DIRETRIZES SOBRE CÂNCER DA PRÓSTATA
(Texto atualizado em março de 2011)
A. Heidenreich(presidente), J. Bellmunt, M.Bolla, S. Joniau,T.H. van der
Kwast, M.D. Mason, V.Matveev, N.Mottet, H-P. Schmid,T. Wiegel, F. Zattoni
Eur Urol 2008 Jan;53(1):68-80
Eur Urol 2011 Jan; 59 (1): 61-71
Eur Urol 2011 Apr;59(4):572-83
Introdução
Atualmente, o câncer da próstata (CaP) é a segunda causa mais comum de morte por
câncer em homens. Nos países desenvolvidos o CaP corresponde a 15% dos cânceres
em homens, comparado a 4% dos cânceres em homens em países em
desenvolvimento. Na Europa também observam-se grandes diferenças regionais nas
taxas de incidência de CaP.
Existem três fatores de risco bem estabelecidos para CaP: aumento da idade, origem
étnica e predisposição genética. Os dados clínicos sugerem que fatores de risco
exógenos, como dieta, padrão de comportamente sexual, consumo de álcool,
exposição a radiação ultravioleta e exposição ocupacional também podem ter papel
importante para desenvolvimento de CaP.
A introdução de um exame de sangue eficaz, a dosagem do antígeno prostático
específico (PSA – “prostate specific antigen”), aumentou a frequência do diagnóstico
precoce de câncer da próstata em estadio inicial, possibilitando a adoção de
tratamentos curativos. Entretanto, se os procedimentos diagnósticos eficazes forem
utilizados inapropriadamente em homens idosos com curta prespectiva de vida, pode
surgir o super-diagnóstico e o super-tratamento. Consequentemente , o mesmo estadio
de cancer da próstata pode necessitar de diferentes estratégias de tratamento
dependendo da expectativa de vida individual de cada paciente.
1
Sistema de estadiamento
A classificação da 7ª edição da “Union Internationale Contre le Cancer” (UICC) - Tumor
Linfonodo Metástase (TNM) - é utilizada para estadiamento (Tabela 1).
Tabela 1:
Classificação Tumor Linfonodos Metastases (TNM) do câncer da
próstata
T Tumor primário
TX Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
T1 Tumor clinicamente não aparente, não pálpavel ou não visibilizado em estudos
de imagem
T1a Achado histológico incidental de tumor em 5% ou menos de
tecido
ressecado
T1b Achado histológico incidental em 5% ou mais de tecido ressecado
T1c Tumor identificado por biópsia com agulha (por exemplo, devido a PSA
elevado)
T2 Tumor confinado ao interior da próstata 1
T2a Tumor envolve metade de um lobo ou menos
T2b Tumor envolve mais da metade do lobo, porém não os dois lobos
T2c Tumor envolve ambos os lobos
T3 Tumor estende-se além da cápsula da próstata 2
T3a Extensão extracapsular (unilateral ou bilateral)
T3b Tumor invade a(s) vesícula(s) seminal(is)
T4 Tumor está fixado ou invade estruturas adjacentes outras além das vesículas
seminais : esfincter externo, reto, elevador do ânus e⁄ou parede pélvica
N Linfonodos regionais3
NX os linfonoddos regionais não podem ser avaliados
N0 ausência de metástases em linfonodos regionais
N1 metástases em linfonodos regionais
Metástases à distância
MO Ausência de metástases a distância
2
M1 Metástases à distância
M1a Linfonodo(s) não regionais
M1b Osso (s)
M1c Outro(s) local(is)
1. Tumor encontrado em um ou ambos os lobos nas biópsias por agulha, porém não
palpável ou visível em exames de imagem, é classificado como T1c.
2. Invasão do ápice da próstata, ou para dentro (não abaixo) da cápsula prostática,
não é classificada como T3, mas como T2.
3. Os linfonodos regionais são os linfonodos da pelve verdadeira, que essencialmente
incluem os linfonodos abaixo da bifurcação das artérias ilíacas comuns. A lateralidade
não afeta a classificação N
4. Quando há metástases presentes em
mais de
um local, deve ser utilizada a
categoria mais avançada
Sistema de Graduação de Gleason
O sistema de graduação mais comumente utilizado para CaP é o sistema de
graduação de Gleason.
