DIAGNÓSTICO E CONDUTAS
DA TOXOPLASMOSE
NAS GESTANTES E
NA CRIANÇA
Município de UMUARAMA - Paraná
O DIAGNÓSTICO DA
TOXOPLASMOSE NAS
GESTANTES
DIAGNÓSTICO
“Mulheres grávidas são freqüentemente
assintomáticas ou apresentam sintomas
leves, tornando o diagnóstico clínico
difícil, assim exames laboratoriais tornamse importantes ferramentas para o
diagnóstico da infecção materna”.
(JONES et al., 2001)
Toxoplasma gondii
Toxoplasmose disseminada
•
•
•
•
•
•
Esfregaço sangue
Aspiração medular
Lavado bronco-alveolar
Cortes de tecidos
Bradizoítos em cistos ou livres
(May-Grünwald-Giemsa)
• Imunohistoquímica
Toxoplasmose: diagnóstico
laboratorial
Pesquisa do DNA do Toxoplasma por
Biologia Molecular
 Reação
em cadeia da polimerase (PCR)
 Uso de primers específicos para
amplificação do fragmento do gene de T.
gondii
Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação
por PCR com primers de Toxoplasma gondii
1- Padrão de Peso Molecular
2- Controle Negativo
3- DNA extraído do líquido amniótico
4- DNA extraído do sangue fetal
5- Liquido amniótico gestação normal
Toxoplasmose: diagnóstico
laboratorial
Pesquisa de anticorpos específicos
contra o T. gondii das classes:
IgM, IgA e IgG
Pesquisa de anticorpos específicos IgM e
IgG
Interpretação
Não imune
Infecção muito recente
Infecção recente
ou IgM residual
Imune
Triagem sorológica –1a consulta de pré-natal
Solicitar pesquisa de IgG e IgM anti-Toxoplasma
gondii

IgG e IgM não reagentes: gestantes suscetível para
primoinfecção;

IgG reagente e IgM não reagente: infecção há pelo menos
seis meses (LESER 2003);

IgG e IgM reagentes: possível infecção aguda
IgM - persistência dos anticorpos por mais de 18 meses
após a infecção (anticorpos residuais); reação falsopositiva dos testes comerciais
(JONES; LOPEZ; WILSON, 2003).
1991- Avidez da IgG (Camargo et al.)
 Afinidade ou força de ligação do anticorpo
com o Toxoplasma
 Teste em duplicata
◦ Sem uréia
◦ Com uréia (fator dissociante da IgG de baixa
avidez)
Leitura com uréia/ leitura sem uréia
 Até 0,199
- fraca avidez
 0,200-0,299
- avidez intermediária
 ≥ 0,300
- forte avidez

Pesquisa da avidez da IgG
fraca avidez: infecção recente
◦ < 4 meses de infecção
◦ Após tratamento anti-parasitário, a
baixa avidez pode persistir > 4 meses,
devido a um retardo na maturação da
IgG
forte avidez: infecção antiga, passada
◦ exclui infecção recente
◦ > 4 meses de infecção
Toxoplasmose:
Perfis e marcadores sorológicos
Perfil I – fase aguda
 IgM
 IgG de baixa avidez
 IgA e IgE
Perfil II – fase intermediária
 Declínio da IgM, a IgA e da IgE
 Aparecimento da IgG de alta avidez
Perfil III – fase crônica
 Presença de IgG de alta avidez em concentração
constante
Diagnóstico sorológico de
infecção aguda

