TABELA FIOSAÚDE DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS
CÓD de
CÓD.
TUSS
tabela
Campo campo 30
da GTO
29 GTO
17
17
17
17
17
81000014
81000049
81000057
81000065
81000073
Descrição TUSS
DIAGNÓSTICO
Condicionamento em Odontologia
Consulta odontológica de Urgência
Consulta odontológica de Urgência 24 h
Consulta odontológica inicial
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
CRITÉRIOS:
Consulta odontológica inicial não requer autorização prévia. Para cada especialidade considera-se o prazo intervalar de 180 dias para cobrança
de consultas .
No ano, somente poderão ser cobradas 4 consultas de condicionamento em odontologia, o procedimento destina-se aos beneficiários com até
13 anos incompletos.
Valores
44,00
53,00
73,00
30,00
45,00
As consultas de urgência horário normal são aquelas cujos atendimentos ocorrem das 07:00h às 22:00h.
As consultas de urgência 24 h são aquelas cujos atendimentos ocorrem das 22:00h às 07:00h, ou em qualquer horário aos domingos e feriados.
SOMENTE PODE SER
PARA SERVIÇO DE
24 HORAS
g COBRADA POR CREDENCIADO
g
g CONTRATADO
p
g URGÊNCIA
p
realizados.
17
17
17
17
17
17
17
17
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17
17
17
81000278
81000294
81000308
81000324
81000340
81000367
81000375
81000383
81000405
81000413
81000421
81000456
81000472
RADIOGRAFIAS
Fotografia por unidade frente ou perfil- maximo 8 a cada solicitacao
Periapical Completo com interproximais(Bite-Wings)
Modelos ortodônticos de estudo superior e inferior
Radiografia antero-posterior
Radiografia da ATM ate 03 (tres) incidencias de cada lado
Radiografia da mão e punho - carpal
Radiografia interproximal - bite-wing maximo 01(uma) de cada lado a cada 180 dias
Radiografia oclusal
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (Panoramica)
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (Panoramica)com traçado cefalométrico
Radiografia periapical
Slide por unidade- frente ou perfil- maximo 8 a cada solicitacao
Telerradiografia
8,00
101,00
64,00
39,00
85,00
39,00
10,00
24,00
50,00
58,00
10,00
9,00
47,00
17
17
17
17
17
17
81000480
81000510
81000529
81000537
81000308
81000529
Telerradiografia com traçado cefalométrico
Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam por regiao
Tomografia convencional – linear ou multi-direcional
Traçado Cefalométrico computadorizado ate 03 (tres) incidencias
Modelo de Estudo (ORTODONTIA-ZOCALADOS) - Superior e Inferior (*)
Tomografia Computadorizada por feixe cônico – cone beam por arcada
59,00
226,00
390,00
59,00
64,00
398,00
CRITÉRIOS:
SOMENTE É NECESSÁRIA AUTORIZAÇÃO PRÉVIA PARA TOMOGRAFIA.
Os limites para cobrança são os abaixo descritos:
- Radiografia Panorâmica: 01 a cada 365 dias.
- Radiografia Bite wings: 04 a cada 365 dias
- Radiografia oclusal: 02 a cada 365 dias
- Radiografia periapical: de acordo com os procedimentos necessários.
- Fotografia: 08 a cada 365 dias.
- Levantamento Radiográfico: 01 a cada 365 dias.
- Modelos Ortodônticos: 02 a cada 365 dias.
Na necessidade de realização dos procedimentos acima em prazo intervalar inferior ao descrito, deve ser enviado à FIOSAUDE relatório
técnico com justificativa junto à cobrança.
(*) Os modelos de estudo (ortodontia zocalados) somente poderão ser realizados por prestadores que possuam credenciamento na especialidade
Radiologia odontológica.
