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FACULDADE ASSIS GURGACZ
FREQUÊNCIA DAS MUTAÇÕES TROMBOFÍLICAS ASSOCIADAS COM
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS, EM MULHERES SUSPEITAS DE
INFERTILIDADE FEMININA
CASCAVEL
2015
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DIOHÃNE VANESSA SALVINI
FREQUÊNCIA DAS MUTAÇÕES TROMBOFÍLICAS ASSOCIADAS COM
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS, EM MULHERES SUSPEITAS DE
INFERTILIDADE FEMININA
Trabalho de conclusão de curso
apresentado à Faculdade Assis
Gurgacz, FAG, curso de Farmácia.
Prof. Orientador: Claudinei Mesquita
da Silva.
Prof.ª coorientadora: Leyde Peder
CASCAVEL
2015
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DIOHÃNE VANESSA SALVINI
FREQUÊNCIA DAS MUTAÇÕES TROMBOFÍLICAS ASSOCIADAS COM
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS, EM MULHERES SUSPEITAS DE
INFERTILIDADE FEMININA
Trabalho apresentado no Curso de Farmácia da FAG, como
requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Farmácia, sob a
orientação do Professor Claudinei Mesquita da Silva.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Claudinei Mesquita da Silva
Mestre
_______________________________
Leyde Daiane de Peder
Mestre
_______________________________
Cascavel, 29 de Junho de 2015.
4
DEDICATÓRIA
Em memória a Luiz Salvini, meu avô
que foi meu pai desde ao meu primeiro
suspiro, até seu último suspiro. Foi sempre
pensando em ti, pelo amor de pai que sempre
me desde e jamais negou.
5
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por me dar o dom da vida, por guiar
meus passos não me deixar cair e nem me abalar pelas pedras encontradas no
meu caminho.
A minha mãe por ser essa mulher guerreira que jamais desistiu e saiu do
meu lado, pelo seu amor, apoio e palavras que sempre me confortam.
Aos meu avô Luiz, que Deus quis ao seu lado, sempre acreditou e me
apoiou, me guiou como sua filha, minha avó Maria que sendo minha mãe em
todos os momentos, acreditando e me abençoando sempre a seguir o melhor
caminho. A ti agradeço de todo o meu coração pelo seu amor.
A minha tia Rosangela sendo como minha irmã mais velha, sempre
disposta a me ouvir e ajudar.
Minhas amigas eternas Ana, Lene, Ari, Rose..... sempre ao meu lado,
em todos os momentos.
Ao meu orientador Claudinei e Leyde, por acreditar em mim, e me
aceitar como orientanda. Muito obrigada de coração.
Ao meu noivo, pelo amor, carinho e compreensão, por estar ao meu lado
a todo instante. Amo te.
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SUMÁRIO
1. REVISÃO DA LITERATURA.........................................................................07
2. REFERÊNCIAS.................................................................................................26
3. ARTIGO.............................................................................................................31
4. REFERÊNCIAS.................................................................................................48
5. NORMAS DA REVISTA – CESUMAR..........................................................52
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1. REVISÃO DA LITERATURA
INFERTILIDADE
A infertilidade é uma condição que afeta entre um quinto e um sexto dos casais
em idade reprodutiva. É definida como a redução ou a falta de capacidade de
reprodução, e a sua causa pode estar quer no parceiro masculino ou do sexo feminino
(SOLIGO, 2007). O diagnóstico e tratamento ainda é ineficiente para parte da
população infértil. Até um terço dos casais não tem identificação dos possíveis
fenômenos que possam alterar seu prognóstico em relação ao ciclo gestacional
(BARINI, 2008).
A infertilidade é um problema conjugal significativa, pode ser causada por
defeitos no desenvolvimento do sistema urogenital ou defeitos na função do sistema
endócrino, incluindo o hipotálamo-eixo gonadal, ou por defeitos na gametogênese,
função sexual, fertilização ou embrionário inicial desenvolvimento. Secundária ou
adquirida infertilidade, como depois de doenças das trompas, vasectomia ou exposição
para endotoxinas também pode ocorrer (AKBAS, et al., 2012).
De acordo com a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, a infertilidade
deve ser considerada quando a gravidez não ocorrer depois de um ano de atividade
sexual normal, sem o uso de quaisquer método contraceptivo, assim como a ocorrência
de três ou mais abortos (SOLIGO, 2007).
Abortamentos recorrentes acometem aproximadamente 12 a 15% das gestações
clinicamente diagnosticadas e afetam 2% da população em idade reprodutiva. Estudos
indicam que o risco de novo episódio de abortamento localiza-se em torno de 24 a
29,6% em mulheres com histórico de um abortamento anterior, 30 a 36,4% após três
casos e 40 a 50%, após quatro episódios de abortamento (FILHO, 2007).
Com idade materna acima de 35 anos, a infertilidade pode ser considerada
antecipadamente com apenas 6 meses de tentativa sem sucesso. Pode ainda ser dividida
em primária, quando nunca ocorreu gestação, ou secundária, quando uma ou mais
gestações já ocorreram antes da paciente se enquadrar ao caso. Já a esterilidade é o
termo utilizado para designar a incapacidade absoluta em conceber (MARTINS, 2013).
A prevalência da Infertilidade é muito difícil de avaliar, havendo estudos que
referem a possibilidade de uma em cada quatro mulheres poder ter dificuldades em
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engravidar ao longo da sua vida. É comum afirmar‐se que 10 a 15% dos casais em idade
reprodutiva se enquadram na definição de infertilidade (GEORGE, 2011).
Na mulher, a infertilidade no aspecto patológico deve considerada durante a
idade reprodutiva, pois fora deste período é fisiológico que a mulher não seja fértil
(MARTINS, 2013). Contudo, pode ocorrer variações geográficas. Um estudo recente,
apresentou uma prevalência de infertilidade variando entre 3,5 e 16,7% nos países mais
desenvolvidos e 6,9 a 9,3% nos menos desenvolvidos. Desses casais, só pouco mais de
50% procuraram ajuda médica (SOLIGO, 2007).
Os motivos femininos causadores da infertilidade que podem ser observados são
alterações estruturais, alterações ovulatórias, distúrbios imunológicos e endometriose.
Além desses, a infertilidade pode sofrer influências da idade na mulher, da frequência
de relação sexual, do peso corporal da mulher, do tabagismo, entre outros critérios.
Sendo assim, diferentes técnicas devem ser empregadas para se concluir um diagnóstico
(MARTINS, 2013).
Segundo George (2011), 9,8% das mulheres com idade entre os 25 e 69 anos
tiveram um problema de infertilidade ao longo da vida. Para as mulheres entre 25 e 44
anos o valor foi de 8,2%. A taxa de concepção mensal nos casais férteis é de
aproximadamente 20%. Durante o 1º ano de relações sexuais regulares e sem uso de
contracepção a gravidez surge em cerca de 84% dos casais, em metade do restante, essa
situação verifica‐se no 2º ano com taxa cumulativa de 92%.
Alterações sanguíneas que levam à hipercoagulabilidade, ou seja, as
trombofilias, podem comprometer o processo de implantação embrionária. Assim, o
interesse em melhorar as taxas de implantação embrionária levou ao estudo da
angiogênese no sítio de implantação e, consequentemente, das doenças relacionadas a
alterações no sistema de coagulação sanguínea (SOLIGO, 2006). Os estados pró
trombóticos podem ser hereditários, adquiridos ou mistos, quando resultam também de
fatores ambientais (uso de estrógeno e obesidade) (SOLIGO, 2007).
O sucesso da gravidez depende do estabelecimento e da manutenção eficientes
do sistema vascular uteroplacentário. Durante a gestação, a unidade uteroplacentária
inicia e modula interação entre o endotélio vascular materno, as células imunocompetentes presentes localmente e os determinantes antigênicos presentes na superfície do
trofoblasto, regulando o processo de adesão, ativação e migração celular (FILHO,
2007).
9
A relação entre os fatores trombolíticos e a infertilidade deve ser considerada
pela possibilidade de perda precoce espontânea, abortamento pré-clínico, ocasionada
pela alteração da hemostasia de caráter trombolítico no sítio de implantação. Esta
alteração vascular afeta a invasão trofoblástica e a vasculatura placentária. O
abortamento pré-clínico é definido como aquele que ocorre quando o teste quantitativo
de ß-HCG, de baixa sensibilidade, apresenta resultado negativo mesmo em ocasiões
onde foi iniciado o processo de implantação, embora o mesmo não tenha sido
concluído. Esta situação pode inclusive levar à classificação errônea de mulheres como
portadoras de infertilidade sem causa aparente e não como casos de perdas gestacionais
muito precoces (SOLIGO, 2007).
A maioria dos casos de trombofilias cursa de modo assintomático. Pacientes
portadores que apresentem situações de hipercoagulabilidade secundária, exemplo da
gravidez, poderão receber estímulos que resultarão na formação de trombos. Assim, a
presença de trombofilias aumenta o estado de hipercoagulabilidade da gestação,
causando trombose no leito de vascularização placentária, levando a complicações
obstétricas (FILHO, 2007).
As trombofilias têm sido identificadas com maior frequência em mulheres com
falha de implantação submetidas a repetidos ciclos de fertilização in vitro, quando
comparadas com mulheres férteis, também tem sido associada à síndrome de
hiperestímulo ovariano (SHO), que ocorre quando há uma resposta ovariana exacerbada
após uso de indutores de ovulação (FILHO, 2007).
Entre as causas propostas, que conduzem à ocorrência de abortos de repetição,
encontram-se alterações cromossômicas (aneuploidias envolvendo os cromossomos 13,
16, 18, 21, 22, X e Y), anomalias uterinas (septos, sinéquias etc.), distúrbios endócrinos
(hipertireoidismo, Diabetes mellitus descompensado, infecções, síndrome de ovários
policísticos) e os estados pró-trombóticos (trombofilias autoimunes e de origem
genética) (FILHO,2007).
Em recente estudo israelense, tipo caso-controle, foram investigados os fatores
trombofílicos hereditários como FV Leiden, mutação da protrombina e mutação do
MTHFR em 70 neonatos e gestantes com pré-eclâmpsia severa, restrição de crescimento
intrauterino (RCIU) ou descolamento prematuro da placenta (DPP). Nessa pesquisa foi
evidenciada a associação de fetos com FV de Leiden e mutação da protrombina com a
severidade das doenças avaliadas nas gestantes (SOLIGO, 2006).
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Segundo Filho (2007), dentre as trombofilias a presença das deficiências das
proteínas C e S e antitrombina foi mais frequente em pacientes que apresentam história
de abortamentos recorrentes e perdas fetais, havendo associação significativa entre a
presença de fatores trombogênicos e a má história obstétrica.
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
A coagulação sanguínea é um mecanismo fisiológico de defesa do organismo.
Contudo, este processo pode transcorrer de forma anormal e levar à formação de trombo
na parede vascular e consequente obstrução da circulação sanguínea local (SOLIGO,
2006).
O início da coagulação ocorre como resposta a um dano na parede vascular, com
depósito de plaquetas e ativação do sistema de coagulação que culmina com a formação
de uma rede proteica de fibrina que é o coágulo. A hipótese da cascata ou queda-d’água
foi apresentada separadamente em 1964, por MacFarlane e por Davie e Ratnoff
(SOLIGO, 2006).
Considera-se que a coagulação sanguínea ocorre de forma sequencial através da
ativação de zimogênios que, na presença de cofatores como cálcio e/ou fosfolipídeos da
membrana celular, tornam-se serino-proteases ativadas. O processo é controlado por
mecanismo de retroalimentação (BOCKENSTEDT, 2006). Figura 1.
Figura 1: Representação esquemática da cascata de Coagulação, adaptada por GOLÇALVES, 2013.
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Inclui fatores não enzimáticos (fatores V e VIII, que funcionam como proteínas
regulatórias da velocidade de ativação), a ligação de receptores plaquetários específicos
que revelam a atividade coagulante dos fosfolipídeos plaquetários, o início da ativação
sequencial dos fatores dependentes da vitamina K (fatores IX, X, VII, proteína C e
proteína S), com consequente agregação plaquetária e a formação da rede de fibrina
(BITHELL, 1998).
A via extrínseca é uma via da coagulação sanguínea que descreve o mecanismo
no qual a coagulação se inicia em resposta a um trauma. Os fatores envolvidos na via
extrínseca são o fator tecidual (TF) e o fator VII. O fator tecidual não é normalmente
expresso nas células que estão em contato com o plasma. A importância do fator
tecidual na manutenção da integridade vascular e desenvolvimento embrionário foram
sugeridos há cerca de dez anos (BARINI, 2008).
Entretanto, a via intrínseca é ativada quando o sangue entra em contato com uma
superfície carregada negativamente. Este contato desencadeia uma série de reações
envolvendo os fatores XII, XI, IX e VIII. A principal função da via intrínseca é ampliar
a ativação da coagulação deflagrada pela via do fator tecidual (SOLIGO, 2006).
A ativação do fator XII, promove a conversão da pré-calicreína em calicreína e a
ativação do fator XI, ocorre ainda a clivagem do cininogênio e consequentemente a
formação do fator fator IXa. Quando o fator IX é ativado, ele forma um complexo com
o fator VIIIa, cálcio e fosfolípides. Este complexo, denominado complexo tenase, pode
converter o fator X em Xa e tem um papel relevante no processo de hemostasia.
Produzindo a enzima trombina que ativa e a formação do complexo protrombinase na
cascata de coagulação. Este complexo é decorrente da ação do fator Xa no fator Va. Na
presença de fosfolípide aniônico, o fator V é ativado. O fator Va leva à formação de
trombina a partir da protrombina (SOLIGO, 2006).
O fator X ativado pode catalisar a conversão de protrombina em trombina,
porem com velocidade lenta. Ocorrendo a formação da rede protéica de fibrina no
processo da cascata de coagulação. A fibrina recém-formada é estabilizada po8r ligação
cruzada e catalisada pela trombina ativada (BARINI, 2008). O processo de hemostasia é
um equilíbrio dinâmico entre a coagulação e a fibrinólise. A fibrinólise age como um
mecanismo reparador, onde ocorre uma proliferação de células endoteliais para
recanalização do vaso (MICHELON, 2002).
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O papel fisiológico da antitrombina é limitar o processo de coagulação através
da inibição da trombina livre e do fator Xa, sendo mais eficaz quando associada à
heparina presente na superfície das células (SOLIGO, 2007).
A proteína C é o principal mecanismo para prevenir a trombose na
microcirculação, por regular a formação de trombina. A proteína C é uma proteína
plasmática dependente da vitamina K que circula como um zimogênio inativo. A
ligação da trombina à trombomodulina cliva e ativa a proteína C, aumentando em
aproximadamente 1000 vezes a taxa de formação da protease denominada proteína C
ativada, e bloqueando, simultaneamente, a capacidade da trombina catalisar a formação
de fibrina, ativar plaquetas, bem como promover a ativação retro-alimentar dos
cofatores envolvidos na coagulação (SOLIGO, 2006).
