Rodrigo Durante Soares
Conselheiro CREMESP gestao 2008-2013
Pos-graduando Incor - HCFMUSP – Coronariopatias
Chefe da equipe de avaliacao perioperatoria do IOT - HCFMUSP
Distribuição global de causas de mortes - 2001 / Total de morte: 56. 502,00
Deficiências
Nutricionais
1%
Condições
Perinatais
4%
Outras Causas
1%
Malária
2%
Outras Doenças
NãoTransmissíveis
4%
Injúrias
9%
HIV-AIDS
5%
Doenças
Cardiovasculares
30%
Tuberculose
3%
Câncer
13%
Doenças
Diarréicas
4%
Infecções
Respiratórias
7%
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Doenças
Doenças Respiratórias
Digestivas
6%
4%
Doenças da
Infância
3%
Condição Maternas
1%
Diabetes
1%
Doenças
Neuropsíquicas
2%
WHO, World Health Report
Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002
Doenças Crônicas Não Transmissíveis Brasil - 2002
Mortalidade por Grupos de Causas
Sexo Masculino e Feminino - Todas as Idades
7,49%
12,33%
D o enças C ardio vasculares
N eo plasias
D o enças R espirató rias C rô nicas
D iabetes
55,35%
24,83%
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
WHO -
Risco Cardiovascular Modificavel
•
•
•
•
Sindrome Metabolica
Dislipidemia
Diabetes/Pre-Diabetes
Hipertens’ao Arterial
SÍNDROME METABÓLICA
• Prevalência: 20 a 25% na população normal.
• A redução da ação insulínica (resistencia)
pode estar acompanhada de um grupo de
alterações metabólicas e cardiovasculares.
• HAS; hipertrigliceridemia; redução do HDLcolesterol; intolerância aos carboidratos,
obesidade central; hiperuricemia e doença
cardiovascular
SBD, 2006
SÍNDROME METABÓLICA
Fatores de Risco (3)
Obesidade Abdominal
Triglicérides
Nível de Definição
Circunferência cintura (cm)
Homen: >102; mulher: >88
 150 mg/dl
HDL-C (mg/dl)
<40 (Homem);
<50 (mulher)
Pressão arterial
130/85 mm Hg
Glicemia de jejum
110 mg/dl
Expert Panel. JAMA 2001;285:2486-2497.
OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O
DESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA
ALIMENTAÇÃO
Alto índice
glicêmico
Quantidade de
açúcar ingerida
Resistência à
insulina
Aumento
consumo de
fibras
Menor Resistência
à insulina
Framingham Offspring Study;
Diabetes Care 2004; 538-46
ÍNDICE GLICÊMICO
ÍNDICE GLICÊMICO DOS
ALIMENTOS
Índice glicêmico
Alto
(>85)
Índice glicêmico
Moderado
(60-85)
Índice glicêmico
Baixo
(<60)
Alimentos com IG alto
(>85)
Alimentos com IG
moderado (60-85)
Alimentos com IG
baixo (<60)
Bolos – 87
Crackers - 99
All Bran – 60
Musli – 80
Aveia – 78
Leite integral – 39
Leite desnatado – 46
Iogurte com açúcar - 48
Biscoitos – 90
Sorvete -85
Banana – 83
Kiwi – 75
Iogurte com adoçante – 27
Maçã – 52
Corn-flakes – 119
Mingau de aveia – 87
Manga – 80
Laranja – 62
Suco de maçã – 58
Damasco seco – 44
Trigo cozido – 105
Farinha de trigo – 99
Suco de laranja – 74
Pêssego enlatado – 67
Pêra – 54
Lentilhas - 38
Cuscus – 93
Milho – 98
Tapioca – 115
Arroz branco – 81
Arroz integral – 79
Arroz parboilizado – 68
Soja (feijão) – 23
Spaguete – 59
Batata cozida – 121
Batata frita – 107
Batata doce - 88
Feijão cozido – 69
Amendoim – 23
Sopa de tomate – 54
Mel – 104
Glicose – 138
Glicose-138
Sacarose – 87
Chocolate – 84
Pipoca – 79
Lactose – 65
Pão
Pão branco-101
branco -101
Inhame – 73
Sopa de feijão – 84
Ervilhas - 68
Frutose – 32
FAO/OMS - 1998
Carbohydrates in Human Nutrition
Risco Cardiovascular Modificavel
•
•
•
•
Sindrome Metabolica
Dislipidemia
Diabetes/Pre-Diabetes
Hipertens’ao Arterial
Placa de Ateroma
Acumulo de lipídios modificados
Ativação das células endoteliais
Migração das células inflamatórias
Ativação das células inflamatórias
Recrutamento das células musculares lisas
Proliferação e síntese da matriz
Formação da capa fibrosa
Ruptura da placa
Agregação das plaquetas
Trombose
Determinações Laboratoriais
• Determinações da coleta:
– Estilo de vida habitual nas últimas três semanas
– Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de
TG e HDL-C
– Evitar exercício três horas antes da coleta
– Esperar até três semanas em caso de doenças
leves, mudanças dietéticas recentes
– Esperar até três meses em caso de doença grave
ou procedimento cirúrgico
Dislipidemias Secundárias
19
Dislipidemias Secundárias
20
NCEP 2001
LDL
< 100
Ótimo
100 –129
Subótimo
130 –159
160 –189
 190
Limite do alto
Alto
Muito alto
HDL
< 40
Baixo
> 60
Alto
METAS DE LDL-C E TRATAMENTO DE ACORDO COM
CATEGORIAS DE RISCO
Categoria de
Risco
Meta de LDL
(mg/dL)
LDL para
iniciar IEV
LDL para
iniciar drogas
CHD ou
Equivalente
<100
100
130
(100–129:
optional)
2+ Fatores de
Risco
<130
130
160
160
190
(160–189:
optional)
0–1 Fatores de
risco
<160
PARADIGMA DAS METAS
VALORES PREDETERMINADOS
DE NORMAL E
ALTERADO
x
NIVEIS
ADEQUADOS AO
RISCO CV
INDIVIDUAL
??????????????????