17
17
17
17
17
17
17
17
00
84000031
84000074
84000090
84000139
84000163
84000198
84000201
85300047
89120102
PREVENÇÃO
Aplicação de cariostático por arcada - 04 hemiarcos
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras por dente
Aplicação tópica de flúor por arcada
Atividade educativa em saúde bucal
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Profilaxia: polimento coronário
Remineralização de esmalte- por hemiarco 4 sessoes
Raspagem supra-gengival e polimento Coronario- por arcada
Avaliação do risco de cárie
CRITÉRIOS:
O prazo intervalar de 180 dias deve ser observado nos procedimentos de raspagem supra gengival, fluorterapia, aplicação de cariostático,
avaliação de risco de cárie, profilaxia e polimento coronário. Em casos especiais, poderá ser concedida autorização para redução do prazo
intervalar, mediante o envio de uma justificativa técnica para avaliação da FIOSAUDE .
17,00
31,00
15,00
22,00
19,00
21,00
23,00
69,00
37,00
educativa.
gengival não pode ser realizada concomitantemente com a cirurgia Periodontal , aplicação tópica de flúor, profilaxia, polimento e outros itens
de prevenção.
O prazo intervalar de 180 dias deve ser observado no procedimento de aplicação de selante. O procedimento somente poderá ser realizado em
pacientes entre 6 e 14 anos, que tenham erupção e risco de cárie. Neste procedimento já está incluída a profilaxia . Não poderá ser realizado
procedimento de selante sobre restauração. Deve ser informada a face do elemento em que será aplicado o selante.
A remineralização será de acordo com o risco de cárie do paciente. Somente poderão ser cobradas até 4 sessões a cada 90 dias.
A avaliação do risco de cárie inclui o teste de fluxo salivar.
17
17
17
17
17
17
17
17
17
83000046
83000062
83000089
83000097
83000100
83000127
83000151
84000163
85100013
ODONTOPEDIATRIA
Coroa de aço em dente decíduo
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Exodontia simples de decíduo
Mantenedor de espaço fixo
Mantenedor de espaço removível
Pulpotomia em dente decíduo
Tratamento endodôntico em dente decíduo
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Capeamento pulpar direto (*)
CRITÉRIOS:
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia, exceto exodontia de decíduo, capemento pulpar direto e pulpotomia.
104,00
104,00
42,00
170,00
170,00
63,00
101,00
19,00
53,00
Os tratamentos em odontopediatria destinam-se aos beneficiários com até 13 anos incompletos.
No ano, somente poderão ser cobradas 4 consultas de condicionamento em odontologia- especialidade - Diagnóstico - código - 81000014
DENTÍSTICA
17
17
17
17
17
17
17
17
85100013
85100048
85100064
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
Capeamento pulpar direto (*)
Colagem de fragmentos dentários
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Restauração de amálgama - 1 face (*)
Restauração de amálgama - 2 faces (*)
Restauração de amálgama - 3 faces (*)
Restauração de amálgama - 4 faces (*)
Restauração em ionômero de vidro - 1 face (*)
53,00
101,00
95,00
47,00
58,00
69,00
90,00
47,00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85100145
85100153
85100161
85100196
85100200
85100218
85100226
85200085
85300012
85400262
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces (*)
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces (*)
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces (*)
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face (*)
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces (*)
Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces (*)
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces (*)
Restauração temporária / tratamento expectante (*)
Dessensibilização dentária por dente
Pino Pré Fabricado (*)
CRITÉRIOS:
Os procedimentos com (*) não necessitam de autorização. Observar os critérios abaixo.
Os profissionais e clínicas credenciados devem controlar, em prontuário clínico, a execução de todos os procedimentos, respeitando o prazo
intervalar, desde a consulta inicial, buscando informações junto ao paciente das datas de realização de tratamentos. Os prazos deverão estar em
conformidade com a lista a seguir:
- Restaurações fotopolimerizáveis, amálgamas, restaurações ionômero: o prazo é de 365 dias.
- Capeamento pulpar: 02 a cada 365 dias.
