ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO
O antígeno prostático específico foi identificado no soro de pacientes com neoplasia
de próstata em 1980, estando disponível o primeiro ensaio desse antígeno (ELISA) logo
após essa data. Em 1986, o FDA (Food and Drugs Administration) aprovou o exame para
monitoração da neoplasia prostática e, em 1994, foi aprovado para detecção precoce
dessa neoplasia (rastreamento populacional), em combinação com o exame de toque
retal. Tais fatos levaram a uma revolução na prática urológica, pois, anteriormente, a
detecção do câncer de próstata ocorria, geralmente, em estágio avançado, quando a
maioria dos pacientes tinha doença disseminada. Atualmente, devido, sobretudo, à
introdução do teste do PSA, a presença de metástase no diagnóstico constitui uma
percentagem menor de casos, sendo grande parte das neoplasias diagnosticadas
confinada à próstata.
O PSA é uma glicoproteína produzida primariamente pelas células epiteliais
prostáticas, sendo secretada no plasma seminal, onde está presente em concentrações
elevadas e, em menores concentrações, no soro de homens normais. Já foi também
identificado em outros tecidos, como na mama e suas secreções.
Estudos clínicos vêm sendo realizados para avaliar a sua aplicação no diagnóstico e
prognóstico de câncer de mama. Apresenta-se no soro sob diversas formas: não ligada
ou livre (PSA livre), ligada à alfa 1 antiquimiotripsina (PSA-ACT), à alfa 2
macroglobulina (PSA-AMG) e a outras formas menores. Quando ligado à alfa 2
macroglobulina, fica encoberto por essa macromolécula, tornando-se inacessível para
a dosagem nos imunoensaios normalmente utilizados. A forma ligada à ACT representa
cerca de 80% do PSA total, podendo variar de 45% a 95%. A soma das frações livre e
ligada à antiquimiotripsina representa o PSA total.
Além da sua aplicação no diagnóstico, a dosagem de PSA é também indicada na
monitoração da terapia e detecção de recorrências. A Associação Americana de
Urologia e a Sociedade Americana de Oncologia recomendam a dosagem de PSA e o
toque retal em todos os homens acima de 50 anos de idade e em todos os homens
acima de 45 anos que tenham história familiar de câncer de próstata ou que tenham
descendência afro-americana. O PSA é produzido tanto pelo tecido normal quanto pelo
hiperplástico; assim, doenças prostáticas não-malignas, especialmente a hiperplasia
prostática benigna e a prostatite, também causam elevação do PSA sérico.
Pacientes com níveis de PSA maiores que 10 ng/mL apresentam um risco elevado de
câncer de próstata, sendo candidatos à biópsia diagnóstica, enquanto pacientes com
níveis menores que 4 ng/mL apresentam um risco bem diminuído. Portanto, valores
entre 4 e 10 ng/mL adicionam pouca informação em termos de valor diagnóstico.
Somente 25% dos homens com níveis de PSA nessa faixa apresentarão câncer de
próstata. Nesses casos, é importante a dosagem do PSA livre, pois tal fração encontrase diminuída nos pacientes com câncer de próstata em comparação aos casos de
hiperplasia prostática benigna. Sendo assim, torna-se importante a avaliação da
relação PSA livre/PSA total, melhorando a especificidade do teste e reduzindo o
número de biópsias. Diversos estudos apresentam diferentes valores de cut-off para
essa relação, variando entre 0,15 e 0,25, conforme os métodos utilizados. Valores
abaixo desse cut-off sugerem neoplasias, enquanto valores acima sugerem hiperplasia.
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Mais recentemente, foi encontrada uma incidência de neoplasia de 25% em homens
com níveis de PSA entre 2,5 e 4,0 ng/mL, discutindo-se a realização de biópsia em
homens com risco elevado dessa neoplasia, apresentando valores de PSA acima de 2,5
ng/mL. Foi também discutida a recomendação da biópsia em outros grupos,
analisando-se em conjunto o valor do PSA livre.
A dosagem isolada de PSA não é um bom preditor para estadiamento de neoplasia.