Diagnóstico e estadiamento
A decisão em realizar mais exames diagnósticos ou para estadiamento é orientada por
quais opções de tratamento estão disponíveis para o paciente, levando em
consideração a idade e as co-morbidades. Procedimentos que não afetem a decisão de
tratamento geralmente podem ser evitados.
O relato sinóptico das amostras cirúrgicas fornece um relato patológico mais
transparente e mais completo. A utilização de uma lista de verificações é estimulada e
dois exemplos são aqui apresentados.
Lista de verificações para relato patológico das biópsias da próstata
1. Tipo histológico do carcinoma
2. Graduação histológica (global ou a mais elevada)
3
•
Grau primário
•
Secundário (= grau mais elevado)
3. Fração de biópsias envolvidas
•
Número de biópsias envolvidas pelo carcinoma
•
Número total de biópsias
4. Quantificação do tumor
•
Porcentagem de tecido prostático envolvido
pelo carcinoma ou
comprimento total do cancer em mm.
5. Extensão do tumor
•
Identificação de invasão perineural
•
Identificação de extensão extraprostática
•
Identificação de invasão da vesícula seminal
Lista de verificações para processamento e relatório patológico de peças
cirúrgicas retiradas por prostatectomia radical (PR)
1. Processamento das amostras de PR
•
Prefere-se a fixação total da peça de prostatectomia, tanto por
seccionamento convencional (por quadrante) ou seccionamento da peça
total.
•
A superfície total das amostras de PR deve ser corada antes de serem
seccionadas para avaliar a margem cirúrgica
•
O ápice deve ser examinado separadamenre utilizando o método de cone
com seccionamento sagital e radial
2. Tipo histológico
3. Grau histológico
•
Grau primário (predominante)
•
Grau secundário
•
Grau terciário (se exceder >5% do volume do CaP)
•
Escore global de Gleason
4
•
Porcentagem aproximada de Gleason grau 4 ou 5 (opcional)
4. Quantificação do tumor (opcional)
•
Porcentagem de tecido prostático envolvido
•
Tamanho do tumor do nódulo dominante (se identificado), maior dimensão em
mm
5. Estadiamento patológico (pTNM)
•
Presença de extensão extraprostática (focal ou extensa), locais
específicos
•
Presença de invasão da vesícula seminal
•
Presença de metástases em linfonodos, número de linfonodos removidos
e número de linfonodos positivos
6. Margens cirúrgicas
•
Presença de carcinoma na margem
•
Se presente, local(is) específico(s) e invasão extra e intra-prostática
7. Outros
•
Se identificada, presença de angioinvasão
•
Localização (local, zona) do tumor dominante (opcional)
•
Invasão perineural (opcional)
•
Se presente, especificar invasão extra ou intra-prostática
Um breve resumo das diretrizes do diagnóstico e estadiamento de CaP é apresentado
na Tabela 2.
Tabela 2 : Diretrizes do diagnóstico e estadiamento de CaP
Diagnóstico de CaP
GR
1. O exame de toque retal digital anormal ou dosagem elevada de PSA C
podem indicar CaP. O nível exato de cut-off (corte) do que é
considerado como valor normal de PSA ainda deve ser determinado,
porém valores ao redor de <2-3ng⁄mL são geralmente utilizados para
homens mais jovens
5
2.
O diagnóstico de CaP depende de confirmação histopatológica (ou B
citológica)
A biópsia e outras investigações só são indicadas se afetarem o C
tratamento do paciente
3.
A biópsia transretal dirigida por ultrassom
(TRUS – “transrectal B
ultrasound”) é o método recomendado na maior parte dos casos de
suspeita de CaP . São recomendadas no mínimo 10 biópsias de locais
diferentes porém
sistematizadas, com talvez mais biópsias em
próstatas de grande volume.
As biópsias da zonas de transição não são recomendadas no primeiro C
conjunto de biópsias devido as baixas taxas de detecção.
Aconselha-se a repetição de um conjunto de biópsias nos casos de B
suspeita persistente de CaP (toque retal anormal, PSA elevado ou
achados histopatológicos sugestivos de malignidade na biópsia inicial)
Não se pode estabelecer recomendações para outros ( três ou mais) C
conjuntos de biópsias; a decisão deve ser baseada individualmente
para os diferentes pacientes
4.
