ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO FRENTE AOS EVENTOS ADVERSOS DAS
PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA EM USO DE QUIMIOTERAPIA.
Gildete Damião Batista*
RESUMO
O câncer de mama (CM) constitui-se em um dos mais importantes problemas de
saúde pública, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento.
E, mesmo com todo avanço em relação ao diagnóstico e tratamento, pode provocar
uma série de conseqüências físicas e emocionais à mulher. Pacientes acometidas
por esta neoplasia e submetidas ao tratamento quimioterápico recebem assistência
de uma equipe multiprofissional na qual o enfermeiro deve estar inserido, pois cabe
a este profissional dar suporte e orientação à mulher, seus familiares e/ou
cuidadores. O presente trabalho procurou, de maneira clara e objetiva, compilar
conhecimentos sobre as principais formas de tratamento; listar os principais efeitos
adversos causados pelo uso dos quimioterápicos; bem como descrever a atuação
do enfermeiro diante de cada efeito adverso de forma a proporcionar à paciente um
enfrentamento menos sofrido da doença. Para tanto, foi utilizado o método da
pesquisa exploratória e descritiva através da qual foram consultados artigos
científicos, dissertações, livros e teses em periódicos na língua portuguesa que
abordassem o tema proposto. Com base no levantamento dos dados bibliográficos,
observou-se que a melhora na qualidade de vida das mulheres com CM, em uso de
quimioterapia, está diretamente associada à atenção prestada pelo enfermeiro.
Foram listados os efeitos adversos do uso da quimioterapia no tratamento do CM;
bem como as orientações, cuidados e esclarecimentos de dúvidas relativas a essas
complicações. Ao informar e tranqüilizar as pacientes, seus familiares e/ou
cuidadores sobre a doença, formas de tratamento e efeitos adversos, o enfermeiro
está contribuindo para que não haja o abandono do tratamento. E, deste modo,
favorecendo de forma efetiva a recuperação e reabilitação da paciente.
Palavras-chaves: Câncer de mama, Efeitos adversos, Quimioterapia, Assistência de
Enfermagem.
* Especialista em Enfermagem Oncológica
Atualiza Pós-Graduação.
E-mail: [email protected]
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1 INTRODUÇÃO
O câncer é um conjunto de distúrbios que se apresenta sob múltiplas formas,
sendo difícil desenvolver uma definição precisa, o câncer de mama (CM) representa
a principal causa de morte entre as mulheres, acometendo principalmente a
população feminina na faixa etária entre os 40 a 59 anos. Estudos recentes têm
demonstrado um aumento na incidência desta doença em mulheres mais jovens;
esse novo panorama justifica-se também pelas mudanças de hábitos alimentares,
consumo excessivo de álcool, exposição a radiações ionizantes e a hormônios
exógenos. Em homens o câncer de mama é bastante incomum, ocorrendo na
proporção de um para cada cem casos entre as mulheres.
Gomes (1987 apud DUARTE; ANDRADE, 2003) define “O carcinoma
mamário é o resultado de multiplicações desordenadas de determinadas células que
se reproduzem em grande velocidade [...]”. Esse tipo de câncer tem como sintomas
mais comuns: nódulos ou tumores nos seios, acompanhados ou não de dor,
irritações, ou irregularidades na pele, como abaulamento, retrações ou um aspecto
que faz lembrar à casca de laranja, como também saída de secreção pelo mamilo e
nódulos axilares palpáveis.
A detecção dos nódulos ou tumores mamários pode ser feita através do autoexame das mamas (AEM) a ser realizado mensalmente pela própria mulher a partir
dos 20 anos de idade, entretanto, o exame clínico das mamas (ECM) deve ser
realizado por um profissional de saúde (médico ou enfermeiro) devidamente
treinado; em mulheres entre 20 e 40 anos este exame deve ser realizado a cada três
anos, e anualmente após os 40 anos, antes da mamografia. Embora o auto-exame e
o exame clínico sejam procedimentos muito utilizados na detecção precoce do CM
estes não permitem a identificação de nódulos menores que 1 (um) centímetro e
lesões localizadas em regiões de difícil palpação.
A mamografia é a única maneira de identificar a presença de câncer antes da
detecção pelo AEM e ECM, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial muito
pequenas (milimétricas); já a ultrasonografia mamária (USGM) e a ressonância
magnética (RM) são úteis para fins de diagnóstico diferencial ajudando a informar se
o nódulo é sólido ou se tem líquido (cisto).
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Embora existam várias formas de diagnosticar precocemente o câncer de
mama, os tumores mamários podem atingir qualquer órgão ou tecido do corpo.
Desta forma, o tratamento dependerá do estágio da doença, do tipo de tumor e do
estado geral de saúde da paciente sendo possível optar por um ou pela combinação
de dois ou mais métodos.
A quimioterapia (QT) é uma modalidade de tratamento sistêmico utilizada
para tratar pacientes com: 1) comprometimento de linfonodos axilares, 2) doença
com linfonodos negativos e prognóstico ruim, 3) doença loco regional avançada e 4)
metástase à distância (OTTO, 2002). Geralmente, a quimioterapia é administrada
em ciclos, que se seguem a períodos de recuperação, ao longo de 3 a 6 meses em
média, usando várias drogas combinadas simultaneamente. Quando submetidas ao
tratamento quimioterápico, as pacientes com CM podem apresentar várias
manifestações clínicas e psicossociais que devem ser percebidas pela equipe de
enfermagem. Cabe a esta equipe, além da ação terapêutica propriamente dita, dar
suporte emocional à paciente esclarecendo dúvidas e minimizando seus medos.