Pesquisa de anticorpos específicos
da classe IgM ou IgA

Detecção de IgG de baixa avidez

Detecção de aumento de 4X o título
de anticorpos específicos da classe
IgG em amostras seriadas
MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG
Imunofluorescência Indireta
MÉTODOS PARA PESQUISA DE IgG
ELISA INDIRETA
IgM
- Reações falso-negativas, competição
com IgG
ELISA-IgM
captura – elimina interferência de
IgG
Sensibilidade
para toxo congênita de 75%
MÉTODOS PARA PESQUISA DE
ANTICORPOS TOTAIS
Hemaglutinação Indireta
Bom
teste
Fácil
execução
Baixo
custo
Semi-quantitativo
Detecta
– título
presença de IgM usando 2mercapto-etanol
Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa de IgM por IFI
Falso-positivo:
 Fator reumatóide
 Anticorpos heterófilos IgM
inespecíficos que ocorrem em
infecções virais como mononucleose
infecciosa, CMV, rubéola
Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Pesquisa de IgM por IFI ou ELISA indireto
Falso-Negativo:
 Excesso
de IgG: competição com a IgM
 Baixa produção de IgM nos pacientes
imunocomprometidos
 Toxoplasmose ocular
 Reativação de infecção latente
 Antibioticoterapia muito precoce
ELISA DE CAPTURA DE IgM X
ELISA INDIRETO
Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial
Testes de captura de IgM
Possibilidade de eliminar resultados
falso-positivos pelo Fator Reumatóide
falso-negativos pelo excesso de IgG
ALGORÍTIMOS DE:
• Interpretação de resultados
• Condutas para com a gestante
Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes
com até 16 semanas de gestação
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
1
2
3
4
IgG reagente
IgM não reagente
IgG reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM não reagente
gestante
imune
Realizar avidez-IgG na mesma
amostra de soro e avisar UBS,
iniciar tratamento espiramicina
Tratar com espiramicina até
confirmação do resultado.
Repetir sorologia
após duas semanas
Se IFI IgG ≥
1:4000, repetir
sorologia em 2
semanas
Título- IFI
diminuindo
gestante
imune
Título-IFI
estável ou
elevando
Avidez forte
(infecção há mais
de 4 meses)
Gestante imune
suspender
espiramicina
Gestante com
infecção aguda,
iniciar tratamento
com espiramicina
e encaminhar para
Hospital de Referência
Orientar medidas
preventivas
Repetir IgG e IgM 2º e 3º
trimestre
Avidez fraca ou
Intermediária
2*
gestante com
Infecção aguda
Notificar à Vigilância
Epidemiológica (VE)
Continuar o tratamento e
encaminhar a gestante para
Hospital de Referência
3*
gestante
suscetível
4
IgG e IgM
reagentes
Gestante com
toxoplasmose, tratar com
espiramicina, encaminhar
para Hospital de
Referência notificar à VE
IgG e IgM
não reagentes
Manter orientações
preventivas que devem
continuar
durante amamentação
Encaminhar RN para
Infectopediatria
1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA.
2* - Não há necessidade de fazer IgG-avidez, pois se IgG reagente e IgM reagente já confirma infecção recente.
3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.
Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes
a partir das 16 semanas de gestação
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
2
3
4
IgG reagente
IgM não reagente
IgG reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM não reagente
Gestante
imune
Gestante com suspeita de
toxoplasmose aguda.
Iniciar tratamento com
espiramicina
1
Encaminhar ao Hospital
de Referência
para tratamento tríplice
e notificar à VE
Encaminhar RN para
Infectopediatria
Tratar com espiramicina até
confirmação do resultado.
Repetir sorologia
após duas semanas
2
gestante
suscetível
Orientar medidas
preventivas
Repetir IgG e IgM 2º e 3º
trimestre
3*
4
IgG e IgM
reagentes
Gestante com
toxoplasmose, tratar com
espiramicina, encaminhar
para Hospital de
Referência notificar à VE
IgG e IgM
não reagentes
Manter orientações
preventivas que
devem continuar
durante amamentação
1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA
3* - Se mantiver resultado (IgM era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.
EXEMPLO 1
Gestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou
sem resultado anterior
SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM
Resultado:
IgG – não reagente
IgM – não reagente
Conduta
Orientação
medidas
de prevenção
Resultado 2ª
ou 3ª sorologias:
Repetir sorologia
no 2º e 3 º trimestre
IgG
reagente
Conduta
IgM reagente
Encaminhar Hospital
de Referência
EXEMPLO 2
Gestante com 9 semanas IG – primeira
gestação ou sem resultado anterior
SOLICITAR SOROLOGIA – IgG E IgM
Resultado:
IgG – reagente
IgM – não reagente
Conduta
Gestante imune – NÃO PRECISA REPETIR
SOROLOGIA
EXEMPLO 2
Gestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR
Resultado anterior:
IgG – reagente
IgM – não reagente
Conduta
Gestante imune – não precisa SOLICITAR
nova sorologia
EXEMPLO 3
Gestante com 9 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA – IgG e IgM
Resultado:
IgG – reagente
IgM – reagente
Resultado
Conduta
Avidez
fraca oucom
intermediária:
Iniciar tratamento
espiramicina
continuar
tratamento
espiramicina
e
Confirmar
infecção com
aguda
pelo Teste de
encaminhar
Hospital
de Referência
avidez-IgG e/ou
pesquisa
de IgA
Avidez forte: infecção crônica –
suspender tratamento
EXEMPLO 4
Gestante com 9 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM
Resultado:
IgG – não reagente
IgM – reagente
Resultado:IgG
IgGnão
e IgM
reagentes
Resultado:
reagente
Conduta e IgM reagente
Interpretação:gestante
infecção aguda
Interpretação:
não infectada
- IgM
Iniciar tratamento com
espiramicina
Conduta:
Continuar
tratamento
com
inespecífica
Repetir
sorologia
após 2 semanas
espiramicina
e encaminhar
Hospital de
Conduta:
suspender
tratamento
Referência
EXEMPLO 5
Gestante com 25 semanas IG
SOLICITAR SOROLOGIA - IgG e IgM
Resultado:
IgG – reagente
IgM – reagente
Conduta
Iniciar tratamento com espiramicina
Encaminhar Hospital de Referência
O DIAGNÓSTICO FETAL
DIAGNÓSTICO FETAL
CORDOCENTESE
 Pesquisa de IgM no sangue do cordão umbilical