A inibição da fibrinólise é necessária para o equilíbrio da hemostasia. A inibição
da plasmina ativa pela alfa2 antiplasmina é considerada um passo importante na cascata
de coagulação, pois estabiliza formação de fibrina. A alfa2 macroglobulina tem um
papel limitado na inibição da plasmina e sua importância aparece na falta de alfa2
antiplasmina (BITHELL, 1998).
TROMBOFILIA
Termo aplicado à tendência ao desenvolvimento a trombose em idade precoce
ou com recorrência frequente, usado originalmente por Edberg, em 1965, para descrever
a tendência à trombose venosa de uma família norueguesa. (CAETANO, 2006).
As anormalidades no processo de hemostasia, resultando em trombose, podem
ser decorrente de condições patológicas denominadas trombofilias. Os fatores
adquiridos e/ou herdados citados como possíveis responsáveis por essa tendência à
trombose são, entre os adquiridos, o anticorpo anticardiolipina e o anticoagulante lúpico
e, entre os herdados, a deficiência de proteína C, a deficiência de proteína S, a
deficiência de antitrombina, a presença do fator V de Leiden, uma mutação no alelo
20210A do gene da protrombina e uma mutação no gene da enzima metileno
tetrahidrofolato redutase (SOLIGO, 2007).
O número de mulheres com trombofilia e submetidas à terapia hormonal com
contraceptivos orais combinados de estrógeno e progesterona é alto e o risco é
diretamente proporcional à dosagem de estrógeno. Isto leva a uma maior preocupação
com a ocorrência de trombose em mulheres inférteis com trombofilia que realizam
13
indução de ovulação com altas doses de estradiol em procedimentos de reprodução
assistida (BOCKENSTEDT, 2006).
A possível relação entre a presença destes fatores e a obstrução vascular no sítio
de implantação é considerada nos casos de infertilidade. Além disso, a presença de
trombofilia em mulheres que desejam engravidar e atingem este objetivo pode aumentar
o risco de complicações durante a gravidez, tais como pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino, descolamento de placenta, parto prematuro, abortamento
recorrente, sofrimento fetal crônico, além de eventos isquêmicos durante a gravidez
(SOLIGO, 2006).
Trombofilias hereditárias são as deficiências de antitrombina (antigamente
denominada antitrombina III), proteína C e proteína S, mutações genéticas do fator V
Leiden, gene G20210A da protombina e o gene C677T variante termolábil da enzima
metilenotetrahidrofolato redutase (FILHO, 2007). As trombofilias adquiridas mais
comuns são devidas aos anticorpos antifosfolípides, que incluem o anticoagulante lúpico e os anticorpos anticardiolipina. A resistência à proteína C ativada e a hiperhomocisteinemia são trombofilias derivadas da combinação de fatores hereditários e
adquiridos (SOLIGO, 2006).
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS: ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES
Os anticorpos antifosfolípides são um grupo de imunoglobulinas que reagem
contra
fosfolípides
de
membrana
carregados
negativamente.
O
anticorpo
anticardiolipina e o anticoagulante lúpico são os mais comumente encontrados dentre os
anticorpos antifosfolípides. Há outros testes aplicados para outros anticorpos
antifosfolípides
como
o
fosfatidilserina,
fosfatidilinusitol,
anticorpo
anti
ß2
glicoproteína I, mas em estudos recentes estes têm sido encontrados em 9% de mulheres
normais e férteis (SOLIGO, 2006). Os anticorpos antifosfolípides são associados à
trombose de estruturas venosas e arteriais.
Está relacionado a mudanças nos mecanismos de hemostasia, caracterizado por
um aumento da tendência para o sangue coagular e o consequente risco de
tromboembolismo (BARINI, 2008).
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
14
As causas hereditárias de trombofilia foram investigados desde 1956, quando
Jordan e
Nandorff introduziram o termo trombofilia. Nos anos 80, quando as
deficiências de proteínas C e S foram descritas e, mais tarde, em 1994, a descrição do
fator V Leiden. Cerca de 40% dos casos de trombose arterial ou oclusão venosa são
hereditários. O tromboembolismo venoso ocorre muitas vezes como um resultado de
fatores mistos (BARINI, 2008).
Atualmente, é possível identificar a trombofilia hereditária em cerca de 60% a
70% dos pacientes acometidos por trombose (SOLIGO, 2006).
DEFICIÊNCIA DAS PROTEÍNAS C E S
A proteína C foi descrita, pela primeira vez, por Seegers em 1966. É um
anticoagulante natural e sua biossíntese é dependente de vitamina K, a qual é sintetizada
pelo fígado (BITHELL, 1998).
A proteína C ativada degrada o FV ativado (FVa) e o FVIII ativado (FVIIIa),
além de reduzir a atividade de protrombinase das plaquetas ao degradar o FVa ligado na
membrana plaquetária. Os efeitos da proteína C (PC) são acelerados pela atividade do
cofator da proteína S (PS), com consequente inibição da produção de trombina e fibrina.
A proteína C é ativada quando submetida à ação do complexo trombomodulinatrombina. Essa deficiência hereditária é autossômica dominante (SOLIGO, 2006).
Os pacientes com deficiência PC apresentam episódios recorrentes de trombose
frequentemente com idade inferior a 45 anos. Indivíduos homozigotos apresentam
doença mais severa e não raramente ocorre a púrpura neonatal fulminante, caracterizada
por microtrombose generalizada, sangramento e necrose tecidual. Uma apresentação
similar pode acontecer em indivíduos heterozigotos submetidos à terapia com warfarina
sem terapia prévia com heparina. Os indivíduos heterozigotos apresentam risco dez
vezes maior para trombose (BUCHANAN et al., 2003).
DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA III
A antitrombina III é uma glicoproteína plasmática de cadeia única, com função
anticoagulante e pertencente à família das serpinas. São considerados como valores de
normalidade os resultados entre 80 e 120%, sendo deficientes os valores inferiores a
15
80%. A atividade de antitrombina foi determinada por método cromogênico, utilizandose o kit Biopool (SOLIGO, 2007).
A antitrombina (AT) é uma glicoproteína sintetizada no fígado e considerada um
anticoagulante natural, pois inativa o fator Xa, o fator IXa, a calicreína e várias outras
enzimas que possuem serina no sítio de ligação. A ação da AT é inibida pelo fator 2
plaquetário (SOLIGO, 2006).
Trata-se de uma desordem genética transmitida por herança autossômica
dominante e a maioria é de heterozigotos. Os indivíduos homozigotos são
extremamente raros (BUCHANAN et al., 2003).
Os níveis plasmáticos da AT são discretamente menores nas mulheres na prémenopausa e naquelas em uso de contraceptivos orais combinados, em relação aos
homens e às mulheres na pós-menopausa. As concentrações plasmáticas de AT são
reduzidas nos pacientes em uso de heparina, na vigência de processo trombótico,
hepatopatia e síndrome nefrótica (SOLIGO, 2006).
Na deficiência da antitrombina os pacientes heterozigotos apresentam
tromboembolismo recorrente na segunda e terceira décadas de vida. Provavelmente, a
deficiência de AT é a trombofilia hereditária mais severa e a homozigose tende a ser
incompatível com a vida. Há descrição de 127 mutações relacionadas com a deficiência
de AT, o que torna a pesquisa genética impraticável. É uma deficiência rara e ocorre em
1/2000 na população geral e de 1% a 3% em pacientes com eventos tromboembólicos
(BUCHANAN et al., 2003).
O diagnóstico laboratorial da deficiência da antitrombina é mais preciso através
de uma avaliação funcional do que com teste imunológico, usando preferencialmente,
um método capaz de detectar problemas com ligação no sítio de heparina e no sítio
ativo da proteína. Os níveis de AT não são influenciados pela terapia com warfarina, ou
durante anticoagulação com heparina. Por isso, a avaliação de AT deve ser realizada
pelo menos cinco dias após a interrupção de terapia com heparina (SOLIGO, 2006).
Em estudo, Soligo (2007), definiu que as deficiências dos anticoagulantes
naturais como proteínas C e S e antitrombina III são mais raras e a casuística da maioria
dos estudos é insuficiente para demonstrar a associação destas deficiências com a
infertilidade. É encontrado nas deficiências das proteínas, a frequências C e S e de
ATIII é de 6, 8 e 7%, respectivamente. Estes dados são similares aos encontrados nos
estudos que avaliam a falha de implantação. Todavia, nos estudos de caso controle não
foram observadas diferenças significantes entre os grupos investigados de mulheres
16
com falha de implantação, que engravidaram na primeira tentativa de FIV, e de
mulheres férteis.
FATOR V DE LEIDEN
O fator V de Leiden é uma mutação no gene do fator V, base molecular para o
fenótipo da resistência à proteína C ativada (SOLIGO, 2006). Foi encontrada uma
mutação no fator V que causava resistência à proteína C na cidade de Leiden, Holanda,
daí a denominação fator V de Leiden (SOLIGO, 2007).
O fator V está envolvido na ativação da protrombina na via final comum da
coagulação. O FV tem sua atividade grandemente aumentada pela ação de enzimas
proteolíticas; entre elas a trombina, o fator Xa, o veneno de cobra de Russell e a
papaína, sendo inativado pelo ácido etilenodiaminotetraacético (EDTA), oxalato e
proteína C ativada. O FV é sintetizado pelo fígado, megacariócitos e, possivelmente,
pelos macrófagos alveolares (BITHELLl, 1998).
A prevalência da mutação do fator V de Leiden é extremamente variável em
várias populações, sendo descrita prevalência aumentada até sete vezes em indivíduos
caucasóides. Estudos indicam associação entre a presença da mutação do fator V de
Leiden e a ocorrência de abortamentos recorrentes. Contudo, outros estudos não
demonstraram tal associação, já em outros estudos encontrou-se prevalência de 3% para
a mutação descrita (FILHO, 2007).
O fator V de Leiden na população caucasiana normal varia de 3 a 7%. O fator V
de Leiden pode elevar até oito vezes o risco de trombose para indivíduos heterozigotos
(BARINI, 2008).
Por outro lado, observou-se essa mutação em 11,1 e 14,4% na população com
falha de implantação, e esta relação entre falha de implantação e presença do fator V de
Leiden foi reforçada em um estudo, em que se descreveu um risco aumentado de perdas
gestacionais precoces e de problemas de infertilidade em portadoras desta mutação. Ao
investigarem 102 mulheres submetidas à FIV( Fertilização In Vitro) com sucesso, foi
relatado melhor taxa de implantação nas portadoras do FVL (Fator V de Leiden)
(SOLIGO, 2007).
A frequência dessa mutação na população brasileira sem antecedente de
trombose é de 3% a 5%. O risco de TVP (Trombose Venosa Profunda) está aumentado
de 5 a 10 vezes em indivíduos heterozigotos para o FVL. Portadoras do FVL e usuárias
17
de contraceptivo oral têm o risco aumentado em 30 a 50 vezes, em casos de
homozigose, e a ocorrência de doença tromboembólica está elevada cerca de 80 vezes
(SOLIGO, 2006). O diagnóstico é feito através de teste genético com a análise de DNA
específico para o FV Leiden (BARINI, 2008).
MUTAÇÃO
ALA677
-
VAL
NO
GENE
DA
ENZIMA
METILENO
TETRAHIDROFOLATO REDUTASE (MTHFR)
A homocisteína é um aminoácido sulfatado derivado do metabolismo da
metionina. O metabolismo da homocisteína envolve duas vias de remetilação. A
primeira via, onde a homocisteína é convertida em metionina, envolve a enzima
metionona sintetase, vitamina B12 e N-metiltetrahidrofolato, um metabólito do ácido
fólico produzido pela enzima metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR). A segunda
via, onde a homocisteína é convertida em cistationina, envolve a enzima cistationina
beta-sintetase (CBS) e vitamina B6. No plasma, a homocisteína é oxidada em
dissulfetos de homocisteína-homocistina e homocisteína-cisteína. A homocisteína e os
dois dissulfetos circulam nas formas livre e ligada à proteína e são designadas em
conjunto como homocisteína total (SOLIGO, 2006).
Para as mulheres que são homozigotos para o gene MTHFR C677T, a
suplementação de ácido fólico antes e durante a gravidez é recomendado
(BOCKENSTEDT, 2006). A mutação do gene Ala677Val da enzima metileno
tetrahidrofolato redutase leva à formação da enzima metileno tetrahidrofolato redutase
termolábil, que apresenta apenas 50% de atividade, e sua deficiência leva ao aumento da
homocisteína plasmática. A hiper-homocisteinemia plasmática pode ser decorrente de
condições herdadas ou adquiridas (FILHO, 2007).
A frequência da hiper-homocisteinemia secundária à mutação da MTHFR, uma
herança autossômica recessiva, ocorre em 5% da população geral. A frequência de
homozigose para MTHFR é de 5% a 15% na população geral. Em estudo na população
brasileira foi encontrada maior incidência de homozigose em indivíduos caucasianos
(10%) do que em negros (1,45%) e índios (1,2%) (SOLIGO, 2006).
MTHFR ocorre com maior prevalência nas mulheres inférteis avaliadas, ou seja,
57%. Este valor é bem superior aos obtidos por outros estudos, sendo de 17,8% em um
estudo em que se avaliaram mulheres com falha de implantação, e de 19% quando se
avaliaram mulheres inférteis. Ao avaliar esta mutação sem diferenciar entre hetero e
18
homozigose, encontrou-se valores inferiores desta mutação no grupo com falha de
implantação, sendo de 22,2% em estudos. É válido ressaltar que a frequência de
homozigose de MTHFR foi similar em grupo de mulheres inférteis e o grupo controle
de mulheres férteis com gestação espontânea (BARINI, 2008).
A frequência desta mutação em mulheres férteis em um estudo brasileiro na
população de Campinas foi de 39,7%. Esta divergência de dados, no que se refere à
mutação MTHFR, pode estar relacionada com a não segregação do grupo com falha de
implantação, diferentes tamanhos amostrais e diferentes características étnicas entre as
populações avaliadas (SOLIGO, 2007).
A frequência dos fatores trombofílicos na população em geral é rara, excetuando-se
a mutação do MTHFR. A frequência dos mesmos parece ser maior na população de
mulheres inférteis, sugerindo a associação destes fatores com a dificuldade para
engravidar. A associação entre fetos com síndrome de Down e a mutação do gene da
MTHFR foi sugerida em estudos. Sendo assim, a maior prevalência da mutação da
MTHFR em mulheres inférteis identificada em pesquisa de infertilidade pode,
eventualmente, segregar pacientes com uma associação de fatores adversos: a idade
elevada e a presença de uma alteração genética que pode determinar alterações
cromossômicas na prole. A consequência pode ser a infertilidade por abortamento préclínico (BARINI, 2008).