Neste
contexto,
o
presente
trabalho
tem
como
objetivos
compilar
conhecimentos sobre as principais formas de tratamento do CM; conhecer os
principais efeitos adversos causados pelo uso dos quimioterápicos; bem como
descrever a atuação do enfermeiro no cuidado das pacientes com CM em uso de
quimioterapia. Como subsídio foi realizada uma pesquisa de artigos científicos
indexados, livros, dissertações, teses, revistas científicas e periódicos no período de
2000 a 2010, todos na língua portuguesa. Para acesso aos estudos pesquisados
foram utilizadas as palavras-chaves: Câncer de mama, Efeitos adversos,
Quimioterapia, Assistência de Enfermagem.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 TIPOS DE TRATAMENTO
Segundo Gozzo (2008) “O tratamento do câncer de mama tem como objetivos
principais: aumentar a sobrevida e se possível, a cura, o intervalo livre da doença,
além de melhorar a qualidade de vida da mulher.” Assim, de acordo com o estágio
da doença, o tipo de tumor e o estado geral da paciente o médico pode optar pela
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realização de cirurgias diversas e o uso de radioterapia como tratamento loco regional, e ainda, a hormonioterapia e a quimioterapia para tratamento sistêmico.
Essas modalidades de tratamento podem ser caracterizadas, resumidamente, da
seguinte forma:
- Cirurgia: Conduta mais comum. Utiliza procedimentos radicais ou
conservadores para retirada de um tumor localizado, tendo por finalidade promover
o controle da doença, evitando sua disseminação venosa e linfática. Atualmente,
dois tipos de cirurgias conservadoras são realizadas, tais como: a tumorectomia
(remove apenas o tumor) e a quadrantectomia (retira todo o quadrante da mama
onde o tumor se situa), que quando utilizadas favorecerem os resultados estéticos e
psicológicos (RAMOS; LUSTROSA, 2009).
A radioterapia utiliza a radiação ionizante para interromper o crescimento
celular, impedindo que as células se multipliquem e/ou induzindo a morte por
apoptose (morte celular programada) (FRIGATO; HOGA, 2003; SMELTZER; BARE,
2005). É um tratamento local, realizado de duas formas: a externa (teleterapia) cuja
fonte emissora de radiação é colocada a +/- 1 metro de distância da paciente e a
interna (braquiterapia), na qual as fontes de radiação são colocadas dentro de
reservatórios metálicos que ficam próximos ou em contato com a paciente
(FRIGATO; HOGA, 2003; BRASIL, 2008).
- Hormonioterapia: é a modalidade de tratamento que inclui o uso de drogas
que modificam a atuação dos hormônios estrogênio e progesterona; podendo ser
empregada na forma adjuvante, pré-operatória ou na fase metastática. Outro recurso
bastante utilizado é a retirada dos ovários (ovariectomia), principalmente em
mulheres na pré-menopausa e eumenorréicas. Na manipulação hormonal pode-se,
ainda, empregar o uso de inibidores da enzima aromatase, que agem bloqueando a
esteroidogênese adrenal (MURAD, 2007; RAMOS; LUSTOSA, 2009).
- Quimioterapia: O termo quimioterapia refere-se ao uso isolado ou
combinado de substâncias químicas no tratamento de doenças como a artrite
reumatóide, diabetes e esclerose múltipla; podendo ser utilizada, ainda, como uma
das formas de inibir o crescimento descontrolado das células cancerígenas.
Do ponto de vista de seu mecanismo de ação, as drogas antineoplásicas
podem ser classificadas em: 1) drogas ciclo celular específicas (CCS) que atuam em
uma determinada fase do ciclo celular e têm seu efeito em função do tempo e
concentração da droga, ou seja, se for mantida por infusão contínua. Como
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exemplos pode-se citara citarabina e o metotrexato – letais sobre células em fase S
(na qual ocorre a síntese de DNA) e 2) drogas inespecíficas ou ciclo-celular não
específicas (CCNS) que agem em qualquer fase do ciclo, incluindo a fase G0 (fase
de repouso celular). Estas são mais efetivas se administradas em doses maiores,
pois o número de células atingidas é proporcional a quantidade de droga
administrada. Neste grupo estão a ciclofosfamida, o bussulfan, a dactinomicina e a
doxorrubicina (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
O tratamento quimioterápico (antineoplásico ou antiblástico) para o CM
abrange as seguintes modalidades: a quimioterapia neo-adjuvante, também
chamada de primária, de indução ou prévia, que tem como objetivo contribuir para a
redução do tumor, permitindo assim, a realização de um maior número de cirurgias
conservadoras que preservam a função da mama afetada; a quimioterapia adjuvante
usada após tratamento cirúrgico ou radioterápico curativos tem como finalidade
combater as micrometástases clinicamente imperceptíveis, possibilitando períodos
mais prolongados de remissão ou até cura definitiva; e a quimioterapia paliativa
empregada para aliviar os sintomas da doença metastática, onde a possibilidade de
cura é remota (BONASSA, 2000; SMELTZER; BARE, 2005)
Na quimioterapia antineoplásica, os agentes químicos são normalmente
administrados em combinação visando aumentar o log de eliminação das células
cancerígenas e para minimizar a resistência ao medicamento. Para seleção
apropriada das drogas a serem usadas na quimioterapia combinada, os seguintes
princípios são importantes: cada droga deve ser ativa isoladamente; as drogas
devem ter mecanismos de ação diferentes; resistência cruzada mínima e efeitos
tóxicos diferentes. Os protocolos mais comuns utilizados no tratamento de CM são:
CMF – Ciclofosfamida (C) + Metotrexato (M) + Fluorouracil (F) ou CAF Ciclofosfamida (C) + Doxorrubicina (Adriamycin – A) + Fluorouracil (F). O Paclitaxel
(Taxol – T) foi recentemente introduzido como quimioterapia auxiliar, sendo
administrado após esquema AC ou em conjunto no regime combinado ATC; em
todos os casos citados acima ou em qualquer outro esquema que venha a ser
preconizado pelo médico, as doses utilizadas e os esquemas posológicos devem
considerar a área ou o peso corporal e as condições gerais da paciente, como por
exemplo: perda de peso desde o início da doença e ausência de infecção ou
infecção presente sob controle; pacientes com dano renal, hepático e disfunção na
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medula óssea devem ter as doses ajustadas a cada sessão (FREIRE; MASSOLI,
2006).