Na necessidade de realização dos procedimentos acima em prazo intervalar inferior ao descrito, deve ser enviado à FIOSAUDE relatório
técnico com justificativa para o e-mail [email protected]
Os procedimentos de colagem de fragmentos, faceta direta em resina fotopolimerizável e dessensibilização dentária necessitam de
autorização prévia. O procedimento de dessensibilização dentária será pago por dente, independente de técnicas e ou número de sessões
realizadas e possui prazo intervalar de 180 dias.
17
17
17
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17
17
17
17
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17
17
17
82000077
82000158
82000174
85100056
85200018
85200034
85200042
85200077
85200093
85200107
85200115
85200123
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
Curativo de demora em endodontia
Clareamento de dente desvitalizado por dente
Pulpectomia
Pulpotomia
Remoção de núcleo intrarradicular
Retratamento endodôntico birradicular
Retratamento endodôntico multirradicular
Retratamento endodôntico unirradicular
Tratamento de perfuração endodôntica
47,00
47,00
47,00
55,00
65,00
76,00
80,00
26,60
26,00
20,00
ENDODONTIA
223,00
234,00
180,00
95,00
106,00
55,00
55,00
79,00
256,00
351,00
181,00
102,00
17
17
17
85200140
85200158
85200166
17
17
17
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17
17
17
17
17
00
00
82000212
82000417
82000557
82000581
82000603
82000620
82000646
82000689
82000921
82000948
82001073
82001464
82001707
82001715
85300020
85300039
85300063
85400246
89140235
89140240
Tratamento endodôntico birradicular
Tratamento endodôntico multirradicular
Tratamento endodôntico unirradicular
CRITÉRIOS:
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia.
radiografias iniciais devem ser anexadas às solicitações. Ao final do tratamento, a radiografia final deve ser encaminhada para auditoria
documental final.
PERIODONTIA
Aumento de coroa clínica
Cirurgia periodontal a retalho por sextante
Cunha proximal
Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua
Enxerto com osso autógeno do mento
Enxerto com osso liofilizado
Enxerto conjuntivo subepitelial
Enxerto pediculado ou retalho deslizante por elemento
Gengivectomia
Gengivoplastia
Hemisseccao
Sepultamento radicular
Ulectomia
Ulotomia
Imobilização dentária em dentes permanentes por elemento minimo 03 elementos
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular por elemento
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Somente as de acrílico
Raspagem Sub Gengival por sexteto (*)
Consulta clínica - Planejamento de tratamento periodontal
CRITÉRIOS: Placa Miorrelaxante com criterios especificos e por especialidade
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia.
(*) Na raspagem sub gengival por sexteto, o segmento será cobrado quando estiverem presentes no mínimo 03 elementos.
234,00
297,00
138,00
132,00
122,00
95,00
340,00
340,00
285,00
159,00
148,00
122,00
122,00
101,00
111,00
95,00
95,00
37,00
15,00
63,00
220,00
71,00
44,00
O prazo intervalar de 180 dias deve ser observado nos procedimentos de raspagem sub gengival, que não pode ser realizado
concomitantemente com a cirurgia Periodontal. A raspagem subgengival também não pode ser realizada ao mesmo tempo que raspagem supra,
aplicação tópica de flúor, profilaxia, polimento e outros itens de prevenção.
Em casos especiais deverá ser enviada uma justificativa técnica à FIOSAUDE, para avaliação e liberação de autorização para redução do prazo
intervalar na raspagem sub gengival.