GENE DA PROTROMBINA
A protrombina, precursora da trombina, é uma pró-enzima que funciona na via
comum da coagulação (BARINI, 2008). A mutação do gene da protrombina é
caracterizada pela transição no gene da protrombina GA na posição 20210. Esta
mutação resulta no aumento da protrombina circulante de aproximadamente 25%, assim
esta mutação está presente em cerca de 6% dos pacientes acometidos por TVP e em
aproximadamente 20% das famílias com doença tromboembólica. Por isso o fator V, a
mutação da protrombina é mais frequente em caucasianos (SOLIGO, 2007).
A combinação da mutação do FVL e da protrombina parece multiplicar o risco
de trombose e estes indivíduos normalmente são acometidos em idade mais jovem e de
forma repetitiva (FILHO, 2007).
As duas causas mais comuns de trombofilia hereditária são as mutações nos
genes da protrombina no alelo 20210G>A e Fator V Leiden no alelo 1691G>A, que
19
estão relacionadas a desordens na coagulação sanguínea, resultando em um estado de
hipercoagulabilidade, que repercute negativamente desde a implantação do embrião até
fases mais tardias da gestação. No início da gestação, elas podem se manifestar como
abortos espontâneos (GONÇALVES, 2013).
A mutação do alelo 20210G<A no gene da protrombina afeta entre 1- 4% da
população normal, e sua prevalência é maior entre indivíduos brancos do sul da Europa.
Esta mutação está associada ao aumento de 20-50% da concentração de protrombina no
plasma e é responsável por 6,2% de todos os casos de trombose. As mulheres com
história de perdas fetais portadoras da mutação no gene da protrombina têm risco três
vezes maior de trombose venosa (KOVALEVSKY et al., 2008).
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
Anormalidades cromossômicas são as causas mais comum de aborto espontâneo
durante os primeiros e segundo trimestres montante a cerca de 70% nas primeiras 6
semanas, 50% antes 10 semanas e 5% após 12 semanas. Muitos estudos citogenéticos
têm documentado que a maioria de anormalidades cromossômicas fetais é devido aos
cariótipos parentais parecia normal. No entanto, recente relatório mostrou que 12% dos
pacientes com história de abortos recorrentes foram detectados ter anormalidades
cromossômicas. Portanto, a concepção a termo de nascidos vivos pode depender tanto
dos pais e status cromossômica fetal juntamente com interações ambientais que é,
multifatorial (RAJASEKHAR, et al., 2013).
A incidência de anormalidades cromossômica em pessoas com a infertilidade
aparece para ser maior do que a incidência global das anormalidades cromossômico na
população geral. Está claro que as anormalidades cromossômicas são uma das principais
causas da infertilidade na população humana. Há uma associação entre anormalidades
genéticas e infertilidade em ambos os homens e mulheres. Aproximadamente 40,0% dos
casos de infertilidade são devidas a patologia do sexo masculino, 40,0% a patologia do
sexo feminino, e a 20,0% restantes é uma combinação dos dois Cerca de 5,0% de
infértil os homens têm anormalidades cromossômicas, a maioria dos que envolvem
cromossomos sexuais (MIERLA, 2012).
As mutações cromossômicas podem ser classificadas em numéricas, quando
ocorre aumento ou diminuição no número de cromossomos (aneuploidia e euploidia), e
estruturais, quando ocorrem mudanças na estrutura dos cromossomos, como as
20
deleções, duplicações, translocações e inversões de segmentos cromossômicos
(GONÇALVES, 2013).
A aneuploidia é uma alteração cromossômica que descreve uma mudança
numérica no genoma e que, em geral, envolve um ou alguns cromossomos, como as
trissomias e monossomias. Já as euploidias são caracterizadas pela presença de todo um
conjunto haploide adicional (GRIFFITHS et al., 1998).
As translocações cromossômicas são a principal alteração encontrada nos pais
relacionadas com as perdas gestacionais de repetição e que estão presentes em
aproximadamente 3 a 5% dos casais. Esta taxa é cerca de cinco vezes maior do que
aquela observada na população em geral, que é de 0,2% (GONÇALVES, 2013).
As translocações cromossômicas balanceadas ocorrem quando um segmento de
um cromossomo é transferido para outro não homólogo, sem perda nem ganho
importante de material genético (GRIFFITHS et al., 1998).
A translocação robertsoniana (rob) envolve os cromossomos acrocêntricos (13,
14, 15, 21 e 22) e ocorre a partir da deleção dos braços curtos de dois desses
cromossomos, seguida de fusão dos centrômeros, unindo os braços longos dos
cromossomos envolvidos. Na meiose, o pareamento do cromossomo derivado da
translocação robertsoniana com seus homólogos normais, assim como na translocação
recíproca, resulta na formação de seis tipos possíveis de gametas (ACÁCIO, 2005).
Alterações estruturais observadas em casais com aborto recorrente são as
translocações robertsonianas, as inversões e as deleções cromossômicas (GRIFFITHS et
al., 2004).
As inversões pericêntricas do cromossomo 9 [inv(9)] são os rearranjos
estruturais mais comuns no cariótipo humano e são consideradas variantes do cariótipo
normal. A região invertida contém apenas heterocromatina centromérica e o
centrômero, por isso raramente resulta em alteracões cromossômicas após o crossingover e sua incidência é de cerca de 1% - 3% em diferentes populações e de 1,9% em
africanos e americanos (GONÇALVES, 2013). Embora as inv(9) (p11q12) e (p11q13)
sejam consideradas variantes normais, há relatos sugerindo que podem estar associadas
a infertilidade e abortos recorrentes (CEYLAN et al., 2008).
Segundo Gonçalves, 2013, 900 casais inférteis investigados na Romênia, destes,
3,7% apresentaram inversão do cromossomo 9, e os controles, 2,2%. Não foi observada
associação quando comparados os casos com os controles. Já no Japão, foi avalido
2.324 casais com perdas reprodutivas recorrentes e foi encontrado uma frequência de
21
3,49% de inversão do cromossomo 9. A razão de prevalência ajustada para abortos
subsequentes nos casais com inversão do cromossomo 9 foi estatisticamente
significante (RP= 2.0; vp= 0,026).
As alterações dos cromossomos sexuais podem ser númericas ou estruturais.
Assim, essas alterações podem ser causadas tanto pela falta quanto pela presença de
cópias extras dos cromossomos (X e Y). Muito frequentemente, as alterações dos
cromossomos sexuais aparecem na forma de mosaico, juntamente com linhagens
celulares normais (ACÁCIO, 2005).
As alterações dos cromossomos sexuais podem afetar a fertilidade, a
determinação sexual, além de outras características fenotípicas. Com exceção do
cromossomo Y, as aneuploidias dos cromossomos sexuais são viavéis e compatíveis
com crescimento e desenvolvimento relativamente normais. As monossomias completas
dos cromossomos autossomos são letais, já a monossomia do cromossomo X é viável,
apesar de resultar em taxa elevada de perdas fetais (CEYLAN et al., 2008).
Em recém-nascidos, observa-se a frequência de 0,2% e 0,1% respectivamente.
As mais observadas em crianças nativivas são 47,XXY/ 47,XYY, presente em meninos,
e 45,X e 47, XXX, presente em meninas (GONÇALVES, 2013).
Alguns estudos são dirigidos para avaliação da qualidade do sêmen nos casais. A
inativação do cromossomo X é encontrada em 14% das mulheres. O abortamento é
considerado um problema multifatorial, sendo que em torno de 50% dos casos a
etiologia não é identificada. No entanto, até 60% dos abortamentos esporádicos e entre
29% e 50% dos abortamentos recorrentes podem ser causados por alterações
cromossômicas no concepto (CAETANO, 2006).
O desenvolvimento de um concepto é um processo multifatorial e envolve, entre outros
fatores, a formação de um suporte vascular adequado. O fluxo sanguíneo placentário
ineficiente causado por eventos trombóticos ou insuficiência vascular pode levar a
efeitos deletérios no desenvolvimento da gravidez. Alguns estudos sugerem associação
entre as mutações gênicas relacionadas a trombofilia e aborto recorrente, sendo descrita
a mutação 1691G>A no gene do fator V Leiden, 20210G>A no gene da protrombina e
677C>T no gene da metilenotetrahidrofolato redutase (GONÇALVES, 2013).
É possível que alterações cromossômicas submicroscópicas, não detectáveis por
análises citogenéticas convencionais, possam contribuir para uma parcela desses
abortos. Entre as alterações cromossômicas observadas nos produtos de abortamentos, a
maioria (95%) é causada por alteracões numéricas: cerca de 60% são trissomias,
22
principalmente dos cromossomos 16, 18 e 21; 20% são monossomias, mais frequente do
X; e 15% têm euploidia, especialmente triploidia (SOLIGO, 2007).
As
anormalidades
cromossômicas
observadas
nos
fetos
abortados
espontaneamente geralmente estão associadas à não disjunção cromossômica ou
mutações que ocorrem na fase de formação dos gametas ou fertilização e clivagem dos
óvulos (FILHO, 2007).
Aproximadamente 89% dos abortamentos recorrentes ocorrem no primeiro
trimestre, e mais de 50% deles apresentam alteracões cromossômicas. Assim, é comum
a investigação da constituição cromossômica dos pais, os quais podem apresentar
alteracões numéricas, como mosaicismo do cromosomo X, ou estrutural equilibrada,
como as translocações recíprocas ou robertsonianas, que podem ser herdadas pelos
descendentes de forma desequilibrada (BARINI, 2008).
Segundo estudo de Rajasekhar, com um total de 420 casos (210 casais) com o
história de perda reprodutiva foram rastreados quanto análise de cariótipo. Trinta e seis
(8,57%) indivíduos foram encontrados com anormalidades cromossômicas incluindo
variantes polimórficas. Entre as parceiras do sexo masculino (n=13, 6,19%) e mulheres
(N=23, 10,95%), possuía aberrações cromossômicas, incluindo anormalidades
numéricas, mosaicos (N=4, 0,97%) e anormalidades estruturais (N=12, 2,92%), tais
como translocações (n=10, 2,38%), inversões (n=2, 0,47%). Polimórfica /variantes
cromossômicas heteromórfica (n=20, 4,76%), incluindo associações de satélite dos
cromossomos acrocêntricos de 13, 14, 15 e 22) e inversões cromossômicas de 7, 8, 9 e
Y. A frequência de variantes polimórficas cromossômicas nestes indivíduos eram quase
igual em ambos os sexos masculino 10 (4,73%) e feminino (11%) 4.31 parceiros.
Os fatores genéticos são considerados como as principais causas dos
abortamentos recorrentes de primeiro trimestre, em que se destacam as translocações
cromossômicas balanceadas e as mutações relacionadas com a ocorrência de
trombofilias como do alelo 677C>T, no gene da metilenotetrahidrofolato redutase, alelo
1691G>A, no gene do Fator V de Leiden, alelo 20210G>A, no gene da protrombina
(FILHO, 2007).
O gene da protrombina está localizado no cromossomo 11 na região (p11;q12).
O polimorfismo 20210G<A corresponde a uma substituição do tipo transição, em que
uma guanina é substituída por uma adenina no nucleotídeo 20210, da região não
traduzida 3’ do DNA complementar do gene do fator II da coagulação (protrombina).
Esta mutação está associada ao aumento da estabilidade do seu RNAm e concentração
23
plasmática da protrombina, resultando em um estado de hipercoagulabilidade, o que
predispõe a complicações na gravidez, como os abortamentos (ACÁCIO, 2005).
O gene do fator V está localizado no cromossomo 1 na região (q21;q25). O
polimorfismo neste gene envolve a substituição do tipo transição, onde uma guanina é
substituída por uma adenina no nucleotídeo 1691, levando à substituição do aminoácido
arginina por glutamina na proteína. Está mutação é denominada de fator V de Leiden. A
arginina é um dos principais sítios de clivagem para ativação da proteína C. A presença
desta mutação altera o fator V, tornando-o resistente à inativação pela proteína C, o que
resulta em um estado de hipercoagulabilidade com risco de 5 a 10 vezes para a
ocorrência de tromboses nos heterozigotos e 80 vezes nos homozigotos (GONÇALVES,
2013).
O gene quecodifica a enzima MTHFR em humanos está localizado na região
p36.3, no braço curto do cromossomo 1 (CAETANO, 2006).
Estudos epidemiológicos sugerem que as mutações gênicas relacionadas com as
trombofilias são fatores de riscos importantes para as perdas reprodutivas. Eles têm
investigado a relação entre trombofilia e abortamento recorrente, sendo observada
associação com razão de prevalência (RP) variando de 0,5 a 18 para alterações no gene
FVL e de 2,5 a 4,6 para mutação 20210G>A no gene da protrombina Nos experimentos
de indivíduos homozigotos para o polimorfismo MTHFR677C>T apresentaram risco
3,7 vezes maior de abortamento recorrente (GONÇALVES, 2013).
Associação entre fetos com Síndrome de Down e a mutação do gene da MTHFR
tem com a maior prevalência da mutação MTHFR em mulheres inférteis identificada na
pesquisa de infertilidade pode, eventualmente segregar pacientes com uma associação
de fatores adversos: a idade elevada e a presença de uma alteração genética que pode
determinar alterações cromossômicas na prole. A conseqüência pode ser a infertilidade
por abortamento pré- clínico (BARINI, 2008).
HETEROMORFISMOS CROMOSSÔMICAS
O termo ―heterocromatina‖ foi introduzido por Heitz, em 1928, para descrever a
cromatina ou os segmentos dos cromossomos que não passavam pelo processo de
descondensação após o fim da mitose e permaneciam condensados durante a interfase,
adquirindo, assim, propriedades heteropicnóticas. Heitz também defendia a teoria de
que a heterocromatina estaria ligada a uma passividade gênica, inatividade ou mesmo
24
ausência de genes. Baseado nos conceitos anteriores classificou a heterocromatina em
dois grupos:
Heterocromatina facultativa
Seria uma situação de repressão da atividade gênica da eucromatina, na qual um
dos cromossomos do par estaria condensado e parcialmente inativo devido a essa
condensação podendo, eventualmente, voltar a desenvolver alguma atividade. Um
exemplo bem conhecido é o do cromossomo X em mamíferos.
Heterocromatina constitutiva
Ocorre em porções homólogas do par cromossômico, estando inativa. Esta
heterocromatina, composta em grande parte por DNA altamente repetitivo (DNA
satélite), consiste em uma sequência básica que se repete inúmeras vezes em tandem,
podendo ser composta por poucos ou centenas de pares de bases (OLIVEIRA,2011).
