TRANSPLANTE RENAL Prof. Gilvan Neiva Fonseca Chefe do Serviço de Urologia HC / FM / UFG Introdução • Prolongar e manter a qualidade de vida • Retorno às atividades produtivas normais • Sobrevida: transplante > diálise • Custo / manutenção / menor • Programas / ABTO Introdução • • • • • • Normatizações Técnicas de preservação do enxerto Conhecimento da anatomia Conhecimento / cirurgias vasculares Técnicas de reconstrução do trato urinário Controle de infecções Controle dos processos imunológicos Doença renal crônica • Lesão renal por 3 ou mais meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim: – Anormalidades patológicas identificáveis – Marcadores de função e lesão renal – Anormalidades nos testes de imagem – Anormalidades no perfil sanguíneo (uremia) • TFG < 60ml/min/1,73m² por ≥ 3 meses com ou sem lesão renal. Prevalência • • • • • • IRC em diálise 1200 pacientes por milhão EUA Crescimento anual EUA Idade média: Mais comum em jovens e idosos Homens > mulheres EUA / 2001 8,4 % 65 anos 49.000 Diabetes mellitus, HAS, glomerulonefrites É uma doença comum e com rápido crescimento na sua prevalência. Principais nefropatias causadoras de IRC Doença primária Idade média em anos Percentual (%) Diabetes 64 43,7 Hipertensão 70 26,9 Glomerulonefrites 55 9,4 Nefrite intersticial/obstrutiva 66 3,8 Doenças císticas 51 3,0 GN secundárias/vasculites 47 2,3 Neoplasias/tumores 69 1,9 Miscelânias 58 3,9 Desconhecidas 69 3,9 Sem informação 56 1,8 USRDS, 2002 INDICAÇÕES ABSOLUTAS TRANSPLANTE • IRC em fase terminal • Paciente em diálise ou em pré-dialíticos • Clearence de Cr < 20ml / min / 1,73 m2 PREPARO DO DOADOR • VIVO / RELACIONADO • CADÁVER DOADOR VIVO MELHORES RESULTADOS • Realizar captação sempre que possível • Doação espontânea • Idade > 21 anos / máximo de 70 anos • Função renal normal • Compatibilidade ABO • Compatibilidade HLA Seleção do Doador Vivo Critérios de exclusão • Doença mental • Doença renal grave • Sorologias positivas • Incompatibilidade ABO / HLA • Cross-matching positivo • Diabetes mellitus CONTRA INDICAÇÕES • Sorologia positiva para HIV • Neoplasias malignas / 2 anos de seguimento • DPOC avançada • Cardiopatia grave • Vasculopatia periférica grave • Cirrose hepática avançada • Hepatite C DOADOR VIVO CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO • Proteinúria > 300mg / dia • Litíase renal / múltipla / recidivante • Múltiplos cistos renais • Múltiplas artérias renais • Doenças oncológicas • Dependente de drogas ilícitas DOADOR VIVO • MORBIDADE 0,23 • MORTALIDADE 0,03 JOHNSON ET AL 1997 Seleção do Doador Cadáver • Protocolos de morte encefálica / ABTO • Parâmetros fisiológicos: – PAS ≥ 90 mmHg, FC = 60-100 bpm – Débito urinário > 0,5 mL/kg/h – Equilíbrio eletrolítico (checado a cada 4 h) – Evitar aminas vasoativas (máximo 10mcg/kg/min) – Combater hipotermia Seleção do Doador Cadáver Critérios para o doador ideal: • Idade entre 6 e 45 anos • Função renal normal • Ausência de HAS ou DM • Ausência de malignidades • Ausência de infecções generalizadas • Urocultura negativa • Sorologias negativas CONTRA - INDICAÇÕES • Transmissão de doenças infecciosas • Doenças oncológicas • Choque > 12 horas Preservação do Enxerto PREPARO DO RIM / DOADOR • • • • • • • • Isolamento e preparo dos vasos e ureteres Múltiplas artérias: anastomose látero-lateral ou término-lateral Ligadura de veias supranumerárias Perfusão renal e resfriamento superficial