Para esse fim, sua dosagem pré-operatória deve ser associada ao estadiamento
baseado na biópsia e ao Gleason score. Níveis pré-operatórios muito elevados, maiores
do que 100 ng/mL, são indicativos de doença metastática avançada, enquanto níveis
menores do que 10 ng/mL raramente estão associados à cintigrafia óssea positiva.
Níveis pré-operatórios de PSA parecem ser um fator prognóstico independente antes
do início da radioterapia.
Baixos níveis predizem ausência de recorrência bioquímica depois da cirurgia ou
radioterapia. Grupos de pacientes com valores de PSA de 0 a 4 ng/mL, 4 a 10 ng/mL,
10 a 20 ng/mL e maiores do que 20 ng/mL apresentam diferentes evoluções após
radioterapia ou cirurgia. Após prostatectomia total, a dosagem de PSA é essencial para
diferenciar aqueles pacientes com doença residual, recorrência ou critérios de cura. A
dosagem deve ser feita com seis a oito semanas após a cirurgia. Os pacientes com
níveis menores do que 0,1 ng/mL são considerados em remissão, enquanto aqueles
com valores maiores do que 0,1 ng/mL provavelmente apresentam doença residual.
Sua dosagem deve ser repetida em intervalos regulares para avaliação a longo prazo
da prostatectomia radical.
Novos ensaios ultra-sensíveis detectam níveis iguais ou menores a 0,01 ng/mL,
revelando mais precocemente recorrências do que os ensaios convencionais. Existem
relatos contraditórios quanto à interferência da manipulação prostática nos níveis
séricos do PSA e dos intervalos adequados entre esses procedimentos e sua dosagem. A
interferência da manipulação por exames endoscópicos, pela biópsia de próstata, pela
ultra-sonografia transretal e por prostatectomias radicais e transuretrais está
claramente definida. Como a meia vida do PSA é longa, de 2,2 a 3,2 dias, é importante
guardar um intervalo após manipulação para realizar sua dosagem criteriosa. A maioria
dos autores refere, como tempo necessário para a normalização dos valores do PSA
após esses procedimentos, intervalos que variam de duas a quatro semanas. Os
aumentos oriundos de retenções urinárias agudas e de prostatites também são
relatados.
Entretanto, no exame da próstata por toque retal, ainda não está bem definida a
necessidade de um intervalo de tempo entre sua realização e a análise do PSA, sendo
que alguns autores referem-se como sem relevância clínica às possíveis interferências
advindas desse procedimento. São também citadas as elevações decorrentes da
relação sexual, recomendando-se abstinência de três dias antes da dosagem; como
também elevações decorrentes da prática prolongada de ciclismo.
Ambos os testes, PSA livre e total, para que possam ser comparados, devem ser
realizados pelo mesmo método e na mesma amostra. Atualmente, a maioria dos
ensaios são do tipo sandwich, com o uso de dois anticorpos monoclonais ou um
anticorpo monoclonal e outro policlonal. Métodos de diferentes fabricantes têm
apresentado resultados diferentes, dificultando as comparações. Estudos para mapear
os vários anticorpos anti-PSA e padronizar a calibração de kits comerciais têm levado a
maior concordância entre os resultados dos diversos ensaios.
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Exame: PSA.
Jejum: quatro horas.
Método: Ensaio Imunoenzimático por Quimioluminescência.
Valores de referência:
40 a 49 anos: até 2,50 ng/mL;
50 a 59 anos: até 3,50 ng/mL;
60 a 69 anos: até 4,50 ng/mL;
70 a 79 anos: até 6,50 ng/mL.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Diamandis EP:
Prostate-specific Antigen - Its Usefulness in Clinical Medicine.
Trends Endocrinol Metab, 1998; 9(8): 310-316.
2. Finding the Optimal Cut-off for PSA.
How Low Are Your Clinicians Willing to Go?
Clin Lab Strat, 2001; 6(4): 1-8.
3. Workshop - Tumor Markers for Prostate, Breast and Ovarian
Carcinomas, AACC, San Francisco, CA, July, 2000.
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