DIABETES TIPO 2 – NOVIDADES
TERAPÊUTICAS E CONDUTAS
Luíz Antônio de Araújo
Potencial Conflito de Interesses
Palestrante:
Merck Sharp and Dohme, Novartis
Transporte e/ou estadia em congressos:
Jansen, Lilly & Boehringer
PREVALÊNCIA DO DIABETES
A Epidemia do Diabetes:
366 milhões -> 552 milhões / 2030
IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013
A Epidemia do Diabetes:
SACA
IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013
A Epidemia do Diabetes:
Incidência
IDF. Diabetes Atlas 6th Ed. 2013
Diabetes no Brasil
Dados atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes indicam:
12 milhões de portadores de diabetes no Brasil
Cerca de 12% dos adultos (20 a 79 anos)
Diabetes no Brasil
Diagnosticados = 60% (7,2 milhões)
Sem diagnóstico = 40% (4,8 milhões)
Dos Diagnosticados:
22% não fazem o tratamento
29% fazem tratamento apenas com dieta
49% restantes fazem tratamento com medicação oral
e/ou insulina (3,6 milhões x 8,4 milhões)
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013 /2014
Terapêutica Glucocêntrica
x
Tratamento além da Hiperglicemia
Paciente diabético deve ser visto como um todo!
↑ LDL pequenas e densas
Hipercoagulabilidade
↓ HDL
Falência da massa
de células β
Microalbuminúria
↑ Triglicérides
Hiperuricemia
Hiperglicemia
Doença
Gordurosa do
Fígado
Inflamação
Hipertensão
Diretrizes para Glicemia, Pressão
Arterial e Perfil Lipídico. ADA / EASD
HbA1C
< 7.0% < 8% (idoso)
Glicemia Jejum
70-130 mg/dL
Glicemia Pós Prandial
< 180 mg/dL
PA
< 130/80 mmHg
Lipides
LDL: < 100 mg/dL
< 70 mg/dL (RCV)
HDL: > 40 mg/dL
> 50 mg/dL
TG: < 150 mg/dL
Controle do Diabetes no Brasil
N = 979 / 5692
Controle do Diabetes – Centro Privado
N = 444
N = 444
Araújo LA et al - Resultados do Contrôle do
Diabetes através da dosagem de HbA1c Now
em um Centro Privado 2013; In Press
Equipe Multiprofisssional




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
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

Identificação
Glicosímetros – download
Glicemia Digital / A1c Now
Endocrinologista
Nutricionista
Psicólogo
Educador Físico / Fisioterapeuta (exercício)
Enfermeiro (educação)
Podólogo / Podiatra
Tratamento
Aspectos Gerais do Tratamento
Inércia Terapêutica
Inércia Terapêutica
Conceito Atual
Dieta e
ADO
exercicio monoterapia
ADO
titulação
ADO
combinatão
ADO +
insulina basal
ADO +
insulina
plena
HbA1c Goal
10
HbA1c
Média dos
pacientes
9
8
7
6
Duração do Diabetes
Convencional
Precoce e mais agressiva
OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631.
Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.
O Legado do UKPDS
X
Memória Metabólica
Importância do Controle Glicêmico
Precoce # Memória Metabólica”
HbA1c (%) média)
9
Convencional
Intensivo
8
7
Legacy effect
6
0
UKPDS 1998
Pacientes com 62 anos (média)
DM2 recém-diagnosticados e
virgens de tratamento
7% com DCV prévia
1997
Holman et al 2008
2007
Diferença entre HbA1c foi perdida após o primeiro
ano após o UKPDS, mas os pacientes que
pertenciam ao grupo de tratamento intensivo ainda
apresentavam uma incidência mais baixa de
qualquer complicação.
HbA1c=hemoglobina glicada.
Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.
Pacientes diabéticos que tiveram tratamento
intensivo apresentaram menor
incidência de complicações
Infarto do Miocárdio
Proporção com evento (IM)
1.0
Estudo UKPDS /
10 anos
P=0.005
0.8
15%
de redução do IAM
0.6
Terapia
0.4
convencional
0.2
0.0
Intensiva
0
5
10
15
20
25
Anos de randomização
24% redução nas complicações microvasculares
13% redução mortalidades por todas as causas
Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837–853.
DM2 – Tratamento
Tripé do Tratamento
Equipe Multiprofisssional