Como os agentes antineoplásicos usados no tratamento quimioterápico do
CM atuam no organismo de forma sistêmica, ou seja, agem em todas as células de
rápida divisão celular, como as do tecido hematopoiético, do tecido germinativo, do
folículo piloso, do revestimento gastrointestinal e em alguns órgãos que podem ser
atingidos em maior ou menor grau, de forma precoce ou tardia, aguda ou
cronicamente, estes podem causar vários efeitos adversos que incluem desde
náuseas, vômitos, alterações no paladar, alopecia, mucosite, dermatite, alterações
hematológicas – leucopenia, anemia, trombocitopenia e neutropenia febril até cistite
hemorrágica e conjuntivite, sendo os dois últimos menos comuns (SMELTZER;
BARE, 2005; FREIRE; MASSOLI, 2006; GOZZO, 2008).
2.2
EFEITOS
ADVERSOS
DOS
QUIMIOTERÁPICOS
E
ATUAÇÃO
DO
ENFEMEIRO NO CUIDADO À MULHER PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA.
Dados da literatura revelam que ao receber o diagnóstico de CM, a mulher
pode apresentar sentimentos de angústia, ansiedade, inquietação, medo, raiva,
tristeza e luto. Estes sentimentos geram alterações em diversas esferas da vida, tais
como: atividade sexual, vida social e, em alguns casos, vida laborativa. Segundo
Vieira et al. (2007) “O câncer de mama desestrutura a mulher no sentido de trazer
para a sua convivência a incerteza da vida, a possibilidade de recorrência da doença
e a incerteza do tratamento.” Entretanto, a reação de cada paciente à descoberta
desta neoplasia dependerá principalmente de suas características de personalidade,
do estilo de vida e do modo de vida pregressos. De acordo com Maluf et al. (2005)
“A mulher passará por várias fases desde a negação [...] até a fase final onde há a
aceitação da existência do tumor.” (RAMOS; LUSTOSA, 2009).
Segundo Shimada (2009) “É indispensável que a equipe de saúde conheça
detalhadamente os efeitos adversos que cada droga, individualmente ou associada,
pode desencadear [...].” Além disso, é fundamental valorizar e compreender os
mecanismos que envolvem cada um destes efeitos, a extensão do risco e as
estratégias para controlá-los, objetivando assim atender, com segurança a paciente,
orientando-a através de informações verbais e escritas, bem como a seus
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cuidadores. Vale, ainda, ressaltar a importância do conhecimento sobre os aspectos
psicossociais pessoais e familiares apresentados pela paciente, permitindo assim
que sua participação na terapia seja mais efetiva (FREIRE; MASSOLI, 2006;
MACHADO; SAWADA, 2008; SHIMADA, 2009).
2.2.1 Náuses, Vômitos, Mucosite e Anorexia
Apesar dos avanços farmacológicos e não farmacológicos as náuseas e os
vômitos (NVs) continuam a ser os sintomas mais incômodos e estressantes referidos
pelas pacientes, familiares e cuidadores. Entretanto, a ocorrência das NVs se faz
necessária uma vez que representam mecanismos de defesa do organismo, cuja
finalidade é remover substâncias tóxicas ingeridas. Mas, apesar de ocorrem juntas,
a náusea e o vômito são duas reações distintas, independentes uma da outra. Na
ocorrência destes, é indispensável que o enfermeiro avalie sua paciente
encorajando-a ao uso dos medicamentos antieméticos; uma vez que 30% das
drogas antineoplásicas têm potencial para causar NVs de intensidade moderada a
grave; estando a via oral associada à maior incidência enquanto que as vias
intramuscular, intravenosa, intra-óssea apresentam as menores taxas. Portanto, a
terapia antiemética, prescrita pelo médico em intervalos regulares, tem por objetivo
reduzir a intensidade das NVs, prevenir ou eliminar sua incidência proporcionando
um tratamento mais tranqüilo; além de ser de extrema importância para manter a
Qualidade de Vida da mulher permitindo assim que a mesma continue
desenvolvendo suas atividades diárias e/ou de trabalho (FRIGATO; HOGA, 2003;
MACHADO; SAWADA, 2008; SHIMADA, 2009)
Ao observar a presença de alguns dos episódios de NVs, o enfermeiro deve
orientar suas pacientes, familiares e/ou cuidadores a: ingerir alimentos secos
(bolachas de água e sal e torradas); enxaguar a boca apenas com água antes e
após as refeições; realizar a higiene oral após os episódios de NVs a fim de evitar
complicações da mucosa oral (mucosite); só alimentar-se quando sentir vontade,
mesmo quando fora do horário; ingerir alimentos frios ou à temperatura ambiente,
para atenuar seu aroma e sabor; dar preferência aos líquidos claros como sucos de
limão, melão ou maçã; consumir alimentos ricos em proteínas e sais minerais; comer
em ambiente sem o odor dos alimentos que desencadeiam as NVs; dar preferência
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aos “alimentos preferidos”; respirar lenta e profundamente e procurar distrair-se
ouvindo música, vendo televisão ou conversando com os amigos e manter-se
sentada sempre que for alimentar-se e no período após 1 hora da refeição.
Mucosite ou estomatite é o termo que vem sendo utilizado por diversos
autores para definir um conjunto de lesões que ocorrem no epitélio de revestimento
de toda a mucosa do trato digestório, desde a cavidade oral até o reto. A mucosite,
associada à quimioterapia, inclui como sinais e sintomas iniciais hiperemia, edema,
dor, sensação de ardência, sialorréia (aumento de saliva) e sensibilidade a alimentos
quentes ou ácidos; podendo cursar com úlceras dolorosas múltiplas e extensas que
levam a má nutrição, desidratação, aumento no risco para infecções locais e
sistêmicas, hospitalização e, eventualmente, óbito (PAIVA et al., 2004; SANTOS et
al., 2009; SHIMIDA, 2009).
As mulheres, com CM, que apresentam mucosite, independentes dos fatores
de risco, podem apresentar ainda complicações tais como: xerostomia (boca seca),
hipoguesia ou aguesia (perda ou redução do paladar) e disfagia (dor ao deglutir),
levando-as a perder o interesse alimentar. Assim, conhecer os mecanismos
desencadeadores da mucosite auxilia o profissional enfermeiro na orientação
adequada das pacientes, objetivando atenuar as complicações, visto que uma
completa prevenção da mucosite não é possível.