Avaliação clínica: achados no exame clínico indicativos
de alto risco ou da necessidade de exames
laboratoriais para determinar o risco CV
 Indicadores de alto risco: - LOA
 infarto do miocárdio prévio, derrame cerebral
prévio, angina de peito, ICC de etiologia isquêmica,
doença vascular periférica, doença renal crônica,
etc
 Homens  45 anos e mulheres  55 anos
requerem exames laboratoriais para estimar mais
precisamente o risco cardiovascular
  Indivíduos mais jovens que já apresentam um ou
mais fatores de risco devem passar para avaliação
clínico-laboratorial subseqüente.
Escore de Risco de Framingham
25
Metas adequadas ao risco CV
individual
• Alto risco ( > 20% eventos em 10 anos): LDL <
100 ( < 70 em casos selecionados) e AAS se nao
houver contra-indicacoes
• Baixo risco ( <10% eventos em 10 anos): LDL <
160 e nao ha indicacao de uso de AAS
• Risco Intermediario ( 10 – 20% em 10 anos ): LDL
< 130 ( <100 em casos selecionados ) e indicacao
de AAS apenas em casos selecionados
Tratamento de Dislipidemias
LDL-C elevado
Terapias de Mudanças Estilo de Vida
Drogas
Terapia de escolha: Estatinas
Alternativa: Resina ou niacina
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA
2001;285:2486-2497.
Efeitos dos AG em lipoproteinas
Todos os AG aumentam HDL em relação a CH
– SAT aumentam LDL e HDL
– PI em relação a SAT =  LDL e  HDL
– MI em relação a SAT =  LDL e  HDL
PORÉM, DEVEM SER MANTIDOS DENTRO DAS
PROPORÇÕES RECOMENDADAS
EFEITO DE ADJUNTOS ALIMENTARES
Mudança estilo de vida em pacientes LDL-C = 160
Componente Dietético
Redução de gordura
saturada/colesterol
Fibras Viscosas (10–25 g/d)
Estanpois/Esteróis de Plantas (2
g/d)
Total
Walden CE et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:375-382.
Jenkins DJ et al. Curr Opin Lipidol 2000;11:49-56.
Cato N. Stanol meta-analysis. Personal communication, 2000.
 LDL-C
(mg/dL)
–12
–8
–16
–36
mg/dl
(22,5%)
Álcool:
Doses moderadas de álcool aumentam HDLc
Doses altas de álcool aumentam TG
leve
moderada
alta
Risco Cardiovascular Modificavel
•
•
•
•
Sindrome Metabolica
Dislipidemia
Diabetes/Pre-Diabetes
Hipertensao Arterial
O que e Pre-diabetes?
• Pre-diabetes e uma condicao medica onde o
nivel de glicose sanguinea e > que o normal
mas nao suficiente para ser chamado de DM
•
• Esta condicao aumenta o risco de DM2 e o
risco cardiovascular
• Muitos individuos apresentam Pre-diabetes
antes de desenvolverem o DM2
NIDDK, National Diabetes Statistics 2007.
www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics
O que e Pre-diabetes?
