TRANSPLANTE
RENAL
Prof. Gilvan Neiva Fonseca
Chefe do Serviço de Urologia
HC / FM / UFG
Introdução
• Prolongar e manter a qualidade de vida
• Retorno às atividades produtivas normais
• Sobrevida: transplante > diálise
• Custo / manutenção / menor
• Programas / ABTO
Introdução
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Normatizações
Técnicas de preservação do enxerto
Conhecimento da anatomia
Conhecimento / cirurgias vasculares
Técnicas de reconstrução do trato urinário
Controle de infecções
Controle dos processos imunológicos
Doença renal crônica
• Lesão renal por 3 ou mais meses, definida
por anormalidades estruturais ou funcionais
do rim:
– Anormalidades patológicas identificáveis
– Marcadores de função e lesão renal
– Anormalidades nos testes de imagem
– Anormalidades no perfil sanguíneo (uremia)
• TFG < 60ml/min/1,73m² por ≥ 3 meses com
ou sem lesão renal.
Prevalência
•
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•
•
IRC em diálise 1200 pacientes por milhão EUA
Crescimento anual EUA
Idade média:
Mais comum em jovens e idosos
Homens > mulheres
EUA / 2001
8,4 %
65 anos
49.000
Diabetes mellitus, HAS, glomerulonefrites
É uma doença comum e com rápido crescimento na sua prevalência.
Principais nefropatias causadoras de IRC
Doença primária
Idade média em anos
Percentual (%)
Diabetes
64
43,7
Hipertensão
70
26,9
Glomerulonefrites
55
9,4
Nefrite intersticial/obstrutiva
66
3,8
Doenças císticas
51
3,0
GN secundárias/vasculites
47
2,3
Neoplasias/tumores
69
1,9
Miscelânias
58
3,9
Desconhecidas
69
3,9
Sem informação
56
1,8
USRDS, 2002
INDICAÇÕES ABSOLUTAS
TRANSPLANTE
• IRC em fase terminal
• Paciente em diálise ou em pré-dialíticos
• Clearence de Cr < 20ml / min / 1,73 m2
PREPARO DO DOADOR
• VIVO / RELACIONADO
• CADÁVER
DOADOR VIVO
MELHORES RESULTADOS
• Realizar captação sempre que possível
• Doação espontânea
• Idade > 21 anos / máximo de 70 anos
• Função renal normal
• Compatibilidade ABO
• Compatibilidade HLA
Seleção do Doador Vivo
Critérios de exclusão
• Doença mental
• Doença renal grave
• Sorologias positivas
• Incompatibilidade ABO / HLA
• Cross-matching positivo
• Diabetes mellitus
CONTRA INDICAÇÕES
• Sorologia positiva para HIV
• Neoplasias malignas / 2 anos de seguimento
• DPOC avançada
• Cardiopatia grave
• Vasculopatia periférica grave
• Cirrose hepática avançada
• Hepatite C
DOADOR VIVO
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Proteinúria > 300mg / dia
• Litíase renal / múltipla / recidivante
• Múltiplos cistos renais
• Múltiplas artérias renais
• Doenças oncológicas
• Dependente de drogas ilícitas
DOADOR VIVO
• MORBIDADE
0,23
• MORTALIDADE
0,03
JOHNSON ET AL 1997
Seleção do Doador Cadáver
• Protocolos de morte encefálica / ABTO
• Parâmetros fisiológicos:
– PAS ≥ 90 mmHg, FC = 60-100 bpm
– Débito urinário > 0,5 mL/kg/h
– Equilíbrio eletrolítico (checado a cada 4 h)
– Evitar aminas vasoativas (máximo 10mcg/kg/min)
– Combater hipotermia
Seleção do Doador Cadáver
Critérios para o doador ideal:
• Idade entre 6 e 45 anos
• Função renal normal
• Ausência de HAS ou DM
• Ausência de malignidades
• Ausência de infecções generalizadas
• Urocultura negativa
• Sorologias negativas
CONTRA - INDICAÇÕES
• Transmissão de doenças infecciosas
• Doenças oncológicas
• Choque > 12 horas
Preservação do Enxerto
PREPARO DO RIM / DOADOR
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•
•
•
•
•
•
Isolamento e preparo dos vasos e ureteres
Múltiplas artérias: anastomose látero-lateral ou término-lateral
Ligadura de veias supranumerárias