Procedimento de risco

Pode haver contaminação com sangue materno

Realizado a partir da 18ª semana de gestação
DIAGNÓSTICO FETAL
AMNIOCENTESE
Bioensaio:
 Sensibilidade de 40 a 50%

Especificidade de 100%

Demora 30 a 40 dias
PCR:
 Falta padronização

Sensibilidade 40 a 98%

Especificidade 87 a 100%
CONDUTA
GESTANTES
GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGA
IgG reagente e IgM não reagente
A – Avaliar imunocompetência:
- Investigar a presença de doenças ou tratamentos que
acarretem imunodeficiência.
B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos
de toxoplasmose congênita, esta não pode ser
descartada devido à possibilidade de reinfecção ou
reagudização.
GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDA
IgG reagente e IgM reagente
A – Notificação obrigatória - a ser instituído.
B – Instituir tratamento
C – Acompanhamento ultrassonográfico: mensal
D – Avaliação oftalmológica
E - Avaliação clínica e sorológica de todos os
recém-nascidos de mães com toxoplasmose
aguda ou suspeita
GESTANTES SUSCETÍVEIS
IgG e IgM não reagentes
A – Instituir medidas de orientação para a
prevenção
primária
da
toxoplasmose
(relembrar em todas as consultas)
B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro
trimestre
MONITORAMENTO DA GESTANTE
SUSCETÍVEL
GESTANTE SUSCETÍVEL
RESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO
ORIENTAÇÃO, EM CADA PRECOCE
CONSULTA,
TRATAMENTO
PARA PREVENIR A INFECÇÃO
PREVINE TRANSMISSÃO
PARA
O
DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
FETO E/OU TRIMESTRAL
DIMINUE AS
SEQÜELAS
MONITORAR O MOMENTO DA
INFECÇÃO MATERNA
TRATAMENTO
TRATAMENTO DA GESTANTE
Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional
para pacientes em investigação.
Pacientes
Tratamento
Em investigação
Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg)
Dose: 3,0g/dia
02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)
Esquema terapêutico para a toxoplasmose
gestacional para pacientes com infecção aguda
Período
Gestacional
Tratamento
1º Trimestre
(1º a 18º semanas)
Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg)
Dose: 3,0g/dia
02 comp. de 8/8 horas – V.O. (em jejum)
Após a 18º semana
(até o parto):
esquema tríplice
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)
Dose de ataque: 100 mg/dia (2os dias)
02 comp. de 12/12 horas – V.O.
Dose de manutenção: 50 mg/dia
02 comp. em dose única diária – V.O.
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)
Dose: 75 mg/Kg/dia (máximo de 4,0g/dia)
02 comp. de 6/6 horas – V.O.
Ácido Folínico (Leucovorin® ou manipulado)
Dose: 15 mg - 01 comp. ao dia – V.O.
O DIAGNÓSTICO DA
TOXOPLASMOSE NA
CRIANÇA
DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE
CONGÊNITA
PESQUISA DE IgM NO SORO RECÉM-NASCIDO

IgM – Reagente – infecção congênita
PESQUISA DE IgG NO SORO RECÉM-NASCIDO
– Confirma infecção congênita quando:

