Vanessa Regina Rocha
PERFIL DAS USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE DIVINÓPOLIS-MG
COM LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS E NEOPLÁSICAS DE COLO UTERINO
DIVINÓPOLIS
2008
Vanessa Regina Rocha
LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS E NEOPLÁSICAS DE COLO UTERINO EM
USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DE DIVINÓPOLIS-MG NO DE 2006
Dissertação apresentada ao curso de
Mestrado da FUNEDI-UEMG, como
requisito parcial à obtenção do título de
Mestre em Educação, Cultura e
Organizações Sociais.
Área
de
concentração:
Contemporâneos
Estudos
Orientador: Prof. Dr. Daniel Silva Gontijo
Penha
DIVINÓPOLIS
2008
Universidade do Estado de Minas Gerais
Fundação Educacional de Divinópolis
Programa de Pós Graduação Mestrado em Educação, Cultura e
Organizações Sociais: Saúde Coletiva
Dissertação intitulada “Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo uterino em usuárias do
Sistema Único de Saúde de Divinópolis-MG no ano de 2006”, de autoria da mestranda
Vanessa Regina Rocha, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes
professores:
_____________________________________________________________
Prof. Dr. Daniel Silva Gontijo Penha - FUNEDI/UEMG - Orientador
_____________________________________________________________
Prof. Dr. Alysson Rodrigo Fonseca - FUNEDI/UEMG
_____________________________________________________________
Prof. Dr. Paulo Sérgio Carneiro Miranda – UFMG
_____________________________________________________________
Prof. Dr. Alexandre Simões Ribeiro
Coordenador do Programa de Pós Graduação Mestrado em Educação, Cultura
e Organizações Sociais: Saúde Coletiva
Divinópolis, 30 de agosto de 2008.
Avenida Paraná, 3001 – Bairro Jardim Belvedere – Divinópolis, MG – 35501-170 – Brasil – Tel: (37) 3229-3511
Universidade do Estado de Minas Gerais
Fundação Educacional de Divinópolis
Programa de Pós Graduação Mestrado em Educação, Cultura e
Organizações Sociais: Saúde Coletiva
Autorização para a reprodução e divulgação científica da dissertação
Dissertação intitulada “Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo uterino em usuárias do
Sistema Único de Saúde de Divinópolis-MG no ano de 2006”, de autoria da mestranda
Vanessa Regina Rocha
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total
ou parcial desta dissertação por processos de fotocopiadoras e eletrônicos. Igualmente,
autorizo sua exposição integral nas bibliotecas e no banco virtual de dissertações da
FUNEDI/UEMG.
___________________________
Vanessa Regina Rocha
____________________________
Divinópolis, 30 de agosto de 2008.
DEDICO ESTE TRABALHO
Aos meus Pais Angela e Vanilson pelo apoio e incentivo durante toda minha formação.
Ao meu Marido Rogério, pelo companheirismo e dedicação excessiva sempre.
AGRADECIMENTO
Agradeço primeiramente a Deus por mais esta conquista.
Ao meu Orientador Daniel Silva meus sinceros agradecimentos não apenas pela orientação
firme e segura demonstrada neste trabalho, mas também pelo incentivo, confiança e amizade.
A direção e aos funcionários do Laboratório Municipal de Divinópolis pelo apoio e suporte
oferecido durante a realização deste trabalho.
A todos os funcionários do Laboratório de Citopatologia Municipal de Divinópolis, em
especial ao Rodrigo, pela valiosa contribuição na construção deste estudo.
A direção e aos funcionários da UNIFENAS pelo apoio, compreensão e incentivo na
realização deste trabalho.
Ao Professor Dr. Eduardo Sérgio da Silva pelo apoio na orientação inicial deste estudo.
A direção e aos funcionários da Iniciação Científica e Pesquisa da FUNEDI UEMG pelo
suporte e investimento, ao longo dos anos, quanto as minhas conquistas no âmbito
profissional.
Aos funcionários da Secretaria de Pós-graduação da FUNEDI UEMG pelo suporte oferecido
durante o mestrado.
A todos os Professores do Mestrado, que de uma maneira bem simples e segura me ajudaram
a caminhar em passos firmes e fortes.
A todos que de uma maneira direta ou indireta contribuíram para a construção deste trabalho,
recebam meu afeto e minha gratidão.
ABSTRACT
ROCHA,Vanessa Regina. . Profile of using the single sitema of health-Divinópolis mg with
neoplastic lesions and tumors of the uterine cervix. Director Professor Daniel Silva Gontijo
Penha. Divinópolis: University of Minas Gerais – Educational Foundation of Divinópolis.
Master Degree in Education, Culture and Social Organizations.
The uterine colon cancer forms the neoplasia more frequently in women’s genital system in
developing countries. It is the second incidence of neoplasia in Brazil. The objective of this
research is to rate the incidence of pre-neoplasica and neoplasica lesions of the uterine colon
in the usurers of the Public Health Service of Divinópolis in 2006; sorting the lesions preneoplastic and neoplastic according to age group, aims to further characterize the lesion
cytological analysis of users by linking the preventive examination and comparing the views
held in the cervix and knowing these patients the developments of the lesions diagnosed in the
year ahead (2007). Studies were led to observe the transversal type followed by the analyses
of secondary facts taken from the requisition of cytopathological examination – uterine colon,
inserted in the “Viva Mulher” Program – National Program of Uterine Colon Cancer Control,
in 2006. Eighty (80) out of 16.400 patients with pre-neoplasica and neoplasica lesions were
chosen to be analyzed. After they were observed, it was concluded that the distribution of preneoplasica and neoplasica lesions were just like the literature showed. Women from 20 to 50
years old suffered from this kind of cancer. The biggest lesion incidence was found in the
scaly epithelium. It is essential to know that the best way to prevent this cancer is the
diagnosis and the early treatment. By doing this, women can stop cancer from spreading.
Key-words: Neoplastic lesions and tumors of the uterine cervix, cancer uterine colon.
RESUMO
ROCHA, Vanessa Regina. Perfil das usuárias do sitema único de saúde de divinópolis-mg
com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de colo uterino. Orientador Prof. Dr. Daniel Silva
Gontijo Penha. Divinópolis: Universidade do Estado de Minas Gerais – Fundação
Educacional de Divinópolis. Mestrado em Educação, Cultura e Organizações Sociais.
O câncer de colo uterino constitui a neoplasia mais freqüente do aparelho genital feminino
nos países em desenvolvimento. No Brasil é a segunda neoplasia incidente na mulher. Este
estudo tem como objetivo avaliar a incidência de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo
uterino em usuárias do serviço de saúde pública de Divinópolis no ano de 2006. Classificando
as lesões pré-neoplásicas e neoplásicas de acordo com a faixa etária, visa ainda à
caracterização citológica da lesão das usuárias analisadas, relacionando o exame preventivo e
comparando as visualizações realizadas no colo uterino e conhecendo dessas pacientes a
evoluções das lesões diagnosticadas no ano seguinte (2007). Como metodologia adotado
realizou-se um estudo observacional do tipo transversal com análise de dados secundários
obtidos através da requisição de exame citopatológico – colo do útero, inseridos no Programa
Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, no ano de 2006.
De um universo de 16.400 pacientes, foram selecionadas 80 pacientes que apresentaram lesão
pré-neoplásicas e neoplásicas. Nas pacientes estudadas observou-se que a distribuição etária
das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas foram condizentes a literatura destacando as idades
de 20 a 50 anos. A conscientização feminina de que a prevenção, bem como o diagnóstico e o
tratamento das lesões em uma fase que chamamos de pré-neoplásicas, além de ter
fundamental importância, é a única possibilidade de evitar a evolução para o câncer.
Palavras – chave: Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas, câncer colo uterino.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
Quadro esquemático mostrando a gradação das modificações celulares no
epitélio escamoso de normal a câncer ............................................................. 22
Figura 2 -
Modificações do colo uterino em NIC I de acordo com as imagens
macroscópica, histopatológica e citopatológica .............................................. 36
Figura 3 -
Modificações do colo uterino em NIC II e NIC III de acordo com as imagens
macroscópica, histopatológica e citopatológica................................................37
Figura 4 -
Modificações do colo uterino em Lesão intra-epitelias de alto grau, não
podendo excluir micro invasão de acordo com as imagens macroscópica,
histopatológica e citopatológica ...................................................................... 38
Figura 5 -
Fluxograma da conduta ante atipias de significado indeterminado em células
escamosas, efeito citopático compatível com HPV e lesão intra-epitelial de
baixo grau ou NIC I ......................................................................................... 44
Figura 6 -
Distribuição etária das pacientes avaliadas com lesões pré-neoplásicas e
neoplásicas em Divinópolis-MG no ano de 2006............................................... 53
Figura 7 -
Resultados das pacientes com lesões pré neoplásicas e neoplásicas em 2006 de
acordo com as evoluções das lesões em 2007 .................................................... 65
LISTA DE TABELAS
1 - Comparação entre as médias de idade (anos) das pacientes avaliadas associado aos tipos de
lesão, diagnósticos e presença de prevenção obtidos ........................................................ 56
2 - Relação entre os resultados dos diagnósticos das pacientes e os tipos de lesão detectados
(pré-neoplásicas e neoplásicas) ......................................................................................... 60
3 - Relação entre os resultados para a inspeção do colo uterino e os tipos de lesão detectados
(pré-neoplásicas e neoplásicas) .......................................................................................... 62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACO
ASCUS
AGUS
ASI
CAF-LEEP
DNA
DST
EUA
EX.
HPV
IBGE
INCA
JEC
L1
L2
MS
N/C
NIC
NIC I
Grau
NIC II e III
Grau
Mm
OMS
PAISM
PNCC
PRÓ-ONCO
SUS
SEPLAN
SEMUSA
- Anticoncepcional Oral
- Células Atípicas de Significado Indeterminado de Origem Escamosa
- Células Atípicas de Significado Indeterminado de Origem Glandular
- Atipias de Significado Indeterminado
- Cirurgia de Alta Freqüência
- Ácido Desoxirribonucleico
- Doença Sexualmente Transmissível
- Estados Unidos da América
- Exemplo
- Papilomavírus Humano
- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
- Instituto Nacional do Câncer
- Junção Escamo Colunar
- Proteínas Recombinantes Principal do Capsídeo Viral
- Proteínas Recombinantes Secundária do Capsídeo Viral
- Ministério da Saúde
- Relação Núcleo/Citoplasma
- Neoplasia Intra-epitelial Cervical
- Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau I – Lesão Intra-epitelial de Baixo
- Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II e III – Lesão Intra-epitelial de Alto
- Milímetro
- Organização Mundial de Saúde
- Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
- Programa Nacional de Combate ao Câncer
- Programa de Oncologia
- Sistema Único de Saúde
- Secretaria de Estado
- Secretaria Municipal de Saúde
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .......................................................................................................14
2
OBJETIVOS ............................................................................................................17
2.1
Objetivo Geral ............................................................................................................17
2.2
Objetivos Específicos .................................................................................................17
3
REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................18
3.1
Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas .........................................................................18
3.2
Carcinogenese..............................................................................................................19
3.3
HPV e câncer do colo uterino......................................................................................20
3.3.1
Incidência e determinantes ..........................................................................................23
3.4
Diagnóstico de Papanicolaou ......................................................................................28
3.4.1
Critérios de malignidade celular .................................................................................30
3.4.1.1 Critérios do núcleo celular ..........................................................................................31
3.4.1.2 Critérios do citoplasma celular ...................................................................................32
3.4.2
Atipias indeterminadas ...............................................................................................33
3.4.2.1 ASCUS - células atípicas de significado indeterminado de origem escamosa ...........34
3.4.2.2 AGUS - células atípicas de significado indeterminado de origem glandular .............34
3.4.3
Lesões em epitélio escamoso ......................................................................................35
3.4.3.1 NIC I – lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV
e neoplasia intra epitelial cevical grau I) ....................................................................35
3.4.3.2 NIC II E III – lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasia intra
epitelial cevical grau II e III) ..............................................................................................36
3.4.3.3 Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro invasão ......................38
3.4.3.4 Carcinoma invasor ......................................................................................................39
3.4.4
Lesões em epitélio glandular ......................................................................................39
3.4.4.1 Adenocarcinoma in situ ..............................................................................................39
3.4.4.2 Adenocarcinoma invasor ............................................................................................40
3.5
Tratamento das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas .................................................40
3.6
Saúde da mulher no SUS ............................................................................................45
4
METODOLOGIA .....................................................................................................49
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................52
5.1
Distribuição etária das pacientes avaliadas no estudo ................................................52
5.2
Comparação entre as médias de idade (anos) da s pacientes avaliadas associado ao
tipo de lesão, diagnóstico e presença de prevenção ....................................................56
5.3
Relação entre os resultados dos diagnósticos das pacientes e os tipos de lesão
detectados no estudo ...................................................................................................60
5.4
Relação entre inspeção do colo uterino e os tipos de lesão ........................................62
5.5
Acompanhamento das pacientes com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas no ano
seguinte ao conhecimento do laudo citopatológico.....................................................65
6
CONCLUSÃO ...........................................................................................................70
7
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................72
14
1
INTRODUÇÃO
As neoplasias de colo uterino há décadas vêm sendo alvo de atenção da comunidade
científica por ocupar lugar de destaque nas elevadas taxas de morbidade e mortalidade entre a
população feminina, especialmente nos países em desenvolvimento, nos quais esse tipo de
câncer relaciona-se ao perfil epidemiológico das mulheres, à freqüência dos fatores de risco e,
sobretudo, ao grau de implementação de ações efetivas de curto e longo prazo em todos os
níveis de atenção (FERNADES e NARCHI, 2007).