Heteromorfismo cromossômico é considerado uma variante de um cariótipo
normal, mas é mais frequente em casais com abortos repetidos, é comum serem
detectados pelo bandas-G onde são considerados heteromorfismos. Eles têm regiões
heterocromáticas de cromossomos 1, 9, 16, e Y, com proeminentes acrocêntricos braços
curtos, satélites e bastão. Esses cromossomos heteromórficos Foram observados desde
os primeiros estudos de citogenética e acredita-se que não têm impacto no fenótipo
(AKBAS, et al., 2012). Heteromorfismos cromossômicas em abortos recorrentes. Figura
2.
Segundo estudo de Mierla (2012), a diferença entre os pacientes e controles para
alguns cromossomos específicos de polimorfismos é estatisticamente significativa (por
exemplo, inversão do cromossomo 9 (inv(9)), aumento da heterocromatina do
cromossomo 1 (1qh+)), aumento da heterocromatina do cromossomo 9 (9qh+)). Isto
mostra que havia uma relação notável em risco de infertilidade e variantes polimórficas.
Há frequência, de acordo a esse estudo, dos polimorfismos cromossômicos para os
pacientes e controles. A mais variante comum observado em casais inférteis foi inversão
do cromossomo 9 (9qh+) (2,27%). Outras variantes cromossômicos com um alta
incidência foram aumento da heterocromatina do cromossomo 1 (1qh+) (1,22%) e
aumento da heterocromatina do cromossomo 9 (1,11%).
25
Figura 2: cromossomos parciais, que mostra amostras de heteromorfismos cromossômicos. Ideograma
são mostrados na média; cromossomos heteromórficos estão à direita, e os cromossomos normais estão à
esquerda.
Estudos recentes Akbas (2012), relatou que o heteromorfismo mais frequente foi
considerado aumento da heterocromatina do cromossomo 9 tanto no grupo de pacientes
com aborto recorrente e o grupo controle, enquanto a heteromorfismo menos frequente
foi encontrado para ser aumento da heterocromatina do cromossomo 1,em ambos os
grupos. A distribuição dos cromossomos com heteromorfismo em indivíduos com
aborto recorrente e o grupo controle, onde 8,37% (37/442) dos casais com aborto
recorrente foram encontrados para ter cromossomo heteromorfismo em comparação
com 4,91% (23/468) no grupo de controle. A taxa de heteromorfismo foi
significativamente maior no paciente grupo em comparação com o grupo de controlo (P
<0,05).
Purandare (2011), em estudo com 440 casais revelou anomalias e variações
cromossômicas em 75 casais, Em um grupo controle de 200 indivíduos, as variações
cromossômicas foram observados em 7 indivíduos (3,5%). Assim, a frequência de
anomalias cromossômicas e variações foi de 17%, o que foi significativamente maior
(P = 0,0005) quando comparado com o controle. Destes 75 casos, 18 rearranjos
cromossômicos
foram observadas constituindo 24% do total de anomalias
cromossômicas e variações. Foram observadas variações heterocromáticos em 57/75
casos, constituindo 76% de anomalias e variações. As variações de heterocromatina
associados com inversões, aumento da heterocromatina, e exclusões. O mais frequente
destes eram o aumento da hetecromatina (40,35%), seguido por aumento da satélite que
constituiu 31.58%.
26
As deleções e inversões constituídas 24,56% e 3,51%, respectivamente. Assim
As variações de heterecromatina 'q' (qh +) constituem 40,35% do variações. O mais
cromossomo mais frequente com qh + foi cromossomo 1 (17,54%), seguido por 9qh +
(15,79%) e 16qh + (7,02%). 1QH + foi significativamente maior (P = 0,0059) nos
machos (70%), em comparação com as fêmeas (30%). O primeiro trimestre de gravidez
perdas foi significativamente maior (P = 0,0001) em 80%, enquanto que no segundo
trimestre foi de 20%, com defeitos congênitos. 9Q+. Presença de 9QH + foi
significativamente maior (P = 0,0001) nos machos (77,8%), em comparação para as
fêmeas (22,2%) (PURANDARE, 2011).
2. REFERÊNCIAS
ABREU, L. D. et al. Citogenética de casais inférteis. Arquivos Catarinenses de
Medicina Vol. 37, no. 1. Santa Catarina, 2008.
ÁCACIO, G.L. et al. Methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms
and their association with trisomy 21. Prenat Diagn; 25: 1196–1199. Campinas, 2005.
AKBAS, H. et al. Chromosome heteromorphisms are more frequent in couples
with recurrent abortions. Department of Medical Biology, Medical Faculty,
University of Harran, Şanlıurfa, Turkey. Genet. Mol. Res. 11 (4): 3847-3851, 2012.
ALVES, M. et al. Função Gonadal na Síndrome de Turner. XIV Congresso
Português de Endocrinologia / 64a Reunião Anual da SPEDM. Coimbra, 2011.
BADALOTTI, M. et al,. Falência ovariana precoce associada a deleção no braço
longo do cromossomo: relato de dois casos e revisão da literatura. Rev Bras Ginecol
Obstet.; 28(9): 551-6. Porto Alegre, 2006.
BARINI, R. Methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation together with
anticardiolipin antibody during pregnancy: a case report. Sao Paulo Med J/Rev
Paul Med;120(5):152-3. São Paulo, 2008.
27
BILIBIO, J. P. Analise dos Polimorfismos 3420 e 3438 no Gene Receptor da
Dopamina
D2
em
Mulheres
com
Diferentes
Desfechos
Reprodutivos:
Endometriose e aborto de Repetição. Departamento de Ciências Medicas,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2012.
BITHELL, T.C. Coagulação sanguínea. Hematologia Clínica. p.615-54. Ed. Manole.
São Paulo 1998.
BOCKENSTEDT, P.L. Management of Hereditary Hypercoagulable Disorders.
American Society of Hematology. Washington, 2006.
BUCHANAN, G.S. et al. The Inherited thrombophilias: genetics, epidemiology, and
laboratory evaluation. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology.
17(3): 397-411. 2003
CAETANO, M.R. et al. Fatores associados ao aborto espontâneo recorrente. Rev.
Ciênc. Méd., Campinas, 15(1):47-53, jan./fev. Campinas, 2006.
CEYLAN G, et al,. A rare seen case with homozygosity for pericentric inversion of
chromosome 9 and primary infertility. Amer. J. Case Rep., v.9, p. 385-388, 2008.
DONADIO, N. F. Influência nas taxas de implantação, da seleção de pré-embriões
para transferência uterina, a partir do escore dos pronucleados associado ao
obtido no terceiro dia de cultura. RBGO;27(5):295. São Paulo, 2005.
DZIK,A. et al. Tratado de Reprodução Assistida da Sociedade Brasileira de
Reprodução Humana (SBRH). 2 ed. ampl. e atualiz. São Paulo, 2011.
FILHO, E. A. Associação entre abortamentos recorrentes, perdas fetais, préeclâmpsia grave e trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em
mulheres do Brasil Central. Rev Bras Ginecol Obstet; 29(11):561-7.Campo Grande,
2007.
28
GEORGE, M. R. Saúde Reprodutiva, infertilidade. Alameda D. Afonso Henriques,
45 – 1049-005. Lisboa, 2011.
GONÇALVES, R. O. Alterações genéticas em casais com antecedentes de aborto
recorrente no primeiro trimestre da gestação. Fundação Oswaldo Cruz, Centro de
Pesquisa Gonçalo Moniz. Salvador, 2013.
GRIFFITHS, A. J. F. et al. Introdução a genética. 6. ed. Editora Guanabara Koogan S.
A.,Rio de Janeiro, 1998.
GRIFFITHS, A. J. F. et al. Introdução a genética. 7. ed. Editora Guanabara Koogan S.
A.,Rio de Janeiro, 2004.
GRZESIUK,
J.
D.
Caracterização
citogenética
molecular
de
rearranjos
cromossômicas aparentemente equilibrados associados ao fenótipo de infertilidade.
Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Departamento de
Genética. Ribeirão Preto, 2012.
KOVALEVSKY, G. et al. Evaluation of the Association Between Hereditary
Thrombophilias and Recurrent Pregnancy Loss. Arch. Intern. Med., v. 164, p. 558563, New York, 2004.
LIMA, A. et al. Síndrome de Hiperestimulação Ovárica: Experiência de um Centro
de Medicina da Reprodução 2005-2011. Acta Med Port 2013 Jan-Feb;26(1):24-32.
Rio de Janeiro, 2013.
MARTINS, B.N. Principais métodos diagnósticos da infertilidade feminina. Centro
Universitário de Brasília, Faculdade de Ciências da educação e Saúde. Brasília, 2013.
MICHELON, J. et al. Análise da coagulação sanguínea em pacientes submetidas a
hiperestimulação ovariana para fertilização in vitro. Rev Assoc Med Bras; 48(4):
345-7. Porto Alegre, 2002.
29
MIERLA,D. Chromosomal polymorphisms involved in reproductive failure in the
Romanian population. Department of Genetics, Faculty of Biology, University of
Bucharest, Bucharest, Romania. BJMG 15/2 23-28, 2012.
OLIVEIRA, M. A. et al. Alterações no cariótipo que podem gerar infertilidade ou
abortamento de repetição. FEMINA | Fevereiro | vol 39 | nº 2. São Paulo, 2011.
PIERRE, A. M. et al. Repercussões Maternas e Perinatais da Ruptura Prematura
das Membranas até a 26ª Semana Gestacional. RBGO - v. 25, nº 2, 2003. Ceará,
2003.
PURANDARE, H. Heterochromatic Variations and Pregnancy Losses in Humans.
Centre For Genetic Health Care, Elco Arcade Bandra (W) Mumbai, Maharashtra, India.
Int J Hum Genet, 11(3): 167-175, 2011.
RAJASEKHAR, M. A Cytogenetic Study of Couples with iscarriages: An
Experience from Manipal Referral Centre. Department of Biotechnology, Maniapl
Life Sciences Centre Manipal University, Manipal 576104, Karnataka, India. Int J Hum
Genet, 13(2): 93-97, 2013.
RAMOS, M.C. Adaptação psicossocial de casais portugueses à infertilidade e à
reprodução medicamente assistida. Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação
da Universidade de Coimbra. Coimbra, 2011.
SEREHI, D. C. Avaliação dos polimorfismos cromossômicas das regiões de
heterocromatina com suspeita de infertilidade e aborto habitual. Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de Biomedicina da Universidade Metodista de
São Paulo. São Bernardo do Campo, 2005.
SOLIGO, A.G. et al. Prevalência dos fatores trombofílicos em mulheres com
infertilidade. Rev Bras Ginecol Obstet; 29(5):235-40. Campinas, 2006.
30
SOLIGO, A.G. Prevalência dos fatores trombofílicos em mulheres com
infertilidade. Departamento de Ciências Médicas da Universidade
estadual de
Campinas. Campinas, 2007
ZAC, R. I. et al. Associação entre alergia previa, infertilidade e abortamento. Rev
Assoc Med Bras; 51(3): 177-80 177. Belo Horizonte, 2005.
ZAMORA, M.A. et al. Reduced plasma fibrinolytic potential in patients with
recurrent implantation failure after IVF and embryo transfer. Human
Reproduction, Vol.26, No.3 pp. 510–516, 2011.
31
FREQUÊNCIA DAS MUTAÇÕES TROMBOFILICAS ASSOCIADAS
COM ALTERAÇÕES CROMOSSOMICAS, EM MULHERES
SUSPEITAS DE INFERTILIDADE FEMININA
Diohãne Vanessa Salvini¹, Claudinei Mesquita da Silva ², Leyde de Peder ².
¹Discente do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel-PR.
²Docente Mestre do Curso de Farmácia, Faculdade Assis Gurgacz (FAG), Cascavel-PR.
Endereço para correspondência: Rua Públio Pimentel, 650, Bairro Alto Alegre,
85.805-270, Cascavel-PR. E-mail:[email protected]
RESUMO: A infertilidade persiste como um problema de saúde pública, que acomete
entre 10% a 15% dos casais em idade reprodutiva, cujo diagnóstico e tratamento ainda é
falho e ineficiente para parte da população infértil. Alterações sanguíneas que levam a
trombofilias podem comprometer o processo de implantação embrionária. Ao identificar
a prevalência dos principais fatores de trombolifilias hereditárias, correlacionados com
cariótipo, pode-se contribuir para o diagnóstico relacionado a infertilidade. Neste
trabalho, foi realizado análise retrospectiva dos resultados de 86 pacientes do sexo
feminino com faixa etária de 18 à 50 anos, em laboratório de apoio privado situado na
cidade de Cascavel- PR, no período de janeiro a dezembro de 2014, com histórico de
aborto. Constatou-se que do total de resultados, 59,30% apresentaram algum tipo de
alteração no fator de coagulação, sendo que desses, 52,33% apresentaram
heteroformismo. O fator trombofílico mais prevalente foi a mutação do gene da
MTHFR, que estava presente em 31/86 mulheres, ou seja, 36,05%. A maior prevalência
de heteroformismo estando presente em 22/86 mulheres, o que correspondeu 25,57%,
foi no cromossomo 15. Assim, as trombofilias associadas aos heteromorfismos, podem
contribuir ao aumento do índice de abortamentos recorrentes em casais inférteis.
PALAVRAS-CHAVE: Infertilidade; Cromossomos; Trombofilias; Poliformismos.
FREQUENCY OF CHANGES ASSOCIATED WITH CHANGES
CHROMOSOMAL THROMBOPHILIA, WOMEN IN SUSPECTED
OF FEMALE INFERTILITY
ABSTRACT: Infertility remains a public health problem that affects between 10% and
15% of couples of reproductive age, whose diagnosis and treatment is still flawed and
inefficient for part of the infertile population. Blood disorders that lead thrombophilia
may jeopardize the process of embryo implantation. To identify the prevalence of the
main factors of hereditary thrombophilia correlated with karyotype and can contribute
32
to the diagnosis related to infertility. In this work, we performed a retrospective analysis
of the results of 86 female patients aged 18 to 50 years in private support laboratory
located in Cascavel- PR, from January to December 2014, with a history of miscarriage
. It was found that the total results, 59.30% presented some type of change in clotting
factor, and of these, 52.33% had heteromorphisms. The most prevalent thrombophilic
factor was the mutation of the MTHFR gene, which was present in 31/86 women, or
36.05%. The highest prevalence of heteroformismo being present in 22/86 women, and
25.57% was on chromosome 15. Thus, thrombophilia associated with heteromorphisms,
can contribute to increased recurrent abortion rate in infertile couples.