17
17
17
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17
17
17
17
17
17
17
81000243
81000260
85067110
85067212
85067256
85400025
85400068
85400076
85400084
85400092
85400106
85400114
85400149
85400157
85400181
85400203
85400211
85400220
85400246
85400289
85400300
85400319
85400335
85400343
85400360
85400378
85400386
85400394
85400408
PRÓTESE DENTAL
Diagnóstico por meio de enceramento por elemento
Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais Montagem em Articulador Semi-ajustavel- Planejamento
Coroa Veneer
Prótese Parcial Removível com estrutura metálica unilateral
Encaixe (fêmea) por elemento
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo
Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)
Coroa provisória com pino
Coroa provisória sem pino
Coroa total acrílica prensada
Coroa total em cerâmica pura
Coroa total em cerômero
Coroa total metálica
Coroa total metalo cerâmica
Faceta em cerâmica pura
Guia cirúrgico para prótese total imediata
Núcleo de preenchimento
Núcleo metálico fundido
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Somente as de Acrílico
Prótese fixa adesiva direta (provisória) por elemento
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica por elemento
Prótese parcial fixa em metalo plástica por elemento
Prótese parcial fixa provisória por elemento
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
Prótese parcial removível com grampos bilateral
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos
Prótese total
35,00
100,00
340,00
450,00
300,00
45,00
78,00
60,00
60,00
60,00
590,00
300,00
350,00
590,00
600,00
150,00
65,00
120,00
220,00
200,00
900,00
610,00
620,00
400,00
60,00
950,00
750,00
360,00
850,00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
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17
17
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17
17
17
17
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00
00
85400416
85400424
85400467
85400475
85400483
85400505
85400513
85400521
85400530
85400548
85400556
85500011
85500038
85500089
85500097
85500100
85500119
85500160
85500178
85500186
86000446
86000551
89170363
89170428
89170460
Prótese total imediata
Prótese total incolor
Recimentação de trabalhos protéticos
Reembasamento de coroa provisória
Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
Remoção de trabalho protético por elemento
Restauração em cerâmica pura - inlay
Restauração em cerâmica pura - onlay
Restauração em cerômero - onlay
Restauração em cerômero - inlay
Restauração metálica fundida
Coroa provisória sobre implante
Coroa total metalo cerâmica sobre implante
Manutenção de prótese sobre implantes
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes
Protocolo Branemark para 04 implantes inferiores
Protocolo Branemark para 05 implantes superiores
Protocolo Branemark provisório para 04 ou mais implantes inferiores e ou superiores- por elemento
Pistas indiretas de Planas
Plano inclinado- JIG - Front Plato
Modelo de estudo superior e inferior
Metais nobres e semi nobres para restaurações fundidas (*)
Prótese Total revestida por Silicone
CRITÉRIOS
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia, à exceção de conserto de prótese, recimentação de trabalhos
protéticos, manutenção de próteses , reembasamento de coroa provisória.
O planejamento do tratamento protético é de responsabilidade do prestador, que deverá levar em consideração possíveis hábitos parafuncionais
existentes. Não poderá ser imputada ao paciente qualquer responsabilidade após a conclusão do tratamento.
Podem ser solicitados até três ajustes oclusais por tratamento de reabilitação oral.
Para efetuar o pagamento dos procedimentos: placa de mordida, jig ou front platô, a FIOSAUDE poderá solicitar a apresentação das referidas
peças na auditoria.
(*) Para utilização de metais nobres, o prestador deverá informar a liga e a quantidade utilizada para que seja incluído na autorização o valor
correspondente ao peso, conforme parâmentros definidos pela FIOSAUDE.
600,00
850,00
40,00
25,00
166,00
33,00
450,00
450,00
350,00
350,00
260,00
60,00
620,00
90,00
1.400,00
1.600,00
1.500,00
2.000,00
2.000,00
60,00
50,00
65,00
55,00
950,00
Admite-se para restauração de núcleo metálico fundido até 3 gramas em incisivos e caninos, até 5g em pré molares e até 6g em molares. Para
RMF e Coroas Totais, até 6g.
Para o procedimento de manutenção de próteses sobre implante deve ser observado o prazo intervalar de 365 dias, e a cobrança poderá ser por
arcada, mediante a apresentação de relatório técnico justiticativo.
