenças
desmielinizantes, avaliar arteriopatias
• Podem sugerir etiologia
• Múltiplos: tromboembolismo
• Sinal do duplo lúmen: dissecção arterial
Steinlin, 2012.
Ganesan, 2009.
Roach et al, 2008.
Ciccone et al, 2011.
González et al, 2001.
Lanni et al, 2011
Tabela 2: investigação diagnóstica sugerida para episódios de AVE
AVALIAÇÃO DE CARDIOPATIA
Eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico ou
esofágico, radiografia de tórax e monitorização com
Holter
AVALIAÇÃO DE ARTERIOPATIAS
Angioressonância cerebral
AVALIAÇÃO DE CAUSAS INFECCIOSAS
Hemograma e bioquímica (eletrólitos, glicemia)
Punção lombar
Sorologias para HIV e sífilis
Hemoculturas (endocardite)
AVALIAÇÃO DE HEMOGLOBINOPATIAS
Eletroforese de hemoglobina
AVALIAÇÃO DE HIPERCOAGULABILIDADE
TRIAGEM INICIAL PARA DOENÇAS DO
COLÁGENO
Dosagem da proteína C e S, antitrombina III, fator V de
Leiden,
pesquisa
de
polimorfismos
da
enzima
metilenotetraidrofolase e níveis de lipoproteína A
Presença de anticorpos antifosfolipídeos
TAP, INR e TTPA
VHS e PCR
FAN
AVALIAÇÃO DE OUTROS FATORES DE RISCO Exame toxicológico
Glicemia (excluir cetoacidose diabética)
Lactato, piruvato arterial e perfil de ácidos orgânicos na
urina (se suspeita de erros inatos do metabolismo)
Avaliação
oftalmológica
(triagem para doenças
genéticas)
Eletroencefalograma
HIV: vírus da imunodeficiência humana/VHS: velocidade de hemossedimentação/PCR: proteína C reativa/FAN:
fator antinúcleo (adaptado de Mekitarian et al1)
DISCUSSÃO
TRATAMENTO
• Objetivo: normalizar fluxo sanguíneo e reduzir lesão
cerebral
• Controle das crises convulsivas, dos sinais vitais, dos
distúrbios de glicose e eletrólitos
• Trombolíticos: não liberados para uso pediátrico
Ganesan, 2009.
Ganesan et al, 2004.
deVeber et al, 2008.
Roach et al, 2008.
Chadehumbe et al, 2009.
Ciceri et al, 2011.
Monagle et al, 2012.
Tabela 3: Comparação entre recomendações para tratamento de AVEs em pediatria
GERAL
DISSECÇÃO
Royal College of Physicians, American Heart Association, 20086
20045
1) HBPM até 1 semana até
determinação da etiologis
Aspirina 1-5mg/kg/dia
2) Após, aspirina de 3 a 5mg/kg/dia
1) Se dissecção intra-craniana ou
hemorragia subaracnóide: não
Considerar
uso
de
realizar anticoagulação
anticoagulação
até
evidência reparo do vaso 2) Se dissecção extra-craniana:
sangüíneo ou até 6 meses
HBPM ou warfarina de 3 a 6 meses
Chest, 201230
1) Se excluída dissecção e
cardioembolismo, aspirina 15mg/kg/dia por 2 anos
1) HBPM por pelo menos 6
semanas
2) Tratamento contínuo até
normalização radiológica
3) Aspirina pode substituir
1) HBPM por pelo menos 3
Considerar
uso
de
HBPM ou warfarina por mais de 1 meses
EMBOLIA CARDIOGÊNICA anticoagulação
com
ano
2) Se shunt direita-esquerda,
cardiologista assistente
fechamento cirúrgico
Warfarina a longo prazo para
ESTADOS
Encaminhar paciente ao
alguns
estados
de Não discutido
PROTROMBÓTICOS
hematologista
hipercoagulabilidade
1)
Revascularização
para
doença de Moya Moya
Revascularização para doença de
VASCULOPATIA
Aspirina 1-3mg/kg/dia
2) HBPM ou aspirina por 3
Moya Moya
meses
e
após
até
normalização radioló-gica
1) Hemotransfusão imediata
1) Hemotransfusão imediata para
para manter HbS ≤ 30% e a
manter HbS ≤ 30%
cada 3-6 semanas
1) Hemotransfusão imediata
2)
Programa
de
transfusões para manter HbS ≤ 30%
2) Após 3 anos, alvo é HbS ≤
regulares a longo prazo
DOENÇA FALCIFORME 50%
2) Programa de transfusões
1)
Se
não
transfusão,
usar regulares a longo prazo
1) Se não transfusão, usar
hidroxiuréia
hidroxiuréia
2)
Considerar
transplante
de
2) Considerar transplante de
medula óssea
medula óssea
HBPM: heparina de baixo peso molecular / HbS: hemoglobina S (adaptado de deVeber et al7)
OBRIGADA!
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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