Para analgesia eficaz, pode-se utilizar injeção peri-prostática transretal
com anestésico local em pacientes que serão submetidos a biópsia de
prostata
Estadiamento do CaP
1.
O estadiamento local (estadio T) de um CaP é baseado nos achados C
de toque retal e possível imagem de ressonância magnética (RNM).
Outras informações são fornecidas pelo número e locais afetados na
biópsia de próstata, o grau do tumor e a concentração sérica de PSA.
Apesar da alta especificidade na avaliação da extensão extracapsular
(EEC) e invasão ou envolvimento da vesicula seminal (EVS), o TRUS é
limitado pela má resolução do contraste, resultando
em baixa
sensibilidade e tendência a sub-estadiamento do CaP. Mesmo com o
advento do Doppler colorido e de maior potência para identificação da
vascularização do tumor, a precisão do TRUS no estadiamento local
6
permanece inadequada. Comparativamente ao toque retal , ao TRUS e
‘a tomografia computadorizada, a RNM demonstra uma maior precisão
para avaliação da doença uni ou bilobar (T2), EEC e EVS (T3), assim
como da invasão de estruturas adjacentes (T4).Entretanto, a literatura
mostra uma ampla variação da acurácia do estadiamento T através da
RNM, entre 50 a 92%. A adição de RNM amplificada por contraste
dinâmico (DCE-MRI: “dynamic contrast-enhanced MRI”) pode ser útil
em casos duvidosos. A adição de ressonância magnética de imagem
por espectroscopia (MRSI = “magnetic resonance spectroscopic
imaging”) ‘a RNM convencional também aumenta a precisão e diminui
a variabilidade inter-observador na avaliação de EEC.
2.
O estado de comprometimento dos linfonodos (estadiamento N) é B
importante apenas quando se planeja tratamento potencialmente
curativo. Os pacientes com estágio T2 ou menos, PSA<20ng⁄mL e
escore de Gleason ≤6 apresentam uma probabilidade inferior a 10% de
apresentar
metástases em linfonodos e podem ser poupados da
linfadenectomia.
Devido as limitações significativas das imagens pré-operatórias para
detecção de metástases pequenas(<5mm), a dissecção dos linfonodos
pélvicos permanece sendo o único método de estadiamento confiável
para CaP clinicamente localizado.
Atualmente, parece que apenas os métodos com alta sensibilidade de
detecção histológica de metástases em linfonodos, como dissecção de
linfonodo sentinela ou linfadenectomia estendida, são adequados para
estadiamento correto de linfonodos em CaP.
3.
As metástases no esqueleto (estadiamento M) são melhor avaliadas B
por mapeamento ósseo. Ele pode não ser indicado para pacientes
assintomáticos se a concentração sérica de PSA for inferior a 20ng⁄ml
na presença de tumores bem ou moderadamente diferenciados
Em casos duvidosos , PET⁄ CT com 11C-colina, 18F-flluoreto ou RNM de C
corpo inteiro podem ser úteis para pacientes individuais
7
TC=tomografia computadorizada ; DCE-MRI= ressonância magnética
amplificada por contraste dinâmico; EEC= extensão extracapsular;
RNM= ressosância magnética; MRSI= ressonância magnética de
imagem por espectroscopia; CaP = cancer da próstata; PET=
tomografia por emissão de
pósitrons; PSA=antígeno prostático
específico; IVS = invasão da vesícula seminal; TRUS= ultrassom
transretal.
Tratamento do câncer de próstata
Uma visão geral das opções de tratamento para pacientes com CaP, subdivididos em
estadios de diagnóstico, é
apresentada na Tabela 3. Devido a falta de estudos
controlados randomizados sobre CaP, uma opção de
tratamento não
pode ser
considerada superior a outra. Entretanto, com base na literatura atual disponível, as
recomendações apresentadas na Tabela 3 podem consideradas.