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82000034
82000085
82000166
82000182
82000190
82000239
82000247
82000255
82000263
82000271
82000280
82000298
82000360
82000387
82000395
82000468
82000484
82000778
82000786
82000794
82000808
82000816
82000859
82000875
82000883
82000891
82000964
82001030
82001154
82001197
CIRURGIA ORAL MENOR
Alveoloplastia por segmento
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
Biópsia de boca
Biópsia de glândula salivar incisional
Biópsia de lábio
Biópsia de língua
Biópsia de mandíbula
Biópsia de maxila
Bridectomia
Cirurgia para torus mandibular – bilateral
Cirurgia para torus mandibular – unilateral
Cirurgia para torus palatino
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
Exérese ou excisão de cálculo salivar
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Exérese ou excisão de mucocele
Exérese ou excisão de rânula
Exodontia a retalho
Exodontia de raiz residual
Exodontia simples de permanente
Frenulectomia labial
Frenulectomia lingual
Implante ortodôntico
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Reconstrução do sulco gengivo labial
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
95,00
223,00
234,00
180,00
102,00
79,00
79,00
79,00
79,00
79,00
79,00
111,00
159,00
106,00
106,00
74,00
63,00
135,00
196,00
106,00
319,00
75,00
58,00
60,00
92,00
101,00
372,00
74,00
102,00
126,00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
00
82001243
82001251
82001286
82001294
82001324
82001367
82001510
82001529
82001650
82001707
82001715
89191000
89191010
Regeneração Tecidual Guiada- RTG
Reimplante dentário com contenção por elemento
Remoção de dentes inclusos / impactados
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
Remoção de implante dentário não ósseo integrado
Remoção de odontoma
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal com retalho
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal sem retalho
Tratamento de alveolite
Ulectomia
Ulotomia
Remoção de fragmento dentário
Colagem de dispositivo ortodôntico
111,00
176,00
176,00
60,00
212,00
212,00
212,00
74,00
21,00
21,00
26,00
47,00
CRITÉRIOS
cálculo salivar, incisão e drenagem de abcesso, reimplante dentário, tratamento de alveolite, controle de hemorragia intra oral, remoção de
fragmento dentário.
Os mini implantes só serão avaliados se acompanhados de relatório do ortodontista e a autorização somente será possível para casos
ortodônticos e cirúrgicos após auditoria documental inicial.
primeiro auxiliar e 20% para o segundo auxiliar. No caso de cirurgia em ambiente hospitalar os honorários de instrumentador serão fixados em
10% .
Caso seja necessária a anestesia endovenosa, deverá ser encaminhado relatório técnico do cirurgião dentista junto com a solicitação de
autorização. O deferimento do pedido de participação de anestesista será incluído na autorização.
ORTODONTIA
DIAGNÓSTICO
17
17
17
17
17
81000189
89200459
89200467
89200475
89200483
17
17
83000097
83000100
Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico
Consulta de urgência ortodontia fixa
Consulta de urgência ortodontia móvel
Consulta de urgência ortodontia fixa - Horário especial
Consulta de urgência ortodontia móvel - Horário especial
ORTODONTIA PREVENTIVA
Mantenedor de espaço fixo
Mantenedor de espaço removível
100,00
31,00
31,00
74,00
74,00
170,00
170,00
17
86000144
Arco lingual
173,00
ORTODONTIA INTERCEPTATIVA
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85078121
86000047
86000055
86000152
86000160
86000225
86000233
86000314
86000322
86000330
86000373
86000381
86000390
86000462
86000470
86000535
86000560
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
86000020
86000039
86000179
86000365
86000403
86000438
86000446
86000470
86000500
86000527
86000578
86000586
17
17
17
82001502
86000098
86000357
Aparelho para ronco e apinéia
Aparelho de Thurow
Aparelho extra-bucal
Barra transpalatina fixa
Barra transpalatina removível
Disjuntor palatino - Hirax
Disjuntor palatino - Macnamara
Grade palatina fixa
Grade palatina removível
Herbst encapsulado
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
Máscara facial – Delaire e Tração Reversa
Mentoneira
Placa de Hawley
3ª parcela - Placa de Hawley - com torno expansor
Placa lábio-ativa
Quadrihélice
ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES
APARATOLOGIA REMOVÍVEL (BIMLER, PLANAS, BIONATOR,SNS…)
Aparelho de Klammt
Aparelho de protração mandibular - APM
Bionator de Balters
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico
Modelador elástico de Bimler
Pistas diretas de Planas - superior e inferior
Pistas indiretas de Planas
3ª parcela - Placa de Hawley - com torno expansor
Placa de verticalização de caninos
Placa encapsulada de Maurício
Regulador de função de Frankel
Simões Network
APARATOLOGIA FIXA (DUAS ARCADAS)
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Aparelho ortodôntico fixo metálico
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
300,00
202,00
223,00
180,00
117,00
275,00
275,00
186,00
159,00
340,00
79,00
202,00
101,00
127,00
191,00
175,00
220,00
425,00
425,00
425,00
110,00
425,00
212,00
425,00
191,00
212,00
425,00
425,00
425,00
159,00
500,00
110,00
17
86000470
3ª parcela =Placa de HAWLEY sem torno expansor como complementação final (*)
CRITÉRIOS
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia.