Perfusão renal e resfriamento superficial
Irrigação hiperosmolar com manitol
Irrigação solução de Collins / EUA
Irrigação solução de aquatela / USP
Perfusão com ringer lactato
Sucesso em até 48 h
ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO
ACONDICIONAMENTO RENAL PÓS-PERFUSÃO
Trabalho de equipe Hospital das Clínicas
Universidade Federal de Goiás
Seleção de Receptores
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•
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Princípios gerais
Avaliar a recorrência da doença no enxerto
Prevenção de infecções
Controle de comorbidades / malignidade
Adesão ao tratamento / imunológico
Estudos de imagens / anatômico
PREPARO DO RECEPTOR
• Sistema ABO
• Histocompatibilidade HLA
• Prova Cruzada  CROSS – MATCH
• Exames bioquímicos de rotina
• Exames de imagens
• Assistência do nefrologista
PREPARO DO RECEPTOR
Correção das alterações encontradas nos urêmicos
•
•
•
•
•
•
Anemia
Distúrbios de coagulação
Hipercalemia
Acidose
Outros distúrbios metabólicos
Diálise pré transplante
PREPARO DO RECEPTOR
Indução anestésica
• Cortisona 500 mg EV
• Cefalotina 1g EV
• PVC (casos especiais)
• PAM (casos especiais)
• Sondagem vesical com sonda de 3 vias
TÉCNICA CIRURGICA
• Incisão
– Arciforme pararetal externa à direita
• Preparo do leito
– Exposição da fáscia transversal e do peritôneo
– Abertura da fáscia transversal
– Dissecção do espaço retroperitoneal
– Exposição dos vasos ilíacos
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
• Preparo do leito
– Isolamento da artéria e veia ilíaca externa
– Isolamento da artéria hipogástrica
– linfadenectomia ilíaca
TREINAMENTO EM LABORATÓRIO EXPERIMENTAL
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
Implante do enxerto
• Anastomose venosa
– Clampeamento da veia ilíaca externa
– Incisão longitudinal na veia ilíaca externa
– Anastomose término-lateral
– Isolamento da a. ilíaca interna com
anastomose término-terminal
TÉCNICA CIRÚRGICA
Implante do enxerto
•
Anastomose arterial / opções
– Anastomose artéria renal-ilíaca externa
• Término-lateral
• Sutura em 4 quadrantes
– Anastomose artéria renal-ilíaca interna
• Término-terminal
• Sutura em 4 quadrantes
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
ANASTOMOSE ARTERIAL
ANASTOMOSE VENOSA
TÉCNICA CIRÚRGICA
Implante do enxerto
• Implante ureteral
– Lich-Gregoir (técnica mais usada)
• Anastomose ureter-mucosa vesical
• Fechamento da camada muscular sob o ureter
• Cuidados / tração / isquemia / obstruções
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA CIRÚRGICA
PÓS-OPERATÓRIO
• Não há necessidade de drenagem do
retroperitônio
• Sonda vesical
– Implante ureteral extravesical: 4 dias
– Implante ureteral intravesical: 7 dias
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
NO TRANSPLANTE RENAL
COMPLICÃÇÕES
DOADOR VIVO
• HEMORRAGIAS
• ATELECTASIA
• PNEUMOTÓRAX
COMPLICAÇÕES RECEPTOR
HIPER-AGUDAS
• HEMORRAGIA
• TROMBOSE ARTERIAL
• HEMATOMAS
• NECROSE TUBULAR AGUDA
1%
7%
40 %
Campbell – 8ª edth
COMPLICAÇÕES RECEPTOR
AGUDAS
• HEMORRAGIA
• TROMBOSE V. RENAL
0,3 – 6 %
COMPLICAÇÕES RECEPTOR
TARDIAS
• Hematoma
• Estenose a. renal
• Fístula urinária
• Linfocele
• Estenose via excretora
%
2 – 10
5,7
0,6 – 18
8,5
Campbell – 8ª edth
HEMATOMAS
Causas
• Sangramentos anastomóticos
• Sangramento de pequenos vasos do rim
•
•
ou do retroperitônio
Biópsia renal percutânea
Rejeição / ruptura renal
HEMATOMAS
•
Tratamento
Hematomas pequenos
– observação
• Hematomas extensos
– exploração cirúrgica
• Dor, abaulamento no local do enxerto, queda