O enfermeiro bem preparado é capaz de reconhecer os sinais e sintomas da
mucosite, identificar o nível de gravidade e as suas implicações nutricionais e
infecciosas. A cavidade oral deve ser diariamente examinada, e sempre que
possível, antes de iniciar a quimioterapia, a paciente deve consultar um dentista.
Como medida de intervenção paliativa cabe ao enfermeiro: remover próteses
durante a inspeção e higienização, higienizar as mesmas e a cavidade oral 30
minutos antes da ingestão de alimentos e a cada 4 horas, removê-las durante a
noite para que as gengivas fiquem expostas ao ar; pedir a paciente para relatar
alterações no paladar e sensibilidade; orientá-la ao uso de escovas dentais com
cerdas macias, e quando houver dor ou desconforto, usar cotonetes ou gazes;
alertar para higienização da escova dental depois do uso, devendo ser a mesma
guardada em local seco, evitar o uso de cremes dentais abrasivos e enxaguantes
com álcool; dar preferência a alimentos pastosos evitando os alimentos duros,
condimentos e ácidos que agridem a mucosa oral; sugerir o uso de lubrificantes para
os lábios como: manteiga de cacau, lanolina ou aloe vera; e quando necessário usar
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saliva artificial (FONSECA et al., 2000; MOHALLEM; RODRIGUES, 2007; BRASIL,
2008; SHIMADA, 2009).
Anorexia palavra de origem grega que deriva de “orex”, apetite e/ou desejo e
“an” prefixo de negação é definida por Davis et al. (2004, apud SILVA, 2006) como
“[...] perda de apetite, saciedade precoce, combinação de ambas ou alteração das
preferências alimentares.”, sendo um distúrbio nutricional muito freqüente nos
pacientes oncológicos e estando associada ao processo natural da doença, ao
crescimento tumoral, a presença de metástases e/ou a forma de tratamento e de
acordo com Morley (2002) “ocorre em cerca de 40% dos pacientes com câncer, no
momento do diagnóstico, e em mais de dois terços dos doentes terminais.”
As manifestações mais comuns apresentadas pelas pacientes anoréxicas
são: fadiga, perda de peso, sensação de plenitude gástrica e distensão abdominal.
Podendo-se observar, também, dor, alterações no paladar para salgados, doces e
amargos, medo de náuseas e vômitos, mucosite, obstrução mecânica do trato
gastrointestinal, má absorção e depressão. Nesta situação, as pacientes devem ser
acompanhadas por uma equipe multiprofissional, cabendo ao enfermeiro orientar as
pacientes a ingerirem alimentos hipercalóricos e hiperprotéicos, principalmente pela
manhã quando a anorexia costuma estar menos intensa. A paciente deve, ainda, ser
conscientizada da necessidade de comer mesmo na ausência da fome, bem como,
encorajada a procurar o serviço de nutrição, de forma a adaptar o cardápio às suas
preferências. Além disso, quando forem observadas alterações no paladar, o
enfermeiro poderá sugerir para as pacientes a degustação de alimentos com sabor
ácido ou de hortelã; evitar degustar alimentos desagradáveis ao paladar; oferecer
alimentos temperados a base de limão, hortelã, manjericão, condimentos; oferecer
aves a base de molhos ácidos ou adoçados em vinho; oferecer alimentos com alto
valor protéico (ovos, queijo, iogurte, leite) e quando a paciente começar a perder o
apetite, oferecer pequenas porções de seus alimentos preferidos, montando sempre
o prato de maneira atrativa, livre de odores fortes e servidos à temperatura ambiente
visando despertar o prazer em comer.
Como as alterações nutricionais podem ser tratadas precocemente, o
enfermeiro pode elaborar materiais educativos com informações importantes para a
paciente, familiares e/ou cuidadores, tais como: a) Enfatizar a importância da ingesta
adequada de nutrientes visando o sucesso do tratamento; b) Salientar a importância
de alimentar-se em um ambiente tranqüilo, livre de odores fortes. E, orientar os
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familiares e/ou cuidadores que evitem cobranças em relação à ingesta alimentar,
reforçando a idéia de que a paciente não com porque não consegue; c) Incentivar a
prática de atividades físicas, especialmente antes das refeições, pois a mesma abre
o apetite; d) Explicar que a higiene bucal quando realizada antes das refeições,
torna o alimento mais palatável.
2.2.2 Diarréia e Constipação
A diarréia em pacientes oncológicos pode estar relacionada à ansiedade,
alterações alimentares, medicação (antibióticos, antiácidos contendo magnésio,
laxativos), infecções, radioterapia em região pélvica ou abdominal, tumores do
aparelho digestório, suboclusão intestinal, cirurgias intestinais, HIV, intolerância a
lactose, diabetes, doença hepática e agentes antineoplásicos. Os quimioterápicos de
maior ocorrência desse efeito adverso são os antimetabólitos e os antibióticos
antitumorais, drogas classificadas como ciclo celular específico.
O tratamento da diarréia deve ser instituído precocemente para evitar
complicações tais como a desidratação, desequilíbrio hidroeletrolítico, fraqueza,
diminuição da ingesta, da absorção calórica e da perda de peso. O enfermeiro que
trabalha em quimioterapia deve estar apto a orientar a paciente e/ou familiares a
possibilidade de controle da diarréia, a conduta inicial é a reposição de eletrólitos, e
se através do exame físico não for possível estabelecer a causa, exames
laboratoriais deverão ser realizados.
Quando a paciente em uso de quimioterápico apresentar diarréia o enfermeiro
irá avaliá-la e registrar as características, a quantidade e a freqüência das
eliminações, observando o aspecto, a intensidade e a presença de sangue e outras
alterações que ocorram nas 24 horas; monitorar a ingesta hídrica, calórica, a diurese
e o peso da paciente; estar atento aos sinais e sintomas de desidratação; estimular
a ingesta calórica e hídrica (pelo menos 3000 mL de líquidos por dia); quando
internada o enfermeiro avisará ao serviço de nutrição para ajuste da dieta; orientar a
paciente e/ou familiar às medidas de proteção e sua importância, a paciente deverá
higienizar as regiões perineal e perianal após cada evacuação, evitar usar soluções
anti-sépticas ou sabonetes de cheiro forte, água morna e sabonetes neutros são os
mais indicados, e quando houver irritação perineal, aplicar pomadas que promovam
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a cicatrização e alívio da dor local (compostos com vitaminas A e D e anestésicos
tópicos). Manter o médico responsável pela paciente informado sobre as
intercorrências e alterações para que o tratamento adequado possa ser instituído o
mais breve possível; administrar antidiarréicos e ansiolíticos conforme prescrição
médica.