• A maioria das pessoas com pre-diabetes
desenvolve diabetes dentro de 10 anos
• Pessoas com pre-diabetes sao identificadas por
ter um teste de screening com Glicemia de jejum
alterada, TTGO com intolerancia ou A1C de 5.7% 6.4%
• Progressao para o DM2 nao e inevitavel
NIDDK, National Diabetes Statistics 2007.
www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/statistics
Fatores de risco: Diabetes
•
•
•
•
•
•
Id > 45a
IMC > 25
HAS
DLP
HF DM2
Historia pessoal de diabetes
gestacional
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31;(Suppl.1):S12-54.
• Historia de doenca
vascular
• Sinais de Resistencia a
Insulina (SOMP e
acanthosisnigricans)
• Sedentarismo
Quando considerar teste para Diabetes e
Pre-Diabetes
• Id >45a
• Adulto <45a c/ pelo menos 1 FR DM
--: Glicemia de Jejum ou A1C ou TTGO 75g
Repetir o teste a cada 3 anos
American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31;(Suppl.1):S12-54.
Criterios Diagnosticos
Pre-diabetes e Diabetes
Glicemia Jejum
TTGO 75g
< 100 mg/dl
< 140 mg/dl
5.7% - 6.4%
100-125 mg/dl
140-199 mg/dl
≥ 6.5%
> ou = 126 mg/dl
> ou = 200 mg/dl
A1C
Aceitavel
Pre-diabetes
Diabetes
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33;(Suppl.1):S11-61.
.
Diabetes Prevention Program (DPP)
O DPP foi o maior trial clinico desenhado
para determinar a combinacao dieta e
exercicio ou o hipoglicemiante oral
Metformina poderiam prevenir ou retardar
o desenvolvimento de DM2
DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.
DPP - Metodos
MEV
Reducao de peso: 5% - 7%
Dieta hipocalorica e hipogordurosa
30 minutos de atividade fisica, 5x semana
Metformin
Placebo
DPP Research Group. N Engl J Med 2002, Vol.346, No. 6.
Diabetes Prevention Program
Outcomes Study (DPPOS)
Seguimento de 10 anos, MEV:
• Reduziu a taxa de desenvolvimento de DM2 em 34 %
• Retardou o desnvolvimento de DM2 em 4 anos
• Reduziu fatores de risco cardiovasculares.
• Reduziu A1C e glicemia de jejum
DPP Research Group. The Lancet 2009: Vol.374, No. 9702.
Diabetes Prevention Program
Outcomes Study (DPPOS)
Seguimento de 10 anos, Metformina
• Reduziu a taxa de desenvolvimento de DM2 em 18
% comparado com placebo
• Retardou o desnvolvimento de DM2 em 2 anos
comparado com o placebo.
• Reduziu A1C e glicemia de jejum comparado como o
placebo.
DPP Research Group. The Lancet 2009: Vol.374, No. 9702.
Risco Cardiovascular Modificavel
•
•
•
•
Sindrome Metabolica
Dislipidemia
Diabetes/Pre-Diabetes
Hipertensao Arterial
Dados Mundiais:
Mortes em 2000 atribuíveis a fatores de risco selecionados
Hipertensão
Tabagismo
Colesterol elevado
Baixo Peso
Sexo não-seguro
Baixo consumo de vegetais
Obesidade
Sedentarismo
Alcoolismo
Água imprópria
Fumaça de combustível sólido
Deficiência de ferro
Poluição urbana do ar
Deficiência de zinco
Deficiência de vitamina A
Injeções não-seguras no cuidado à saúde
Fatores de risco ocupacionais
0
1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000
Número de mortes (000s)
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
WHR 2002
Prevalência de Hipertensão
Arterial
Estudos populacionais para PA >140/90 mmHg
%
100
80
60
43
44
40
33
22
20
0
Araraquara S.Paulo
1990
1990
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
32
26
Piracicaba P.Alegre
1994
1991
Cotia
1997
37
Catanduva Goiânia *
2001
2002
IV Diretrizes Brasileiras de Hiperten
* Hipertensão, vol6.(Supl) .2003
HIPERTENSÃO ARTERIAL
PREVALÊNCIA
70
64
54
60
44
50
% HAS
66
40
21
30
11
20
10
0
4
18-29
30-39
40-49
50-59
Faixas Etárias
60-69
70-79
+80
População Porto Alegre / Brasileira com idade  20 anos:
94.352.676*
PA  140/90 mm Hg ou AH
33.023.436 (35%)
Sabem
18.493.124 (56%)
Não sabem
14.530.311 (44%)
Não tratam
3.962.812 (12%)
PA  140/90
9.246.562 (28%)
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Tratam
14.530.311 (44%)
PA <140/90
5.283.750 (16%)
Fuchs FD et al. Resumo CSBC , Arquivos Brasileiro de Cardiologia, 2001
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DIAGNÓSTICO
• Realizar a medida da pressão arterial em toda
avaliação clínica.
• Utilizar aparelhos calibrados e técnica adequada.