Somente
poderão ser cobradas 2 consultas de urgência no ano, e deve ser enviado relatório técnico de justificativa junto à cobrança.
A quantidade de manutenção mensal constará na autorização. Caso o prestador identifique que o tratamento necessitará de mais tempo, deverá
encaminhar relatório justificando a necessidade para a FIOSAUDE, que encaminhará o paciente à auditoria intermediária. Após a auditoria, se
confirmada a necessidade, será concedida nova autorização informando a quantidade de manutenção. Na cobrança de cada manutenção deve
ser informado na guia odontológica o número da autorização.
250,00
As consultas de urgência horário especial são aquelas cujos atendimentos ocorrem das 22:00h às 07:00h, ou em qualquer horário aos domingos
e feriados. SOMENTE PODE SER COBRADA POR CREDENCIADO CONTRATADO PARA SERVIÇO DE URGÊNCIA 24 HORAS
Para autorização do tratamento ortodôntico o prestador deverá enviar à FIOSAUDE, parecer contendo diagnóstico da má-oclusão, tipo de
tratamento proposto
e apprevisão de duração.
ç
p
p p
,
p
contenção.
Os prazos de tratamento são considerados de forma contínua, mesmo que não sejam realizadas manutenções. Assim sendo, eventuais
interrupções devem ser comunicadas, por escrito, à FIOSAUDE, para que seja avaliada a possibilidade de suspensão temporária da consultas
ortodônticas.
O tracionamento cirúrgico engloba a etapa cirúrgica e a colagem do dispositivo, ou laço para o tracionamento dentário em ortodontia.
A PRIMEIRA E SEGUNDA PARCELAS DOS TRATAMENTOS ORTODÔNTICOS E ORTOPÉDICOS TEM O MESMO CÓDIGO E
DEVEM SER COBRADAS NUMA ÚNICA GUIA APÓS A AUDITORIA DE COLOCAÇÃO DO APARELHO. A terceira parcela do
Tratamento com Ortopedia Funcional dos Maxilares será paga mediante auditoria final, para remoção da aparatologia.
(*) A terceira parcela do Tratamento Ortodôntico Fixo será paga mediante auditoria final, para remoção da aparatologia.
Somente poderão ser cobradas na Ortodontia Interceptativa a primeira e segunda parcelas da Ortopedia Funcional dos Maxilares.
É obrigatório o prestador informar à FIOSAUDE a ausência do paciente nos tratamentos contínuos. As consultas de manutenção não
desmarcadas até 4 horas antes do horário agendado, que não apresentem justificativas deverão ser atestadas pelo beneficiário. Ao iniciar o
tratamento o paciente deverá tomar ciência , por escrito, da possibilidade da cobrança de consultas marcadas e sem comparecimento.
Em todas as guias de manutenção enviadas para cobrança, deve ser preenchido no campo da senha na GTO o número da autorização liberada
para o tratamento Ortodôntico de qualquer natureza.