KEYWORDS: Infertility; Chromosomes; Thrombophilia; Polymorphisms.
INTRODUÇÃO
A infertilidade persiste como um problema de saúde pública, que acomete entre
10% e15% dos casais em idade reprodutiva, cujo diagnóstico e tratamento ainda é falho
e ineficiente para parte da população infértil (SOLIGO,2006). Até um terço dos casais
não tem identificação dos possíveis fenômenos que possam alterar seu prognóstico em
relação ao ciclo gestacional (BARINI,2008).
Inúmeros estudos têm buscado a melhora dos fatores embrionários, como a
qualidade e número de embriões, e nos fatores femininos. Dentre estes, devem ser
consideradas a melhoria da receptividade do endométrio, a identificação de fatores
intervenientes na resposta imunológica e nas características genéticas da mulher, que
incluem seu potencial de coagulação frente à gravidez e à implantação embrionária
(SOLIGO, 2007).
A relação entre os fatores trombolíticos e a infertilidade deve ser considerada
pela possibilidade de perda precoce espontânea, abortamento pré-clínico, ocasionada
pela alteração da hemostasia de caráter trombolítico no sítio de implantação. Esta
alteração vascular afeta a invasão trofoblástica e a vasculatura placentária (SOLIGO,
2007).
O número de mulheres com trombofilia e submetidas à terapia hormonal com
contraceptivos orais combinados de estrógeno e progesterona é alto e o risco é
diretamente proporcional à dosagem de estrógeno. Isto leva a uma maior preocupação
com a ocorrência de trombose em mulheres inférteis com trombofilia que realizam
indução de ovulação com altas doses de estradiol em procedimentos de reprodução
assistida (BOCKENSTEDT, 2006).
Em recente estudo israelense, tipo caso-controle, foram investigados os fatores
trombofílicos hereditários como FV Leiden, mutação da protrombina e mutação do
33
MTHFR em 70 neonatos e gestantes com pré-eclâmpsia severa, restrição de crescimento
intrauterino (RCIU) ou descolamento prematuro da placenta (DPP). Nessa pesquisa
evidenciou-se a associação de fetos com FV de Leiden e mutação da protrombina com a
severidade das doenças avaliadas nas gestantes (SOLIGO, 2006).
As anormalidades cromossômicas estão entre as causas mais comuns de abortos
esporádicos sendo responsável por cerca de 50% destas perdas. Estas anormalidades
cromossômicas também são responsáveis por uma significante proporção das pacientes
com aborto de repetição, dentre as quais se destacam as aneuplasias, os moisaicismos,
as translocações, as inversões e deleções (BILIBIO, 2012).
Há uma associação entre anormalidades genéticas e infertilidade em ambos os
homens e mulheres. Aproximadamente 40,0% dos casos de infertilidade são devidas a
patologia do sexo masculino, 40,0% a patologia do sexo feminino, e a 20,0% restantes é
uma combinação dos dois Cerca de 5,0% de infértil os homens têm anormalidades
cromossômicas, a maioria dos que envolvem cromossomos sexuais (MIERLA, 2012).
Diversos relatos destacam que o polimorfismo das regiões de heterocromatina
constitutiva poderia aumentar o risco de progênie com alterações cromossômicas, uma
vez que o aumento da heterocromatina poderia acarretar problemas no pareamento e
não-disjunção dos cromossomos na meiose, ou mesmo influenciar a expressividade de
determinados genes, resultando em prole anormal, abortos ou mortes neonatais
(OLIVEIRA, et al, 2011).
Assim, as trombofilias, anormalidades cromossômicas e os heteromorfismos
cromossômicos são um dos principais fatores associados em mulheres com suspeitas de
infertilidade feminina, e em vista disso, o objetivo da presente pesquisa foi verificar a
associação entre os principais fatores trombofilicos correlacionados com exames de
cariótipo, em mulheres suspeitas de infertilidade.
MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados laudos 86 de pacientes do sexo feminino com hipótese
diagnóstica de infertilidade e perdas gestacionais recorrente, no período de janeiro a
dezembro de 2014, em laboratório de apoio privado na cidade de Cascavel-PR. O
critério de inclusão adotado foram laudos de mulheres maiores de 18 anos com exames
de cariótipo, correlacionados com fatores trombofílicos, sendo excluídos laudos com
hipótese diagnóstica incompleta.
34
Para a inclusão e escolha dos fatores trombofílicos, realizou-se uma pesquisa da
frequência dos pedidos médicos desses fatores, juntamente com o exame de cariótipo,
tento sempre como base os dados disponíveis na literatura. Os dados coletados foram
tabulados e analisados estatisticamente para posterior publicação através do software
Microsoft Office Excel® 2013, e comparados pelo teste de qui-quadrado no Laboratório
de Análises Clínicas da FAG. O estudo foi iniciado após a aprovação pelo Comitê de
Ética da Faculdade Assis Gurgacz e encontra-se registrado na Plataforma Brasil sob o
número 971.648.
RESULTADO
Após análise de todos os laudos das pacientes com suspeita de infertilidade, que
preencheram os critérios de inclusão, observou-se que a média de idade foi de 35 anos.
Em relação ao tipo de infertilidade (primária ou secundária), observou-se que a maioria
das das pacientes avaliadas apresentava infertilidade secundária, ou seja, decorrente de
abortos anteriores, correspondendo a 55% [47/86].
Em relação à análise dos fatores trombofílicos, observou-se que 40,69% [45/86]
das pacientes não apresentaram nenhuma alteração nos fatores trombofílicos e 59,30%
(51/86) das pacientes apresentavam pelo menos um fator trombofílico presente. O fator
trombofílico mais prevalente foi à mutação do gene da MTHFR, que estava presente em
36,05% [31/86] das pacientes.
O fator V de Leiden mutado esteva presente em 3,49% [3/86] das pacientes. Em
relação à mutação do gene da protrombina, a prevalência foi 2,32% [2/86]. A deficiência
dos anticoagulantes naturais como a antitrombina III estava presente em 17,44% [15/86]
das pacientes.
Os fatores trombofílicos analisados, foram encontrados em percentagem que
variou de 2,32 a 36,05%, conforme detalhado na Tabela 1, havendo diferença
significativa no total dos fatores trombofílicos (P< 0,05).
Tabela 1: Prevalência dos fatores trombofílicos analisados em mulheres com suspeita de infertilidade.
Fatores trombofílicos
Antitrombina III
Fator V de Leiden
Mutação da Protrombina
Mutação da MTHFR
Total
Número absoluto
15
3
2
31
51
Prevalência (%)
17,44
3,49
2,32
36,05
59,3
IC 95%
0,07-6,84%
0,16-15,30%
0,19-18,74%
0,05%-4,76%
35
Os laudos com análise em citogenética de cariótipo bandamento G revelou
anormalidades estruturais e de hereromorfismos, sendo que os heteromorfismos
cromossômicos envolvidos em infertilidade são relatados. Observou-se que 47,67%
[41/86] mulheres apresentaram cariótipo sem alterações cromossômicas numéricas e/ou
estruturais, inclusive com padrão normal de heteromorfismos e que 52,32% [45/86] das
pacientes apresentaram algum tipo de alteração cromossômica.
Das 86 mulheres, 1,17% [1/86] apresentaram translocação no cromossomo
46,XX,t(11;17)(p11.2;p13). A presença de heteromorfismo, aumento de satélite do
cromossomo 21 (21ps+), esteve presente em 1,17% [1/86]. O aumento da
heterocromatina constitutiva do cromossomo 9 (9qh+), houve prevalência em 11,62%
[10/86] das pacientes e em 11,62% [10/86] das pacientes, apresentou aumento da
heterocromatina constitutiva do cromossomo 1 (1qh+).
A heterocromatina no cromossomo 9 (9ph), correspondeu a 1,17% [1/86] das
pacientes. O aumento do tamanho dos bastões do cromossomo 15 (15pstk+) esteve
presente em 25,57% [22/86] das pacientes. A distribuição dos cromossomos com
heteromorfismo são apresentados na Tabela 2. Houve diferença significativa no total de
pacientes comparadas com as de alteração cromossômica (P< 0,05). Entre os exames
trombofílicos e de alterações e heteromorfismos
cromossômicas, houve diferença
significativa das pacientes (P< 0,05).
Tabela 2. Distribuição dos heteromorfismos cromossômicos.
Heteromorfismos
1qh+
9qh+
9ph
15pstk+
21ps+
Total
Número absoluto
10
10
1
22
1
44
Prevalência (%)
11,62
11,62
1,17
25,57
1,17
51,15
IC 95%
0,04-4,67%
0,04-4,67%
0,15-14,7%
0,03-3,14%
0,15-14,7%
Das 51/86 que apresentam algum tipo de alteração no fator de trombofílicos,
dessas 45/51 apresentaram algum tipo de alteração e heteromorfismos cromossômicos.
DISCUSSÃO
Os valores obtidos apresentaram 59,3% de mulheres com positividade em
fatores trombofílicos. Soligo (2007), evidenciou que 72,2% das mulheres avaliadas com
infertilidade apresentavam pelo menos um fator trombofílico presente. Este resultado
foi também obtido por Qublan (2006), no qual evidenciou a presença de pelo menos um
36
fator trombofílico em 68,9% das pacientes com falha de implantação. Azem (2004),
revelou 44,4% positividade de pelo menos um fator trombofílico no grupo de 45
mulheres com falha de implantação.
Contudo, estes estudos, inclusive esse em questão, demonstram uma maior
frequência de trombofilia em mulheres com falha de implantação, fato este também
ratificado por Grandone (2001). Filho (2007), relatou em seu estudo que dentre as
trombofilias, a presença das deficiências das proteínas C e S e antitrombina foi mais
frequente em pacientes que apresentavam história de abortamentos recorrentes e perdas
fetais, havendo associação significativa entre a presença de fatores trombogênicos.
A ocorrência de mulheres com trombofilia pode estar submetida à terapia
hormonal com contraceptivos orais combinados de estrógeno e progesterona está
aumentada e o risco é diretamente proporcional à dosagem de estrógeno, isto leva a uma
maior preocupação com a ocorrência de trombose em mulheres inférteis com
trombofilia que realizam indução de ovulação com altas doses de estradiol em
procedimentos de reprodução assistida (Bockenstedt, 2006).
Dentre os fatores trombofílicos avaliados, foi encontrado com maior prevalência
da mutação da MTHFR nas mulheres avaliadas, ou seja, 36,05%. Soligo, verificou 57%
da mutação da MTHFR nas mulheres inférteis avaliadas.
Este valor também é bem superior aos obtidos por outros autores, sendo de
17,8% em estudo de Azem (2004), que avaliaram mulheres com falha de implantação e
de 19% no de Martinelli (2002), quando se avaliaram mulheres inférteis. Contudo, em
outro estudos, encontraram valores inferiores desta mutação no grupo com falha de
implantação, sendo de 22,2% no estudo de Qublan.
É válido ressaltar que na avaliação de Martinelli (2002), a frequência MTHFR
foi similar entre o grupo de mulheres inférteis e grupo controle de mulheres férteis com
gestação espontânea. A frequência desta mutação em mulheres férteis em um estudo na
população de Campinas, realizado por Couto (2005), observou um valor de 39,7% na
mutação do gene MTHFR .
Esta divergência de dados no que se refere à mutação MTHFR pode estar
relacionada com a não segregação com falha de implantação. A relação entre a mutação
da MTHFR com a qualidade embrionária consequente implantação foi sugerida por
Haggarty (2006), em estudo de coorte prospectivo. Essa pesquisa demonstrou que o
genótipo do MTHFR normal está relacionado com a capacidade de produzir embriões
de boa qualidade (SOLIGO, 2006).
37
Gonçalves (2013), demonstrou que a mutação da MTHFR foi maior em seu
grupo de pacientes com mais de três abortos (57,2%), de 151 mulheres estudadas, e
39,1% em mulheres com menos de 3 abortos. Em um amplo estudo de meta-análise,
realizado em 2006, foi encontrada a relação da mutação do MTHFR com perda fetal
recorrente (Ren , 2006).
O fator V de Leiden pode elevar até oito vezes o risco de trombose para
indivíduos heterozigotos, foi identificada 3,49% das mulheres com alteração em nosso
estudo. Soligo (2007), encontrou em seu estudo 3%, da mesma forma que Azem (2004),
e Martinelli (2002). Esses autores não encontraram diferenças significativas em relação
à mulheres inférteis com as férteis.
Entretanto, Grandone (2001) e Qublan (2006), encontraram esta mutação em
11,1% e 14,4% na população com falha de implantação e esta relação entre falha de
implantação e presença do Fator V Leiden foi confirmada por Baré (2000). Este autor
descreveu um risco aumentado de perdas gestacionais precoces e de problemas de
infertilidade em portadoras desta mutação.
Por outro lado, Gopel (2001), investigou 102 mulheres submetidas a fertilização
in vitro com sucesso e relatou melhor taxa de implantação nas portadoras do fator V de
Leiden.
Em estudo Filho (2007), teve achado em alteração no fator V de Leiden
equivalente a 3%, contudo, a prevalência da mutação do fator V de Leiden é
extremamente variável em várias populações, sendo descrita prevalência aumentada até
sete vezes em indivíduos caucasóides.
Estudos indicam associação entre a presença da mutação do fator V de Leiden e
a ocorrência de abortamentos recorrentes (SOLIGO, 2006). Martinelli (2002), não
demonstrou tal associação, confirmando os achados do presente estudo, no qual se
encontrou prevalência de 3,4% para a mutação descrita.
Gonçalves (2013), relatou a frequência do genótipo mutante Fator V foi maior
no grupo de mulheres com três abortos ou menos (3,5%). A presença da mutação do
fator V Leiden e sua associação com infertilidade é extensamente discutida na literatura,
entretanto, na presente amostra, foi observada a presença de 3 casos positivos de
mutação do fator V Leiden.
Em relação à mutação do gene da protrombina, a prevalência de 2,32%
encontrada no atual estudo está condizente com os achados em mulheres com falha de
38
implantação investigadas por Qublan, Azem e de mulheres inférteis avaliadas por
Martinelli (2002).
Segundo Gonçalves (2013), a mutação do gene da protrombina foi maior no
grupo de pacientes com mais de três abortos (9,5%), quando comparado ao grupo com
três abortos ou menos (1,8%), respectivamente.
Soligo (2007), relatou um achado de 3% de mulheres com suspeitas de
infertilidade, com alteração do gene da protrombina. Entretanto, difere dos dados
obtidos por Grandone (2001), que relata valores superiores, mas seu estudo inclui uma
amostra de 18 mulheres.
