FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE AUXÍLIO
O formulário a seguir deve ser completamente preenchido com cuidado pelo candidato e enviado
para [email protected], juntamente com os documentos necessários para concessão do auxílio:
1. Carta de Aceite do evento;
2. Resumo do trabalho a ser apresentado;
3. Histórico escolar atualizado;
4. Na falta da Carta de Aceite, carta de recomendação da instituição ou orientador justificando a
importância do evento para a formação do estudante;
5. Cópia de documento de identidade e CPF.
1. Candidato
Nome:
Instituição:
Nível (graduação, mestrado, doutorado):
Endereço:
E-mail:
Telefone:
Data de nascimento:
Associado LBASS desde:
Última anuidade paga (ano):
Possui bolsa de agência de fomento?
Se sim, qual agência?
2. Evento Científico
Nome do evento:
Organizador (es):
Local:
Website do evento:
Data:
Prazo para inscrição no evento:
3. Apresentação
Título do artigo:
Lista de autores por ordem alfabética:
Condição do artigo(aceito/submetido/convidado):
Tipo de apresentação (oral, pôster):
Tipo de publicação (proceedings, livro, somente resumo, etc.):
4. Previsão de Gastos
Taxa de inscrição:
Transporte:
Diárias (informe o número):
O valor de cada diária é idêntico ao da Fapesp.
Apoio esperado por outras agências de concessão:
Dados bancários (banco, cc, ag):
Certifico a autenticidade das informações descritas acima.
Comprometo-me a escrever um relatório sobre o evento científico enviar à LBASS no prazo de até
um mês após o término do evento.
Data:
Assinatura: ___________________________________
Nome
ANEXAR CÓPIA DOS COMPROVANTES DE GASTOS E BILHETE DE EMBARQUE DE PASSAGEM AÉREA.