O câncer cérvico-uterino é a doença crônico-degenerativa mais temida, em virtude do
seu alto grau de letalidade e morbidade, apresentando possibilidade de cura se for
diagnosticada precocemente. Ainda é um problema de saúde pública em países em
desenvolvimento, pois alcança altas taxas de prevalência e mortalidade em mulheres de
estratos sociais e econômicos mais baixos e que se encontram em plena fase produtiva. A
evolução do câncer de colo uterino, na maioria dos casos, acontece de forma lenta, passando
por fases pré-clínicas detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que
apresenta um dos mais altos potenciais de cura pela prevenção. A incidência desse tipo de
câncer ocorre na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta à medida que se atinge a faixa
etária de 45 a 49 anos. O câncer cérvico-uterino figura como a terceira neoplasia maligna
mais comum, sendo superado apenas pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de
mama (DUAVY, 2007).
É também uma das doenças que melhor documenta os bons resultados de um
diagnóstico precoce, apresentando, com terapêutica adequada, grandes possibilidades de cura,
quando detectada em seus estágios iniciais. Atualmente, com recursos propedêuticos mais
modernos, rápidos e de baixo custo, como a citopatologia e a colposcopia, a tendência é, cada
15
vez mais, se detectar esta patologia em estágios passíveis de cura, levando à diminuição da
mortalidade (PIOLI; OLIVEIRA e REZENDE, 1993).
Durante vários anos células da superfície do colo do útero se tornam anormais. No
início, estas anormalidades ainda não se caracterizam como um câncer e são denominadas
displasias. Porém algumas dessas alterações ou displasias podem dar início a uma série de
alterações que podem levar ao aparecimento do câncer, mas esta é uma doença curável
quando descoberta no início (RAMOS, 2007).
As displasias são alterações nas células adultas, caracterizadas pela variação em sua
morfologia, organização e função. Denominam-se, também metaplasia atípica, alterações em
seu citoplasma e núcleo, na forma e nos caracteres tintoriais. Essas alterações podem ser
reversíveis, e com freqüência, dirige-se para formas anaplásicas (alterações regressiva da
célula adulta para tecidos primitivos embrionários) ou neoplásicas (CARVALHO, 2002).
Atualmente, estudos epidemiológicos têm relacionado o desenvolvimento do câncer de
colo uterino ao comportamento sexual das mulheres e a transmissão de agentes infecciosos
como o papilomavírus humano (HPV), considerado pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) como o principal fator de risco para a doença. Outros fatores como tabagismo,
multiplicidade de parceiros, início precoce da atividade sexual, más condições de higiene e
alimentação e o uso de contraceptivos orais, também têm sido associados ao surgimento da
doença, cuja incidência predomina em mulheres pertencentes à faixa etária de 25 a 59 anos,
em associação aos fatores de risco citados (FERNADES e NARCHI, 2007). Segundo BIBBO
e FILHO (1998), o HPV é considerado dentre os fatores de risco o mais importante devido ser
responsável por mais de 90% dos casos de câncer de colo uterino.
No Brasil, principalmente em cidades pequenas, a detecção do câncer de colo em
estágios iniciais ainda não é muito satisfatória (PIOLI; OLIVEIRA e REZENDE, 1993).
O objetivo deste trabalho é avaliar a incidência de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas
16
do colo uterino em usuárias do serviço de saúde pública de Divinópolis considerando como
base o ano de 2006.
A conscientização feminina de que a prevenção, bem como o diagnóstico e o
tratamento das lesões em uma fase que chamamos de pré-câncer, além de ter fundamental
importância, é a única possibilidade de evitar a evolução para o câncer. O exame ginecológico
com a coleta de material para avaliação citológica já é bem conhecido, mas nem sempre
realizado com a regularidade necessária. Muitas mulheres, ainda hoje, passam longos
períodos sem consultar o ginecologista.
17
2
OBJETIVOS
2.1
Objetivo Geral
Avaliar a incidência de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas do colo uterino em
usuárias do serviço de saúde pública de Divinópolis-MG no ano de 2006.
2.2
Objetivos Específicos
Classificar as lesões de acordo com a faixa etária e caracterização citológica da lesão
das usuárias analisadas.
Relacionar o exame preventivo de Papanicolaou a evolução das lesões pré-neoplásicas
e neoplásicas.
Comparar as visualizações realizadas no colo uterino com os resultados encontrados
nas lâminas de Papanicolaou.
Quantificar a evoluções das lesões diagnosticadas no ano seguinte (2007).
18
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Lesões pré-neoplásicas e neoplásicas
Todo câncer é formado por células que, ao sofrerem modificações no seu material
genético, passam a apresentar crescimento e multiplicação desordenada. Estas células deixam
de responder aos mecanismos de controle do organismo para criar as neoplasias malignas
(FERRARI e HERZBERG, 2003).
Os cânceres são denominados sinônimos de neoplasia, onde literalmente caracterizamse por um crescimento novo causado por uma inflamação. Algumas características anatômicas
podem sugerir inofensividade, enquanto outras apontam para um potencial canceroso. Estes
podem ser diferenciados como benignos ou malignos de acordo como os critérios de: (1)
diferenciação e anaplasia; referem-se ao grau de semelhança entre as células neoplásicas e as
células normais comparáveis tanto morfológica quanto funcionalmente; (2) taxa de
crescimento; está correlacionada com seu nível de diferenciação, e, portanto, a maioria das
neoplasias malignas cresce mais rapidamente do que as lesões benignas; (3) invasão local; a
maioria tumores benignos crescem como massas coesivas em expansão, permanecendo
situadas em seu local de origem, enquanto o câncer é acompanhado de infiltração progressiva,
invasão e destruição do tecido vizinho; e (4) metástase; que inequivocamente marcam um
tumor como maligno porque os benignos não metastatizam, pois as metástases são
denominadas como implantes tumorais descontínuos em relação ao tumor primário
(CONTRAN, KUMAR e ROBBINS, 1996).
Existe hoje mais de duzentas doenças agrupadas sob o nome de câncer. Todas
resultando do crescimento autônomo e desordenado de uma pequena parte do organismo.
19
Entretanto, na prática médica, cada uma delas é abordada de forma diferenciada e tratada de
acordo com seu órgão de origem e extensão no organismo (FERRARI e HERZBERG, 2003).
O câncer é a terceira causa de morte no Brasil, sendo precedido pelas mortes causadas
por acidentes (traumas) e doenças cardiovasculares. As neoplasias malignas mais importantes
na população brasileira são os de pulmão, estômago, mama, colo uterino, intestino, próstata,
esôfago e pele (SANTOS 2007). No colo uterino humano os epitélios sujeitos a ações dos
agentes carcinógenos são: epitélio escamoso e o epitélio glandular (FILHO, 1991).
3.2 Carcinogenese
O termo carcinogênese se refere ao processo de formação do câncer. Esse processo em
geral se dá lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere e
dê origem a um tumor visível. Geralmente o processo passa por vários estágios antes de
chegar ao tumor. São eles:
Estágio de iniciação:
Representa o primeiro estágio da carcinogênese. Nele as células sofrem o efeito dos agentes
cancerígenos ou carcinógenos que provocam modificações em alguns de seus genes. Nesta
fase as células se encontram, geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar
um tumor clinicamente. Encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de um
segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio (INCA, 2008).
Estágio de promoção:
Constitui o segundo estágio da carcinogênese. Nele, as células geneticamente alteradas, ou
seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como
oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e
gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com
20
o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes
interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição
excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação
de células iniciadas em malignas (INCA, 2008).
Estágio do Tumor:
Simboliza o terceiro e último estágio e se caracteriza pela multiplicação descontrolada e
irreversível das células alteradas. Nesse estágio o câncer já está instalado, evoluindo até o
surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Os fatores que promovem a
iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou
carcinógenos. O fumo é um exemplo de agente carcinógeno completo, pois possui
componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese (INCA, 2008).
3.3 HPV e o câncer do colo uterino
O câncer do colo de útero pode ocorrer em qualquer idade da vida de uma mulher,
mesmo na adolescência, embora isso seja incomum. Cerca de metade de todas as mulheres
diagnosticadas com câncer do colo de útero tem entre 35 e 55 anos de idade. Muitas dessas
mulheres foram provavelmente expostas ao HPV na adolescência ou na faixa dos 20 anos de
idade (SASSE, 2007).
Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento, mas sendo algumas
pré-cancerosas, todas necessitam de atenção para evitar o aparecimento do câncer.
Geralmente o tecido displásico pode ser retirado ou destruído sem atingir tecidos saudáveis,
mas em alguns casos, a histerectomia (retirada total do útero) pode ser necessária (SASSE,
2007).
Quando as células de uma determinada parte do corpo se multiplicam de forma
21
desordenada, existe a possibilidade de desenvolvimento do câncer. O câncer do colo de útero
é o crescimento anormal de células do colo do útero, na parte inferior do útero. Quando uma
mulher se infecta com certos tipos de (HPV e não é capaz de eliminar a infecção, células
anormais podem se desenvolver no revestimento do colo do útero e se não forem descobertas
e tratadas a tempo, essas células anormais poderão tornar pré-cancerosas e posteriormente se
tornarem células cancerosas. Este processo geralmente leva vários anos. O exame de
Papanicolaou pode ajudar a detectar mudanças celulares suspeitas no colo do útero antes que
elas se tornem cancerosas (DOHME, 2006).
Nas fases iniciais do câncer de colo de útero não há sintomas característicos, sendo
apenas o exame de Papanicolaou capaz de indicar a presença da doença. Já em estágios mais
avançados, a mulher pode apresentar: sangramento vaginal ou pequenos sangramentos entre
as menstruações; menstruações mais longas e volumosas que o normal; sangramento vaginal
após a menopausa; sangramento vaginal após relações sexuais; dor durante relações sexuais;
secreção vaginal espessa, que pode apresentar qualquer cheiro; secreção vaginal aquosa e dor
pélvica. Além disso, o câncer de colo de útero mais avançado pode resultar em: anemia, perda
de apetite e peso, dor no abdome, saída de urina e fezes pela vagina. (NETTER, 2000).
O câncer de colo uterino é, geralmente, de evolução lenta e precedido por lesões intraepiteliais malphigianas, displasias ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Essas lesões
pré-cancerosas do colo são caracterizadas, histologicamente, por uma desorganização da
arquitetura do epitélio malphigiano, pôr atipias nucleares e pôr figuras de mitoses anormais.
Os graus I, II, III do NIC se referem á altura do epitélio implicado nas anomalias (FIG. 1).
Distinguem-se as lesões bem diferenciadas ou NIC I (lesões intra-epiteliais malphigianas de
baixo grau no sistema de Bethesda), e os NIC II e NIC III (lesões intra-epiteliais
malphigianas de alto grau no sistema de Bethesda) (GOMPEL E KOSS, 1997).
Essas classificações também podem ser relacionadas a displasias, onde NIC I sugere
22
displasia leve, NIC II displasia moderada e NIC III incluiriam as displasia grave e carcinoma
in situ. (GOMPEL E KOSS, 1997).
FIGURA 1 - Quadro esquemático mostrando a gradação das modificações celulares no
epitélio escamoso de normal a câncer
Fonte: http: www.msd-brazil.com/.../hpv-glossario.html
Uma NIC pode persistir durante longos anos antes de se tornar invasiva. O risco de
progressão é ligado ao comprometimento histológico. As NIC de alto grau, que incluem as
NIC II ou III progridem em cerca de 30% dos casos. O tratamento é feito em função do
tamanho e da localização da lesão. A evolução das NIC de baixo grau, que incluem o
condiloma e NIC I, continua imprevisível em aspecto morfológico. Essas lesões regridem
amiúde e apenas progridem 10 a 15% dos casos. As NIC são associadas à HPV considerados
como potencialmente oncogênicos, pois podem ser detectados nos cânceres invasivos do colo
(GOMPEL e KOSS, 1997).
Se células pré-cancerosas se transformam em neoplasias malignas e se espalham mais
profundamente no colo uterino ou outros órgãos e tecidos, a doença é chamada de câncer de
colo uterino ou cervical (SASSE, 2007).
O câncer cervical está dividido em dois tipos principais, baseados no tipo de célula do
qual o câncer se originou, podendo ser um carcinoma de células escamosas, que representa de
85% a 90% de todos os casos e adenocarcinomas que representa cerca de 10% (SASSE,
2007).
23
3.3.1 Incidência e determinantes
O câncer do colo uterino é uma doença sexualmente transmissível, pois é mais comum
em mulheres de vida sexual ativa, tem alta incidência entre prostitutas, tem risco relacionado
ao número de parceiros sexuais e à história desses parceiros e quase não ocorre em mulheres
que nunca tiveram vida sexual. Hoje, as pesquisas mostram a presença de HPV em mais de
90% das lesões displásicas e até mesmo no carcinoma invasor. Em 1996 a Organização
Mundial de Saúde dos EUA, reconheceram o HPV como o principal agente etiológico do
câncer do colo uterino. É claro que o vírus não age sozinho, existindo outros co-fatores
associados (BIBBO e FILHO, 1998).