IMPLANTODONTIA
17
17
17
82000581
82000603
82000620
Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua
Enxerto com osso autógeno do mento
Enxerto com osso liofilizado
340,00
340,00
285,00
17
17
17
17
17
17
17
82000980
82001049
82001057
82001065
82001138
85500062
85500070
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
00
00
82000026
82000239
82000247
82000255
82000263
82000271
82000280
82000441
82001103
85045154
89400016
89400121
89400130
17
00
00
00
00
85400246
89400156
89400164
89400172
89400180
00
00
89400199
89400202
Implante ósseo integrado
Levantamento do seio maxilar com osso autógeno
Levantamento do seio maxilar com osso homólogo
Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado
Reabertura - colocação de cicatrizador
Guia cirúrgico para implante
Intermediário protético (para implantes)
CRITÉRIOS
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia.
biomateriais
ESTOMATOLOGIA
Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia
Biópsia de boca
Biópsia de glândula salivar incisional
Biópsia de lábio
Biópsia de língua
Biópsia de mandíbula
Biópsia de maxila
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
Biópsia excisional
Consulta inicial de Estomatologia
Teste do azul de Toluidina (*)
Sialometria
TERAPIA
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
Infiltração intra-lesional (por sessão)
Cauterização química (até 5 lesões)
Cateterismo de ducto de glândula salivar
"Embutimento" de Hiperplasias (por sessão)
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
Remoção de cistos ou tumores intra-ósseos
Marsupialização / Micromarsupialização
CRITÉRIOS
800,00
531,00
531,00
531,00
360,00
140,00
345,00
38,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
80,00
53,00
31,00
212,00
76,60
31,00
37,00
180,00
85,00
85,00
85,00
85,00
234,00
160,00
Todos os procedimentos desta especialidade requerem autorização prévia.
(* ) O teste do Azul de Toluidina só será autorizado como método auxiliar na biópsia incisional de lesões ulceradas, leucoplásticas ou
eritroplásticas, sugestivas de lesões cancerizáveis ou malignas, ou para o acompanhamento clínico das leucoplasias e/ou eritroplasias.
16
16
16
16
16
16
16
16
00
16
16
16
00
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
30207070
30502233
30204020
30201071
30201128
30201098
30204100
30202132
89190461
30101786
30101280
30201039
89190445
30202140
30204020
30204020
30208122
30101794
30208025
30208025
30208025
30208050
30208068
30208076
30208114
30208106
30201080
30201055
CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
FRATURA DO OSSO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO - 0.54.15.0051
SINUSOTOMIA - 0.51.04.0107
EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBLINGUAL 0.41.04.0023
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LABIO LEPORINO
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE LABIO TRAUMATIZADO - 0.54.06.0010
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE LABIO TRAUMATIZADO - 0.54.06.0044
EXCISÃO DE TUMOR GLÂNDULA SALIVAR - 0.41.04.0104
PALATO LABIOPLASTIA BILATERAL - 0.54.02.0158
MAXILECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITÁRIO
SUTURAS MÚLTIPLAS DA FACE
Desbridamento de Tecido Desvitalizado da Região BMF
EXCISÃO E SUTURA DE LESÃO DA BOCA COM ROTAÇÃO DE RETALHO - 0.54.02.0174
TRATAMENTO CIRURGICO PARA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA FACE
PLÁSTICA DO CANAL DE STENON - 0.54.02.0131
EXCISÃO DE GLÂNDULA SUBMANDIBULAR 0.41.04.0031
EXCISÃO DE GLÂNDULA PARÓTIDA - 0.41.04.0066
TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DE ATM (POR LADO) - 0.54.16.0120
SUTURA SIMPLES DA FACE
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA P/PROGNATISMO - 0.54.16.0022
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA P/MICROGNATISMO - 0.54.16.0022
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA P/LATEROGNATISMO - 0.54.16.0022
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILA TIPO LE FORT I - 0.54.16.0057