Tabela 3: Diretrizes para o tratamento primário do CaP
Estadio Tratamento
T1a
Observar
Comentário
e Tratamento
GR
padrão
para B
aguardar
adenocarcinoma escore de Gleason ≤
(“watchful
6 e 7 e < 10 anos de expectativa de
waiting”)
vida
Vigilância ativa
Em pacientes com expectativa de B
vida>
10
anos,
recomenda-se
re-
estadiamento com ultrassom transretal
e biópsia
Prostatectomia
Opcional para pacientes mais jovens B
radical
com uma maior expectativa de vida,
especialmente para adenocarcinomas
com escore de Gleason ≥ 7
Radioterapia
Opcional para pacientes mais jovens B
8
com
maior
expectativa
particularmente em
de
tumores
vida,
pouco
diferenciados. Riscos de complicações
mais
elevados
após
RTUP,
especialmente com radiação intersticial
T1b-
Hormonal
Não é uma opção
A
Combinação
Não é uma opção
C
Vigilância ativa
Opção de tratamento para pacientes B
T2b
com
cT1c-cT2a,
PSA
<10ng⁄mL,
biópsia com escore de Gleason ≤ 6, ≤ 2
biópsias positivas, ≤ 50% envolvimento
por câncer em cada biópsia
Paciente com expectativa de vida <10
anos
Paciente com expectativa de vida >10
anos, desde que informado sobre a
falta de dados de sobrevida após 10
anos
Pacientes
que
complicações
não
aceitam
relacionadas
as
ao
tratamento
T1a-
Prostatectomia
Tratamento padrão para os pacientes A
T2c
radical
com expectativa de vida >10 anos que
aceitam as complicações relacionadas
ao tratamento
Radioterapia
Pacientes com expectativa de vida >10 B
anos que aceitam as complicações
relacionadas ao tratamento
Pacientes com contra-indicações para
cirurgia
Pacientes não candidatos a cirurgia,
9
com 5-10 anos de expectativa de vida
e tumores pouco
diferenciados (o
tratamento
combinado
é
recomendado; ver abaixo)
Braquiterapia
A braquiterapia com
doses baixas B
pode ser considerada para pacientes
com CaP de baixo risco, com volume
da próstata ≤ 50 mL e IPSS ≤ 12
Hormonal
Pacientes
sintomáticos,
que C
necessitam alívio dos sintomas e que
não
estão
aptos
ao
tratamento
curativo.
Antiandrogênios estão associados a
pior resultado quando comparados a
“vigilância
ativa”
e
não
são
recomendados
Combinação
Para
pacientes
de
alto
risco,
o A
tratamento hormonal neoadjuvante e o
tratamento
hormonal
concomitante
associados a radioterapia resultam em
aumento da sobrevida total
T3-T4
Observar
e Opção para
pacientes assintomáticos C
aguardar
com tumores T3 bem diferenciados ou
(“watchful
moderadamento
waiting”)
expectativa de vida <10 anos, que não
diferenciados
e
são candidatos ao tratamento local
Prostatectomia
Opcional para pacientes selecionados C
radical
com T3a, PSA<20ng⁄mL, escore de
Gleason na biópsia ≤ 8 e expectativa
de vida >10 anos
10
Os pacientes devem ser informados
que a PR está associada a maior risco
de
margens
cirúrgicas
positivas,
histologia não favorável e linfonodos
positivos e que, portanto, poderão vir a
necessitar de tratamento adjuvante ou
de resgate
como radioterapia ou
regime de privação de andrógenos.
Radioterapia
T3 com > 5-10 anos de expectativa de A
vida. Aumento de dose >74 Gy parece
ser benéfico. A
tratamento
associação com
hormonal
pode
ser
recomendada (ver abaixo)
Hormonal
Pacientes sintomáticos, com tumores A
T3-T4 extensos, PSA elevado (>25-50
ng⁄ mL), tempo de duplicação do PSA <
1 ano.
Escolha do paciente; para pacientes
sem condições clínicas
A monoterapia hormonal não
é uma
opção para pacientes com condições
clínicas suficientes para radioterapia
Combinação
A sobrevida total é aumentada pela A
terapia
hormonal
adjuvante
concomitante
e
(3 anos) combinada a
radiação externa
Tratamento
hormonal
neoadjuvante B
associado a prostatectomia radical:
sem indicação.