Irrigação hiperosmolar com manitol Irrigação solução de Collins / EUA Irrigação solução de aquatela / USP Perfusão com ringer lactato Sucesso em até 48 h ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO Trabalho de equipe Hospital das Clínicas Universidade Federal de Goiás Seleção de Receptores • • • • • Princípios gerais Avaliar a recorrência da doença no enxerto Prevenção de infecções Controle de comorbidades / malignidade Adesão ao tratamento / imunológico Estudos de imagens / anatômico PREPARO DO RECEPTOR • Sistema ABO • Histocompatibilidade HLA • Prova Cruzada CROSS – MATCH • Exames bioquímicos de rotina • Exames de imagens • Assistência do nefrologista PREPARO DO RECEPTOR Correção das alterações encontradas nos urêmicos • • • • • • Anemia Distúrbios de coagulação Hipercalemia Acidose Outros distúrbios metabólicos Diálise pré transplante PREPARO DO RECEPTOR Indução anestésica • Cortisona 500 mg EV • Cefalotina 1g EV • PVC (casos especiais) • PAM (casos especiais) • Sondagem vesical com sonda de 3 vias TÉCNICA CIRURGICA • Incisão – Arciforme pararetal externa à direita • Preparo do leito – Exposição da fáscia transversal e do peritôneo – Abertura da fáscia transversal – Dissecção do espaço retroperitoneal – Exposição dos vasos ilíacos TÉCNICA CIRÚRGICA TÉCNICA CIRÚRGICA TÉCNICA CIRÚRGICA • Preparo do leito – Isolamento da artéria e veia ilíaca externa – Isolamento da artéria hipogástrica – linfadenectomia ilíaca TREINAMENTO EM LABORATÓRIO EXPERIMENTAL TÉCNICA CIRÚRGICA TÉCNICA CIRÚRGICA Implante do enxerto • Anastomose venosa – Clampeamento da veia ilíaca externa – Incisão longitudinal na veia ilíaca externa – Anastomose término-lateral – Isolamento da a. ilíaca interna com anastomose término-terminal TÉCNICA CIRÚRGICA Implante do enxerto • Anastomose arterial / opções – Anastomose artéria renal-ilíaca externa • Término-lateral • Sutura em 4 quadrantes – Anastomose artéria renal-ilíaca interna • Término-terminal • Sutura em 4 quadrantes TÉCNICA CIRÚRGICA TÉCNICA CIRÚRGICA TÉCNICA CIRÚRGICA ANASTOMOSE ARTERIAL ANASTOMOSE VENOSA TÉCNICA CIRÚRGICA Implante do enxerto • Implante ureteral – Lich-Gregoir (técnica mais usada) • Anastomose ureter-mucosa vesical • Fechamento da camada muscular sob o ureter • Cuidados / tração / isquemia / obstruções TÉCNICA CIRÚRGICA TÉCNICA CIRÚRGICA PÓS-OPERATÓRIO • Não há necessidade de drenagem do retroperitônio • Sonda vesical – Implante ureteral extravesical: 4 dias – Implante ureteral intravesical: 7 dias COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS NO TRANSPLANTE RENAL COMPLICÃÇÕES DOADOR VIVO • HEMORRAGIAS • ATELECTASIA • PNEUMOTÓRAX COMPLICAÇÕES RECEPTOR HIPER-AGUDAS • HEMORRAGIA • TROMBOSE ARTERIAL • HEMATOMAS • NECROSE TUBULAR AGUDA 1% 7% 40 % Campbell – 8ª edth COMPLICAÇÕES RECEPTOR AGUDAS • HEMORRAGIA • TROMBOSE V. RENAL 0,3 – 6 % COMPLICAÇÕES RECEPTOR TARDIAS • Hematoma • Estenose a. renal • Fístula urinária • Linfocele • Estenose via excretora % 2 – 10 5,7 0,6 – 18 8,5 Campbell – 8ª edth HEMATOMAS Causas • Sangramentos anastomóticos • Sangramento de pequenos vasos do rim • • ou do retroperitônio Biópsia renal percutânea Rejeição / ruptura renal HEMATOMAS • Tratamento Hematomas pequenos – observação • Hematomas extensos – exploração cirúrgica • Dor, abaulamento no local do enxerto, queda do hematócrito,hipotensão, hematúria – exploração cirúrgica urgente HEMATOMAS Exploração cirúrgica • evacuação