1 EDITAL Nº 001/2015 ‐ ELEIÇÃO PARA DIREÇÃO DA FAFICH
REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO À Comissão Eleitoral – 2015/2 FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS DE GOIATUBA – FAFICH Venho por esse requerimento solicitar a essa Comissão Eleitoral inscrição de candidatura para concorrer à eleição de Diretor ao mandato 2016­2017.. 1) CANDIDATO A DIRETOR(A): Nome: _____________________________________________________________________ Matrícula: ____________ RG: __________________________Órgão Expedidor:__________ CPF _________________________ Data de Nascimento: _____/____/________ Sexo: _____ Condição Funcional: ________________________ Habilitação: _______________________ Função Atual: _______________________ Tempo de Exercício no Magistério: ___________ Endereço completo: ___________________________________________________________ Fone:_______________________________________________________________________ 2) INDENTIFICAÇÃO DO VICE­DIRETOR(A): Nome: _____________________________________________________________________ Matrícula: ____________ RG: __________________________Órgão Expedidor:__________ CPF _________________________ Data de Nascimento: _____/____/________ Sexo: _____ Condição Funcional: ________________________ Habilitação: _______________________ Função Atual: _______________________ Tempo de Exercício no Magistério: ___________ Endereço completo: ___________________________________________________________ Fone:_______________________________________________________________________ 3) TERMO DE RESPONSABILIDADE Assumimos a responsabilidade pela exatidão das informações declaradas neste documento, reconhecendo que qualquer omissão ou inexatidão implicará na impugnação desta candidatura à função de Diretor e Vice­Diretor(es) da FACULDADE DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS DE GOIATUBA – FAFICH
2 4) DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS ANEXOS: ­ Cópia da carteira de identidade; ­ Cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF) e comprovação de validade do mesmo; ­ Documento que comprove habilitação; ­ Declaração de que não está em estágio probatório na FAFICH; ­ Documento que comprove tempo de efetivo exercício no Magistério, na forma do art. 90 da Lei Complementar nº 26/98; ­ Declaração de não ter sofrido penalidade disciplinar nos últimos dois anos; ­ Declaração de não estar cumprindo sanção aplicada em processo administrativo; ­ Certidão Negativa Criminal (Estadual); ­ Certidão Negativa da Receita Federal; ­ Certidão de quitação eleitoral da zona de eleição do(a) candidato(a); ­ Certidão Negativa da Receita Municipal; ­ Declaração de disponibilidade de trabalho de 40 horas, com tempo disponível para atuar em dois períodos na na FAFICH ­ nos períodos matutino e noturno e/ou vespertino e noturno; ­ Cópia do Plano de Trabalho como Diretor(a) da FAFICH para o período de 1º de janeiro de 2016 até 31 de dezembro de 2017; ­ Declaração de concorrência ao pleito, nas condições estabelecidas pela legislação que regula o processo de escolha do(a) Diretor(a) da FAFICH; ­ Declaração da não acumulação de cargos em outras entidades, instituições e/ou organização. ­ Declaração escrita de concordância com sua candidatura, de disponibilidade para cumprimento do regime de trabalho de 40 horas semanais (diretor e substituto legal); ­ Cópia de Plano de Ação para implementação das metas da Escola. ______________, ____ de________________de2015. Assinatura do candidato a Dir etor (a): ________________________________________ Assinatura do candidato a Vice­Diretor(a): ____________________________________