A principal via de transmissão do HPV é através do contato sexual. A transmissão
pode ocorrer após uma única relação sexual com um parceiro infectado (NICOLAU, 2002).
O HPV penetra inicialmente nas células do estrato basal do epitélio escamoso expostas
a microtraumas seguidos; destruindo o invólucro protéico viral e o genoma viral atinge o
núcleo da célula, onde se estabelece de forma epissomal. É provável que o HPV possa ser
transmitido por fômites, ou seja, por contato indireto através de objetos inanimados, como
toalhas, roupas íntimas, assim como ocorre com as verrugas cutâneas e também através de
instrumento ginecológico. É importante ressaltar ao fim do tratamento da infecção pelo HPV.
A favor desta via de transmissão está uma série de observações, como em entrevistas com
casais absolutamente fiéis, a presença de infecção pelo HPV em mulheres idosas, viúvas,
virgens ou crianças que não foram submetidas a abuso sexual (De PALO, 1996).
Embora não se saiba quanto tempo o vírus viva fora do organismo, considera-se que
este tempo seja pequeno e portanto, uma transmissão por fômites pode ser possível apenas em
um período de tempo muito restrito (De PALO, 1996).
Outra via inequívoca de transmissão é durante o parto. Isto é demonstrado pelo fato de
24
que o HPV pode ser transmitido no nascimento através de secreções vaginais infectadas nas
mucosas orofaríngeas, laríngea e genital do neonato (De PALO, 1996).
Em análise de pêlos retirados da região pubiana e perianal de pacientes com história
recente de infecção genital por HPV ou com verrugas genitais, observou-se à presença do
DNA dos tipos virais 6 e 11 em 36% dos casos da região pubiana e 50% da região perianal.
Dentre os primeiros, detectaram-se os tipos pesquisados em dois casos tratados com sucesso e
sem evidência clínica de infecção, o que pode sugerir que o vírus permanece na região mesmo
após o tratamento (NICOLAU, 2002).
A infecção genital por Papilomavírus Humano é cada vez mais prevalente. O papel do
parceiro masculino na cadeia de transmissão do agente etiológico ainda se encontra em
estudo. O método de escolha para rastreamento na mulher é a citologia cervicovaginal. No
caso do homem, esse método mostrou-se pouco eficiente e o diagnóstico era baseado até
recentemente nos achados da peniscopia associados aos dados da histopatologia (NICOLAU,
2002).
A prevalência da infecção pelo HPV na população masculina é significativa,
entretanto, a maior parte dos homens infectados não apresenta sintomas clínicos. Quando
presentes, as lesões provocadas pelo HPV podem apresentar diferentes aspectos e localizamse principalmente no pênis (NICOLAU, 2002).
Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero, sendo que
alguns dos principais estão associados as baixas condições sócio-econômicas, ao início
precoce da atividade sexual, a multiplicidade de parceiros sexuais, o tabagismo, a higiene
íntima inadequada e ao uso prolongado de contraceptivos orais. Estudos recentes mostram
ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) tem papel importante no desenvolvimento da
neoplasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas (INCA/ Próonco, 1996).
25
A longa duração entre a infecção inicial e a doença manifestada indica que vários cofatores, por exemplo, as diferenças genéticas, efeitos hormonais, tabagismo ou inflamação
crônica, pode ser necessário para a progressão da doença. A regressão espontânea da NIC
também pode indicar que muitas mulheres estão expostas a esses co-fatores (VERONESI e
FOCACCIA, 2002).
Na adolescência a atividade biológica cervical está em nível máximo. Nesta fase, a
replicação celular e substâncias presentes no meio cervical facilitam a infecção por
papilomavírus humano (HPV). Após a adolescência, a freqüência da infecção pelo HPV nas
mulheres diminui com a idade. Independentemente da faixa etária, fatores relacionados à
maior freqüência de infecção pelo HPV, como a gravidez, hábito de fumar, método
anticoncepcional e infecções genitais, têm sido estudados. Alguns autores demonstraram
maior incidência de infecção por HPV em gestantes, sugerindo ser a gestação um fator de
risco independente para infecção por HPV. No entanto, outros autores descrevem incidência
igual ou menor em mulheres gestantes em relação às não-gestantes. (VERONESI e
FOCACCIA, 2002).
Em relação aos métodos contraceptivos, o uso de anticoncepcional oral (ACO) parece
ser um fator de risco isolado para aumentar a incidência de infecção por HPV. Este aumento é
explicado por alterações hormonais que levariam a imunomodulação com maior
susceptibilidade à infecção pelo HPV. No entanto, alguns autores não encontraram esta
relação. Existem substâncias, como o fumo, que dependendo das doses e do tempo de
exposição, funcionam como agentes carcinogênicos completos, ou seja, atuam nas três fases
descritas acima. Os fatores ambientais (fumo, álcool, dieta inadequada e exposição excessiva
a luz solar, dentre outros) são responsáveis por cerca de 90% dos cânceres. A hereditariedade
responde pelos restantes 15%. Para pessoas de alto risco já existem testes genéticos para
câncer de mama, de colorretal e de tireóide que detectam tendência dos mesmos de se mani-
26
festarem (SANTOS, 2007).
Como medidas de controle para a prevenção do vírus, é necessário os cuidados
essenciais com a higienização e orientações sexuais. O método essencial de prevenção é a
educação à saúde, onde possibilitaria a portadora de HPV a sua não disseminação no meio
ambiente. A educação sexual com o uso de preservativos também auxiliaria para a escassez
do vírus (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
Os cuidados durante o tratamento também favorecem a prevenção, como a abstinência
sexual, o tratamento do parceiro e o isolamento da paciente em hospitais. Em casos de
gravidez, o essencial seria a realização de cesárea e o tratamento apenas de lesões
condilomatosas (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
A educação sexual, com amplo acesso aos meios para prevenção e tratamento, é o
principal meio de prevenção primária. Na maioria das vezes os homens não manifestam a
doença, mas ainda assim, podem ser transmissores do vírus. Quanto às mulheres, é importante
que elas façam o exame de prevenção do câncer do colo, conhecido como "Papanicolaou" ou
preventivo, regularmente (BRASIL, 2008).
Entre as recomendações, é fundamental que se invista em educação, especialmente dos
adolescentes, estimulando o uso do preservativo para prevenção da transmissão do vírus; além
disso, as pesquisas devem continuar na busca de métodos diagnósticos mais sensíveis e de
menor custo para dar cobertura a toda população feminina suscetível e de risco. Isso
propiciará possibilidade de tratamento restrito às doenças precursoras do câncer cervical e
intervenção mais precoce nos casos de doença invasora (NICOLAU, 2007).
Como prevenção efetiva ao HPV, foi elaborada vacinas profiláticas já disponíveis no
mercado, indicadas para mulheres ativas sexualmente (ainda não infectadas pelo vírus HPV)
ou para mulheres inativas sexualmente a partir dos nove anos de idade. Elas são específicas
contra os vírus de maior potencial oncogênico. Vacinas terapêuticas estão em fase de
27
desenvolvimento. É importante ressaltar que, mesmo tendo sido vacinada, a mulher deverá
continuar realizando os seus exames de Papanicolaou regularmente (SILVA, 2008).
As vacinas para prevenir a infecção pelo HPV, vêm surgindo à possibilidade de
atuação profilática e terapêutica, usando-se proteínas recombinantes do capsídeo viral (L1 e
L2), com chances até de regressão tumoral. Não têm eficiência para quem já tem o HPV, mas
devem ser usadas por quem não tem e não quer se infectar com o vírus. Há uma centena de
tipos de HPV, mas a maioria das infecções é causada por apenas quatro deles. As vacinas
fabricada pelo laboratório Merck Sharp & Dhome, quadrivalente contra o HPV, protege
contra quatro tipos do vírus, ou seja, 6, 11, 16 e 18, que são responsáveis por 70% dos casos
de câncer do colo de útero e por 90% das verrugas genitais, sendo indicada em mulheres entre
9 e 26 anos de idade (RAMOS, 2007).
As vacinas vêm se mostrando mais efetivas quando administradas antes do início da
atividade sexual. Assim as campanhas de vacinação deverão ter como alvo os adolescentes e
os pré-adolescentes. Espera-se, com o uso disseminado da vacina, que 70% dos cânceres
cervicais sejam evitados, bem como a mesma proporção das outras doenças anogenitais
associadas à infecção pelo HPV. Devido a pouca idade do público-alvo para a vacinação, os
médicos e os pais deverão auxiliar na tomada de decisão. De qualquer forma, a vacina contra
o HPV é uma das esperanças para o futuro e a proposta do programa de vacinação, quando a
mesma estiver disponível, deverá ser clara, concisa e com mensagem educativa tanto para o
público leigo como para os profissionais de saúde (NADAL e MANZIONE, 2007).
3.4
Diagnóstico de Papanicolaou
Desde que o Dr. George Papanicolaou tentou classificar as células que observava,
acreditando serem a representação de lesões neoplásicas, ocorreram diversas modificações
28
que incorporaram progressivamente o conhecimento adquirido sobre a história natural dessas
lesões, sempre na tentativa de melhorar a correlação cito-histológica. Deve-se notar que o
objetivo do teste continua o mesmo, ou seja, a intenção é identificar alterações sugestivas de
uma doença e, como conseqüência, também indicar ações que permitam o diagnóstico de
certeza (INCA/MS, 2006).
Desde 1998, época de implantação no Brasil do Programa Nacional de Combate ao
Câncer - PNCC, todos os laboratórios de citopatologia vem adotando nova terminologia para
os laudos citopatológicos, diferentemente daquela proposta na classificação de Papanicolaou,
em classe de I a V, considerada obseta por não complementarem aspectos da atualidade
tecnológica e por não fornecer conceitos estruturais e morfológicos indispensáveis para
condutas terapêuticas adequadas. Atualmente, a Nomenclatura Brasileira para os Laudos
Citopatológicos, determinada pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de
Citopatologia em 2002, vem sendo pouco a pouco implantada e utilizada nas redes públicas e
privadas de saúde. Ela é similar ao Sistema de Bethesda de 2001, utilizado pelo Instituto
Nacional de Câncer dos Estados Unidos, e possibilita descrição da citologia no que se refere
ao diagnósticos não ambíguos, contemplando aspectos relacionados ao tipo da amostra, à sua
avaliação e à sua adequabilidade, ao diagnóstico celular descritivo e à microbiologia
(FERNANDES e NARCHI, 2007).
A Nomenclatura Brasileira de laudos citopatológicos sistematiza cinco pontos
essenciais para a realização correta do esfregaço, segundo INCA (2006):
a)
Tipo de amostra: podem ser realizadas as amostras através de meio convencional ou
meio líquido;
b)
Avaliação pré-analítica: observa-se a qualidade do esfregaço (amostra rejeitada por
ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco, identificação da lâmina e/ou do
frasco não-coincidente com a do formulário, lâmina danificada ou ausente, causas alheias ao
29
laboratório, outras causas); Adequabilidade da amostra (Satisfatória ou insatisfatória para
avaliação oncótica devido: material acelular ou hipocelular (menor que 10% do esfregaço),
leitura prejudicada (maior que 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos
de dessecamento, contaminantes externos, intensa superposição celular, outros; Epitélios
representados na amostra: escamoso, glandular e metaplásico);
c)
Diagnóstico descritivo: aparecimento de células que indiquem anormalidades no
esfregaço (limites normais; Alterações celulares benignas como: inflamação, reparação,
metaplasia escamosa imatura, atrofia com inflamação, radiação, outras).
d)
Atipias Celulares (aparecimento de lesões pré-neoplásicas e neopláiscas): células
atípicas de significado indeterminado escamosas e glandulares; Em células escamosas: Lesão
intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e neoplasia intraepitelial cervical grau I); lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias intraepiteliais cervicais graus II e III); lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir
microinvasão;
carcinoma
epidermóide
invasor
e
em
células
glandulares
como:
Adenocarcinoma in situ; adenocarcinoma invasor: outras neoplasias malignas)
e)
Microbiologia: aparecimento de bactérias, fungos, vírus entre outros: (Lactobacillus
sp.; bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de Gardnerella/Mobiluncus); outros bacilos;
cocos; cândida sp.; Trichomonas vaginalis; sugestivo de Chlamydia sp.; Actinomyces sp.;
efeito citopático compatível com vírus do grupo herpes; outros) (INCA, 2006).
Além das observações inseridas pelo INCA (2006), FERNADES e NARCHI (2007)
observaram também resultados insatisfatórios, esses resultados ocorrem por motivos
relacionados à técnica imprópria, por inadequação da amostra, da lâmina ou por outras razões
desconhecidas. O exame deve ser repetido imediatamente quando o resultado diagnosticado
for insatisfatório, pesquisando-se a causa da falha e corrigindo-a e resultado normal ou dentro
dos limites de normalidade caracterizando os achados que correspondem ao aspecto citológico
30
normal, isto é, dentro dos limites de normalidade. Fornecendo sempre uma orientação a
paciente quando o resultado for negativo, para retorno em três anos caso a mulher já tenha
exames negativos em dois anos consecutivos.