A antitrombina apresentou um valor de 17,44% de deficiência em mulheres com
suspeita de infertilidade, o segundo maior fator de prevalência. Este valor foi superior
ao apresentado por Soligo (2007), com 7% de alterações em estudos que avaliaram a
falha de implantação. Filho (2007), também obteve valor inferior ao presente estudo,
analisando 144 mulheres, houve 5% de deficiência de antitrombina em mulheres com
infertilidade.
A frequência dos fatores trombofílicos na população em geral é rara, excetuando
a mutação do MTHFR e a deficiência da antitrombina nesse estudo. A frequência dos
mesmos parece ser maior na população de mulheres inférteis, sugerindo a associação
destes fatores com a dificuldade para engravidar.
Comparando os resultados de estudos equivalentes com os obtidos, observa-se
que a prevalência encontrada de trombofilias é significativa em mulheres inférteis.
Quando são examinadas amostras de pacientes para cariótipo de bandamento G,
é comum observar a presença de variações de heterocromatina constitutiva. Essas
variações são consideradas normais e podem ser observadas em até 30% da população.
Entretanto, é difícil aceitar que esse heteromorfismo seja totalmente inócuo (OLIVEIRA
et al, 2011).
Anormalidades cromossômicas são responsáveis para pelo menos da metade dos
abortos espontâneos e são uma importante causa de congênita malformações, a variação
em tamanho de regiões heterocromáticas em cromossomos humanos pode ter um efeito
deletério (PURANDARE,2011).
A presente pesquisa revela que as portadoras de variações heteromórficas estão
em maior risco de ter abortos, as variações heterocromáticas associada com abortos
incluímos translocações, aumento da heterocromatina, aumento de satélites e bastões. O
39
polimorfismo cromossômico de braços curtos dos cromossomos acrocêntricos e
variações de heterocromatina de cromossomos 1, 9, 15 e 21 também foram relatados.
A frequência dos heteromorfismos cromossômicos observadas estavam presente
em 52,33% (45/86) nas mulheres com abortos estudadas. Rajasekhar (2013), relata que
de 420 indivíduos, 36 (8,57%) mostraram variações cromossômicas em que 16 (3,8%)
foram anomalias cromossômicas e 20 (4,76%) foram as variantes cromossômicas.
Serehi (2005), demostrou que 38/108 (35,19%) pacientes apresentaram alterações
cromossômicas.
Segundo
Gonçalves
(2013),
11/140
(7,3%)
apresentaram
alterações
cromossômicas em mulheres com abortos. Para Cerveira (2014), as anomalias
cromossômicas são a causa mais comum de abortamento em mulheres com suspeita de
infertilidade cerca de 56% das anomalias citogenéticas.
Foram observadas os seguintes heteromorfismos cromossômicos, das 45
pacientes com algum tipo de variação heteromórfica, 10/86 (11,62%) apresentaram
aumento de heterocromatina no cromossomo 1 (1qh+). Purandare (2011), observou que
um dos cromossomos mais acometido no presente estudo foi cromossomo 1 com
17,54% de ocorrência, sendo que o primeiro trimestre de perdas na gravidez foi
significativamente maior (P = 0,0001) em 80% das mulheres, enquanto que no segundo
trimestre foi de 20%, com defeitos congênitos.
Mierla (2012), obteve resultado estatisticamente significativo a incidência no
cromossomo 1 com aumento da hetrocromatina. Serehi (2005), relata que as alterações
como essas são amplamente encontradas em casais com abortos habituais e/ou com
prole cromossomicamente anormal, sendo que o valor encontrado em seu estudo, de
1.8% , aproxima-se do esperado na população geral (2-9%). As Figuras 1 demonstram
um padrão de heterocromatina aumentado após o bandamento C.
Figura 1 – Cariótipo com bandamento C. Cariótipo feminino com suspeita de aumento na
heterocromatina no cromossomo 1 (1qh+).
40
O aumento da hetecromatina do braço longo do cromossomo 9 (9qh+), estava
presente em 10/86 (11,62%) das mulheres com suspeitas para infertilidade. Segundo
Purandare (2011), houve um total de 15,79% no aumento heterocromático do
cromossomo 9 em mulheres com suspeitas de infertilidade, sendo que dessas
observadas com perdas de gravidez no primeiro trimestre foi 55,6%, enquanto que no
segundo ou terceiro trimestre foi 44,4%.
Segundo Sahin, et al (2008), relatou 1,09% do seu grupo de mulheres inférteis,
com presença de 9qh+ significativo. Mierla (2012), ressaltou que 1,11% das mulheres
inférteis apresentaram 9qh+, sendo valor significativo para seu grupo de estudo. Akbas
(2012), o heteromorfismo mais frequente em seu estudo foi considerado 9qh + em
pacientes com aborto recorrente sendo14/442 mulheres.
Femina (2011) cita que portadores do aumento da heterocromatina constitutiva
do
cromossomo
9
(9qh+)
teriam
risco
aumentado
de
uma
concepção
cromossomicamente anormal. Figura 2 Cariótipo com bandamento G.
Serehi (2005), observou heteromorfismos do cromossomo 9 em 11.2% dos
pacientes com suspeitas de infertilidade, sendo essa variação mais frequente foi o
aumento da heterocromatina do cromossomo 9, presente em 9.3% dos pacientes, valor
próximo ao esperado na população de 6 a 8% de acordo com Park et al, (1998).
Em pesquisa, Abreu (2011), relata que o polimorfismo da região de
heterocromatina do cromossomo 9, pode estar relacionado aos abortos de repetição, ao
analisar a relação entre polimorfismos cromossômicos e abortos recorrentes em 257
casais (137 destes com duas ou mais perdas gestacionais) encontrou apenas a inversão
pericêntrica do cromossomo 9 [inv(9)(p11q12)] (figura 3) como mais frequência nos
casais com perdas gestacionais. Essa inversão não foi encontrada em nenhum paciente
da atual pesquisa. Abreu (2011) sugere sua relação causal.
Abreu (2011), relata ainda a possibilidade com o estudo realizado em 757 casais
(382 deles com dois ou mais abortos recorrentes), e também sugere que, além do
polimorfismo cromossômico com variações do segmento 9qh+ podem estar
relacionadas com abortos recorrentes.
41
Figura 2 – Cariótipo com bandamento G. Cariótipo feminino com suspeita de aumento na
heterocromatina no cromossomo 9 (9qh+).
A variação mais frequente de estudo em mulheres foi 9qh+ 3/151 (2%), região
de heterocromatina aumentada do cromossomo 9 (Gonçalves, 2013).
Figura 3 – Cariotipo mostrando inversão do cromossomo 9. Uma variante comum encontrada em
mulheres com suspeitas de infertilidade na literatura. Fonte: GONÇALVES, 2013.
42
Uma das variantes cromossômicas encontradas também no presente trabalho foi
o aumento hetecromatico localizado no braço curto do cromossomo 9 (9ph+), 1/86
(1,17%) mulher apresentou 9ph+. Sahin et al. (2008), apresentou em sua pesquisa
1,09% de mulheres inférteis com aumento heterocromático 9ph+. Figura 4
cromossomos com alterações hetorocromaticas. Figura 5 cariótipo com heteromorfismo
do braço curto do cromossomo 9 (ph+).
Figura 4 – Cromossomos parciais dos pacientes inférteis que mostram amostras de heteromorfismos
cromossômicas. Ideograma são mostrados no meio; G faixas cromossomos são à esquerda, cromossomos
C faixas estão em o direito.
Figura 5 – Cariótipo apresentando no cromossomo 9 localizado a direita do par cromossômico, com
inversão da hetecromatina do braço curto (9ph+).
43
O cromossomo mais acometido no presente estudo foi o cromossomo
acrocêntrico 15, com aumento do tamanho dos bastões, nenhuma das funções
específicas têm sido relatados para estar associado com os segmentos de satélites (ps +).
No entanto, tais variações no casal podem fazer o feto susceptível a
translocações que pode levar a perda fetal, estudos têm sugerido efeitos como maior
incidência de abortos associados com cromossomos variantes marcantes, tais como um
grande bastão nos acrocêntricos (PURANDARE, 2011). Na figura 6 apresenta aumento
do bastão em cromossomo acrocêntrico.
Figura 6 – Cariótipo com aumento no tamanho do bastão do cromossomo acrocêntrico 15, cromossomo
localizado a direita do par cromossômico (15psk+).
Foi encontrado 22/86 mulheres com aumento de bastão (psk+) no cromossomo
15, equivalente a 26%. Mierla (2012), demonstrou uma variação no tamanho do braço
curto do cromossomo 15, um aumento de satélite de 0,22% para mulheres inférteis.
Purandare (2011), relatou presença de aumento do satélite no cromossomo 15 em 42,9%
mulheres com histórico de abortos. A literatura traz aumento do satélite do cromossomo
44
acrocêntrico 15, porém a presente pesquisa demonstra uma porcentagem significante ao
aumento do bastão do cromossomo 15.
Outro cromossomo acrocêntrico com variação heterocromática foi o
cromossomo 21, com aumento do satélite (ps+), sendo 1/86 pacientes, correspondente a
1,17%. Mierla (2012), observou em seu estudo uma variação do satélite do cromossomo
21 (ps+)
de 0.33%. Purandare (2011), destaca que o cromossomo acrocêntrico
encontrado sem seu trabalho foi o cromossomo 22 com aumento de satélite (ps +) sendo
equivalente a 62,5% em mulheres com suspeita de infertilidade. Figura 7 demonstrando
cromossomo com satélite aumentado.
Figura 7 – Cariótipo com aumento do satélite do cromossomo 21 (21ps+).
As alterações cromossômicas estruturais encontradas equivalem a 1,17% (1/86)
mulheres, corresponde a translocação recíproca do cromossomo 11 com o cromossomo
17 [46,XX,t(11;17)(p11.2;p13)]. Conforme a literatura, 3 a 5% dos casais com aborto
recorrente portam uma translocação cromossômica em que as mulheres são duas vezes
mais afetadas que os homens. Figura 8 apresentando translocação reciproca entre os
cromossomos 11p11.2 e 17 p13.
45
Gonçalves (2013), observou que translocações estruturais corresponderam a três
translocações recíprocas [t(11;18); t(2;12) e t (11;17)] (27,3%), com um paciente
apresentando a translocação 46,XX,t(11;17).
No atual estudo, observou-se uma paciente com translocação recíproca
46,XX,t(11;17)(p11.2;p13), apresentou também mutação do gene da protrombina. O
gene da protrombina está localizado no cromossomo 11 na região (p11;q12) (ACÁCIO,
2005).
Figura 8 – Cariótipo com translocação reciproca entre os cromossomos 11;17, cromossomos alterados
apresentados a direita do par cromossômico.
Os resultados das translocações concordam com os relatados na literatura, onde
as translocações recíprocas balanceadas são identificadas em cerca de metade a um
terço dos casais com abortos de repetição, a prevalência elevada das translocações
recíprocas pode ser resultado das formas de segregação apresentadas por estas
anomalias durante a gametogênese. Tem sido reportado que portadores de translocações
recíprocas geram entre 18 e 72% de gametas não balanceados (GONÇALVES, 2013).
Diedrich, et al. (1983), reportaram as translocações envolvendo alguns
cromossomos como 1, 7 e 22, como sendo as mais frequentes nos casos de abortamento
46
de repetição. No entanto, neste estudo a translocação identificada não envolveu tais
cromossomos.
A frequência aumentada de translocação recíproca nos casais com abortamento
de repetição é um achado esperado, uma vez que portadores de uma translocação têm
risco maior, 50% ou mais, de ter um desequilíbrio cromossômico durante a
gametogênese, em razão da segregação meiótica desigual decorrente da translocação
(GONÇALVES, 2013).
A identificação de uma translocação não é apenas um diagnóstico importante,
mas tem também valor prognóstico para as gestações futuras e aconselhamento
genético.
O gene do fator V está localizado no cromossomo 1 na região (q21;q25). O
polimorfismo neste gene envolve a substituição do tipo transição, onde uma guanina é
substituída por uma adenina no nucleotídeo 1691, levando à substituição do aminoácido
arginina por glutamina na proteína. Está mutação é denominada de fator V de Leiden. A
arginina é um dos principais sítios de clivagem para ativação da proteína C. A presença
desta mutação altera o fator V, tornando-o resistente à inativação pela proteína C, o que
resulta em um estado de hipercoagulabilidade com risco de 5 a 10 vezes para a
ocorrência
de
tromboses
nos
heterozigotos
e
80
vezes
nos
homozigotos
(KOVALEVSKY et al., 2008)
O gene que codifica a enzima MTHFR em humanos está localizado na região
p36.3, no braço curto do cromossomo 1 (GONÇALVES,2013).
CONCLUSÃO
A análise do estudo acima mencionado sugere que trombofilia é efetivamente
mais comum em mulheres com suspeita para inférteis. No entanto, os dados na literatura
até o presente momento permanecem controversos. A importância da angiogênese na
implantação de embriões deve ser levado em consideração, desde trombofilia pode levar
à ocorrência de microtrombose no local da implantação.
Portanto, a triagem para trombofilia em mulheres inférteis, especialmente
naqueles com falhas de implantação e abortos, é pertinente. As mulheres inférteis, que
testaram positivo para trombofilia e que encontram o objetivo de engravidar, merecem
uma atenção especial durante o pré-natal.
47
A frequência de mutação do MTHFR parece ser maior na população de
mulheres inférteis, sugerindo a associação destes fatores com a dificuldade para
engravidar, a maior prevalência da mutação da MTHFR em mulheres inférteis
identificada na pesquisa de infertilidade pode, eventualmente, segregar pacientes com
uma associação de fatores adversos: a idade elevada e a presença de uma alteração e
variação heterocromática genética que pode determinar alterações cromossômicas na
prole. A consequência pode ser a infertilidade por abortamento pré-clínico.
Os resultados encontrados neste estudo demonstram que os polimorfismos
cromossômicos das regiões de heterocromatina constitutiva são frequentemente
observados pelo bandamento G em pacientes com suspeita de infertilidade. Devido à
ausência de um grupo controle nesse estudo, não podemos estabelecer os
heteromorfismos como uma causa determinante de infertilidade.
Heteromorfismos têm sido encontrados com frequência aumentada em casais
inférteis, com históricos de abortos, pais de crianças com anomalias cromossômicas, e
em conceptos cromossomicamente anormais, mas o mecanismo ainda precisa ser
melhor entendido e estudos futuros ainda poderão esclarecer esta correlação.
O fluxo sanguíneo placentário ineficiente causado por eventos trombóticos ou
insuficiência vascular pode levar a efeitos deletérios no desenvolvimento da gravidez.