Endocrinologista /
Clínico
Nutricionista
Educador Físico /
Fisioterapeuta
Enfermeiro / Podólogo /
Podiatra
Oftalmologista / Cir.
Vascular
Atualmente temos uma gama de medicamentos
para DM2. Estamos usando corretamente?
Dapagliflozina
Linagliptina
Liraglutida
Saxagliptina
Insulina Exubera
Vildagliptinan
Sitagliptina
Insulina Detemir
Exenatida
Insulina Asparte
Insulina Glargina
Glinida
Glitazona
Insulina Lispro
Metformina
Acarbose
Insulina Humana
Sulfonilureia
Insulina Animal
1922
1950’s
1980-5
1995
1996
2001
2003
2005
2010 - 2014
Atualmente temos uma gama de medicamentos
para DM2. Lançamentos 2014 - 2015
Insulina Nasal - ?
Exenatida semanal – Lilly
Empagliflozina - Lilly
Canagliflozin a - Janssen
Insulina Degludeca – Novo Nordisk
Lixezenatida – Sanofi Aventis
Albiglutina - GSK
Alogliptin a - Takeda
2014 - 2015
Cenário Atual
Agentes Orais - Seleção
Individualização do Tratamento
Glicemia / HbA1c – eficácia
Mecanismo de ação
Eventos Adversos
Função Renal / Hepática
Síndrome Metabólica / Peso
Idade / Idoso
Individualização: Avaliando prioridades
Individualização do Tratamento
Menos estrito
Mais estrito
Atitude do paciente,
expectativa do tratamento
Riscos potencialmente associados
com hipoglicemia e outros eventos
adversos
Altamente motivado, aderente,
excelente capacidade de
auto-cuidado
Baixos
Menos motivado, não- aderente,
pouca capacidade de auto-cuidado
Altos
Duração da doença
Recém-diagnosticados
DM de longa duração
Expectativa de vida
Baixa
Alta
Comorbidades importantes
Complicações vasculares
estabelecidas
Ausente
Poucas/Leves
Graves
Ausente
Poucas/Leves
Graves
Sistema de suporte
Prontamente disponíveis
Limitados
Potência
Glifozinas
0,7 – 0,8
Mecanismo de ação dos ADO
Gliflozinas
Redução da
reabsorção
renal da
glicose
Eventos Adversos dos HO
Gliptinas (DPP4)
Nasofaringite, elevação transaminases, ICC(Savor saxa)
Metformina
Eventos GI (náusea, diarréia)
SUs
glimepirida
gliclazida
Hipoglicemia, ganho de peso, RCV (glibenclamida)
Meglitinida
repaglinida
TZDs (pio)
Ganho de peso, edema, ICC, osteoporose. Ca Bexiga?
Inibidores da
α-glucosidase
acarbose
GLP1
Eventos GI (flatulência, diarréia)
Eventos GI (náuseas). Pancreatite?
Exenatida
Liraglutida - Lixezenatida
Gliflozinas (dapa)
Infecção G-urinária,
hipotensão, Ev.GI
Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360-372;
Kolterman OG, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:173-181;
DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100.
Steven E.. Et al. N Engl j Med. 2006;355:2427-43
Metformina e Função Renal
Valor eGRF (mL/min por 1.73m2) / TFG
Ação
≥ 60
Sem contra-indicação para
metformina
Monitorar função renal anualmente
<60 e ≥45
Manter o uso
Aumentar monitoramento da função
renal (a cada 3-6 meses)
<45 e ≥ 30
Prescrever com atenção
Usar menor dose (50%, ou metade
da dose máxima).
Monitoramento da função renal
periódico (a cada 3 meses)
Não prescrever para recem
diagnosticados
<30
Parar metformina
LIPSKA KJ; BAILEY CJ; INZUCCHI SE. Diabetes Care, 34, June 2011.