Essa periodicidade, fixada pelo PNCC, baseia-se na história natural da doença que
varia de dez a vinte anos, e no fato de que não existem diferenças estatísticas significativas
entre percentuais de probabilidade de uma mulher desenvolver câncer invasivo quando colhe
exames anuais ou trienais. Considera-se que o exame deva ser anual se a mulher for de alto
risco, mesmo quando não se encontra alteração citológica. Além disso, a conduta deve ser
ajustada à necessidade de cada mulher (FERNANDES e NARCHI, 2007).
3.4.1 Critérios de malignidade celular
Quando o esfregaço de citologia cervical é lido pelo profissional responsável, o
mesmo necessita de critérios para a liberação do laudo ideal, no entanto é imprescindível a
observação e contagem de células anormais no esfregaço. São registrados:
a) Esfregaço positivo: mínimo de 3 células malignas, bem identificadas em todo o esfregaço.
De acordo com as células encontradas, classificaremos então o tipo de neoplasia maligna.
b) Esfregaço negativo: obviamente, quando células malignas não são encontradas a completa
leitura de todo o esfregaço. Neste caso o esfregaço é dividido em três tipos, como se segue:
1b) Negativo, normal – isto quer dizer negativo para o câncer e inteiramente normal.
Poderemos adicionar a fase do ciclo menstrual ou alterações hormonais possivelmente
encontradas.
2b) Negativo, inflamatório – sem células malignas, porém com processo inflamatório.
O resultado também relatará o agente causal da inflamação. Ex.: fungos, bactérias,
vírus.
31
3b) Negativo, não inflamatório – embora as células não estejam normais, ainda são
benignas e sem reação inflamatória. Ex.: metaplasia escamosa, pólipo, hiperplasia do
endométrio (CARVALHO, 2002).
Suspeito ou duvidoso: quando menos de três células malignas estão presentes, ou
quando qualquer tipo de displasia é observado. O esfregaço deve ser repetido a fim de se
confirmar à presença de malignidade ou afastar a hipótese de contaminação (CARVALHO,
2002).
3.4.1.1 Critérios do núcleo celular
Os critérios nucleares, são reações caracterizados por anormalidades encontrados no
núcleo de uma célula. Pode-se encontrar espaços vazios dentro do núcleo celular (aumento de
cromatina e dessaranjo desta); hipercromasia (diferenciar com núcleos ativos por inflamação,
reconhece sempre por núcleo grande, irregular e negro como nanquim); formas aberrantes de
cromatina (grânulos grosseiros e cordões irregulares); núcleo grande e/ou aumento do número
de nucléolos (usualmente não são vistos em carcinoma in situ e estão presentes em números
muito baixos em adenocarcinoma do endométrio); irregularidades do contorno nuclear
(lobulação, protusões, enrugamento, invaginação) (ondulação da membrana nuclear em
células do 3° tipo sugere carcinoma in situ); cariomegalia (aumento exagerado do núcleo);
espessamento irregular e acentuados da membrana nuclear (carioteca, a membrana nuclear
aparece como uma linha sinuosa, irregular e angular em toda a volta do núcleo, com algumas
áreas bastante espessas por causa do acúmulo irregular de cromatina e não pelo processo de
cariopicnose); multinucleação (junto ao amoldamento de núcleos, quando presente em uma
célula do tipo parabasal, e nucléolos a sugestão de invasão será de confiança); figuras de
mitose (mais freqüentes em neoplasias malignas invasivos) (CARVALHO, 2002).
32
3.4.1.2 Critérios do citoplasma celular
Os critérios citoplasmáticos, são reações caracterizados por anormalidades
encontrados no citoplasma de uma célula. Geralmente as células malignas têm ligeira
tendência para a cianofilia; a eosinofilia intensa em células superficiais é sugestivo de
adenocarcinoma endometrial; a eosinofilia em células malignas (invasão); vacúolos
citoplasmáticos são mais vistos em adenocarcinoma; inclusões citoplasmáticas – encontrados
também leucócitos, debris celulares, grânulos de pigmento; fagocitose (aumenta as células
malígnas) – canibalismo (uma célula maligna engloba a outra); hialinização citoplasmática
(tumor invasivo escamoso – aparência vítrea); ceratinização em placas (carcinoma escamoso);
espirais de Heixheimer (tumor invasivo) (CARVALHO, 2002).
3.4.2 Atipias indeterminadas
A nova nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos cervicais e Condutas
Clínicas Preconizadas criou uma categoria separada para as atipias de significado
indeterminado (ASI), que engloba atipias indeterminadas em células escamosas e glandulares.
Além disso, criou também uma categoria de origem indefinida, destinada a situações em que
não se pode estabelecer com clareza a origem da célula atípica. Para as Células Atípicas de
Significado Indeterminado de Origem Escamosa (ASCUS) consideraram-se as categorias
possivelmente não-neoplásicas e não se pode afastar lesão intra-epitelial de alto grau. A
mesma subdivisão foi instituída para as Células Atípicas de Significado Indeterminado de
Origem Glandular (AGUS) (PINTO et al. 2002).
O Sistema Bethesda incluiu, em 1988, um termo para uniformizar e normatizar o
achado de alterações citológicas de caracterização indefinida ou limítrofes entre reativas e
33
neoplásicas, denominando ASCUS e AGUS. As duas categorias, portanto, correspondem a
achados citológicos indeterminados, para cuja definição etiológica se recomenda melhor
investigação clínica. A grande preocupação que a categoria atipias indeterminadas gera é a de
ser usada como via de saída para as limitações de quem interpreta a citologia cervicovaginal,
pois em reexames histológicos não é raro serem encontradas alterações menores
diagnosticadas primariamente como ASCUS ou AGUS, erro freqüentemente marcado pela
subjetividade do observador, o que pode resultar em supertratamento e estresse para as
pacientes (AMORIM, 2006)
O Sistema Bethesda criou a categoria de atipias de significado indeterminado para
albergar o diagnóstico citológico de alterações limítrofes entre o processo reacional e o
neoplásico (SEBASTIÃO, 2004).
3.4.2.1 ASCUS - células atípicas de significado indeterminado de origem escamosa
São anomalias em células epiteliais escamosas, mais severas do que modificações
inflamatórias e/ou regenerativas, porém menos do que necessárias para um definitivo
diagnóstico de lesão intra-epitelial escamosa. Cerca de 6 a 8 % das pacientes com ASCUS
tem, de fato, uma NIC. Cerca de 30 % das mulheres com câncer invasivo do colo uterino
apresentaram esfregaços com ASCUS. A incidência de ASCUS pode chegar até 5 % dos
exames colpocitológicos de rotina e não deve ultrapassar duas a três vezes o percentual de
casos de lesões intra-epiteliais escamosas (NETO, 2000). Caracteriza-se por núcleos com
aumento moderado, hipercromasia discreta; Alguns halos peri-nuclares, sem atipia nuclear;
Biópsia não mostra imagem de NIC (GOMPEL e KOSS, 1997).
3.4.2.2 AGUS – células atípicas de significado indeterminado de origem glandular
34
Compreende aspecto morfológico que vai da possibilidade de um processo reativo
benigno até o adenocarcinoma in situ. Condições benignas, tais como endometriose cervical,
deciduose, metaplasia tubária, ductos de Gartner, hiperplasia microglandular e glândulas
endometriais na porção superior do canal cervical – reação de Árias-Stella – podem ser causas
de dificuldades diagnósticas. Pacientes com AGUS apresentam significantes achados
histológicos (patológicos) em até 45% dos casos, segundo a literatura. O acompanhamento
dessas lesões mostra uma alta incidência de lesões malignas e pré-malignas. Os subtipos de
AGUS, quando bem definidos pela citologia, podem identificar de forma significativa se a
mulher é de alto ou baixo risco para condições patológicas importantes e orientar qual o tipo
de conduta a ser tomada (NETO, 2000).
Observa-se leve hipertrofia nuclear, irregularidade de contorno e pequenos nucléolos e
superposição nuclear (GOMPEL e KOSS, 1997).
3.4.3 Lesões em epitélio escamoso
A lesões intra-epiteliais são identificadas mediante o exame microscópico das células
cervicais em um esfregaço citológico corado pela técnica de Papanicolaou. Em preparos
citológicos, as alterações de células individuais são avaliadas para diagnóstico da NIC e sua
classificação. A avaliação citológica da NIC, baseada em alterações nucleares e
citoplasmáticas é com freqüência bastante difícil. O aumento de volume nuclear com variação
no tamanho e forma é uma característica regular de todas as células displásicas. Uma
coloração mais intensa é outra característica além da distribuição irregular da cromatina com
grumos, mas figuras de mitose e nucléolos visíveis são pouco comuns nos esfregaços
citológicos (GOMPEL e KOSS, 1997).
Encontra-se DNA de HPV em cerca de 90% dos casos de neoplasia intra-epitelial e in-
35
vasora do colo uterino (NETO, 2000).
3.4.3.1 NIC I – lesão intra-epiteliais de baixo grau (compreendendo efeito citopático pelo
HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)
Estão incluídas as alterações celulares observadas nos condilomas viróticos e nas
neoplasias intra-epiteliais de cervicais de grau 1, que são assim chamadas pelo seu baixo
potencial de evolução para lesões mais graves ou mesmo para o câncer do colo uterino. A
possibilidade de regressão espontânea é uma realidade que oscila entre 30 e 70% dos casos
(NETO, 2000).
É presença de células com diferenciação alterada no 1/3 inferior do epitélio. São ditas
displasia leve, atipias nucleares em células maduras - células superficiais e intermediárias;
Estrutura epitelial geralmente conservada; núcleo aumentado, irregular, hipercromático;
mitoses atípicas mais numerosas nas camadas parabasais; lesões condilomatosas; aumento de
células discarióticas malpighianas intermediárias e superficiais; Aumento moderado de
núcleos com cromatina granulosa, membrana denteada; nucléolos não aparentes; relação
núcleo/citoplasma (N/C) aumentada; coilocitose característica do HPV, deve ser classificada
neste grupo (FIG. 2) (CARVALHO, 2002).
1
2
3
FIGURA 2 - Modificações do colo uterino em NIC I de acordo com as imagens
macroscópica (N° 1), histopatológica (N° 2) e citopatológica (N° 3)
Fonte: VIANA; MARTINS E GEBER, 2001 p. 710.
36
3.4.3.2 NIC II E III – lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasia intraepitelial cervical de grau II E III)
Estão incluídas aqui as alterações celulares observadas nas neoplasias intra-epiteliais
cervicais grau 2 e grau 3 incluindo-se o carcinoma de células escamosas in situ. São chamadas
de alto grau por se tratar de verdadeiros precursores do câncer cérvico-uterino e que, se não
tratadas, evoluirão com alto percentual de probabilidade para o câncer. Evidentemente que
essas possibilidades estão vinculadas não só ao tipo de HPV, mas também a aspectos outros,
como fatores heredofamiliares, ao tabagismo e ao estado imunológico da paciente (NETO,
2000).
São relacionadas à displasia moderada, atipias nucleares em células intermediárias e
parabasais.
As alterações acometem 2/3 inferior do epitélio, havendo maior atipia celular e perda
da polaridade; Células intermediárias discarióticas pequenas, parabasais ou metaplásicas;
Citoplasma freqüentemente queratinizado, espesso, de contornos irregulares, oval ou
piriforme; Núcleos grandes, muito hipercromático (borrados – “tinta da china”),
arredondados, elípticos, irregulares ou fusiformes; Nucléolos presentes (pouco visível);
Relação N/C ½ a ½ , células fusiformes em girino. O epitélio está modificado em toda sua
espessura; As anomalias são classificadas em: (1) lesões malpighianas diferenciadas e
queratinizadas; (2) lesões com células de grande tamanho; (3) lesões com células de pequeno
tamanho (FIG. 3) (CARVALHO, 2002).
37
1
2
3
FIGURA 3 - Modificações do colo uterino em NIC II e NIC III de acordo com as imagens
macroscópica (N° 1), histopatológica (N° 2) e citopatológica (N° 3)
Fonte: VIANA; MARTINS E GEBER, 2001 p. 711.
3.4.3.3 Lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro invasão
Não existem critérios citológicos seguros para diagnóstico de carcinoma microinvasor.
Deve-se suspeitar de invasão incipiente quando do encontro de células semelhantes às do
carcinoma in situ, porém com nucléolos e ao lado de pouca diátese tumoral (detritos celulares
fusiformes e queratinizadas (FIG. 4). São displasia grave, atipias nucleares em células
profundas (imaturas) – células parabasais e basais (NETO, 2000).
Acomete toda espessura do epitélio apresentando figuras de mitose na superfície do
epitélio, maior atipia celular e perda da polaridade em toda a espessura do epitélio;
citoplasmas espessos, elípticos, irregulares ou alongados; núcleos grandes, hipercromático,
ovais, redondos ou irregulares (cariorrex visível), carioteca espessa e irregular; cromatinas
reticulares ou granulosas, distribuídas em blocos (grumos ou borrada); nucléolos pequenos
(visíveis ou não); relação N/C + ½ da células; v
(CARVALHO, 2002).
acúolos
citoplasmáticos
38
1
2
3
FIGURA 4 - Modificações do colo uterino em Lesão intra-epitelial de alto grau, não
podendo excluir micro invasão de acordo com as imagens macroscópica (N°
1), histopatológica (N° 2) e citopatológica (N° 3)
Fonte: VIANA; MARTINS E GEBER, 2001 p. 712.