• Realizar no mínimo duas medidas com intervalos de
2’ entre elas.
• Na 1ª avaliação verificar nos dois membros
superiores.
• Nos idosos, diabéticos e pacientes em uso de
medicação anti-hipertensiva verificar a PA também na
posição ortostática.
Classificação da PA (> 18 anos)
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (SBC / SBN / SBH)
Classificação
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Ótima
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Limítrofe
130-139
85-89
140-159
90-99
Hipertensão
Estágio I (leve)
Estágio II (moderado) 160-179
100-109
Estágio III (grave)
 180
 110
Sistólica isolada
 140
> 90
O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as
pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para
classificação do estágio.
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Decisão terapêutica,
segundo risco e pressão arterial
A
B
Normal / limítrofe
(130-139 / 85-89)
MEV
MEV
MEV*
Estágio 1
(140-159 / 90-99)
MEV
(até 12
meses)
MEV**
(até 6
meses)
TM
TM
TM
TM
Estágio 2 e 3
( 160 /  100)
C
MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso
*TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete
** TM se múltiplos fatores de risco - Pesquisar sobre fatores de risco: Dislipidemia, Tabagismo, DM,
Sedentarismo, Hereditariedade
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - 2002
Hipertensão Arterial
Risco da Pressão Normal - Alta
Cumulative Incidence (%)
Women
No. At Risk
Optimal
Normal
High normal
10
8
6
Normal
4
2
Optimal
0
01875
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
High
normal
1126
891
2
4
6
8
10
12
1734
974
722
887
649
520
14
Time (yr)
1867
1115
874
1851
1097
859
1839
1084
840
1821
1061
812
Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345:1291-7
7º
JNC. Hypertension. 2003; 42:1206
Hipertensão Arterial
Risco da Pressão Normal- Alta
Cumulative Incidence (%)
Men
No. At Risk
Optimal
Normal
High normal
10
8
6
Optimal
4
2
0
01005
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
High
normal
Normal
1059
903
2
4
6
8
10
12
14
Time (yr)
995
1039
879
973
1012
857
962
982
819
934
952
795
Vasan RS et al: N Engl J Med 2001;345:1291-7
7º JNC.
892
892
726
454
520
441
Hypertension. 2003; 42:1206
Classificação dos níveis de pressão arterial
European Society of Hypertension–European Society of Cardiology
Guidelines for the management of arterial hypertension
Categoria
Sistólica
Diastólica
Ótima
< 120
< 80
120 - 129
80 - 84
130 - 139
85 - 89
140 - 159
90 - 99
160 - 179
100 - 109
Hipertensão Grau 3 (severa)
 180
 110
Hipertensão sistólica isolada
 140
< 90
Normal
Normal alta
Hipertensão Grau 1 (suave)
Hipertensão Grau 2
(moderada)
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
ESH, Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053
Classificação da Pressão Arterial - Adultos
SEVENTH REPORT OF THE JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION,
EVALUATION, AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE
Classificação PA
PAS mm Hg
PAD mm Hg
Normal
< 120
e < 80
Pré hipertensão
120 -139
ou 80 - 89
Hipertensão Estágio 1 140 -159
ou 90 - 99
Hipertensão Estágio 2  160
ou  100
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
7º JNC. Hypertension. 2003; 42:1206-12
Estratificação do Risco individual
do paciente hipertenso
Pressão Arterial
FR
Sem Fator de Risco
Sem Risco
Adicional
Risco Baixo
Adicional
Risco Médio
Adicional
Risco Alto
Adicional
Risco Baixo
Adicional
Risco Médio
Adicional
Risco Médio
Adicional
> 2 FR ou Lesão de Órgão
Alvo
Risco Alto
Adicional
Risco Alto
Adicional
Risco Alto
Adicional
Doença Cardiovascular
Risco Muito
Alto
Adicional
Risco Muito
Alto Adicional
Risco Muito
Alto
Adicional
Risco Muito
Alto
Adicional
Risco Muito
Alto
Adicional
1 a 2 Fatores de Risco
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
HT
Estágio I
HT
Estágio II
Normal
Alta
Risco Muito
Alto
Adicional
HT
Estágio III
Guideline 2003 - ESH/ESC
A Importância de Pequenas Diferenças de Pressão Arterial
Distribuições dos valores da PAS
Pós intervenção
Pré intervenção
Redução
na PA
Redução da PAS
mmHg
% Redução de mortalidade
2
3
5
Fonte: www.sbh.org.br
Portal da Hipertensão
Whelton PK et al. JAMA
2002:288:1884.
AVC
DAC
-8
-8
- 14
-4
-5
-9
Total
-3
-4
-7
7º JNC. Hypertension. 2003; 42:1206-1252.
OBRIGADO