N+,M0
Observar
e Pacientes assintomáticos. Escolha do B
11
aguardar
paciente
(PSA < 20-50ng⁄ mL), PSA
(“watchful
tempo de duplicação do PSA >12
waiting”)
meses.
Requer
seguimento
muito
rigoroso
Prostatectomia
Opcional para pacientes selecionados C
radical
com expectativa de vida >10 anos,
como
parte
da
abordagem
de
tratamento multimodal.
Radioterapia
Opcional em pacientes selecionados C
com expectativa de vida >10anos,
tratamento adjuvante com privação de
andrógenos por 3 anos é mandatória.
Hormonal
Tratamento adjuvante padrão quando A
mais de um linfonodo foi positivo no
caso de radioterapia ou prostatectomia
radical como tratamento local primário.
O tratamento hormonal deve apenas
ser utilizado como monoterapia em
pacientes que
não são considerados
aptos para qualquer tratamento local.
Combinação
Não é uma opção padrão. Escolha do B
paciente.
M+
Observar
e Não é uma opção padrão. Pode levar a B
aguardar
menor sobrevida⁄mais complicações do
(“watchful
que o tratamento hormonal imediato.
waiting”)
Requer seguimento muito rigoroso
Prostectomia
Não é uma opção
C
radical
Radioterapia
Não
é uma opção com intenção C
curativa; opção terapêutica associada
a privação de andrógenos para o
12
tratamento
de
sintomas
locais
derivados do câncer.
Hormonal
Opção
padrão.
Mandatória
em A
pacientes sintomáticos
IPSS= Escore internacional de sintomas prostáticos ;PSA=antígeno
prostático específico; TRUS= ultrassom transretal; RTUP= ressecção
transuretral da próstata.
Para informações mais detalhadas e discussão sobre tratamento num
segundo momento, favor consultar a versão completa das diretrizes.
Seguimento de Pacientes com Câncer da Próstata
A determinação do PSA sérico, história específica da doença e o toque
retal são fundamentais para o seguimento dos pacientes com CaP. Os
exames de imagem de rotina em pacientes estáveis não são
recomendados e somente devem ser utilizados
em situações
específicas.
Tabela 4: Diretrizes para o seguimento após o tratamento com
intenção curativa
GR
Em pacientes assintomáticos, a história específica da doença e o B
PSA sérico associado ao toque retal são exames recomendados no
seguimento de rotina. Eles devem ser realizados aos 3, 6 e 12
meses após o tratamento, e depois a cada 6 meses até o terceiro
ano e depois anualmente.
Após PR, a concentração sérica de PSA >0,2ng ⁄ mL pode estar B
associada a doença residual ou recidiva
Após radioterapia, uma elevação da concentração de PSA >2 ng⁄ B
mL acima do nadir do PSA, mais do que um valor limite específico,
é o sinal mais confiável de doença persistente ou recidiva.
13
Tanto a presença de nódulo pálpavel como uma elevação do PSA B
sérico podem ser sinais de recidiva local da doença
A detecção de recidiva local por ultrassom transretal e biópsia é B
recomendada apenas se
for afetar o plano de tratamento. Na
maioria dos casos o ultrassom transretal e biópsia não são
necessários antes de tratamento de segunda linha.
Metátases podem ser detectadas na TC⁄ RNM ou mapeamento C
ósseo. Em pacientes assintomáticos, estes exames podem ser
omitidos se a concentração sérica de PSA for <20ng⁄ ml, porém os
dados sobre este tópico são escassos
Os mapeamentos ósseos de rotina e outros exames de imagem B
não
são recomendados para pacientes assintomáticos. Se o
paciente apresentar dor óssea, deve ser considerada a realização
de um mapeamento ósseo independentemente da concentração
sérica de PSA.
TC= tomografia computadorizada; RNM= ressonância
magnética; PSA= antígeno prostático específico; TRUS= ultrassom
transretal
Tabela 5 : Diretrizes para seguimento após tratamento hormonal
GR
Os pacientes devem ser inicialmente avaliados aos 3 e 6 meses B
após o início do tratamento. Os exames devem incluir pelo menos
uma dosagem do PSA sérico, toque retal, testosterona sérica e
avaliação cuidadosa dos sintomas para avaliar a resposta ao
tratamento e os efeitos colaterais.