Título maior que da mãe em duas diluições

Elevação do título

Persistência do título por mais de cinco meses
Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a criança de mãe com
toxoplasmose suspeita ou confirmada
Iniciar tratamento de imediato após o nascimento
Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência)
1
2
3
4
IgG reagente
IgM não reagente
IgG reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM reagente
IgG não reagente
IgM não reagente
Repetir sorologia com
1 e 2 meses de vida
Recém-nascido
Infectado
Recém-nascido
Infectado
Recém-nascido
inicialmente não
Infectado
Notificar à VE
Notificar à VE
Repetir sorologia com
30 e 60 dias
Encaminhar RN para
Infectopediatria
Encaminhar RN para
Infectopediatria
IgG reagente
IgM não reagente em
RN assintomático com
TC, FO e LCR normais
Acompanhar até 6
meses de vida ou
negativação
da sorologia
2
IgG reagente e
IgM reagente ou
IgM não reagente
IgG e IgM
não reagentes
2
ALTA
1 – o seguimento sorológico definirá se há apenas transferência passiva de IgG maternos ou infecção
CASOS SUSPEITOS
1
 criança sintomática ou não de mãe com toxoplasmose
aguda no curso da gestação;
 criança com sinais e sintomas da doença:
prematuridade, baixo peso, icterícia, linfadenopatia,
hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia,
hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações
cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações
do líquor cefalorraquidiano;
 IgM positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho;
 IgM negativo mas com IgG com título elevado.
CASOS CONFIRMADOS

Criança IgM reagente após 1 semana de vida;

Criança com título de IgG mantendo-se inalterado ou em
ascensão após 3 semanas de intervalo entre dois exames;

Criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma
gondii em tecido placentário ou líquido amniótico em
cultivo celular ou bioensaio;

Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido
amniótico – cautela na interpretação, verificar
sensibilidade e especificidade
2
CASOS DESCARTADOS
 Criança assintomática com IgG decrescente e IgM não
reagente;
4
 Criança assintomática com IgG não reagente e IgM não
reagente.
 Criança com IgG não reagente após um ano de idade.
TRATAMENTO DA
CRIANÇA
Protocolo terapêutico de criança assintomática de mãe
com infecção primária confirmada ou suspeita na gravidez
(REMINGTON et al., 2006).
Período
Tratamento
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)
DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1
mg/Kg/dia (máximo de 25 mg)
1 X/dia – V.O.
Nos primeiros meses
(até definição do
diagnóstico)
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)
DOSE: 100 mg/Kg/dia
12/12 horas– V.O.
Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mg
ou manipulado)
DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O.
“Em caso de toxicidade ver o esquema
terapêutico para criança no quadro 5”.
Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose congênita
confirmada (REMINGTON et al., 2006).
Período
Tratamento
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)
DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1
mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia – V.O.
Até os dois
meses de idade
10 meses
seguintes até
completar 1 ano
Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg)
DOSE: 100 mg/Kg/dia
12/12 horas– V.O.
Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mg
ou manipulado)
DOSE:10 – 15 mg a cada 3 dias – V.O
Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg)
DOSE: 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V.O
Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em
uma tomada ao dia, por via oral
Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criança
Em casos graves pode-se estender o tratamento diário com
pirimetamina em até 6 meses, com posterior administração em dias
alternados, até completar 1 ano de tratamento.
Protocolo terapêutico para criança com toxicidade medular
grave (REMINGTON et al., 2006).
Período
Espiramicina até
normalização
laboratorial
(hemoglobina >
8g/dL; neutrófilos
> 500/mm3;
plaquetas >
50.000 mm3)
Tratamento
Aumentar a dose do ácido folínico
para 15 mg/dia
Espiramicina (Rovamicina® comp.
500 mg)
Dose: 100 mg/Kg/dia
De 12/12 horas, por via oral
Protocolo terapêutico para criança com retinocoroidite
ativa e/ou proteína no líquido cefalorraquidiano ≥ 1 g/dL
(REMINGTON et al., 2006).
Período
Tratamento
Acrescentar ao
esquema tríplice
Prednisona (Meticorten® comprimido
até a regressão
de 5-20 mg)
do processo
DOSE: 1,0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas,
inflamatório com
por via oral (associado ao esquema
posterior redução
tríplice)
da dose até sua
suspensão
REGINA MITSUKA BREGANÓ
Docente de Parasitologia
Universidade Estadual de Londrina
e-mail: [email protected]
fones: (43) 3371-4502
(43) 8414-9323
Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde da
Toxoplasmose Congênita:
Dra. Edna Reiche – CCS/UEL
Ms. Fabiana Maria Ruiz Lopes – CCA/UEL
Dra. Helena Kaminami Morimoto – CCS/UEL
Dr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UEL
Dr. Italmar Teodorico Navarro – CCA/UEL
Dra. Jaqueline Dario Capobiango – CCS/UEL
Dra. Marilda Kohatsu – Sec. Mun. de Saúde – Londrina
Dra. Regina Mitsuka Breganó – CCB/UEL
Dra. Roberta Lemos Freire – CCA/UEL
Dra. Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de Saúde –
Londrina
Dra. Simone Garani Narciso – Sec. Mun. de Saúde –
Londrina
Centro de Saúde Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde
OBRIGADA!!!