3.4.3.4 CARCINOMA INVASOR
O carcinoma de células escamosas é o tumor do colo uterino mais freqüente,
correspondendo a até 95% dos neoplasmas invasivos. Na classificação histológica de
neoplasias malignas da OMS está dividido em três grupos distintos, acrescido de outros dois
grupos (carcinomas indiferenciados), à medida que a neoplasia vai perdendo a sua capacidade
de assemelhar-se ao epitélio que lhe originou: (1) carcinomas de células escamosas bem
diferenciadas (quando está bem evidente o padrão escamoso ou malphigiano da neoplasia);
(2) carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado (as células neoplásicas
apresentam características de origem escamosa, porém com atipias celulares intensas, mais
figuras de mitose, enquanto as formações queratinizadas são eventuais; (3) carcinoma de
células escamosas pouco diferenciado (não há formação de perolas córneas, as células estão
arranjadas em cordões ou massas de células bastante atípicas, escasso citoplasma e numerosas
mitoses); (4) carcinoma indiferenciado de células grandes (assemelha-se ao carcinoma de
células escamosas pouco diferenciado, porém há presença de células com grandes núcleos
39
atípicos e pleomórficos); (5) carcinoma indiferenciado de pequenas células (são neoplasias
malignas de prognóstico letal, onde a sobrevida em cinco anos é inferior à do carcinoma
escamoso) (NETO, 2000).
3.4.4 Lesões em células glandulares
3.4.4.1 Adenocarcinoma in situ
Epitelioma glandular in situ da endocérvice. À histologia, os elementos glandulares
estão revestidos por células cilíndricas pseudo-estratificadas bem diferenciadas (NETO,
2000).
Com o aparecimento de células glandulares, cilíndricas ou cúbicas, apresentam
núcleos volumosos e hipercromático; Mitose e muco raro; Acompanham cerca de 50% outras
NIC; Aglomerados de células cilíndricas revelando pseudo-estratificação e aspecto paliçádico;
Núcleos são moderadamente aumentados de volume, hipercromático e exibem nucléolos
volumosos (CARVALHO, 2002).
3.4.4.2 Adenocarcinoma invasor
O adenocarcinoma invasor também pode ser, à semelhança do carcinoma de células
escamosas, classificado em microinvasivo, quando atinge até 3 mm de profundidade por 7
mm de extensão. Ultrapassando esta margem é classificado como invasivo. As células
descamadas se apresentam em agrupamentos de elementos superpostos. Os núcleos são
hipercromático e variam em tamanho. Há nucléolos múltiplos, proeminentes e irregulares. O
citoplasma freqüentemente é vacuolizado (NETO, 2000).
40
3.5
Tratamento das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas
O tratamento visa somente à destruição das lesões causadas pelo vírus. Se existe uma
lesão de alto grau (displasia moderada, acentuada, carcinoma in situ ou câncer invasor), não
existem dúvidas em relação ao tratamento. Deve-se realizar uma conização (tradicional, laser
ou cirurgia de alta freqüência – CAF-LEEP) ou o tratamento adequado para o carcinoma
invasor (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
O tratamento das lesões precursoras pode ser feito por meio de criocirurgia, que
implica em congelamento por meio de um instrumento apropriado, que pode ser feito no
próprio consultório. O mesmo efeito pode ser atingido com altas temperaturas, que chamamos
de cauterização. Quando a área lesionada é maior, o médico, geralmente, opta pela remoção
cirúrgica de colo uterino. Estes tratamentos costumam apresentar resultados satisfatórios,
atingindo quase 100% de cura (SILVA, 2008).
Uma vez que o câncer de colo do útero tornou-se invasivo, ele pode envolver
localmente a parte superior da vagina, parede pélvica, podendo atingir até a bexiga, e ureteres
(a ligação dos rins com a bexiga), causando obstrução e insuficiência renal. O tumor pode
também invadir o sistema linfático, atingindo linfonodos na parede pélvica. Metástases
através do sangue, atingindo outros órgãos, são muito raras (SILVA, 2008).
Segundo Silva, 2008, dentre os tratamentos mais comuns para o câncer de colo uterino
estão a cirurgia e a radioterapia, mas a quimioterapia e a terapia biológica também são usadas
em alguns casos. O tipo de tratamento que o doente receberá depende do estagio da doença,
tamanho do tumor e fatores pessoais como idade de desejo de filhos no futuro. A cirurgia
remove o tecido tumoral. Para o câncer cervical que estejam restritos ao colo, os seguintes
procedimentos podem ser usados:
a) A criocirurgia destrói as células tumorais por congelamento;
41
b) A cirurgia a laser destrói o tumor usando um feixe de luz intensa;
c) A conização retira um pedaço do colo em forma de cone para remover o tecido
tumoral;
d) A histerectomia remove o útero e colo. A salpingo-ooforectomia bilateral retira as
duas trompas e os dois ovários e é realizada no mesmo tempo cirúrgico com a histerectomia.
(SILVA, 2008).
Para neoplasias malignas que atingem estruturas além do colo, outras opções de cirurgia são
usadas:
e) A histerectomia radical remove o colo do útero, útero, parte da vagina, e linfonodos
regionais;
f) A exanteração pélvica, que remove útero, vagina, colon baixo, reto ou bexiga,
geralmente é feita após radioterapia (SILVA, 2008).
A radioterapia utiliza-se de radioatividade para matar as células neoplásicas malignas e
impedir o seu crescimento. Na radioterapia externa a radiação vem de um grande aparelho
posicionado para direcionar feixes radioativos em determinada direção. A radioterapia interna
ou braquiterapia usa materiais radioativos que são colocados diretamente no colo de útero
através de tubos ou agulhas. A quimioterapia usa drogas ou medicamentos para matar as
células neoplásicas malígnas. Ela pode ser indicada como tratamento único em doenças mais
avançadas. Uma droga ou combinação de várias drogas pode ser utilizada, de acordo com o
caso. A eficácia da quimioterapia, no entanto, para o tratamento da doença metastática é
baixa. A quimioterapia, ultimamente, tem sido utilizada na potencialização do tratamento
radioterápico, aumentando a eficácia e as taxas de cura de pacientes com doença em estágios
intermediários (SILVA, 2008).
No caso de lesões condilomatosas ou de baixo grau, pode-se optar pela destruição com
drogas cáusticas, como ácido tricloroacético ou extrato de podofilina. Também podem ser
42
usados os antiblásticos, a bleiomicina e fitoterápicos como a Thuya ocidentallis (SILVA,
2008).
Com relação às lesões de baixo grau, existe controvérsia quanto à necessidade de
tratamento. Para optar-se por não tratar, antes deve ser realizada a tipagem viral, para se ter o
conhecimento de que o vírus é de baixo risco, tratando todas as portadoras de HPV de alto
risco com lesões de baixo grau. O tratamento do parceiro é algo controverso. Vários trabalhos
mostram que o tratamento não interfere no prognóstico da paciente. Quem defende que o
parceiro deve ser tratado argumenta que a doença é uma DST, e o tratamento visa a diminuir
o risco de transmissão, além de, apesar de rara, existir a possibilidade de uma neoplasia intraepitelial peniana. (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
Para atipias de significado indeterminado, efeito citopático compatível ao HPV e
lesões intra-epiteliais de baixo grau, o PNCC, recomenda seguimento semestral com
tratamento dos processos inflamatórios e infecciosos associados, conforme FIG. 5. Nesse
caso, é importante que a mulher e seu parceiro sejam realmente tratados e submetidos a
exames para controle de tratamento, a fim de impedir que a mulher permaneça apenas sob
controle colpo citológico periódicos. Esse tratamento relaciona-se também ao grupo de risco
em que a mulher se insere e à sua fase de vida (FERNANDES e NARCHI, 2007).
No caso de efeito citopático compatível com HPV, ainda é importante ressaltar que,
geralmente, as infecções por HPV não persistem, podendo regredir espontaneamente. No
entanto, grande parte das mulheres expostas a esse vírus desenvolve infecção persistente que
pode evoluir a uma lesão neoplásica. Por esse motivo, recomenda-se a realização semestral da
colpocitologia e o acompanhamento seguido de tratamento das lesões internas e externas,
quando visíveis (FERNANDES e NARCHI, 2007).
Para lesões intra-epiteliais de alto grau (NIC II e III), deve-se orientar colposcopia e
biópsia e encaminhar para esses procedimentos. Havendo discordância entre os diagnósticos
43
citológico e histológico, repetem-se os exames a fim de confirmar a lesão. No caso de
confirmada a presença de neoplasia, a mulher deve ser submetida à conização com controle
ginecológico periódico, de preferência semestralmente, que inclua a colpocitologia. A partir
da colposcopia, a indicação de cirurgia e a periodicidade de seguimento vão depender da
concordância cito-colposcópica da lesão (FERNANDES e NARCHI, 2007).
ASCUS, HPV OU
NIC I
NOVA
CITOLOGIA
EM 6 MESES
CITOLOGIA
NEGATIVA
MESMO
DIAGNÓSTICO
OU
DIAGNÓSTICO
MAIS GRAVE
NOVA
CITOLOGIA
EM 6 MESES
CITOLOGIA
POSITIVA
CITOLOGIA
NEGATIVA
ROTINA
ENACAMINHAR PARA
COLPOSCOPIA
FIGURA 5 - Fluxograma da conduta ante atipias de significado indeterminado em células
escamosas, efeito citopático compatível com HPV e lesão intra-epitelial de
baixo grau ou NICI.
Fonte: FERNANDES e NARCHI, 2007 p. 140.
44
Para atipias de significado indeterminado (AGUS), por se tratar de uma categoria
associada a um maior risco de neoplasia cervical ou até endometrial, deve-se encaminhar para
colposcopia imediata com investigação endometrial e anexial por meio de ultra-sonografia
transvaginal e curetagem uterina fracionada ou histeroscopia, quando possível (FERNANDES
e NARCHI, 2007).
Para adenocarcinoma in situ, deve-se orientar colposcopia e biópsia de preferência e
encaminhar esses procedimentos para hospital especializado no tratamento de câncer. Mesmo
após colposcopia sem evidência de lesão, O PNCC recomenda a realização de conização
associada à investigação do epitélio endometrial, com curetagem uterina fracionada ou
histeroscopia e biópsia (FERNANDES e NARCHI, 2007).
3.6
Saúde da mulher no SUS
A evolução histórica dos programas de saúde no Brasil mostra a preocupação contínua
e crescente pela saúde da mulher brasileira. A evolução e a organização dos serviços de saúde
destinados à mulher resultam de transformações socioeconômicas e culturais, principalmente
nas décadas de 1970 e 1980, provocaram profundas mudanças demográficas e
epidemiológicas, alterando de forma significativa os padrões de morte, enfermidade e
invalidez das mulheres (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
A assistência na rede de saúde pública que compreende o atendimento em centros,
postos e ambulatórios desenvolveu-se a partir da segunda metade da década de 1970 a 1980.
Surge nessa época o Programa Nacional de Combate ao Câncer (PNCC) que defendia a
organização dos serviços de cancerologia por meio da integração das diversas instituições
federais, estaduais, municipais, autárquicas e privadas, buscando a regionalização e a
hierarquização desses serviços. Começam a ação para prevenção de câncer de mama e colo
45
uterino com a realização de Papanicolaou, planejamento familiar e ações de prevenção e
tratamento de doenças clínico-ginecológicas (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
Em 1984, o Ministério da Saúde, atendendo às reivindicações do movimento de
mulheres, elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM),
marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de
saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (FERNANDES e
NARCHI, 2007).
O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as propostas de descentralização,
hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da
atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia
o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS).
Incluía ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a
assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério,
em planejamento familiar, DST (doença sexualmente transmissível), câncer de colo de útero e
de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das
mulheres (FERNANDES e NARCHI, 2007).
Na análise preliminar foram considerados os dados obtidos por intermédio dos estudos
e pesquisas promovidos pela área técnica de saúde da mulher para avaliar as linhas de ação
desenvolvidas, tendo destaque o balanço das ações de Saúde da Mulher 1998-2002, o estudo
da mortalidade de mulheres em idade fértil, a avaliação do programa de humanização do prénatal e nascimento, a avaliação dos centros de parto normal e a avaliação da estratégia de
distribuição de métodos anticoncepcionais. Em seguida, a área técnica buscou a parceria dos
diferentes departamentos, coordenações e comissões do Ministério da Saúde. Incorporou as
contribuições do movimento de mulheres negras e de trabalhadoras rurais, sociedades
científicas, pesquisadores e estudiosos da área, organizações não governamentais, gestores do
46
SUS e agências de cooperação internacional. Por fim, submeteu a referida política à
apreciação da comissão intersetorial da mulher, do conselho nacional de saúde. Trata-se,
portanto, de um documento legitimado por diversos setores da sociedade e pelas instâncias de
controle social do Sistema Único de Saúde (BEGHINI, 2006).