do hematócrito,hipotensão, hematúria
– exploração cirúrgica urgente
HEMATOMAS
Exploração cirúrgica
• evacuação do hematoma
• preservação do rim se possível
– lesões menores
• sutura do parênquima
– lesões extensas ou múltiplas
• prótese perirrenal (tela de vicryl)
LINFOCELES
• Transplantes
• Diagnóstico / Semanas
• Causas
0,6 – 18 %
8 – 12
– Falha técnica
• Falha da ligadura dos linfáticos peri-ilíacos
• Excesso de cauterização de linfáticos peri-ilíacos
Campbell – 8ª edth
LINFOCELES
Quadro clínico
• Abaulamento pouco doloroso local
• Oligoanúria
• Edema de membros inferiores
• Hidronefrose / compressão v. excretora
LINFOCELES
Confirmação diagnóstica
• Punção guiada por US
• Análise bioquímica
– Creatinina e potássio semelhantes ao do
plasma
LINFOCELES
Tratamento
•
linfoceles pequenas (<5 cm) assintomáticas
– observação
•
linfoceles pequenas ou médias sintomáticas
– punção esvaziadora (80% de sucesso)
•
linfoceles grandes
– marsupialização peritoneal aberta ou laparoscópica
Campbell – 8ª edth
ABSCESSO
• Causa
– infecção secundária de linfoceles ou
hematomas
• Tratamento
– drenagem percutânea ou exploração aberta
FÍSTULA URINÁRIA
• Mais comum complicação cirúrgica
• Geralmente nos 15 primeiros dias
• Causas
– Técnica cirúrgica inadequada
– Bexigas desfuncionalizadas
– ITU
– Necrose tecidual / isquemia
Campbell – 8ª edth
FÍSTULA URINÁRIA
• Local mais freqüente
– Anastomose ureterovesical
• Prevenção
– Duplo J
• Quadro clínico
– Diminuição da diurese
– Coleção perirenal
– Extravasamento de urina pela incisão
FÍSTULA URINÁRIA
Diagnóstico
– Punção e análise bioquímica da coleção
• Altos níveis de creatinina e potássio
– TC
– Pielografia
– Cistografia
• Casos duvidosos
FÍSTULA URINÁRIA
Tratamento
– Pequenas fístulas de baixo débito
• Sondagem vesical prolongada
– Demais fístulas
• Re-implante ureterovesical
• Anastomose da pelve do rim transplantado ao
ureter do rim primitivo
ESTENOSE DE URETER
•
Causas
– Fibrose da anastomose ureterovesical / isquemia
– Fibrose ureteral extensa
•
Quadro clínico
– Diminuição de diurese
– Aumento da creatinina
– Hidronefrose
ESTENOSE DE URETER
•
•
Confirmação diagnóstica
–
–
–
–
Pielografia por punção
Cintilografia com DTPA
Urografia excretora
Uroressonância
Tratamento
– Métodos endourológicos
• Balões dilatadores
• Cateteres tipo Acucise
– Cirurgia aberta
• Anastomose da pelve renal ao ureter primitivo
ESTENOSE DE JUV
ESTUDOS DE IMAGENS - ECODOPPLER
TROMBOSE DA ARTÉRIA RENAL
• Causas
– Estados de hipercoagulabilidade
• Anticorpo anticardiolipina
– Falha técnica
• Torção / dobra
• Sub-oclusão
• Lesão endotelial por tração
TROMBOSE DA ARTÉRIA RENAL
• Diagnóstico
– US com ecodoppler
– Arteriografia
– Uroressonância
• Tratamento
– Exérese do enxerto
ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL
•
•
•
Tratamento
Conservador
– Quadro clínico estável
– Cintilografia: redução leve da função renal
– Arteriografia: redução da luz arterial < 50%
Angioplastia percutânea
– Pacientes sintomáticos
– Redução da luz >50%
Cirurgia aberta
– Insucesso da angioplatia percutânea
Campbell – 8ª edth
TROMBOSE DA VEIA RENAL
• Quadro clínico
– Dor
– Oligúria
– Proteinúria
– Hematúria
– Aumento de volume do enxerto
TROMBOSE DA VEIA RENAL
• Complicações que seguem a trombose
– Perda do enxerto
– Trombose dos vasos ilíacos
– Embolia pulmonar
TROMBOSE DA VEIA RENAL
• Diagnóstico
– US com ecodoppler
– Exploração cirúrgica
– Flebografia
– Uroressonância
• Tratamento
– Trombectomia
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