A paciente com diarréia deve evitar alimentos ricos em fibras, derivados do
leite, exceção aos iogurtes, condimentos, apimentados, gordurosos, ricos em
açúcar, cafeína, chá preto, frutas e verduras ricas em fibras, alimentos muito quente,
embutidos do tipo bacon, salsichas, vegetais crus, frutas secas, nozes pipoca,
chocolates, suplemento alimentar a base de leite (FREIRE; MASSOLI, 2006;
MOHALLEM; RODRIGUES, 2007; BRASIL, 2008; SHIMADA, 2009).
A constipação é definida como movimento lento do bolo fecal através do
intestino grosso, resultado da formação de fezes pequenas, secas e endurecidas,
causando desconforto e dor, pode ocorrer com o uso de alguns quimioterápicos.
Trata-se de um efeito adverso ou toxidade gastrointestinal, mas geralmente ocorre
devido à neurotoxicidade de alguns antineoplásicos.
A constipação da paciente com câncer apresenta várias etiologias como;
inatividade, alterações metabólicas (hipercalemia, hipocalemia), obstrução mecânica
ou ação de algumas drogas. Os medicamentos não quimioterápicos mais envolvidos
são os analgésicos opióides, os antiácidos de cálcio e alumínio, os anticolinérgicos,
tranqüilizantes e os antidepressivos, essas drogas provocam diminuição da
motilidade gastrointestinal, pois tem ação tóxica sobre o sistema nervoso do
aparelho digestório, podendo ocasionar ílio paralítico. O tratamento para constipação
consiste na proteção da integridade da mucosa retal das pacientes que estão em
uso de quimioterápicos devido à mielodepressão; ficando essas mulheres
predispostas às infecções e sangramentos. Assim, medidas preventivas devem ser
instituídas, tais como: ingerir dois a três litros de líquidos por dia, praticar exercícios
físicos e a deambulação. Assim, dietas ricas em fibras devem ser instituídas para o
tratamento da constipação, pois quando essas pacientes encontram-se internadas e
predispostas a esse problema a alimentação oferecida deve ter essas características
respeitando as preferências de cada paciente.
As drogas alcalóides da vinca, viscristina, derivados da platina, carboplatina,
oxaliplatina, taxanes, talidomida, hormônios tireoidianos, antieméticos, antiácidos a
base de alumínio, analgésicos e os opióides estão associadas à constipação nas
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pacientes em tratamento oncológico. A constipação pode causar complicações
como: diverticulose (saculações do revestimento interno do intestino para fora de
suas paredes); hemorróidas (dilatação tortuosa dos vasos sanguíneos da região
anal) que podem sangrar e causar dor, prurido e fissuras anais (cortes pequenos na
região anal) provocados por fezes ressecadas e esforços ao evacuar, podendo
evoluir para abscessos devido a processos infecciosos.
O enfermeiro que atua em oncologia deve orientar as pacientes sobre a
interação entre os laxantes e outros medicamentos, buscar medidas que minimizem
esses efeitos adversos, avaliar a função intestinal das pacientes que recebem
quimioterápicos, orientar a importância da ingesta hídrica, consumo de fibras nas
dietas, informar sobre os benefícios dos exercícios físicos e a deambulação e
explicar os perigos da automedicação para obstipação (FONSECA et al., 2000;
FREIRE; MASSOLI, 2006; MOHALLEM; RODRIGUES, 2007; BRASIL, 2008;
SHIMADA, 2009).
2.2.3 Alopecia
Durante o tratamento quimioterápico reações cutâneas são comuns, todas as
estruturas podem ser afetadas, pele, unhas, mucosas e dependendo da droga os
folículos pilosos de modo especial. A alopecia é o efeito adverso cutâneo mais
freqüente associado à quimioterapia e ocorre devido a danos estruturais no couro
cabeludo, tecido esse com alto metabolismo e altas taxas de mitose. O tratamento
quimioterápico pode reduzir sua taxa de crescimento e causar queda parcial ou total.
As drogas que mais causam alopecia em pacientes oncológicos são os agentes
alquilantes, antimetabólitos, alcalóides da vinca, antraciclinas e antibióticos, além
dos taxanes. A toxidade é diretamente relacionada à dose, freqüência e via de
administração. Alguns quimioterápicos como cladribina e fludarabina não causam
alopecia, já a vincristina, ciclofosfamida e fluorouracil, dependendo da dose, são
responsáveis pela alopecia em taxas de 42%-65%, 0% a 100% e 10%,
respectivamente. A doxorrubicina também é relacionada à alopecia em 80% dos
casos, e esquemas em que esteja associada com alta dose de vincristina causam
alopecia com mais intensidade do que aqueles que incluem metotrexato e
ciclofosfamida (SHIMADA, 2009).
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Como a alopecia não representa risco de morte para as pacientes, ela tende a
ter sua importância minimizada pelos profissionais de saúde incluindo os
enfermeiros. Portanto se faz necessário que os profissionais que acompanham
essas pacientes entendam a importância que os cabelos representam na vida
dessas mulheres, orientações práticas para as pacientes e cuidadores têm maior
valor, bem como encaminhá-las para acompanhamento psicológico quando
necessário, já que os cabelos representam parte da femilidade, e a possível perda
deixa a mulher com a auto-estima baixa.
Como a queda durante a quimioterapia é inevitável, mas transitória os
enfermeiros devem orientá-las a: cortar os cabelos curtos, pois perdé-los quando
curtos pode ser menos estressantes, utilizar perucas quando há desejo por parte da
paciente, fazer uso de toucas, lenços, bonés e turbantes é uma alternativa muito
interessante e deixa a mulher mais bonita e confiante, eleva a auto estima
relacionada à aparência, evitar uso de secadores, deixar os cabelos secar
naturalmente, utilizar fronhas de tecidos mais macios como as de cetim ou algodão,
pois diminuem o atrito entre o couro cabeludo e o tecido.
