PROVA TUBERCULÍNICA O que é ? Qual sua utilidade ? Como interpretá-la ? O que pode alterá-la? Andrea Maciel de Oliveira Rossoni Disciplina de Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que é? Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Qual seu significado? Infecção por micobactérias M .Tuberculosis Infecção latente Doença Atípicas / M. bolvis (BCG) Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Importância • Individual – Para diagnóstico diferencial (doença) – Avaliação de contatos (infecção latente) • Coletiva – Estudos epidemiológicos • Estudo de prevalência • Risco de infecção Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Resultado depende: Tuberculina Tipo Concentração Potência Volume injetado Técnica de aplicação Fatores ligado ao hospedeiro Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Histórico • 1819 (Laennec) – Fases evolutivas da tuberculose (patologia) • 1865 (Villemin) – Natureza infecciosa da Tb René Laennec – Infecção de coelhos, com material humano • 24 de março de 1882 (Robert Koch) – Identificou o agente causal – BK • 1890 (Robert Koch) – Tuberculina como droga terapêutica (animais) – Não servia como tratamento mas como diagnóstico • Peiper – observou reações positivas em sadios • Uso na veterinária – concluiu-se que servia par diagnóstico de infecção e não doença Jean Villemin Robert Koch Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Evolução das Tuberculinas • Old Tuberculin – OT (Koch) – Tuberculoproteína – fração ativa • Mais de 50 tipos • Tentativas de purificação – TPT (Seibert e Munday em 1932) – princípio ativo – PPD (Seibert em 1934) • Necessidade de padronização – PPD – S (Seibert e Glenn em 1934) • OMS em 1952 – PPD – Rt 23 (OMS em 1951) Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Tipos de Tuberculina • CRUAS – não foram tratadas por ácidos – OT , TAF (Tuberkulin Albumose Frei) • PURIFICADAS – são precipitadas por ácidos porém sem prévia diálise – IP 48, GT • DERIVADAS – são dializadas e a seguir precipitadas – Ac. tricloro acético – PPD – Sulfato neutro amônio – PPD-S, PPD-Rt 23. Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Tuberculina Atual • OMS – 1958 • PPD - Rt 23 - tween 80 – Serum Institute Copenhagem- Dinamarca – Tween 80 (diluente) • Estabilizante • Reforça as reações específicas – Brasil: 2UT (0,1ml) • Cuidados: – 4 a 8ºC (inativada com t>20ºC) – Protegida da luz solar – 6m Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Técnicas de Aplicação Qualitativa ou quantitativa • Subcutânea ( 1890 – Koch) • Escarificação (1907 – Von Pirquet) • Percutâneo – Fricção da pele (lanolina+tuberculina) (1907 - Moro e Doganoff) – Gase ou algodão embebido em tuberculina preso a pele p/ 48h (1908 – Lautier) – Percutitreação de Vollmer (Vollmer e Goldberger) • Oftálmica (1907- Wolff- Eisner- Calmette) Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Técnicas de Aplicação • Intra-dérmica (1908 – Mantoux) Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Técnicas de Aplicação • • • • Multipuntura (1916 – Craig / 1951 – “Heaf test” – Heaf) Unipunctura (1928 – Trambusti) Patch test (1938 – Vollmer) Quadripunctura (1961 – “Tine test” – Rosenthal) Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica • Viragem − 3 a 12 semanas após primoinfecção − Reatividade após 2 a 10 semanas de vida • Leitura − 48 a 96 horas • Valores de positividade − < 5mm = não reator − 5 – 9mm = reator fraco − 10mm = reator forte − HIV +, considerar 5 mm − Avaliar influencia do BCG Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Influência do BCG • Influenciado pelo BCG • 50% dos vacinados – PT + • Até 14mm • 2 a 3 anos depois 80 a 90% negativam • Considerar: – Vacinados < 2 anos PT 15 mm – Vacinados > 2 anos PT 10 mm Chest 1980; 77(1):32-7 Am Ver Respir Dis 1992; 146(3):752-6 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Paciente realiza prova tuberculínica e apresenta uma reação flictenular. O que pode ter levado a esta reação? • Alta reação: – Infecção recente – Tb doença – Contato freqüente com Tb – Tb extra pulmonar Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Fatores