do hematoma • preservação do rim se possível – lesões menores • sutura do parênquima – lesões extensas ou múltiplas • prótese perirrenal (tela de vicryl) LINFOCELES • Transplantes • Diagnóstico / Semanas • Causas 0,6 – 18 % 8 – 12 – Falha técnica • Falha da ligadura dos linfáticos peri-ilíacos • Excesso de cauterização de linfáticos peri-ilíacos Campbell – 8ª edth LINFOCELES Quadro clínico • Abaulamento pouco doloroso local • Oligoanúria • Edema de membros inferiores • Hidronefrose / compressão v. excretora LINFOCELES Confirmação diagnóstica • Punção guiada por US • Análise bioquímica – Creatinina e potássio semelhantes ao do plasma LINFOCELES Tratamento • linfoceles pequenas (<5 cm) assintomáticas – observação • linfoceles pequenas ou médias sintomáticas – punção esvaziadora (80% de sucesso) • linfoceles grandes – marsupialização peritoneal aberta ou laparoscópica Campbell – 8ª edth ABSCESSO • Causa – infecção secundária de linfoceles ou hematomas • Tratamento – drenagem percutânea ou exploração aberta FÍSTULA URINÁRIA • Mais comum complicação cirúrgica • Geralmente nos 15 primeiros dias • Causas – Técnica cirúrgica inadequada – Bexigas desfuncionalizadas – ITU – Necrose tecidual / isquemia Campbell – 8ª edth FÍSTULA URINÁRIA • Local mais freqüente – Anastomose ureterovesical • Prevenção – Duplo J • Quadro clínico – Diminuição da diurese – Coleção perirenal – Extravasamento de urina pela incisão FÍSTULA URINÁRIA Diagnóstico – Punção e análise bioquímica da coleção • Altos níveis de creatinina e potássio – TC – Pielografia – Cistografia • Casos duvidosos FÍSTULA URINÁRIA Tratamento – Pequenas fístulas de baixo débito • Sondagem vesical prolongada – Demais fístulas • Re-implante ureterovesical • Anastomose da pelve do rim transplantado ao ureter do rim primitivo ESTENOSE DE URETER • Causas – Fibrose da anastomose ureterovesical / isquemia – Fibrose ureteral extensa • Quadro clínico – Diminuição de diurese – Aumento da creatinina – Hidronefrose ESTENOSE DE URETER • • Confirmação diagnóstica – – – – Pielografia por punção Cintilografia com DTPA Urografia excretora Uroressonância Tratamento – Métodos endourológicos • Balões dilatadores • Cateteres tipo Acucise – Cirurgia aberta • Anastomose da pelve renal ao ureter primitivo ESTENOSE DE JUV ESTUDOS DE IMAGENS - ECODOPPLER TROMBOSE DA ARTÉRIA RENAL • Causas – Estados de hipercoagulabilidade • Anticorpo anticardiolipina – Falha técnica • Torção / dobra • Sub-oclusão • Lesão endotelial por tração TROMBOSE DA ARTÉRIA RENAL • Diagnóstico – US com ecodoppler – Arteriografia – Uroressonância • Tratamento – Exérese do enxerto ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL • • • Tratamento Conservador – Quadro clínico estável – Cintilografia: redução leve da função renal – Arteriografia: redução da luz arterial < 50% Angioplastia percutânea – Pacientes sintomáticos – Redução da luz >50% Cirurgia aberta – Insucesso da angioplatia percutânea Campbell – 8ª edth TROMBOSE DA VEIA RENAL • Quadro clínico – Dor – Oligúria – Proteinúria – Hematúria – Aumento de volume do enxerto TROMBOSE DA VEIA RENAL • Complicações que seguem a trombose – Perda do enxerto – Trombose dos vasos ilíacos – Embolia pulmonar TROMBOSE DA VEIA RENAL • Diagnóstico – US com ecodoppler – Exploração cirúrgica – Flebografia – Uroressonância • Tratamento – Trombectomia [email protected]
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