Câncer de Próstata Localizado
Riscos Baixo e Intermediário: Eu NÃO escolho
NÃO escolho vigilância ativa
Lucas Nogueira
Coordenador ‐ Grupo de Uro‐Oncologia
HC / UFMG
/
Departamento de Uro‐Oncologia
S U
SBU
EUA
A cada 2 minutos um homem é
di
diagnosticado
ti d com CaP
C P
A cada 18 minutos um homem morre
devido ao CaP
Siegel R, CA CANCER J CLIN, 2013
Rastreamento PSA
Aprimoramento
p o a e to
tratamento – PRR / RTX
Outros
“The Changing Face of Prostate Cancer in the United States”
Cooperberg et al. J Urol 2007; 178:S14
Câncer de Próstata - 2014
• Rastreamento de homens jovens, saudáveis e orientados
com dosagens séricas de PSA reduz significantemente o
risco de óbito pela neoplasia (21% – 30%).
ç de doença
ç q
que,,
• Risco de “over detection”– detecção
mesmo que não tratada, não se tornaria clinicamente
aparente durante a vida do paciente.
• Detecção e tratamento são atualmente muito relacionados.
90% dos pacientes com CaP de baixo risco são submetidos
a terapia radical
NEJM 360:1320
Lancet Oncol 2010 11:725
NEJM 2011;364:1708
“Active Surveillance aims to delay or avoid “A
ti S
ill
i t d l
id
radical treatment and its related morbidity without compromising survival.”
Parker et al, Eur Urol, 2014, in press
Active Surveillance
Active Surveillance
S l ã
Seleção
PSA
Estadio Clínico
Densidade PSA
Gleason
# cores acometidos
Extensão
S i
Seguimento
t
PSA
Biópsia
I
Imagem
?
Terapia
Radical
Prostatectomia
Radioterapia
O t
Outros
•
•
•
•
•
•
•
LK, masculino, 65 anos
Gleason 3+3 em 3/14 fragmentos, < 10 mm
g/
PSA 9 ng/ml
cT1c
Densidade PSA –
PSA 0,1
01
Hígido, sem uso de medicações
Ó
Ótima
qualidade de vida
http://nomograms.mskcc.org/Prostate/PreTreatment.aspx
• Existe segurança
g
ç q
que tenho um câncer indolente, que nunca irá me dar problema se não tratado?
com segurança como identificar em tempo hábil
tempo hábil
• Há com segurança
que meu câncer progrediu?
• Se houver
Se houver progressão da doença
da doença há certeza que
posso ser curado?
Active Surveillance
Active Surveillance
S l ã
Seleção
PSA
Estadio Clínico
Densidade PSA
Gleason
# cores acometidos
Extensão
S i
Seguimento
t
PSA
Biópsia
I
Imagem
?
Terapia
Radical
Prostatectomia
Radioterapia
O t
Outros
Active Surveillance
Seleção de Pacientes
Pacientes com CaP de baixo risco de progressão
• Pequeno volume
• Baixo grau
• Restrito à próstata
PSA
Estadio Clínico
Densidade
e s dade PSA
S
Gleason
# cores acometidos
Extensão
Active Surveillance
Seleção
ç de Pacientes
NÃO HÁ CRITÉRIO DE INCLUSÃO UNIFORME
Melhores Candidatos
• Patologia – baseado em biópsia extendida
• Baixo grau (ausência de padrão 4 ou 5)
• Baixo volume (< 33% fragmentos); < 33% do total de
fragmentos
• Não palpável (T1c)
• PSA < 10 ng/ml;
g
estável, % livre total elevado, PSAD <
0.15
• Idoso ou com co-morbidades
• Disponível para seguimento – aderência ao protocolo
104 pts, PSA < 10, ausência de Gleason 4/5, cT1c ou T2a, < 3 cores, < 50% em cada core
202 pacientes com câncer de próstata de baixo risco (very low risk)
•
•
•
•
Um core acometido < 2mm
Ausência de Gleason 4/5
de Gleason 4/5
Densidade PSA < 0.10
cT1c ou T2a
Risco de “Under staging / Grading”
P
Percent
Up - grading/staging
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
35
31
21
23
21
19
19
14
8
10
4
Toronto
8
3
2
Royal
Marsden
JHH
Upgrade
ECE
10
MSKCC
SVI
UCSF
“It is not currently possible to distinguish patients who require treatment to avoid prostate cancer morbidity and mortality from those who will die with but not because of their cancer.”
will die with but not because of their cancer.
Active Surveillance
Active Surveillance
Active Surveillance
Active Surveillance
Detecção
ã de sub‐
d
b
estadiamento e progressão
S l ã
Seleção
PSA
Estadio Clínico
Densidade PSA
Gleason
# cores acometidos
Extensão
S i
Seguimento
t
PSA
Biópsia
I
Imagem
?
Terapia
Radical
Prostatectomia
Radioterapia
O t
Outros
Active Surveillance
Seguimento
Baseado na realização de dosagens séricas de PSA e
biópsia prostática em intervalos regulares, visando a
ç de p
progressão.
g
identificação
PSA
Biópsia
Imagem
g
?
Active Surveillance
Seguimento
g
Indicadores da Necessidade
da Necessidade de Tratamento
de Tratamento
• Mudanças na cinética do PSA: PSADT < 2
2-3
3 anos ou PSA velocity
>0.75 ng/mL
entre progressão e PSA e PSA
• Questionável – baixa relação entre progressão
• Progressão nas biópsias de seguimento:
• Upgrade no Gleason
U
d
Gl
• Aumento no volume tumoral:
–
–
–
–
Número de fragmentos
de fragmentos
Percentual de fragmentos envolvidos >33%
Tamanho do tumor (mm)
P
Percentagem
t
>50%
>50% em
um fragmentos
f
t
• Escolha do paciente
• Evidência clínica ou radiológica de progressão local ou à distância
Eur Urol, 2014, epub
6 estudos avaliando RNM Valor somente com RNM multi‐paramétrica:
 VPN alto – selecionar quem não precisa de biopsia
 Identificar quem está progredindo ????