relacionados ao hospedeiro • Baixa reação ou negativa: – Tb miliar avançada (paralisia vaso-motora periférica não reage nem à histamina, excesso de antígenos) – Meningite tuberculose – Níveis flutuantes: Tb serosas em geral – Hipotireoidismo – Administração vit. C – Febre (inibe a hialuronidase que é fator de dispersão) – Doenças exantemáticas (sarampo, varicela, escarlatina, e outras) – Corticóides ou drogas imunossupressoras Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Fatores relacionados ao hospedeiro • Baixa reação ou negativa: – – – – – – – – – HIV Lupus, Sarcoidose Hodgkin Luz ultra violeta Trabalho de parto ou puerpério imediato Crianças e velhos Desidratação, desnutrição Alergia paradoxal Reações cruzadas: outras micobactérias (atípicas, bolvis, leprae) actinomicose, brucelose Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Avaliação qualitativa Parâmetro Reação tipo Koch Reação tipo Listeria Diâmetro Maior Menor Contorno Delimitado Impreciso Firme Macia Presente Ausente < proteção ou seqüela de TB Efeito protetor da vacina Consistência Sensibilidade dolorosa Significado Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Criança contato de Tb em investigação, realizou PT, porém mãe não retornou para leitura e refere que formou um “caroçinho”. Pediatra pede que exame seja repetido, o que fazer? Considerar forte reator e não repetir a PT, pelo risco de reação exacerbada Repetir a PT para avaliar conduta de forma adequada. Já que não há problemas na repetição deste exame. Como quem pediu o exame foi a pediatra a responsabilidade é dela... E pode repetir... Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Repetição da Prova • Pode ocorrer aumento da enduração na 2º prova: – Variabilidade aleatória • Erros leitura – desvio padrão de até 3mm • Portanto variação até 6 mm poderá ocorrer em até 95% dos casos – Resgate imunológico (efeito booster) – Ocorrência de uma nova infecção (conversão) Pode ser repetida !!! Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica Efeito Booster • da enduração na 2º prova, após uma 1º negativa, na ausência de nova infecção – > 10mm com um incremento de pelo menos 6mm • Efeito máximo: – Intervalo entre as provas é de 1 a 5 semanas • Efeito mínimo: – < 48 horas ou mais 60 dias • Fatores associados: – – – – Idade avançada (pp > 55 anos) Vacinação BCG prévia Tamanho enduração 1º prova Prevalência de infecções MNT Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Tuberculose Diagnóstico Comportamentos da reação tuberculínica Tamanho da enduração (em mm) 20 15 10 Resposta “booster” ou reação anamnéstica ou nova infecção Infecção ou Vacinação 5 0 PPD Fase pré tuberculínica (3 a 4 semanas) Fonte:Fiuza de Melo Novo PPD velhice Curva da infecção infecção natural Curva da infecção com queda da resposta tuberculínica ou do BCG Prova Tuberculínica O que há de novo? • IGRA (Interferon Gamma Release Assays) – QuantiFERON assay, QuantiFERON Tb-gold Intube, T-Spot TB – Detecta ILTB • Dosa IFN secretado pelos Linfócitos expostos a M. Tb (antígeno específico) • Sem influencia do BCG ou outras micobactérias • Dosagem in vitro, única visita • Sensibilidade: 58-80% - 62-93% População geral • Especificidade: 97,7% - 92,5% Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4):446-53 Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que há de novo? • IGRA – Dificuldades: • Custo elevado • Necessidade de equipamentos de laboratório • Não distingue doença de ILTB – Falta de avaliação prospectiva (risco de tb ativa) • Avaliação nos discordantes PT/IGRA – Países de baixa incidência:15% – Países de alta incidência: 24% • Validade ? em Imunossuprimido, crianças • Necessidade novos estudos (princ. em países de alta prevalência) Int J tuberc Lung Dis 2009; 13(4):446-53 Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Prova Tuberculínica O que há de novo? • Novos “testes de pele” – ESAT-6 – MPB-64 – Estudos de fase I Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; March:61-88 Andrea Rossoni Infectologia Pediátrica HC – UFPR Obrigada pela atenção! 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