Sendo assim a associação as alterações cromossômicas e trombofilias ou ambas, podem
contribuir para a infertilidade feminina. Por isto é recomendável para estas condições de
infertilidade feminina, o estudo do cariótipo e das trombofilias, pois, podem auxiliar no
entendimento e tratamento das causas de infertilidade feminina. A análise do cariótipo é
um teste clinicamente útil em casos de infertilidade.
Com a crescente busca de assistência médica para a identificação e correção de
problemas de fertilidade, muitos são submetidos ao exame citogenético para a avaliação
das alterações cromossômicas, e dados sobre a relevância dos polimorfismos
cromossômicos das regiões de heterocromatina constitutiva, consideradas variações
normais na população, podem ser decisivos para a determinação causal da incapacidade
reprodutiva.
O trabalho confirmou a importância de estudos citogenéticos em mulheres com
suspeitas de infertilidade, assim como a importância da avaliação citogenética como
prioridade essencial para casais inférteis que se submeterão a técnicas de reprodução
assistida. Um casal bem esclarecido sobre os riscos de doenças genéticas,
48
cromossômicas ou monogênicas, pode tomar uma decisão esclarecida para a sua decisão
reprodutiva.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer ao Laboratório DASA, estabelecido na cidade de
Cascavel-PR, por todos os dados fornecidos para essa pesquisa.
REFERÊNCIAS
ÁCACIO, G.L. et al. Methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphisms and
their association with trisomy 21. Prenat Diagn; 25: 1196–1199. Campinas, 2005.
ABREU, L. S. Citogenética de casais inférteis. Arquivos Catarinenses de Medicina
Vol. 37, no. 1, Santa Catarina, 2011.
AKBAS, H. et al. Chromosome heteromorphisms are more frequent in couples
with recurrent abortions. Department of Medical Biology, Medical Faculty,
University of Harran, Şanlıurfa, Turkey. Genet. Mol. Res. 11 (4): 3847-3851, 2012.
ALMEIDA, V. M. Polimorfismo das regiões heterocromáticas dos cromossomos 1,
9, 16 e Y na espécie humana. Faculdade de Ciências da Universidade do Porto. Porto
Alegre, 1990.
AZEM F, M. Increased rates of trombophilia in women with repeated FIV failures.
Human Reproduction 19(2): 368-70. 2004.
BARÉ, S. N. Fator V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility.
Aust N Z J Obstet Gynaecol; 40 (2): 186-190. 2000.
BARINI, R. Methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation together with
anticardiolipin antibody during pregnancy: a case report. Sao Paulo Med J/Rev
Paul Med;120(5):152-3. São Paulo, 2008.
49
BILIBIO, J. P. Analise dos Polimorfismos 3420 e 3438 no Gene Receptor da
Dopamina
D2
em
Mulheres
com
Diferentes
Desfechos
Reprodutivos:
Endometriose e aborto de Repetição. Departamento de Ciências Medicas,
Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 2012.
BOCKENSTEDT, P.L. Management of Hereditary Hypercoagulable Disorders.
American Society of Hematology. Washington, 2006.
BROTHMAN, A. R. Cytogenetic Heteromorphisms. College of American
Pathologists/American College of Medical Genetics. Arch Pathol Lab Med.;130:947–
949, 2006.
CERVEIRA, S. D. Relevance of genomic imprinting in intrauterine human growth
- Expression of imprinted genes IGF2, PHLDA2, CDKN1C and KCNQ1 in fetal
growth restriction. Universidade de Medicina, Portugal,2014.
COUTO, E, et al. Association of anticardiolipin antibody and C677T in
methylenetetrahydrofolate
reductase
mutation
in
woman
with
recurrent
spontaneous abortions: a new path to thrombophilia. Med J.123(1):15-20. São
Paulo, 2005.
FILHO, E. A. Associação entre abortamentos recorrentes, perdas fetais, préeclâmpsia grave e trombofilias hereditárias e anticorpos antifosfolípides em
mulheres do Brasil Central. Rev Bras Ginecol Obstet; 29(11):561-7.Campo Grande,
2007.
GONÇALVES, R. O. Alterações genéticas em casais com antecedentes de aborto
recorrente no primeiro trimestre da gestação. Fundação Oswaldo Cruz, Centro de
Pesquisa Gonçalo Moniz. Salvador, 2013.
GOPEL, W. Selection pressure for the factor V Leiden mutation and embryo
mplantation. Lancet; 358 (9289): 1238-9. 2001.
50
GRANDONE, E. et al. Inherited thrombophilia and in vitro fertilization
implantation failure. Fertility and Sterility; 76 (1): 201-02. 2001.
GRANDONE, E. Infertility and trombophilia.Thromb Res.; 115(1):24-7. 2005.
HAGGATY, P. et al. Effect of B vitamins and genetics on success of in vitro
fertilisation: prospective cohort study. Lancet; 367: 1513-19. 2006.
KOVALEVSKY, G. et al. Evaluation of the Association Between Hereditary
Thrombophilias and Recurrent Pregnancy Loss. Arch. Intern. Med., v. 164, p. 558563, New York, 2008.
LI, X. et al. Methylenetetrahydrofolate reductase gene C677T, A1298C
polymorphisms and pre-eclampsia risk: a meta-analysis. Mol Biol Rep. Springer
Science+Business Media Dordrecht. Department of Epidemiology, School of Public
Health and Tropical Medicine, Southern Medical University, Guangzhou, China, 2014.
MARTINELLI, I. D Inherited thrombophilia and first venous thromboembolism
during pregnancy and puerperium. Thromb Haemost. 87(5):791-5, 2002.
MIERLA,D. Chromosomal polymorphisms involved in reproductive failure in the
Romanian population. Department of Genetics, Faculty of Biology, University of
Bucharest, Bucharest, Romania. BJMG 15/2 23-28, 2012.
OLIVEIRA, M. A. et al. Alterações no cariótipo que podem gerar infertilidade ou
abortamento de repetição. FEMINA, vol 39 nº 2, São Paulo, 2011.
PARK, C.G. et al. A novel gene product that couples TCR signaling to Fas(CD95)
expression in activation-induced cell death. Immunity. 4:583-91. 1998.
PURANDARE, H. Heterochromatic Variations and Pregnancy Losses in Humans.
Centre For Genetic Health Care, Elco Arcade Bandra (W) Mumbai, Maharashtra, India.
Int J Hum Genet, 11(3): 167-175, 2011.
51
RAJASEKHAR, M. A Cytogenetic Study of Couples with iscarriages: An
Experience from Manipal Referral Centre. Department of Biotechnology, Maniapl
Life Sciences Centre Manipal University, Manipal 576104, Karnataka, India. Int J Hum
Genet, 13(2): 93-97, 2013.
REN, A. Methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and the risk
of unexplained recurrent pregnancy loss: a meta-analysis. Fertility and
Sterility;86(6): 1716-22. 2006.
SAHIN, F. I. Chromosome heteromorphisms: an impact on infertility. J Assist
Reprod Genet 25:191–195, Department of Obstetrics and Gynecology, Baskent
University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey, 2008.
SANTOS, AA, et al. Estudo citogenético em pacientes inférteis do serviço de
reprodução humana da Faculdade de Medicina do ABC. Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia – Faculdade de Medicina do ABC. São Paulo, 2010.
SEREHI, D. C. Avaliação dos polimorfismos cromossômicas das regiões de
heterocromatina com suspeita de infertilidade e aborto habitual. Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de Biomedicina da Universidade Metodista de
São Paulo. São Bernardo do Campo, 2005.
SHAFFER, L.G. ISCN. An international system for human cytogenetic
nomenclature. Tommerup N, editors. Basel: Karger, 2005.
SOLIGO, A.G. et al. Prevalência dos fatores trombofílicos em mulheres com
infertilidade. Rev Bras Ginecol Obstet; 29(5):235-40. Campinas, 2006.
SOLIGO, A.G. Prevalência dos fatores trombofílicos em mulheres com
infertilidade. Departamento de Ciências Médicas da Universidade estadual de
Campinas. Campinas, 2007.
QUBLAN, H. S. Acquired and inherited thrombophilia: implication in recurrent
IVF and embryo tranfer failure. Hum Reprod.; 21(10): 2694-8. 2006.
52
5. NORMAS DA REVISTA - CESUMAR
Diretrizes para Autores
DIRETRIZES PARA AUTORES 2015
A revista SAÚDE E PESQUISA (ISSN 1983-1870 Impresso e 2176-9206 On-line),
publicação do Centro Universitário de Maringá - UNICESUMAR é um periódico de
publicação quadrimestral que objetiva divulgar a produção do conhecimento dos
docentes e discentes vinculados a área da Ciências da Saúde, como Medicina,
Biomedicina, Nutrição, Odontologia, Farmácia, Enfermagem, Educação Física,
Fonoaudiologia, Fisioterapia, com enfoque na promoção, prevenção e recuperação das
condições de saúde. Aceita Artigos Originais, Artigos de Revisão (03 artigos por
número) e Relato de Casos.
A partir do terceiro quadrimestre de 2013 a revista Saúde e Pesquisa expandiu sua
política de seção, inaugurando um espaço para receber artigos na área da Promoção da
Saúde. No início segundo semestre de 2014, vinculou-se ao Programa de PósGraduação em Promoção da Saúde - Mestrado na IES UniCesumar, que visa a
necessidade de abordar a interdisciplinaridade em torno das problemáticas regionais que
dificultam/impedem a melhoria da qualidade de vida da população do ponto de vista da
saúde. Áreas de concentração: Promoção da Saúde com duas linhas de pesquisa em:
Promoção da Saúde e Envelhecimento Ativo; e, Educação e Tecnologias na Promoção
da Saúde.
Missão: A Revista Saúde e Pesquisa tem como missão promover e divulgar o
conhecimento científico e tecnológico na área da saúde.
1 NORMAS DE PUBLICAÇÃO NA REVISTA SAÚDE E PESQUISA
Orientações Gerais:
53
1.1 Recomendamos aos autores a leitura atenta das instruções abaixo antes de
submeterem seus artigos a revista Saúde e Pesquisa.
1.2 Serão aceitas contribuições em: Português, Inglês ou Espanhol;
1.3 Autores: Conter no, máximo sete autores na elaboração do artigo, e se enquadrar
em uma das diferentes seções da revista, descritas a seguir;
1.4 Os manuscritos só iniciarão o processo de tramitação se estiverem de acordo com
as Normas para envio de artigos. Caso contrário, serão devolvidos para os (as) autores
(as) para eventuais correções conforme descritas, caso haja necessidade;
1.5 Somente para Artigos Aceitos: Após os trâmites de aprovação as Provas/PDF
Diagramado serão enviados aos autores para a correção deerros de impressão e
deverão retornar ao Núcleo Apoio à Editoração e Pesquisa (NAEP) na data estipulada
no e-mail que será enviado ao autor correspondente. Outras mudanças no manuscrito
original não serão aceitas nesta fase.
2 TIPOS DE ARTIGOS PUBLICADOS (SEÇÕES)
• Artigos Originais: divulgam os resultados de pesquisas inéditas e permitem a
reprodução destes resultados dentro das condições citadas no mesmo. Para os artigos
originais recomenda-se seguir a estrutura convencional, conforme as seguintes seções:
Introdução; Metodologia; Resultados; Discussão e conclusão. A seção Agradecimentos
é opcional;
• Artigos de Revisão: analisam e discutem trabalhos de outros autores, revisões
bibliográficas etc.;
• Relatos de Caso ou Técnicas: apresentação da experiência profissional, baseada em
estudo de casos peculiares e/ou de novas técnicas;
54
• Promoção da Saúde: trabalhos inéditos destinados a Promoção da Saúde.
3. NORMAS PARA ENVIO DE ARTIGOS
3.1 A revista Saúde e Pesquisa publica somente artigos inéditos e originais, e que não
estejam em avaliação simultânea em outro periódico. Os autores devem declarar essas
condições no processo de submissão. Caso seja identificado a publicação ou submissão
simultânea em outro periódico o artigo será desconsiderado. A submissão de um artigo
para avaliação em vários periódicos simultaneamente constitui grave falta de ética do
autor;
3.2 Somente será aceito para publicação na Revista 02 (dois) trabalhos de cada autor por
ano.
3.3 O procedimento adotado para aceitação definitiva será:
•Primeira Etapa: Seleção dos artigos segundo critérios editoriais. O Conselho Editorial
constitui a instância responsável por essa etapa;
•Segunda Etapa: Se o conselho editorial achar necessária solicitação de parecer de
Consultores ad hoc. Os pareceres comportam três possibilidades:
a) Aceitação na íntegra;
b) Aceitação com modificações;
c) Recusa integral.
3.4 Em sendo aprovado, o artigo será publicado no primeiro número da revista com
espaço disponível.
3.5 O periódico não tem como critério exclusivo de publicação a ordem cronológica na
qual recebe os textos e sim sua aceitação nas etapas descritas acima.
55
3.6 O Conselho Editorial não se compromete a devolver os originais enviados.
3.7 Direitos Autorais: Os direitos autorais para os artigos publicados nesta revista são
de direito do autor, com direitos da revista sobre a declaração de concessão enviada
pelos autores para a primeira publicação. Os autores somente poderão utilizar os
mesmos resultados em outras publicações indicando claramente a revista Saúde e
Pesquisa como o meio da publicação original. Em virtude de tratar-se de um
periódico de acesso aberto, é permitido o uso gratuito dos artigos, principalmente em
aplicações educacionais e científicas, desde que citada a fonte original.
A revista se reserva o direito de efetuar, nos originais, alterações de ordem normativa,
ortográfica e gramatical, com vistas a manter o padrão culto da língua e a credibilidade
do veículo. Respeitará, no entanto, o estilo de escrever dos autores. Alterações,
correções ou sugestões de ordem conceitual serão encaminhadas aos autores, quando
necessário. Os conceitos emitidos nos artigos são de responsabilidade exclusiva dos
autores.
3.8 Ética na Pesquisa: A observância dos preceitos éticos referentes à condução, bem
como ao relato da pesquisa, são de inteira responsabilidade dos autores, respeitando-se
as recomendações éticas compostas na Declaração de Helsinki abrir (1964,
reformulada em 1975, 1983, 1989, 2000 e 2008) da Associação Médica Mundial. Para
pesquisas que apresentam resultados envolvendo Seres Humanos no Brasil,
obrigatoriamente os autores devem observar, integralmente, as normas constantes
na Resolução CNS nº 466, de 12 de dezembro de 2012, doConselho Nacional de
Saúde Abrir. Os procedimentos éticos adotados na pesquisa devem ser descritos no
último parágrafo da seção“Metodologia”, que o consentimento dos sujeitos foi obtido e
a indicação de que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo
Seres Humanos, bem como citar o número do parecer ou protocolo de aprovação.