Eur Urol, 2014, epub
Efeitos adversos
• Ansiedade
• Custos
– Será reduzido com seguimento mais eficiente
• Uso de marcadores moleculares
• Menor número de visitas / bióspsias
• Biópsia
p repetidas
p
– Disfunção erétil
– Disfunção miccional
– Infecção / sepse – resistência a quinolonas
“defining
defining the exact triggers for deferred the exact triggers for deferred
intervention, as well as selecting favorable‐risk disease at diagnosis, remains difficult”
Active Surveillance
Active Surveillance
Active Surveillance
Active Surveillance
Detecção
ã de sub‐
d
b
estadiamento e progressão
S l ã
Seleção
PSA
Estadio Clínico
Densidade PSA
Gleason
# cores acometidos
Extensão
S i
Seguimento
t
PSA
Biópsia
I
Imagem
?
Terapia
Radical
Prostatectomia
Radioterapia
O t
Outros
Sobrevida Global
Mortalidade CaP
N=452
97% at 10 years
ears
0.6
0.4
0.0
0.2
2
Survival distribution function
0.8
1.0
Tratamento
0
2
4
6
8
10
12
14
Overall Survival (years)
38 % em 10 anos
48% ‐ PSADT < 3 anos
68 % em 10 anos
25% ‐ Gleason ≥ 7
25% Gleason ≥ 7
10% pedido paciente
5/452 pacientes (92,2%)
PSADT ≤ 1.6 anos
Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126–31
Sobrevida Global
Mortalidade CaP
N=452
97% at 10 years
ears
0.6
0.4
0.0
0.2
2
Survival distribution function
0.8
1.0
Tratamento
0
2
4
6
8
10
12
14
Overall Survival (years)
38 % em 10 anos
Progressão:
68 % em 10 anos
58% ‐ EEP
58% 50% ‐ BRC
5/452 pacientes
PSADT ≤ 1.6 anos
CSS - (92,2%)
Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126–31
Seguimento 1,6 anos (mediana)
2494 pacientes
p
Seguimento 1,6 anos (mediana)
Biopsia realizada em 60% dos pacientes
 189 pacientes submetido a prostatectomia radical
 Seguimento – 1,6 anos (md)
 Patologia:
• OC – 80,8% vs 19,2%
• Gleason Upgrade –
Gleason Upgrade 46,6%
46 6%
• Linfonodos negativos – apenas 45 linfadenectomias
• Resultados favoraveis – 70% vs
70% vs 30%
Vigilância Ativa - Resultados
Total
Strict
Age
FU
OS
CSS
TFS
3490
2733
67
43
90
99.7
64
Cooperberg, Carroll, Klotz. J Clin Oncol, 2011
“AS is emerging as a treatment option for low‐risk PCa, but g g
p
,
because of relatively short follow‐up, little is known about the outcome of RP after initially being followed on AS.”
“Prevention of overtreatment by AS protocols should not be at the cost of potentially preventable unfavorable outcomes which
the cost of potentially preventable unfavorable outcomes, which can lead to poor prognosis in the case of delayed radical therapy.” py
Active Surveillance
Active Surveillance
Riscos
MSKCC series
MSKCC series
1 .0 0
R ec overy of C ontinenc e afte r Su rgery (N o le ak)
97%
Log
g Rank p
p<0.001
0 .8 0
79%
RRP
0 .6 0
69%
59%
LAP
0 .4 0
39%
0 .2 0
30%
0 .0 0
At Risk
248
147
0
2
149
89
31
30
4
6
8
10
12
M onths after Surgery (Tim e 0 is tim e of s urgery)
14
16
Achieving Optimal Outcomes after Radical Prostatectomy: The “Trifecta”
Radical Prostatectomy: The Trifecta
Saranchuk J, Kattan M, Touijer K, Scardino P and Eastham J. J Clin Oncol, 2005.
Riscos
Whitmore’s dilemma
ç entre a incidência e mortalidade do Câncer de
“A diferença
próstata é devida aos benefícios do tratamento ou à história
natural benigna da doença?”
“Is cure possible when it is necessary?
p
Is cure necessaryy when it is possible?”
Willet Whitmore, 1917 - 1995
Conclusões
• Vigilância ativa é uma alternativa em portadores de CaP com baixo risco de progressão. • Aceitação crescente
• Cerca de 30% dos pacientes
de 30% dos pacientes necessitarão terapia radical radical
durante protocolo:
– 50% irão apresentar recorrência bioquímica
– Follow up curto para avaliar mortalidade câncer espercífica
Conclusões
• Alguns pacientes abandonam o protocolo mesmo com não progressão – ansiedade
• Ainda não há marcadores seguros para seleção e e
avaliação de progressão da doença
• Protocolo em evolução
Futuro
Melhores marcadores
de risco e progressão
•
Phenotypic & genotypic markers
– DNA - based biomarkers
(GEMCaP) - comparative
genomic hybridization (aCGH)
– Gene expression (Prolaris –
Myriad; Genomic Health)
– PCA3,
PCA3 MUC1,
MUC1 TMPRSS2-ERG
TMPRSS2 ERG
– Non-coding microRNAs
(miRNAs)
Imagem
ChoCr
Citrate
Cho+Cr
Obrigado
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