Ao deitar-se utilizar redes de cabelo ou outra cobertura macia a fim de coletar
os fios que caem; lavar os cabelos com menor freqüência possível dando
preferência a xampus indicados para recém-nascidos, utilizar escovas macias e
pentes de dentes largos, após queda utilizar filtro solar e hidratante sem perfume,
como óleo de amêndoa ou óleo mineral no couro cabeludo diariamente para prevenir
queimaduras, ressecamentos e irritação local, massagens também são indicadas
para auxiliar no aumento do fluxo sanguíneo local e acelerar o crescimento ao final
do tratamento, usar uma maquiagem que realce seu rosto a fim de desviar a atenção
da alopecia, lenços no pescoço e bijuterias também são uma boa alternativa,
redesenhar as sobrancelhas com lápis caso elas tenham caído e se desejar usar
cílios postiços.
As pacientes devem ainda ser orientadas ao não uso de tinturas,
descolorações ou permanentes até seis meses após o término do tratamento,
grampos, bobs e secador de cabelos, xampus com químicas e detergentes como
ácido salicílico e álcool, expor o couro cabeludo a raios solares sem proteção,
fronhas de tecidos sintéticos, usar desodorantes alcoólicos e perfumes nas axilas
caso os pelos da região tenham caído, sabonetes que fazem muita espuma e
banhos muitos quentes.
14
2.2.4 Alterações Hematológicas
O sangue é um tecido fluido constituído por duas fases: a fase líquida
representada pelo plasma e a fase sólida representada pelos elementos figurados
(eritrócitos ou hemácias, leucócitos e plaquetas) formados durante a hemopoiese ou
hematopoiese, a partir de uma população de células da medula óssea vermelha
denominada stem-cell, célula fonte ou célula mãe (GITIRANA, 2004). Os indivíduos
que se submetem ao tratamento quimioterápico do câncer exigem constante
monitoração da contagem das células sanguíneas (hemograma), uma vez que, os
agentes
farmacológicos
em
geral
podem
provocar
mielossupressão
ou
mielotoxicidade em graus variáveis; sendo a leucopenia a primeira alteração
hematológica observada, visto que os leucócitos circulantes têm vida média de 6 a 8
horas, enquanto que as plaquetas vivem em média 5 a 7 dias e os eritrócitos 100 a
120 dias (FONSECA et al., 2000; MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
Pacientes em uso de quimioterapia podem apresentar valores de neutrófilos
inferiores a 1.500/mm³. Nestes casos, observa-se instabilidade hemodinâmica,
náuseas, vômitos, diarréia, alterações do estado mental, insuficiência respiratória,
sangramentos, alterações cardíacas e renais, além de febre que, quando presente,
caracteriza uma emergência oncológica, pois indica sinal de infecção podendo
evoluir para septicemia, choque séptico e até morte em menos de 24 horas;
especialmente se a contagem de neutrófilos baixar para valores inferiores a
1.000/mm³ (MOHALLEM; RODRIGUES, 2007; SHIMADA, 2009).
A incidência de neutropenia febril associada à quimioterapia para o CM é baixa,
cerca de 10% quando comparado ao tratamento de outras doenças; sendo a
identificação dos fatores de risco a principal estratégia para a prevenção desta
complicação. Dados da literatura demonstram que a ocorrência de neutropenia febril
é muito variável. Ramaswamy et al. (2005 apud GOZZO, 2008) utilizando a
monoquimioterapia com docetaxel 100 mg/m² + epirrubicina 100 mg/m² endovenoso
em 25 mulheres com CM obtiveram como resultado 28% de mulheres com
neutropenia febril; enquanto que, Hirano et al. (2006 apud GOZZO, 2008) relataram
a ocorrência de 1 a 22% de mulheres com esta complicação.
Diante de uma paciente neutropênica, com risco de desenvolver neutropenia
febril, as condutas clássicas são: 1) informar sobre o resultado da contagem de
15
neutrófilos e o possível risco de infecção; 2) orientar sobre sinais e sintomas de uma
infecção; 3) ressaltar a importância da higiene corporal, principalmente das mucosas
oral e retal; 4) orientar a paciente e/ou familiares quanto ao consumo de alimentos
cozidos ou assados; 5) alertar para o uso de luvas e sapatos fechados a fim de
evitar lesões cutâneas que sirvam de porta de entrada para microorganismos como
bactérias e fungos; 6) instruir quanto ao uso de lubrificantes à base de água durante
as relações sexuais; 7) encorajar a paciente a tossir e respirar profundamente; 8)
checar a presença de hiperemia, rubor, edema e lesões em áreas próximas ao
cateter, caso este esteja presente e 9) orientar sobre o risco de contrair infecções
quando na presença de pessoas febris, com gripe ou outras doenças contagiosas
(BONASSA, 2000; SHIMADA, 2009).