Se os pacientes receberem privação intermitente de andrógenos, o C
PSA e a testosterona devem ser monitorizados em intervalos de 3
meses durante a pausa do tratamento
O
seguimento
deve
ser
ajustado
para
cada
paciente C
individualmente, de acordo com os sintomas, fatores prognósticos e
14
o tratamento administrado
Pacientes com doença em estadio M0 com boa resposta ao C
tratamento, devem ser avaliados a cada 6 meses, e deve-se incluir
pelo menos a história específica da doença, toque retal e dosagem
do PSA sérico.
Em pacientes com doença em estadio M1 com boa resposta ao C
tratamento, o seguimento é agendado a cada 3 a 6 meses. O
seguimento deve incluir pelo menos a história específica da doença,
toque
retal,
dosagem
do
PSA
sérico,
frequentemente
complementadas por dosagens da hemoglobina, creatinina sérica e
fosfatase alcalina.
Pacientes (especialmente em estadio M1b) devem ser orientados A
sobre os sinais clínicos que podem indicar compressão da medula
espinal
Quando a doença progredir, ou se o paciente não responder ao C
tratamento,
as
necessidades
de
seguimento
devem
ser
individualizadas.
Exames de imagem de rotina em pacientes estáveis não são B
recomendados
GR=grau de recomendação; PSA=antígeno prostático específico
Tratamento de recidivas após tratamento curativo
Deve ser feito um esforço para diferenciar a probabilidade de falha local isolada versus
falha à distância (+⁄ - local). A patologia inicial, quanto tempo depois do tratamento
primário ocorre a recidiva do PSA e quão rápida é a elevação dos valores do PSA são
fatores que podem auxiliar na diferenciação entre a falha local e a falha à distância.
Tumores mal diferenciados, recidiva precoce do PSA e tempo curto para duplicação do
PSA são todos sinais de falha à distância. O tratamento pode ser direcionado ao local
presumido da falha, a condição geral do paciente e as preferências pessoais. Os
15
exames de imagem têm valor limitado em pacientes com somente recidiva precoce do
PSA.
Tabela 6: Diretrizes para tratamento num segundo momento após
tratamentos curativos
GR
Falha
local Os pacientes com apenas falha local presumida B
presumida
após podem
ser
candidatos
a
radioterapia
de
prostatectomia
resgate. Ela deve ser administrada com pelo
radical
menos 64-66 Gy e preferencialmente antes do
PSA
se elevar acima de 0,5 ng⁄ mL. Outros
pacientes podem permanecer em observação
por
um
determinado
período
de
tempo
(monitorização ativa), e provavelmente serão
submetidos mais tarde a tratamento hormonal
Falha
local Pacientes selecionados podem ser candidatos C
presumida
após a prostatectomia radical de resgate e devem ser
radioterapia
informados sobre o alto risco de complicações,
como
incontinência
e
disfunção
erétil.
A
prostatectomia de resgate deve ser realizada
apenas em centros com grande experiência
A ablação criocirúrgica da próstata é outra
opção de tratamento local para pacientes que
não podem ser submetidos a cirurgia
Outros pacientes podem ser mantidos por um
período de observação ativa (monitorização
ativa), com possível tratamento hormonal mais
tarde.
Falha
presumida Existem
à distância
algumas
tratamento
16
evidências
hormonal
precoce
de
que
pode
o B
ter
benefícios no retardo da progressão da doença
por
falha
à
distância
(
+⁄
-local),
e
possivelmente obter um benefício de maior
sobrevida
em
comparação
ao
tratamento
postergado. Os resultados são controversos. O
tratamento local não é recomendado exceto por
motivos paliativos.
Tratamento da recidiva após o tratamento hormonal
O CaP refratário à castração (CaPRC) geralmente é uma doença debilitante, que
atinge em geral pacientes idosos. A abordagem multidisciplinar é necessária, com a
participação
de médicos oncologistas,
urologistas, enfermeiras,
psicólogos e
assistentes sociais. Na maioria das vezes a decisão de se tratar ou não é baseada na
orientação individual do paciente, o que limita o papel das diretrizes.