3.9 Estudos que envolvam experimentos envolvendo animais, deve ser respeitada a Lei
nº 11.794, de 8 de outubro de 2008; e as normas estabelecidas no Guide for the Care
and Use of Laboratory Animals (Institute of Laboratory Animal Resources, National
Academy of Sciences, Washington, D.C., Estados Unidos), de 1996, e os Princípios
Éticos na Experimentação Animal (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal –
56
COBEA Abrir. O(s) autor(es) devem mencionar, no texto do manuscrito, o número do
protocolo de aprovação do projeto, emitido por Comissão de Ética no Uso de Animais
(CEUA), credenciada pelo Conselho Nacional de Controle de Experimentação Animal
(CONCEA), órgão integrante do Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação.
3.10 Diretrizes para Conflito de Interesses
Conflitos de interesses podem surgir quando autores, revisores ou editores possuem
interesses que, aparentes ou não, podem influenciar a elaboração ou avaliação de
manuscritos. O conflito de interesses pode ser de natureza pessoal, comercial, política,
acadêmica ou financeira.
A confiabilidade pública no processo de revisão por pares e a credibilidade de artigos
publicados dependem em parte de como os conflitos de interesses são administrados
durante a redação, revisão por pares e tomada de decisões pelos editores.
É obrigatório que a autoria do manuscrito declare a existência ou não de conflitos de
interesse. Mesmo julgando não haver conflitos de interesse, o(s) autor(es) deve(m)
declarar essa informação no ato de submissão do artigo, no Passo 3: Inclusão de
Metadados, e transferir o Modelo de declaração de conflito de interesse a seguir,
assinado por todos os autores, para legitimar a idoneidade dos resultados do estudo
submetido em formato de arquivo "Doc" no Passo 4 – Transferência de Documentos
Suplementares:
MODELO - Declaração de Conflito de Interesse
Eu, _____________________, autor responsável pelo manuscrito
―____________________________‖, declaro que nenhum dos autores deste estudo
possui qualquer tipo de interesse abaixo descrito, ou outros que configurem o chamado
Conflito de Interesse.
Declaro que o manuscrito apresentado não recebeu qualquer suporte financeiro da
indústria ou de outra fonte comercial e nem eu, nem os demais autores ou qualquer
parente em primeiro grau possuímos interesses financeiros/outros no assunto abordado
57
no manuscrito.
Em caso contrário, especifico, abaixo, qualquer associação que possa representar um
conflito de interesse que eu e/ou os demais autores ou seus parentes de primeiro grau
tive(mos) nos últimos cinco anos com empresas privadas e/ou organizações, mesmo
sem fins lucrativos — por exemplo: participação em inventos/desenvolvimento de
software, aparelho, técnica de tratamento ou laboratorial, equipamentos, dispositivos ou
tecnologias; participações e atividades de consultoria e/ou palestras; propriedade
intelectual; participação acionária; situações de licenciamento de patentes etc.
Local, __/__/__. Assinatura(s): _______________
4 NORMAS GRÁFICAS
4.1 São adotadas, neste periódico, as normas de documentação da Associação
Brasileira de Normas Técnicas (ABNT). Recomenda-se a consulta principalmente às
normas NBR 10.520/2002 – Citações em documentos - Apresentação; NBR 6024/2012
– Numeração progressiva das seções de um documento; NBR 6023/2002 – Referências
- Elaboração; NBR 6028/2003 – Resumos; NBR 6022/2003 –Artigo em publicação
periódica científica impressa - Apresentação; Normas de Apresentação Tabular IBGE,
1993 veja aqui para tabelas e quadros .
4.2 Os artigos devem ser escritos considerando um mínimo de 10 e um máximo de 20
páginas, digitados em papel A4 (tamanho 21 cm X 29,70 cm), com margem superior e
esquerda de 3 cm, inferior e direita de 2 cm, paginados, parágrafo justificado com recuo
de 1,5 cm na primeira linha, fonte Arial, tamanho 12, espaçamento entre linhas 1,5 cm
em todo o artigo, com exceção do resumo, referências, citações diretas, depoimentos,
tabelas e quadros que deverão ter espaçamento simples.
4.3 A ESTRUTURA DO ARTIGO deve ser a seguinte:
• Título: Deverá ser claro, conciso e refletir a essência do artigo, escrito em caixa alta,
58
negrito, centralizado e fonte 14. Apresentar no idioma português e inglês;
• Autoria: Para assegurar a integridade do anonimato dos autores e garantir o processo
de avaliação por pares cegas, todas as informações sobre autoria NÃO deve constar no
artigo ou qualquer outra informação oculta que possa identificar os mesmos. Essas
informações deverão ser preenchidas no momento da submissão do artigo no 2º passo
(Metadados da submissão - indexação). Obrigatoriamente preencher nome completo, email, instituição e informar uma breve biografia contendo: última titulação acadêmica,
curso/departamento/instituição ao qual pertence(m). Não serão aceitos posteriormente a
submissão à inclusão de nomes de autores que não foram preenchidos no passo
Metadados, por isso sugerimos a máxima atenção para esse passo.
Como remover os dados de autoria em documentos do Microsoft Office, a identificação
do autor deve ser removida das propriedades do documento (no menu Arquivo >
Propriedades), iniciando em Arquivo, no menu principal, e clicando na sequência:
Arquivo > Salvar como... > Ferramentas (ou Opções no Mac) > Opções de segurança...
> Remover informações pessoais do arquivo ao salvar > OK > Salvar;
•Resumo: deve-se escrever a palavra Resumo em fonte tamanho 12, negrito, Caixa alta
e alinhado à esquerda, seguido de dois pontos. Deve-se ainda iniciar seu conteúdo logo
em seguida da palavra RESUMO:, que deve estar em um único parágrafo de no máximo
15 linhas ou 250 palavras, sem recuo na primeira linha. Deve ser usado espaçamento
simples entre linhas, justificado, em fonte tamanho 12, sem citação de autoria.
•Palavras-chave: Após o resumo, escrever o termo Palavras-chave em fonte tamanho
12, negrito, alinhado à esquerda. Em seguida listar no mínimo 3 (três) a 5 (cinco)
palavras ou descritores (também referidos como unitermos) que identifiquem o
tema. Obrigatoriamente utilizar o vocabulário controlado do DeCS – Descritores em
Ciências da Saúde, publicação da BIREME – Centro Latino Americano e do Caribe
de Informação em Ciências da Saúde consulte a lista de Descritores ou MeSH
(Medical Subject Headings) Aqui.
•Abstract: Em Inglês, com formatação igual à do Resumo.
59
•Keywords: Em Inglês, com formatação igual à das Palavras-chave.
•Texto principal: Deve ser subdividido em: INTRODUÇÃO; 2 METODOLOGIA; 3
RESULTADO; 4 DISCUSSÃO; CONCLUSÃO; 5 AGRADECIMENTOS (Opcional).
Se, porventura, o trabalho utilizar termos em língua estrangeira, estes deverão ser
escritos usando o modo itálico exceto para as palavras et al. e apud.
Títulos das Seções: Conforme a NBR 6024/2003, devem ter numeração progressiva,
alinhamento à margem esquerda, sem utilizar ponto, hífen, travessão ou qualquer outro
sinal após o indicativo de seção ou de seu título.
Exemplo de formatação das seções/títulos:
SEÇÃO PRIMÁRIA Letra MAIÚSCULA e negrito
SEÇÃO SECUNDÁRIA Letra MAIÚSCULA e sem negrito
Seção Terciária em negrito e somente o Início da Palavras em Maiúsculo.
4.4 Citação: As citações deverão seguir o sistema de chamada alfabética (NBR
10520/2002). Quando a obra possuir até três (3) autores, indicam-se todos, na mesma
ordem em que aparecem na obra, emprega-se (;) entre os autores. Quando a obra possuir
mais de três (3) autores, menciona-se o primeiro, seguido da expressão et al. Na lista de
referências devem constar o nome de todos os autores.
4.5 Ilustrações: Todas as ilustrações devem ser numeradas por ordem de aparecimento
no texto com números arábicos. Cada ilustração deve receber um título e quando forem
elaboradas com dados obtidos de outros documentos ou reproduzidas de outra obra,
obrigatoriamente devem conter a citação da fonte quando as mesmas não forem geradas
pelo(s) autor(es) no referido artigo. As figuras deverão ser identificadas e enviadas
através de arquivos individuais, gravados em extensão *.TIF, em modo CMYK para as
coloridas e modo grayscale (tons de cinza) para as P&B, com resolução de 300dpi.(300
dpi) em documentos suplementares no passo 4 da submissão.
As ilustrações desempenham o papel de auxiliar, ou seja, complementam ou apoiam a
expressão de ideias do texto. Por isso devem ser citadas oportunamente no texto, pelo
60
seu número ou título, e inseridas o mais próximo possível do texto a que se referem,
preferencialmente logo após a sua citação.
Em figuras ou fotos, a fonte ou nota explicativa deve estar posicionada centralizada e
abaixo da figura, em tamanho 10.
4.6 Tabelas, gráficos ou quadros, utilize as Normas de apresentação Tabular IBGE.
A legenda deve ser precedida pela palavra tabela/gráfico/quadro e pelo seu respectivo
número, em ordem crescente e algarismos arábicos. A legenda deve ser posicionada à
esquerda e na parte superior. A fonte ou nota explicativa deve ser posicionada à
esquerda e na parte inferior da tabela em fonte tamanho 10.
4.7 Agradecimentos: podem ser mencionadas colaborações de pessoas, instituições ou
agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento,
mas não justificam a sua inclusão entre os autores.
4.8 Conflitos de interesse:Devem ser reproduzidos objetivamente quando houver, e
quando não houver, apresentar a declaração conforme Diretrizes apresentadas no
item 3.10.
4.9 Referências: As referências bibliográficas devem ser redigidas segundo a norma
NBR 6023/2000 da ABNT e deverão ser listadas em ordem alfabética no final do artigo.
Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes
publicados nos últimos 5 (cinco) anos, sobre o tema. Deve conter apenas trabalhos
citados no texto.
5 MODELO DE REFERÊNCIAS
ARTIGO DE REVISTA
SOBRENOME DO AUTOR DO ARTIGO, Prenomes. Título do artigo. Nome da
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Revista, Cidade, volume, número, página inicial e final, data (dia, mês, ano).
Exemplo:
SIMONS, Robert. Qual é o nível de risco de sua empresa? HSM Managment,, São
Paulo, v.3, n. 16, p. 122-130, set./out. 1999.
LIVRO
SOBRENOME DO AUTOR, Prenomes. Título. Edição. Cidade: Editora, ano.
Exemplo:
SEVERINO, Antônio Joaquim. Metodologia do trabalho científico. 22. ed. rev. e
ampl. São Paulo: Cortez, 2002. ISBN 85-249-0050-4.
CAPÍITULO DE LIVRO
SOBRENOME DO AUTOR DO ARTIGO, Prenomes. Título do Capítulo do Livro. In:
SOBRENOME DO AUTOR, Prenomes. Título do livro. Edição. Cidade: Editora, ano.
Página inicial e final.
Exemplo:
FRIGOTTO, Gaudêncio. Os delírios da razão: crise do capital e metamorfose conceitual
no campo educacional. In: GENTILI, A. H. Pedagogia da exclusão: crítica ao
neoliberalismo em educação. Petrópolis, RJ: Vozes, 1995. p.77-108
ANAIS DE CONGRESSO
NOME DO EVENTO, Número do evento, ano de realização, Local. Tipo de
documento... Local: Editora, ano de publicação. Número de páginas.
Exemplo:
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SIMPÓSIO BRASILEIRO DE ENGENHARIA DE SOFTWARE, 14, 2000, João
Pessoa. Anais... João Pessoa: CEFET-PB, 2000. 190p.
TRABALHO COMPLETO APRESENTADO EM CONGRESSO
SOBRENOME DO AUTOR, Prenomes. Título do artigo. A expressão In: NOME DO
CONGRESSO, numeração do evento, ano, local. Tipo do documento (Resumo,
Anais...). Cidade: Editora, ano. Página inicial e final.
Exemplo:
SOUZA, L. S.; Borges, A. L..; Rezende, J. Influência da correção e do preparo do solo
sobre algumas propriedades químicas do solo cultivado com bananeiras. In: REUNIÃO
BRASILEIRA DE FERTILIDADE DO SOLO E NUTRIÇÃO DE PLANTAS, 21.,
1994, Petrolina. Anais... Petrolina: Embrapa, CPATSA, 1994. p.3-4
LEGISLAÇÃO
JURISDIÇÃO. Título. Dados da publicação, Cidade, data.
Exemplo:
BRASIL. Lei n.° 9.887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislação tributária
federal. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília, DF, 8 dez.
1999.
MANUAL
ESTADO. Entidade. Título. Cidade, ano, número de páginas.
Exemplo:
PARANÁ (Estado). Universidade Estadual de Maringá. Departamento de
Administração. Manual do Estágio de Administração da UEM. Maringá, DAD
Publicações, 2002, 158p.
DISSERTAÇÃO E TESE
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SOBRENOME DO AUTOR, Prenomes. Título do trabalho. Ano. Número de folhas.
Natureza do trabalho (Tese, dissertação, monografia ou trabalho acadêmico (grau e área
do curso) - Unidade de Ensino, Instituição, local, data.
Exemplo:
FREITAS JÚNIOR, O. de G. Um modelo de sistema de gestão do conhecimento
para grupos de pesquisa e desenvolvimento. 2003. 292f. Tese (Doutorado em
Engenharia de Produção) – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis,
2003.
DICIONÁRIO
Título do Dicionário. Edição. Cidade: Editora, ano. Número de páginas.
Exemplo:
DUCROT, Oswald. Dicionário enciclopédico das ciências da linguagem. 2.ed. São
Paulo: Perspectivca, 1998. 339p.
ARTIGO DE JORNAL DIÁRIO
SOBRENOME DO AUTOR DO ARTIGO, Prenomes. Título do artigo. Título do
Jornal, Cidade, data (dia, mês, ano). Suplemento, número da página, coluna.
Exemplo:
FRANCO, Gustavo H. B. O que aconteceu com as reformas em 1999. Jornal do Brasil,
Rio de Janeiro, 26 dez. 1999. Economia, p.4, Caderno 6.
5.1 ARTIGO EM FORMATO ELETRÔNICO
Exemplo:
KELLY, R. Eletronic publishing at APS: its not just online journalism. APS News
Online, Los Angeles, Nov. 1996. Disponível em: . Acesso em: 25 nov. 1998.
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7. Figuras, Tabelas e quadros: As ilustrações devem ser encaminhadas em arquivos
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grayscale (tons de cinza) para as P&B, com resolução de 300dpi e identificadas.
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esquerda e na parte superior. A fonte ou nota explicativa deve ser posicionada à
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