A trombocitopenia, ou diminuição do número de plaquetas, é uma das
manifestações hematológicas observadas em pacientes com câncer disseminado;
podendo também ser causada pelos efeitos mielossupressores do tratamento
quimioterápico. Nestes pacientes a redução no número de plaquetas (valores ≤
50.000/mm³) indica o risco de sangramento e, quando este valor cai 20.000/mm³, o
sangramento espontâneo tende a ocorrer nos capilares sanguíneos superficiais
produzindo petéquias ou grandes equimoses na pele. Nesses casos, há
possibilidade de hemorragias cerebral, gastrointestinal e/ou do trato respiratório, que
podem levar à morte (BONASSA, 2000; KUMAR et al., 2008)
Diante de uma paciente trombocitopênica, cabe ao enfermeiro: 1) avaliar a
paciente para procurar sinais e sintomas de sangramento, principalmente durante o
período Nadir; 2) relatar ao médico os episódios de sangramento indicando a
presença de petéquias e ou equimoses; 3) evitar a passagem desnecessária de
cateteres e punções venosas e arteriais; 4) evitar a administração de aspirina, pois
altas doses (600-1200 mg) desta droga aumentam o tempo de sangramento (TS); 5)
proporcionar a paciente internada um ambiente sem riscos de acidentes, quedas e
traumas; 6) orientar a paciente, familiares e/ou cuidadores quantos aos sinais e
sintomas de sangramento; 7) ressaltar a importância do exame diário da pele, à
procura de petéquias e equimoses; 8) ensinar a observar o aspecto e a coloração
das excretas corporais (urina/fezes); 9) orientar quanto ao uso de escovas dentais
macias, alertar quanto ao perigo do uso de lâminas de barbear, tesouras, alicates de
unha e outros objetos perfuro-cortantes; 10) ressaltar a importância de uma
alimentação saudável, evitando assim a constipação que pode acarretar lesões na
16
mucosa retal e fissuras anais, gerando risco de sangramento; 11) informar que a
menstruação pode vir mais intensa gerando um número maior de trocas de
absorventes; 12) orientar para que sejam evitados os episódios de espirro e
eliminação nasal intensos e forçados, evitando as epitaxes(sangramentos nasais);
13) salientar a importância do descanso e 14) informar que a trombocitopenia pode
ser uma condição transitória decorrente do tratamento (BONASSA, 2000; FONSECA
et al., 2000).
Anemia: É o termo empregado para indicar a redução na capacidade de
transporte de oxigênio como conseqüência da diminuição no número de eritrócitos
e/ou diminuição na concentração de hemoglobina (Hb); em pacientes oncológicos
está associada a: 1) deficiências nutricionais; 2) invasão tumoral da medula óssea;
3) tratamento radioterápico em áreas próximas a medula óssea; 3) doença
metastática e 4) tratamento quimioterápico. Entretanto, fatores como a idade,
tratamentos anteriores e perdas sanguíneas também podem contribuir para diminuir
as reservas medulares, tornando a anemia mais grave e severa. Independentemente
da causa, a paciente anêmica apresenta fadiga e fraqueza, taquicardia, desconforto
respiratório, dispnéia e dificuldade de concentração (FONSECA et al., 2000;
MOHALLEM; RODRIGUES, 2007; KUMAR et al., 2008).
Cabe ao enfermeiro diante de uma paciente anêmica ou com risco de
desenvolver anemia: 1) avaliar a paciente, procurando os sinais e sintomas de
anemia; 2) monitorar o hemograma, relatando ao médico os valores alterados; 3)
administrar suplementos férricos via oral ou injetável, caso sejam prescritos pelo
médico e, nos casos mais severos administrar oxigênio; 4) alertar sobre os efeitos
colaterais dos suplementos férricos; 5) encaminhar à paciente e/ou familiares para
orientação junto ao Banco de Sangue a respeito da transfusão sanguínea (seleção
de doadores, análise e preparo do sangue e reações transfusionais); 6) em caso de
transfusão, monitorar sinais e sintomas de febre (37,5 a 38ºC), urticária, prurido,
tremores, cefaléia, taquicardia, dispnéia, dor lombar e hipotensão; 7) salientar a
importância dos períodos de repouso durante a fase de mielossupressão medular; 8)
enfatizar a importância de uma alimentação balanceada e rica em ferro; 9) informar
sobre a transitoriedade desta condição hematológica (BONASSA, 2000; FONSECA
et al., 2000; MOHALLEM; RODRIGUES, 2007).
17
3 CONCLUSÕES
O enfermeiro que atua em oncologia deve ter habilidades e conhecimento
técnico e científico tanto para ajudar a paciente quanto para compreender aquilo que
ela está tentando dizer sem palavras; de modo a agir com total segurança frente às
situações que apareçam. Entretanto, vale ressaltar que por trás de uma doença
crônica, dos sinais e sintomas e dos efeitos adversos, existe uma pessoa cheia de
emoções, valores, crenças, modo de ser e viver único, que determina e/ou influencia
as ações perante a doença e seu tratamento. Assim, os enfermeiros que trabalham
com pacientes submetidas à quimioterapia desempenham uma função muito
importante; eles devem encorajá-las quanto ao uso de medicamentos para prevenir
e controlar as mucosites, as náuseas e os vômitos e dispor de tempo para explicar
esses efeitos adversos. Tais ações podem aliviar parte da ansiedade das pacientes
que se sentem desconfortáveis para perguntar. A quimioterapia afeta também a
auto-estima, a sexualidade e o bem estar. Quando situações desse tipo ocorrerem,
caberá ao enfermeiro promover ações educativas, colocando-se à disposição da
paciente para esclarecer suas dúvidas, minimizar os medos e anseios, explicar
possíveis problemas que poderão surgir durante o tratamento quimioterápico; isso
se faz necessário, pois quanto mais informada for essa paciente, mais ela se sentirá
segura para continuar a realizar seu tratamento.
O profissional enfermeiro também precisa ser diferenciado, ele deve
principalmente gostar de gente, ser solidário, compreensivo, respeitar o próximo, as
limitações do outro, a dor e o sofrimento humano; passando a enxergar a vida e as
pessoas de forma diferente.
18
RÉSUMÉ
Le cancer du sein est l'un des problème de santé publique le plus important dans les
pays développés et ceux en développement. Et même avec toutes les avancées
dans le diagnostic et le traitement, peut entraîner diverses conséquences physiques
et psychologiques chez les femmes. Les patients atteints de cancer du sein et
chimiothérapie à recevoir une assistance d'une équipe multidisciplinaire dans
laquelle un (e) infirmièr (e) doit être inséré parce que c'est pour que un soutien et des
conseils professionnels aux femmes, leur famille et / ou des soignants. Le présent
document vise, de façon claire et objective, développer les connaissances sur le
cancer du sein et de la chimiothérapie; liste des principaux effets secondaires de la
chimiothérapie, ainsi que souligner le travail de l’infirmier (e) en chimiothérapie avant
chaque effet négatif de fournir au patient a subi au moins un soin du visage. Pour
cela, nous avons utilisé la méthode de la recherche exploratoire et descriptive sont
consultés à travers lequel des articles scientifiques, livres et thèses dans des revues
nationales et internationales en portugais sur ce thème. Sur la base de données de
l'enquête, on observe que l'amélioration de la qualité de vie des femmes atteintes du
cancer du sein à la chimiothérapie est directement associée à des soins fournis par
l’infirmier(e) (a). Voici la liste des effets nocifs de l'utilisation de la chimiothérapie
dans le traitement du cancer du sein ainsi que des conseils, de soins et la
clarification des questions relatives à ces complications. Pour informer et rassurer le
patient, sa famille et/ou le personnel soignant sur la maladie, le traitement et les
effets indésirables, l’infirmier (e) préveni les abandons de traitement. Et ainsi aide
efficacement à la récupération et la réinsertion sociale du malade.