Tabela 7: Diretrizes para tratamento hormonal secundário para
pacientes com CaPRC
GR
O tratamento anti-androgênico deve ser interrompido quando for B
documentada a progressão do PSA
Não há recomendação clara sobre a droga mais eficaz para
manipulação hormonal secundária, pois os dados de estudos
randomizados são escassos. Entretanto, abiraterona e MDV3100
poderão vir a ser utilizados nesses casos tão logo terminem e sejam
analisados os estudos clínicos randomizados de Fase III.
PSA= antígeno prostático específico.
17
Comentário: uma eventual suspensão do efeito anti-androgênico deve
ser observada após 4-6 semanas da suspensão da flutamida ou
bicalutamida.
Tabela 8: Diretrizes do tratamento
citotóxico para pacientes com
CaPRC
GR
Os pacientes com CaPRC devem ser orientados, abordados e
tratados por uma equipe multidisciplinar
Nos casos de CaPRC não metastáticos, o tratamento citotóxico B
deve ser utilizado apenas em ensaios clínicos
Em pacientes apenas com elevação do PSA , duas concentrações B
aumentadas consecutivas de PSA acima do nível prévio de
referência devem ser documentadas
Antes do tratamento, as concentrações de testosterona devem ser B
inferiores a 32ng⁄ mL
Antes do tratamento, as concentrações séricas de PSA devem ser > B
2ng⁄ mL para
se certificar da interpretação correta da eficácia
terapêutica.
Os benefícios potenciais do tratamento citotóxico e
os efeitos C
colaterais esperados devem ser discutidos individualmente com
cada paciente
Em pacientes com CaPRC metastático que são candidatos a A
tratamento citotóxico, a droga de escolha é o docetaxel 75mg⁄m2 a
cada 3 semanas, pois mostrou um benefício significativo na
sobrevida
Em pacientes com metástases ósseas sintomáticas devido a A
CaPRC, tanto
docetaxel ou mitoxantrona com prednisona ou
hidrocortisona são opções terapêuticas válidas. Se não for contraindicado, o docetaxel é o agente de escolha, devido a vantagem
significativa sobre o alívio da dor.
18
Em pacientes com recidiva após quimioterapia num primeiro A
momento com docetaxel, resultados de estudos randomizados
prospectivos de fase III fazem com que seja considerado o uso de
cabazitaxel e abiraterona como as primeiras opções para o
tratamento num segundo momento.
O docetaxel num segundo momento pode ser considerado para A
pacientes com resposta prévia ao docetaxel. Outros tratamentos
devem ser ajustados para o paciente individualmente. No caso do
paciente não
poder usar cabazitaxel ou abiraterona, o uso de
docetaxel é uma opção.
Tabela 9: Diretrizes para o tratamento paliativo de pacientes com
CaPRC
GR
Pacientes com metástases ósseas sintomáticas e extensas não se A
beneficiam do tratamento médico em relação ao prolongamento da
vida
O tratamento destes pacientes deve ser direcionado para melhorar a A
qualidade de vida e reduzir a dor
O principal objetivo do tratamento médico eficaz é a obtenção dos A
melhores resultados com menor frequência de efeitos colaterais
Os bifosfonatos (por exemplo, ácido zoledrônico) devem ser A
oferecidos aos pacientes com massas no esqueleto para prevenção
de complicações ósseas. Entretanto, os benefícios devem ser
analisados frente a toxicidade destes agentes, em particular deve-se
evitar a necrose da mandíbula.
Os tratamentos paliativos, como radionucleotídeos, radioterapia B
externa e uso adequado de analgésicos devem ser considerados
precocemente no tratamento de metástases ósseas dolorosas.
A cirurgia espinal ou radioterapia descompressiva são cirurgias de A
19
emergência que devem ser consideradas em pacientes com
sintomas neurológicos críticos
CaPRC = Câncer da próstata resistente a castração
Resumo
O câncer de próstata é uma doença complexa, na qual vários aspectos
da própria doença e do paciente afetado devem ser considerados antes
de se tomar decisões sobre procedimentos diagnósticos, tratamento e
seguimento.
Este texto resumido baseia-se nas diretrizes mais abrangentes da EAU (ISBN 978-90-7975496-0) disponíveis para todos os membros da European Association of Urology no website-http:⁄
⁄www.uroweb.org⁄guidelines⁄online-guidelines⁄.
20