Pré- condicionamento isquêmico
A oclusão prolongada de uma
artéria coronária leva ao infarto
do miocárdio
A oclusão breve e repetida da mesma artéria
condiciona o miocárdio para que uma
oclusão subsequente prolongada cause um
infarto menor (pré- condicionamento
isquêmico)
Sulfas e pré- condicionamento isquêmico
Glibenclamida interfere com o pré-condicionamento isquêmico
% Variação da
Elevação média do segmento ST
150
P =0,049
P = 0,01
P = NS
Dilatação 2
(Inicial )
100
Dilatação 3
(Após tratamento)
50
N= 45
0
Placebo
Glimepirida
Glibenclamida
Efeito de Glimepirida é semelhante ao do
placebo
Klepzig H, et al. Eur Heart J.1999;20(6):439-46.
IDPP4
Mercado
Brasil
Nome
Comercial
Trials
Eficácia
Segurança
Redução do RCV
Sitagliptina*
Januvia
++++
✔
✔
TECOS – 12/2014
Vildagliptina*
Galvus
+++
✔
✔
Monami M. - NÃO
Saxagliptina
Onglyza
++
✔
✔
SAVOR – NÃO
ICC / INTERNAÇÃO
Linagliptina
Trayenta
++
✔
✔
EXAMINE - NÃO
ANÁLOGO GLP1
MercadoGLP1
Brasil
Nome
Comercial
Apresentaçã Eficácia
o
Exenatida
Byetta
5 e 10 mcg
SIM
SIM
?
Liraglutida
Victoza
0,6 – 1,2 e
1,8 mg
SIM
SIM
?
Lixezenatida
Lyxumia
10 e 20 mcg
SIM
SIM
?
Exenatida Semanal
2 mg
SIM
SIM
?
Albiglutida Semanal
30 e 50 mg
SIM
SIM
?
Segurança
Redução do RCV
Gliflozinas (SGLT2)
Inibidor da proteina co-transportadora de sódio/glicose 2
Mecanismo de Ação
DAPAGLIFLOZINA
CANAGLIFLOZINA
EMPAGLIFLOZINA
Muhammad A Abdul-Ghani† & Ralph A DeFronzoExpert Opin. Pharmacother. (2013) 14(12)
Ação dos inibidores da
SGLT-21
Glicose
Os inibidores da SGLT-2 reduzem em 30 50% a reabsorção de glicose no túbulo
proximal causando a excreção urinaria
de glicose.
Inhibidor
SGLT-2
SGLT-2
SGLT1
1 Gerich JE. Review Article. Diabetic Medicine. 2010;27:136–142 .
Excreção urinaria de glicose,
com redução de calorias
GLIFLOZINAS
Inibidor do SGLT2
Mercado
Brasil
Nome
Comercial
Dose
Eficácia
Dapaglifozina
Forxiga
10 mg
SIM
SIM
?
Canaglifozina
Invokana
100 mg
300 mg
SIM
SIM
?
Empagliflozina
Jardianz
10 mg
25 mg
SIM
SIM
?
Inibidor da SGLT2
(proteina cotransportadora de
Segurança
Redução do RCV
RCV
Impact of Intensive Therapy for Diabetes:
Summary of Major Clinical Trials
Study
Microvasc
UKPDS
 



DCCT /
EDIC*
 


 
ACCORD



ADVANCE
VADT
Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012
CVD
Mortality







Inzucchi SE, Diabetes
Care, Abril 19, 2012
....
...
...
Inzucchi SE, Diabetes Care, Abril 19, 2012
GUIDELINE DO DM IDOSO FRÁGIL EASD
Conclusões
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
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
Tratamento do DM2 é um tratamento dinâmico
Dieta, exercício e educação são peças
fundamentais no tto do DM2
A terapia combinada com 2-3 agentes deve ser
individualizada
A insulina ainda é a droga mais eficaz
Todas as decisões devem ser discutidas em
conjunto com o paciente
O maior desafio no tratamento do DM2 é prevenir
a hipoglicemia e preservar a Saúde Cardiovascular
Obrigado pela Atenção
www.idj.org.br
Agradecimentos:
Equipe Endoville
Equipe IDJ
Aos nossos pacientes
www.endoville.com.br