Mots-clés: Cancer du Sein; Tumeurs du Sein; Chimiothérapie; Infirmière em pratique;
Les Effets Indésirables.
19
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional do
Câncer. Ações de enfermagem para o controle de câncer: uma proposta de
integração ensino-serviço. 2. ed., Rio de Janeiro: INCA, 2008. p. 27, 49, 72, 377,
380.
BONASSA, Edva Moreno Aguilar. Enfermagem em terapêutica oncológica. 2. ed.,
São Paulo: Ed. Atheneu, 2000. p. 3-22, 95-96, 91-102.
DAVIS, M. P. et al. Apetite e Câncer- associado a anorexia. In: Síndrome da
Anorexia-caquexia em Portadores de Câncer. Revista Brasileira de Cancerologia,
v. 52, n.1, 2006. p. 61.
FONSECA, Selma Montosa et al. Manual de quimioterapia oncológica. Rio de
Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2000. p. 29-33.
FREIRE, Cacilda Aparecida; MASSOLI, Shirley Eliana. A Assistência de
Enfermagem às Pacientes com Câncer de Mama em Tratamento
Quimioterápico. 2006. 49 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Curso
de Enfermagem, Centro Universitário Claretiano, Batatais, 2006. p. 12-13.
FRIGATO, Scheila; HOGA, Luiza Akiko Komura. Assistência à mulher com câncer
de colo uterino: papel da enfermagem. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 49,
n. 4, 2003. p. 210-213.
GOMES, R. Manual de oncologia básica. In: DUARTE, Tânia Pires; ANDRADE,
Ângela Nobre. Enfrentando a mastectomia: análise dos relatos de mulheres
mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade. Estudos de Psicologia,
Espírito Santos, v.8, n.1, 2003, p.156.
GOZZO, Thais de Oliveira. Toxicidade ao tratamento quimioterápico em
mulheres com câncer de mama. 2008. 113 f. Tese de Doutorado – Programa
Interunidades de Doutoramento em Enfermagem, Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2008. p. 19-20, 35-37, 80.
HIRANO, A. et al. The combination of epirubicin plus docetaxel as neoadjuvant
chemotherapy in locally advanced breast cancer. In: GOZZO, Thais de Oliveira.
Toxicidade ao tratamento quimioterápico em mulheres com câncer de mama.
2008. 113 f. Tese de Doutorado – Programa Interunidades de Doutoramento em
Enfermagem, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2008. p. 39.
20
KUMAR, Vinay et al. Patologia básica. 8. ed. Rio de Janeiro: Ed. Elsevier Ltda,
2008. p. 195, 200–203, 464, 516, 808, 812- 816
MACHADO, Sheila Mara; SAWADA, Namie Okino. Avaliação da Qualidade de vida
de Pacientes Oncológicos em Tratamento Quimioterápico Adjuvante. Texto
Contexto Enferm., v. 17, n. 4, 2008. p. 756
MALUF, A. S. D.; BARROS, A. C. S. D. O impacto psicológico do câncer de mama.
Revista Brasileira de Cancerologia, v. 2, n. 51, 2005. p. 152.
MOHALLEM; Andréa G. da Costa; RODRIGUES, Andrea Bezerra. Enfermagem
oncológica. Barueri, São Paulo: Malone, 2007. p. 77, 81, 258–259.
MORLEY, J. E. Patofisiologia da Anorexia. In: Síndrome da Anorexia-caquexia em
Portadores de Câncer. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 52, n.1, 2006. p. 61.
MURAD, André Márcio. Tratamento Sistêmico do Câncer de Mama. Revista da
Sociedade Brasileira de Cancerologia, n. 9, 2007. Não paginado.
OTTO, Shirley E. Oncologia. Rio de Janeiro: Ed. Reichmann & Affonso, 2002.
p.105-114.
PAIVA, Cauan Indart et al. Efeitos da Quimioterapia na Cavidade Bucal. Ciências da
Saúde, v. 4 2004, p. 112-113
RAMASWAMY, B. et al. Phase II trial of neoadjuvante chemotherapy with docetaxel
followed by epirubicin in stage II breast cancer. In: GOZZO, Thais de Oliveira.
Toxicidade ao tratamento quimioterápico em mulheres com câncer de mama.
2008. 113 f. Tese de Doutorado – Programa Interunidades de Doutoramento em
Enfermagem, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, 2008. p. 39.
RAMOS, Bianca Figueiredo; LUSTOSA, Maria Alice. Câncer de Mama e Psicologia.
Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v.12, n.1, 2009, p. 85-97.
SANTOS et al. 2009, 339. SCLOWITZ, Marcelo Leal et al. Condutas na prevenção
secundária do câncer de mama e fatores asociados. Rev. Saúde Pública, v. 39, n.
3, 2005. p. 340–349
21
SHIMADA, Cristiane Sanovick. Efeitos adversos no tratamento quimioterápico:
uma visão para enfermeiros e farmacêuticos. 1. ed. São Paulo: Planmark, 2009.
p. 19, 135-138, 144-146.
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Tratado de enfermagem médico
cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. p. 340, 1536-1537,
1546-1550.
VIEIRA, C.P.; LOPES, M.H.B.M.; SHIMO, A.K.K. Sentimentos e experiências na vida
das mulheres com câncer de mama. Revista da escola de enfermagem da USP, v.
41, n. 2, 2007. p. 314 – 315.