A realização do exame de Papanicolaou é recomendada, por organizações nacionais e
internacionais de saúde, para as mulheres que já tenham iniciado a atividade sexual. No
Brasil, desde 1988, o Ministério da Saúde (MS) segue a recomendação da Organização
Mundial da Saúde (OMS), que propõe a realização do exame a cada três anos, após dois
controles anuais consecutivos negativos para mulheres com até 59 anos de idade. Apesar da
implantação do programa da mulher e da ampliação da cobertura do exame de Papanicolaou,
não tem havido redução das taxas de incidência e de mortalidade do câncer de colo de útero,
no Brasil, tendo a taxa de mortalidade aumentado nas últimas décadas de 3,44/100 mil
mulheres, em 1979, para 4,59/100 mil, em 2000. No Estado de São Paulo, a taxa bruta de
mortalidade pelo câncer de colo de útero tem se mostrado estável desde a década de 70, com
valores próximos a 4,2/100 mil, tendo havido um relativo deslocamento dos óbitos para as
idades acima de 70 anos (AMORIM, 2006).
Em 28 de maio de 2004 o Ministro da Saúde, Humberto Costa, lançou a - Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes, construída a partir
da proposição do SUS, respeitando as características da nova política de saúde. A construção
da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher - Princípios e Diretrizes teve
início em 2003, quando a equipe técnica de saúde da mulher avaliou os avanços e retrocessos
alcançados na gestão anterior (FERNANDES e NARCHI, 2007).
As condições de vida e de saúde, no último século, têm melhorado de forma contínua
e sustentada na maioria dos países, graças aos progressos políticos, econômicos, sociais e
47
ambientais, assim como aos avanços na saúde pública e na medicina (FERNANDES e
NARCHI, 2007).
Transpondo todas essas questões relevantes ao mundo da mulher, ou melor, à saúde da
mulher, observa-se que a sua vida tem passado por grandes mudanças, seja no plano político,
cultural, econômico ou social, mudanças, essas que se refletem na organização da vida
domética e no espaço público, em busca dos seus direitos (FERNANDES e NARCHI, 2007).
Para que a assistência à saúde da mulher seja eficiente, devem-se proporcionar
condições que a conduzam a descobrir-se como um ser integral, merecedora de muitos
cuidados, inclusive aqueles relacionados à saúde (BARROS; MARIN e ABRÃO, 2002).
Há grande necessidade de fortalecimento e construção de práticas de controle e
participação como instrumentos democráticos, na geração de políticas públicas favoráveis à
superação das desigualdades, discriminações e preconceitos que afetam negativamente a vida,
a saúde e a qualidade de vida (FERNANDES e NARCHI, 2007).
48
4
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo observacional do tipo transversal com análise de dados
secundários obtidos através da requisição de exame citopatológico – colo do útero, inseridos
no Programa Viva Mulher – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero, no
ano de 2006.
A pesquisa foi realizada na cidade de Divinópolis, município pólo da região centrooeste de Minas Gerais. Sua população, estimada pelo IBGE gira em torno de 184 mil
habitantes. Pelo Censo de 2000, Divinópolis apresenta um quadro social com alta taxa de
alfabetização (94,7%), mais mulheres (94 mil) que homens (90 mil), concentração maior no
perímetro urbano (178 mil habitantes) e menor na zona rural (6 mil). A taxa de Crescimento
populacional de Divinópolis é da ordem de 4,2% ao ano. (SEPLAN, 2008).
Em 2006, o Município de Divinópolis possuía 167 bairros e contava com seis
Conselhos Distritais de Saúde para atender à população. Cada Conselho Distrital de Saúde
possui uma área de abrangência, ou seja, é responsável por determinados bairros no
atendimento à população (SEPLAN, 2008).
O conselho distrital de saúde – região norte, engloba os centros de saúde Bom Pastor e
Afonso Pena, PSF Serra Verde e Oswaldo Machado Gontijo. O conselho distrital de saúde –
região sudoeste abrange centros de saúde São José e Belvedere, o PSF Jardinópolis, São Paulo
e Belvedere. O conselho distrital de saúde – região sudeste reuni os centros de saúde CSU e
Nossa Senhora das Graças, PSF Buritis, Nações, Vale do Sol, Santa Lúcia e Santos Dumont.
O conselho distrital de saúde – região nordeste aglomera os centros de saúde Niterói, Itaí,
Icaraí e Danilo Passos. O conselho distrital de saúde – região central enquadra os centros de
saúde Central e o PSF Quilombo. O conselho distrital de saúde – região oeste agrupa os
centros de saúde Ipiranga, Planalto e Tietê. O centro de saúde Ermida atende a população
49
Ermida e PSF Djalma Dutra. E por fim, o centro de saúde SESMET agrega apenas os
funcionários municipais, independente dos seus locais de moradia (SEPLAN, 2008).
Através das análises das requisições das pacientes usuárias do SUS em Divinópolis,
que realizaram os exames preventivos de Papanicolaou , entre janeiro a dezembro de 2006,
tem dados de 16.400 pacientes que utilizaram o serviço de citologia cervical no município de
Divinópolis.
Deste montante, somente 80 pacientes apresentaram lesões pré-neoplásicas e ou
neoplásicas, sendo que uma das pacientes apresentou conjuntamente com lesão pré-neoplásica
e neoplásica.
A requisição de exame citopatológico é preenchida pelo profissional médico na
unidade de saúde junto à realização da consulta médica. Inicialmente é realizado a anamnese e
o exame macroscópico, sendo feito neste instante a coleta do material ginecológico no colo do
útero. Em seguida, é encaminhado ao Laboratório Municipal de Citopatologia do SUS de
Divinópolis a lâmina da paciente para análises microscópica.
As amostras coletas no colo do útero são enviadas ao laboratório e analisadas pelo
profissional citotécnico responsável pela execução do exame e pela médica patologista que
avalia os casos e executa a liberação do laudo, onde o mesmo é descrito na requisição de
exame citopatológico do SUS.
As informações são encaminhadas ao setor de ações básicas da SEMUSA (Secretaria
Municipal de saúde de Divinópolis), onde mensalmente são enviadas ao Programa Nacional
de Controle do Câncer do Colo do Útero.
Os dados obtidos foram reduzidos às principais medidas estatísticas e foram
organizados em tabelas e gráficos para melhor análise e visualização dos resultados. Foi
realizado o teste t de student (paramétrico) para amostras independentes para comparar os
tipos de lesão. O teste do Qui-Quadrado (Não-Paramétrico) foi utilizado para verificar a
50
independência entre os tipos de lesão, diagnóstico e inspeção do colo uterino. O teste ‘t’ de
student verifica a existência de diferença significativa entre duas médias e o teste do QuiQuadrado é utilizado para avaliar a independência entre a distribuição das freqüências
observadas entre duas variáveis. Foi realizada a análise de variância (ANOVA) seguida do
teste Tukey para detectar diferenças significativas entre os tipos de diagnóstico. O teste Tukey
verifica a existência de diferença significativa entre duas ou mais médias. Utilizou-se um
nível de 5% de significância para todos os testes. Todas as análises foram realizadas no
software SPSS versão 13.
51
5
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As pacientes que foram diagnosticas como lesão neoplásica obtiveram resultados
positivos para: lesão intra-epitelial de alto grau, não podendo excluir micro-invasão ou,
carcinoma invasor ou, adenocarcinoma in situ ou, adenocarcinoma invasor.
No entanto, as pacientes que apresentaram lesões pré-neoplásicas resultaram de:
ASCUS ou, AGUS ou, NIC I ou, NIC II e NIC III.
5.1
Distribuição etária das pacientes avaliadas no estudo
A idade das pacientes com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas variou de 18 a 88
anos, destacando-se os maiores picos na distribuição etárias de 20 a 50 anos. Entre as idades
que caracterizaram a maior incidência em Divinópolis, pôde-se detectar que também condiz
com a idade das pacientes sexualmente ativas de acordo com a FIG 6.
52
14
Número de pacientes
12
10
8
6
4
2
0
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
Idade (anos)
FIGURA 6 - Distribuição etária das pacientes avaliadas com lesões pré-neoplásicas e
neoplásicas em Divinópolis-MG no ano de 2006
Segundo Schraiber; Nemes e Gonçalves (2000), entram na atividade de “screening”,
mulheres com mais de um ano de vida sexual ativa e são dispensadas das atividades as com
mais de 65 anos com um exame negativo anterior. A idade é uma influência importante na
possibilidade de ser afetado pelo câncer. Os fatores de risco para essa neoplasia são hoje
conhecidos como: início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro
sexual promíscuo, tabagismo e infecção pelo HPV.
Segundo Martins et al. (2007), as adolescentes que são sexualmente ativas apresentam
as taxas mais altas de infecções incidentes e prevalentes por HPV, oscilando entre 50 e 80%
de infecção com dois a três anos do início da atividade sexual. Estas altas taxas refletem o
comportamento sexual e a vulnerabilidade biológica. A associação entre a idade ao iniciar a
53
atividade sexual e o câncer invasor não pode ser ignorada, pois auxilia o conhecimento da
história natural da infecção por HPV e a conseqüente prevenção das lesões precursoras da
doença invasora.
Segundo Martins et al, 2007, a relação entre a idade do início da atividade sexual e o
risco de infecção por HPV, consideraram o histórico de atividade do parceiro como grande
influência nas freqüências de infecção encontradas. Contudo, é necessário ajustar este dado
para a idade do início da atividade sexual, sendo estes dois fatores muito importantes em
relação ao risco de contrair a infecção por HPV quanto mais precoce o início da atividade,
maior o risco de infecção.
É importante salientar também o fato das mulheres com lesões pré-neoplásicas e ou
neoplásicas já terem realizado o exame preventivo alguma vez.
Segundo Schraiber; Nemes e Gonçalves (2000), o exame ginecológico “obrigatório”
de citologia vaginal é realizado em mulheres com pouca autonomia sobre seus corpos, criadas
para desconhecê-lo e, principalmente, não se deixar ver ou tocar a não ser por seu “dono”
legítimo, com escassa compreensão do seu sentido e possibilidades efetivas de garantia de
saúde. Por isso, a dor, a vergonha e o medo são tão corriqueiros nesse procedimento. Além de
reafirmar o desconhecimento do corpo e desconforto de “tornar-se” mulher, o exame pode ser
potencialmente iatrogênico e medicalizador. Isso ocorrerá, ao se oferecer uma intervenção
clínica em resposta a insistentes queixas a respeito da percepção do corpo e suas vigências,
que não são exatamente doenças, mas têm origem na construção social do ser mulher e em
como este feminino percebe seu corpo e sua sexualidades, ou trabalha com suas
possibilidades de auto-estima. Além disso, o exame ginecológico representa também uma
espécie de ritual de sacrifício e purificador para um corpo sempre “imperfeito e pecador”. O
modo como ele é realizado, a explicação do seu sentido e a discussão dos obstáculos ao
exame são cruciais na reprodução ou transformação dessa realidade e de seus simbolismos.
54
A deficiência do conhecimento do exame de Papanicolaou também é componente
freqüente em mulheres mais velhas e com baixa escolaridade, em países em desenvolvimento.
Em países desenvolvidos, as mulheres, em geral, sabem a utilização do exame de
Papanicolaou e a deficiência de conhecimento é detectada apenas quando se pesquisam
aspectos mais específicos sobre o câncer. Todavia, minorias sociais em países desenvolvidos,
como nos Estados Unidos, apresentam nível de conhecimento semelhantes às mulheres do
estudo realizado por Brenna et al e também mostraram acesso limitado aos serviços de saúde
(BRENNA, 2001).
A partir do preventivo, o patologista analisa as lâminas elaboradas na realização do
teste e caracteriza entre outras o diagnóstico das alterações celulares. O diagnóstico precoce
do câncer do colo uterino permite o rastreamento, ou screening, das lesões de colo em suas
fases iniciais antes de se tornarem lesões invasivas, através de um método de detecção
conhecido como colpocitologia oncológica ou exame de Papanicolaou.
O êxito no rastreamento do câncer de colo uterino e de suas lesões precursoras
dependerá, além de outros fatores, da acuidade diagnóstica do exame colpocitológico, ou seja,
de sua precisão em diagnosticar corretamente os casos verdadeiros de lesões cervicais
neoplásicas e pré-neoplásicas (sensibilidade) e aqueles casos que não apresentam qualquer
tipo de alteração epitelial (especificidade). O exame de Papanicolaou tem sido considerado
um método altamente confiável para detectar as lesões cervicais. A sensibilidade do teste, ou
seja, a proporção de casos verdadeiros positivos detectados pelo exame de Papanicolaou já foi
descrita como sendo próxima de 99,8%. No estudo de Pinho et al. (2002), encontraram uma
sensibilidade de 79,9%, e a especificidade, ou seja, a proporção de casos verdadeiros
negativos detectados pelo teste, foi de 99,9%. Além de sua acuidade diagnóstica, o exame de
Papanicolaou é considerado um método de baixo custo, simples e de fácil execução. Estas
55
características o tornam um método amplamente utilizado em programas de controle do
câncer cervico uterino (PINHO et al. 2002).
5.2
Comparação entre as médias de idade (anos) das pacientes avaliadas associado ao
tipo de lesão, diagnóstico e presença de prevenção
Dentre as amostras analisadas observou-se que 61 já haviam realizado exame
preventivo alguma vez, e 16 nunca haviam feito o preventivo antes. Somente 3 pacientes não
souberam informar sobre o preventivo conforme TAB 1.
TABELA 1
Comparação entre as médias de idade (anos) das pacientes avaliadas associado ao tipos de
lesão, diagnósticos e presença de prevenção obtidos.