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILA TIPO LE FORT II - 0.54.16.0065
OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILA TIPO LE FORT III - 0.54.16.0073
RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO OU PRÓTESE - 0.54.16.0111
RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO OU PRÓTESE - 0.54.16.0103
RECONSTRUÇÃO DE SULCO-GENGIVO-LABIAL - 0.54.06.0060
EXCISÃO DE CUNHA DE LABIO E SUTURA - 0.54.06.0036
162,97
181,09
307,83
269,17
231,61
470,81
253,52
344,04
367,05
73,41
81,00
289,77
297,77
231,61
307,83
307,83
294,77
37,24
400,06
400,06
400,06
294,77
505,29
589,55
610,61
400,06
231,61
101,07
16
00
00
00
00
00
16
00
00
16
30201020
89190682
89190690
89190704
89190712
89190720
30207118
89190747
89190755
30207134
CIRURGIA PARA CORREÇÃO DE MICROSTOMIA - 0.54.06.0095
REDUÇÃO DE FRATURA DE OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ - 0.54.15.0027 E 0.54.15.0035
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA UNILATERAL DE MANDÍBULA - 0.54.15.0140
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA UNILATERAL DE MANDÍBULA - 0.54.15.0159
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDÍBULA
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDÍBULA - 0.54.15.0175
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - 0.54.15.0167
REDUÇÃO DE FRATURA DE CÔNDILO MANDIBULAR
FRATURAS ALVÉOLO-DENTARIAS - REDUÇÃO INCRUENTA - 0.54.15.0183
FRATURAS ALVÉOLO-DENTARIAS - REDUÇÃO CRUENTA
294,77
206,76
126,33
294,77
171,29
463,22
378,99
250,44
60,64
134,37
00
00
00
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
16
00
16
00
00
00
00
16
16
16
89190771
89190780
89190798
30207169
30207177
30207185
30207207
30207193
30207010
30207029
30209030
30207215
30207215
30207215
30207231
30208017
30211042
89191050
30211042
89191070
89191080
89191090
89192000
30209013
30209021
30209048
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE LE FORT I - 0.54.15.0191
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE LE FORT II - 0.54.15.0191
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE LE FORT III - 0.54.15.0205
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DE LE FORT I - 0.54.15.0213
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DE LE FORT II - 0.54.15.0221
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA DE LE FORT III - 0.54.15.0230
FRATURAS COMPLEXAS DO SEGMENTO FIXO DA FACE - 0.54.15.0256
FRATURAS COMPLEX. DO SEGMENTO DA FACE COM FIXAÇÃO PERICRANIANA - 0.54.15.0248
FRATURA DO OSSO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA SEM FIXAÇÃO - 0.54.15.0043
FRATURA DO OSSO ZIGOMÁTICO - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO - 0.54.15.0043
OSTEOPLASTIA ZIGOMÁTICO-MAXILAR - 0.54.17.0036
RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS-ÓSSEOS - 0.54.15.0264
RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR - 0.54.15.0264
RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGEM - 0.54.15.0264
REDUÇÃO CIRÚRGICA DE LUXAÇÃO DE ATM - 0.54.16.0014
ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE ATM - 0.54.16.0014
RESSECÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA - 0.41.11.0021
RESSECÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO - 0.41.11.0030
HEMIMANDIBULECTOMIA - 0.41.11.0048
HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE - 0.41.11.0056
HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO ÓSSEO - 0.41.11.0064
MANDIBULECTMIA COM RECONSTRUÇÃO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO - 0.41.11.0072
MANDIBULECTOMIA COM RESCONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA - 0.41.11.0080
OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO-ORBITÁRIAS - 0.54.17.0010
OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA - 0.54.17.0028
OSTEOPLASTIAS DE ÓRBITA - 0.54.17.0044
168,45
168,45
210,56
294,77
378,99
378,99
589,57
463,22
121,68
162,97
252,67
32,34
32,34
32,34
378,99
378,99
398,38
434,58
398,38
434,58
507,01
757,68
842,22
589,55
589,55
589,55