Resultados
Preventivo
Diagnóstico
(3)
Tipo de Lesão
Realizaram Preventivo
anteriormente
Não Realizaram Preventivo
anteriormente
Atrofia
Inflamação
Reparação
Metaplasia
Pré-Neoplásica
Neoplásica
N
Média
(anos)
Desvio
Padrão
61
39,5
12,6
16
37,1
19,9
3
61
3
13
74
7
62,3 A
38,9 B
37,7 B
33,8 B
37,7
54,4
4,0
14,6
7,6
9,3
13,1
18,9
Valor p
0,546 (1)
0,016 (2)
0,003 (1)
(1) Valores obtidos pelo teste t de student para amostras independentes.
(2) Valores obtidos pelo teste F de Fisher na análise de variância (ANOVA).
(3) Médias seguidas pela mesma letra não diferem entre si pelo teste TUKEY a 5% de probabilidade.
Na distribuição etária das pacientes que realizaram o preventivo, não houve diferença
significativa nas médias de idade das pacientes que realizaram ou não o exame preventivo.
Segundo Brenna et al. (2001), o câncer de colo uterino ainda é um problema de saúde
pública em países em desenvolvimento, pois apresenta altas taxas de prevalência e
mortalidade em mulheres de nível social e econômico baixo e em fase produtiva de suas
56
vidas. Um marco histórico importante no conhecimento do câncer de colo uterino foi o estudo
de Papanicolaou e Traut que mostrou ser possível detectar células neoplásicas mediante o
esfregaço vaginal. Assim, o exame de Papanicolaou passou a ser utilizado por diversos países
para o rastreamento populacional, na detecção precoce do câncer de colo uterino. É fato que a
lenta evolução deste câncer possibilita o seu diagnóstico na fase intra-epitelial (não invasiva)
em mulheres assintomática, quando o tratamento é de baixo custo e tem elevado percentual de
cura.
Lamentavelmente, países com limitados recursos não têm expandido satisfatoriamente
os serviços de rastreamento populacional para o câncer de colo uterino. Todavia, grande parte
destes estudos tem abordado a prevenção do câncer do colo uterino por um prisma
eminentemente técnico, ao passo que as questões sociais, culturais e as características dos
serviços de saúde não são consideradas, ou são, porém de forma muita simplista. As
condições em que se têm realizado estes estudos não reproduzem as características gerais da
população e dos serviços de saúde dos países em desenvolvimento (BRENNA et al. 2001).
O exame preventivo é a principal forma de avaliação de lesões pré-neoplásicas e
neoplásicas, pois através deste, consegue-se detectar as modificações macroscópicas e
microscópicas de qualquer lesão. Verificando o aspecto do colo do útero, as possíveis
infecções microbiológicas, as modificações celulares e as alterações atípicas em células
escamosas e glandulares.
Segundo Lopes et al. (1995) é possível sugerir uma cobertura de exame preventivos de
aproximadamente 30%. Esta estimativa está longe de ser o ideal mas pode ser útil para balizar
a adoção de medidas que orientem a política de preservação do câncer cérvico-uterino.
Estudos de fatores de risco são sugeridos além de pesquisas comparativas semelhantes para
servirem de indicadores de avaliação de programas de prevenção e controle deste tipo de
câncer no Brasil. Ênfase também deve ser dada a divulgação do teste de Papanicolaou, sua
57
realização com periodicidade adequada e orientação para as mulheres retornaram para
conhecimento do resultado de seu teste e orientações.
Entretanto, apesar da eficácia do Papanicolaou, a cobertura deste exame na população
feminina brasileira é ainda baixa. A OMS estabelece como necessária uma cobertura de 85%
da população feminina, para obtenção de impacto epidemiológico na freqüência e distribuição
do câncer cérvico-uterino. Após a instalação do Programa Nacional de Combate ao Câncer de
Colo Uterino, a cobertura do preventivo vem aumentando significantemente. Em São Paulo, a
realização do Papanicolaou pelo menos uma vez na vida passou de 68,9% em 1987 para
86,1% em 2000. Em Pelotas, a realização do preventivo nos últimos três anos foi de 65% em
1992, 72,2% em 1999/2000 e 68,8% em 2002. Em 1994, segundo pesquisa feita pelo Ibope,
64% das mulheres com mais de 15 anos de idade haviam feito o exame pelo menos uma vez
na vida. Em 2003, entre as maiores de 24 anos, este percentual passou para 79,1%
(OLIVEIRA et al. 2006).
As lesões pré-neoplásicas ou neoplásicas caracterizam inicialmente com alterações
celulares benignas que podem auxiliar na conclusão dos laudos citopatológicos. Nas pacientes
analisadas detectou-se que no diagnóstico de todas havia algum tipo de reação celular no
esfregaço que caracteriza anormalidade, e o diagnóstico de inflamação obteve predomínio
perante as outras reações celulares caracterizando, inflamação (61 pacientes), atrofia (3
pacientes), reparação (3 pacientes) e metaplasia (13 pacientes) conforme TAB 1.
Entre as alterações de inflamação, reparação e metaplasia, a média de idade das
pacientes estudadas não caracterizaram diferenças significativas neste estudo. Somente na
atrofia observou-se uma média de idade significativamente superior as demais alterações. Isso
se assemelha a mulheres com idade avançada caracterizando a cessação dos ciclos menstruais,
a menopausa, predominando esfregaços atróficos, simbolizando menor estratificação epitelial,
onde as células são da camada mais profunda do epitélio.
58
Segundo INCA (2003), as reações celulares que diagnosticam inflamação é
caracterizada pela presença de alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela
ação de agentes físicos, os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos e químicos,
como medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio
glandular. Ocasionalmente, podem-se observar alterações, em decorrência do uso do
dispositivo intra-uterino (DIU), em células endometriais.
Os resultados indicando metaplasia escamosa imatura foi incluída na nomenclatura
brasileira buscando caracterizar que essa apresentação é considerada do tipo inflamatório;
entretanto o epitélio nessa fase está vulnerável à ação de agentes microbianos, em especial do
HPV. Os resultados indicando reparação, decorre de lesões da mucosa com exposição do
estroma e pode ser determinado por quaisquer dos agentes que determinam inflamação. É
geralmente a fase final do processo inflamatório, momento em que o epitélio está vulnerável à
ação de agentes microbianos e em especial do HPV. As amostras indicando atrofia sugere a
menor estratificação epitelial, com lesões na camada profunda. Os dados indicando radiação,
deve ter uma atenção primordial nos casos de câncer do colo do útero, onde o exame
citopatológico deve ser realizado para controle de possível persistência de neoplasia residual
ou de recidiva da neoplasia após tratamento radioterápico (INCA, 2003).
No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 1999), o câncer de colo
uterino representa a segunda causa de mortalidade bruta entre as neoplasias malignas para a
população feminina nas regiões Sul, Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste, e a primeira causa na
Região Norte.
De acordo com a TAB 1, as pacientes diagnosticadas com lesões pré-neoplásicas e
neoplásicas mostraram diferenças significativas de distribuição etária. As pacientes com lesão
pré-neoplásica caracterizavam com uma faixa etária em torno de 37,7 anos, enquanto a
distribuição etária das pacientes com lesão neoplásica notificava-se uma média de distribuição
59
bem maior, simbolizando em torno de 54,4 anos.
5.3
Relação entre os resultados dos diagnósticos das pacientes e os tipos de lesão
detectados no estudo
As lesões pré-neoplásica e neoplásica encontradas foram divididas na tabela de acordo
com as modificações epiteliais e comparando com o diagnóstico encontrado. Nas amostras
estudadas, detectou-se o aparecimento de um número maior de lesões do epitélio escamoso,
onde se pôde observar maior incidência de ASCUS (26 pacientes), NIC I (31 pacientes), NIC
II e III (16 pacientes), Microinvasão (4 pacientes) e Carcinoma Invasor (2 pacientes). Já nas
pacientes analisadas com lesões do epitélio glandular, observou apenas duas pacientes, sendo
uma com AGUS e a outra com Adenocarcinoma in situ conforme TAB 2.
Comparando o diagnóstico das alterações celulares com as lesões pré-neoplásica e
neoplásicas verificou-se que o aparecimento das lesões independe do diagnóstico, pois a
análise não teve significância estatística de acordo com os valores p encontrados.
Na TAB 2 onde está sendo representado como outros, caracterizam a união dos
diagnósticos encontrados de atrofia, reparação e metaplasia, porque o número de ocorrência
desses diagnósticos foram insuficiente para a análise estatística de cada teste.
60
TABELA 2
Relação entre os resultados dos diagnósticos das pacientes e os tipos de lesão detectados (préneoplásicas e neoplásicas)
Tipos de Lesão
INFLAMAÇÃO
Sim
Não
OUTROS (*)
Sim
Não
N
Valor p
ASCUS
19
42
7
12
80
0,855 (1)
AGUS
1
60
0
19
80
DIT (3)
NIC I
26
35
5
14
80
0,315 (1)
NIC II e III
10
51
6
13
80
0,264 (1)
Microinvasão
3
58
1
18
80
1,000 (2)
Carcinoma Invasor
2
59
0
19
80
DIT (3)
Adenocarcinoma “in situ”
1
60
0
19
80
DIT (3)
Adenocarcnoma Invasor
0
61
0
19
80
DIT (3)
(1) Valores pelo teste do Qui-Quadrado Independência sem Correção de Continuidade de YATES.
(2) Valores pelo teste do Qui-Quadrado para Independência com Correção de Continuidade de YATES (Tabelas 2x2 e fi < 10).
(3) Dados insuficientes para teste.
(*) Inclui Atrofia, Reparação e Metaplasia.
Segundo Pinho et al.(2002), o câncer de colo uterino é uma doença cuja evolução é
lenta, apresentando fases pré-invasivas e, portanto, benignas, caracterizadas por lesões
conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais. O período de evolução de uma lesão
cervical inicial para a forma invasiva e, por conseguinte, maligna é de aproximadamente 20
anos. Este período relativamente longo permite que ações preventivas sejam eficientes e
alterem o quadro epidemiológico da doença. Estas ações se fazem por meio da educação
popular, detecção e diagnóstico precoces e tratamento das lesões cervicais precursoras.
Agindo precocemente, pode-se alterar a história natural da doença, proporcionando a
diminuição de sua morbidade e mortalidade.
5.4
Relação entre inspeção do colo uterino e os tipos de lesão
Através do exame preventivo, visualiza-se a inspeção do colo uterino, onde pode-se
avaliar possíveis alterações. Esta análise Pode ser completada através de um colposcópico que
61
possibilita uma visão aumentada e iluminada dos tecidos da vagina e colo do útero, de acordo
com a TAB 3.
TABELA 3
Relação entre os resultados para a inspeção do colo uterino e os tipos de lesão detectados
(pré-neoplásicas e neoplásicas)
Tipos de Lesão
NORMAL
Sim
Não
ALTERADO
Sim
Não
N (*)
Valor p
ASCUS
21
42
2
9
74
0,512 (2)
AGUS
1
62
0
11
74
DIT (3)
NIC I
24
39
6
5
74
0,305 (1)
NIC II e III
13
50
3
8
74
0,923 (2)
Microinvasão
4
59
0
11
74
0,891 (2)
Carcinoma Invasor
0
63
0
11
74
DIT (3)
Adenocarcinoma “in situ”
1
62
0
11
74
DIT (3)
Adenocarcnoma Invasor
0
63
0
11
74
DIT (3)
(1) Valores pelo teste do Qui-Quadrado Independência sem Correção de Continuidade de YATES.
(2) Valores pelo teste do Qui-Quadrado para Independência com Correção de Continuidade de YATES (Tabelas 2x2 e fi < 10).
(3) Dados insuficientes para teste.
(*) em 6 casos a paciente não tinham o colo do útero ou apenas não foram visualizados.
Sessenta e três das pacientes com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas obtiveram o
grau de normalidade na visualização do colo do útero, indicando que não se pode avaliar uma
paciente com lesões apenas pela inspeção do colo uterino. Nas amostras estudadas não houve
relação entre a inspeção do colo uterino e os tipos de lesão.
Muitas DST são sintomáticas e danificam as paredes vaginais e o colo do útero,e a
caracterização da TAB. 3 ilustra que as modificações nem sempre serão visualizadas. Muitas
anormalidades aparecem no colo uterino, principalmente com infecções provocadas pelo
HPV, como verrugas e outras alterações, mas notoriamente pôde-se relatar que na inspeção do
colo uterino das pacientes analisadas, somente 11 pacientes observaram alterações visíveis.
Os cânceres cervicais pode ser caracterizados pelo aspecto macroscópico como
exofíticos ou endofíticos. As lesões exofíticas projetam-se da superfície cervical e podem ser
62
visualizadas e medidas com facilidade. As lesões endofíticas são mais difíceis de serem
detectadas, em geral não são visíveis no exame com especulo. Elas podem expandir a
endocérvice de forma considerável antes de serem detectadas (DOROSHOW et al. 2006).
Essas alterações celulares são realçadas na inspeção do colo uterino pelo teste de
Schiller. Para a realização do teste, deve-se embeber uma gaze estéril em solução de lugol (à
base de iodo) e introduzí-la com o auxílio de uma pinça, através do especulo, para aplicação
da solução sobre o colo uterino. O teste possui a finalidade de demarcar áreas de epitélio
escamoso cervicovaginal, que é rico em glicogênio. O teste será considerado negativo (iodo
positivo) se houver a fixação tingindo o colo de coloração marrom (a tonalidade dependerá da
concentração de glicogênio). Na ausência de glicogênio, o tecido permanecerá branco, pois
não ocorrerá fixação do iodo e o teste será positivo (iodo negativo).
Esta alteração não significa, necessariamente, a presença de lesão suspeita de
neoplasia, devendo ser correlacionada com outros exames pelo ginecologista, assim como, se
necessário, a colposcopia.
Segundo Barros; Marin e Abrão (2002), é muito importante descrever no relatório do
exame físico a área do colo uterino onde o teste de Schiller mostrou-se positivo, pois isso
ocorre geralmente na presença de alterações celulares como células displásicas ou
carcinomatosas.
Segundo Oliveira et al. (2005), resultados de vários estudos já concluídos ou em
andamento comparando a inspeção do colo uterino e a colpocitologia em um mesmo local
apontam para um consenso: o teste de inspeção é tão ou mais sensível que a colpocitologia
oncótica, embora seja bem menos específico, com taxas de falso-positivos até cinco vezes
maiores que as do exame colpocitológico. Uma possibilidade de melhorar a sensibilidade
seria pela combinação de testes.
Segundo Brenna et al.(2001), tanto as mulheres com NIC como aquelas com câncer
63
invasivo, em geral, procuram atendimento médico apenas quando tinham alguma queixa. A
maioria dos atendimentos ginecológicos é realizado devido a sintomas, anticoncepção, prénatal e quando as mulheres levam os filhos ao atendimento pediátrico (Secretaria de Saúde de
São Paulo, 1998). Uma vez que a mulher está presente no serviço de saúde, o exame de
Papanicolaou é realizado por iniciativa do médico ou de outros profissionais de saúde.
Deriva-se daí que a periodicidade da coleta do Papanicolaou é determinada pela presença de
sintomas, que motivam a procura dos serviços de saúde.
Em seus estágios iniciais, o carcinoma cervical tende a ser assintomático. Os sintomas
iniciais incluem corrimento vaginal, odor vaginal e sangramento vaginal anormal
(DOROSHOW et al. 2006).
O sangramento como sintomatologia das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas relatado
pelas pacientes, não pode ser realçado, pois foi caracterizado apenas em duas das pacientes
analisadas.
De acordo com a nomenclatura brasileira de laudos citopatológicos cervicais, os
aspectos microbiológicos necessitam ser diagnosticados no esfregaço de Papanicolaou. A
sintomatologia da paciente pode está ligada a infecção por microorganismos.
Nos casos analisados, todas as pacientes tinham uma relação com microorganismo de
variadas espécies, onde se pode observar a presença de lactobacilos ou bacilos de doderlein,
totalizando 56%, outros bacilos, com 21%, cocos sp, com 20% e Trichomonas vaginalis com,
3%. Caracterizando assim que os microorganismos indicam lesões no colo do útero, e se não
houver condutas clínicas preconizadas, essas lesões podem evoluir para formas préneoplásicas ou neoplásicas. Segundo Barros; Martins e Abrão (2002), infecções, como
trichomonas, sífilis e clamídia são detectados como fatores de risco para o câncer do colo
uterino.
64
5.5
Acompanhamento das pacientes com lesões pré-neoplásicas e neoplásicas no ano
seguinte ao conhecimento do laudo citopatológico
De acordo com os dados fornecidos pelo laboratório, detectou-se que 36 pacientes
obtiveram resultados negativos para lesão pré-neoplásicas e neoplásicas, duas das pacientes
foram identificadas com carcinoma invasor, uma paciente com lesões intra-epiteliais de baixo
grau (compreendendo efeito citopático pelo HPV e NIC I), duas encontraram ASCUS, três
observaram a lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo NIC II e III) e 36 pacientes
não retornaram para repetir o exame preventivo, conforme FIG 7.
Dos casos analisados de lesão neoplásicas, duas pacientes não retornaram ao SUS para
repetir o exame em 2007, três obtiveram resultados negativos, uma permaneceu em carcinoma
invasor e uma regrediu de micro-invasão para NIC II e III.
32
Negativo (45%)
21
Não Repetiu (45%)
36
NIC II e III (3,8%)
Carcinoma Invasor (2,5%)
36
ASCUS (2,5%)
NIC I (1,3%)
FIGURA 7 – Resultados das pacientes com lesões pré neoplásicas e neoplásicas em 2006 de
acordo com as evoluções das lesões em 2007
65
Dos casos analisados de lesão neoplásicas, duas pacientes não retornaram ao SUS para
repetir o exame em 2007, três obtiveram resultados negativos, uma permaneceu em carcinoma
invasor e uma regrediu de micro-invasão para NIC II e III.
Segundo Zeferino et al. (1998), quando Richart descreveu a história natural da
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) em 1967, estava convencido de que a displasia era
simplesmente um câncer inicial e que, embora algumas displasias leves pudessem regredir
espontaneamente, a grande maioria evoluiria para carcinoma in situ (CIS) e carcinoma
invasor. Hoje se sabe que as NIC representam um grupo de lesões que têm alta possibilidade
de regredir espontaneamente, podem permanecer estáveis por tempo desconhecido e um
contingente muito menor pode progredir até tornar-se carcinoma invasor. Esta dinâmica
evolutiva das lesões precursoras tem implicações no planejamento do rastreamento e das
ações diagnósticas e terapêuticas.
Não é possível determinar com precisão o tempo de evolução das lesões intraepiteliais até tornarem-se carcinoma invasor, pois aspectos éticos restringem estudos
longitudinais com estes objetivos. Assim, alguns estudos estimaram a duração do CIS com
base na diferença da idade média da incidência e também a partir de dados de incidência e
prevalência (ZEFERINO et al. 1998).
O câncer de colo uterino costuma ser uma doença de evolução lenta, que inicia com
alterações celulares que podem vir a ser um processo invasivo em média dentro de 20 anos.
Observa-se que, quase todo carcinoma invasor progrediu de uma neoplasia intra-epitelial, uma
boa parte das NIC têm regressão espontânea, já que em média, um terço delas regride, um
terço permanece estacionário e apenas um terço evolui para carcinoma in situ ou invasor.
Como não é possível saber, de antemão, quais irão progredir para fases mais avançadas,
admite-se que todas devem ser tratadas (SCHRAIBER; NEMES e GONÇALVES, 2000).
De acordo com Viana; Martins e Geber (2001), o tempo de evolução de uma displasia
66
leve até carcinoma in situ é de aproximadamente 58 meses. Não existe critérios pelos quais
um patologista possa identificar quais lesões de baixo grau evoluirão para o câncer invasor.
Nessas situações, somente a biologia molecular pode predizer, com alguma segurança, quais
lesões podem evoluir, ou não, até a invasão. A regressão à normalidade gira em torno de 53%,
sendo que 16,5% progredirão para displasia modera e 1,5% até carcinoma in situ. A evolução
do carcinoma in situ é de aproximadamente 38 meses, sendo que apenas 11,3% evoluirão
dessa forma.
Segundo INCA (2003), o câncer do colo do útero inicia-se a partir de uma lesão préinvasiva, curável em até 100% dos casos (anormalidades epiteliais conhecidas como displasia
e carcinoma in situ ou diferentes graus de NIC), que normalmente progride lentamente, por
anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura se torna mais difícil, quando
não impossível, na ausência de tratamento, o tempo mediano entre a detecção de uma
displasia leve (HPV, NIC I) e o desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses,
enquanto para as displasias moderadas (NIC II) esse tempo é de 38 meses e, nas graves (NIC
III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a maioria das lesões de baixo grau regredirão
espontaneamente, enquanto cerca de 40% das de alto grau não-tratadas evoluirão para câncer
invasor em um período médio de dez anos. Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos
Estados Unidos (NCI, 2000) calcula que somente 10% dos casos de carcinoma in situ
evoluirão para câncer invasor no primeiro ano, enquanto de 30% a 70% terão evoluído
decorridos dez a 12 anos, caso não seja oferecido tratamento.
As taxas de sobrevida são mais altas (aproximadamente 90%) quando a doença é
diagnosticada em estágios iniciais, e baixas em (aproximadamente 13-14%) quando
diagnosticada em estágios avançados (DOROSHOW et al. 2006).
67
Sobre as pacientes que não repetiram o exame após seis meses do laudo positivo,
pressupõe-se que a mesma procurou outro serviço de saúde especializado em câncer, ou não
ofereceu credibilidade ao teste, relevando o caso como laudo qualquer.
Segundo Brenna (2001), muitas mulheres relatam dificuldades pessoais para procurar
os serviços de saúde. A maioria das mulheres não tinha motivação, ou tinha vergonha, para
procurar atendimento médico. Entretanto, problemas como distância, dificuldades para deixar
filhos ou parentes, não poder deixar o trabalho ou ainda ter dificuldades financeiras e com
transportes também foram dificuldades apontadas. Entretanto há também a má qualidade dos
serviços de saúde como médicos que não examinam, tempo de espera longo para conseguir
uma consulta, problemas com agendamento e consultas remarcadas por falta de médico ou
greve. Tais dificuldades desestimulam ou exigem que o tempo gasto para ter algum
atendimento seja muito grande, levando as mulheres a deixarem seus afazeres diários para se
ocuparem em conseguir atendimento médico. Esta situação poderia ser classificada como
dificuldades pessoais das mulheres, mas, na realidade, seriam dificuldades geradas pelos
próprios serviços de saúde.
Alguns países desenvolvidos somente conseguiram melhorar a cobertura populacional
para o rastreamento do câncer de colo uterino quando introduziram uma sistemática de
controlar e convocar as mulheres para fazer periodicamente o exame de Papanicolaou. No
entanto, os países em desenvolvimento geralmente não têm um sistema de saúde organizado
e, mesmo que o tivessem, há que se considerar problemática econômica da população em
geral. Por exemplo, a falta de moradia própria e definitiva dificulta a convocação das
mulheres para fazer exames periódicos. Assim seria pouco provável que um modelo
organizacional de países desenvolvidos fosse adequado também aos países em
desenvolvimento.
68
6
CONCLUSÃO
Em função da incidência encontrada de 0,5% das pacientes estudadas, observou-se um
índice elevado com lesão pré-neoplásicas ou neoplásicas. Em relação a outros estudos
avaliados neste trabalho foi comparado dados semelhantes que caracterizando índice com
elevação.
A distribuição etária encontrada de maior destaque, observou-se quando a atividade
sexual ainda se faz presente com freqüência. A evolução das lesões pré-neoplásicas do colo
uterino leva em média três anos após o início da atividade sexual, caracterizando um auxílio
médico de grande importância nessa fase da vida sexual das mulheres.
O exame preventivo de Papanicolaou é um forte aliado nas campanhas de prevenção
ao câncer de colo uterino, pois através do mesmo, obtêm-se informações importantes sobre a
saúde da mulher. O diagnóstico precoce do câncer do colo uterino corretamente é um dado
importante para detectar as lesões iniciais e levar a um elevado percentual de cura da doença.
A prevenção atualmente consiste em esforços para aumentar o número de mulheres
rastreadas. A principal característica do exame preventivo vem através de seu baixo custo e
sua simplicidade na execução do mesmo. A prevenção do câncer do colo uterino deve
envolver um conjunto de ações educativas com a finalidade de atingir grande parte das
mulheres de risco, além da realização da colpocitologia oncótica, culminando com o
tratamento adequado para cada situação. Com base no conhecimento dos fatores de risco, as
ações preventivas e de controle devem ser desenvolvidas de maneira integrada com todas as
instituições de saúde que prestam atendimento de saúde nos diversos níveis.
Portanto, a mortalidade pelo câncer do colo uterino é evitável, se caracterizando como
uma doença de evolução lenta da doença, favorecendo por meios preventivos o diagnóstico e
o tratamento, para que as lesões precursoras sejam curáveis em até 100% dos casos. Mas
69
observou-se através deste estudo que as maiores dificuldades, no momento estão relacionadas
à continuidade da prevenção e a garantia de tratamento e acompanhamento das mulheres que
apresentam alterações citológicas.
Esse tipo de exame preventivo pode mudar a incidência de neoplasias do colo uterino,
levando a cura em muitos casos, especialmente se o tratamento for ao início. As mulheres
necessitam se conscientizar cada vez mais a respeito do exame preventivo de Papanicolaou e
procurar sempre que necessário à ajuda do profissional da saúde, mesmo não tendo nenhum
sintomas. Nota-se um conhecimento superficial sobre o câncer, mas em relação ao
constrangimento, a vergonha e as dificuldades do cotidiano as mulheres muitas vezes
abandonam o tratamento ou não procuram mais o profissional da saúde.
A falta de educação sexual nas famílias e na escola é uma das causas prováveis do
pouco conhecimento sobre o corpo e acerca da sexualidade e os profissionais de saúde nem
sempre estão preparados para lidar com essas questões. Por esta razão, considerou-se
relevante a educação permanente em saúde, atividades educativas junto às mulheres, parcerias
entre os serviços de saúde e universidades e/ou escolas e/ou organizações que lidem com essa
temática e que possam promover a atenção para a prevenção do câncer cérvico-uterino. Que o
governo priorize campanhas de esclarecimento acerca desse câncer, sobretudo, na mídia
televisiva, que abrangeria igualmente os cônjuges, que nem sempre compreendem a
necessidade dessa prevenção.
70
7
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