Qualificação da Entrada de Beneficiários em
Planos de Saúde: Doenças ou Lesões
Preexistentes
Câmara Técnica – 4ª Reunião
Diretoria de Normas e Habilitação de Produtos
Gerência Geral de Estrutura e Operação de Produtos
1ª parte:
Principais Cenários de Discussão
CARACTERÍSTICAS DOS CENÁRIOS 1 E 2
CENÁRIO 1
CENÁRIO 2
1.
Planos
individuais
ou
familiares: consumidor solicita à
OPERADORA a contratação do
plano de saúde → Operadora
agendará a Entrevista Qualificada
(EQ) e entregará um protocolo de
atendimento ao consumidor.
1. Consumidor assina a proposta de
adesão (individuais ou familiares e
coletivos), tendo a operadora 10 dias
(planos individuais ou familiares) ou até
30 dias (coletivos) para agendar e
realizar a Entrevista Qualificada (EQ).
Planos coletivos: após a assinatura
do contrato entre as partes
contratantes, a pessoa física
vinculada à PJ é orientada a entrar
em contato com a pessoa jurídica
ou administradora de benefícios
para o agendamento da EQ.
2. Na assinatura da proposta de adesão,
serão indicados ao beneficiário no
mínimo 3 datas, locais e horários para
realização da EQ, devendo pelo menos
uma delas ser no mesmo MUNICÍPIO
onde foi assinada a proposta de adesão.
CARACTERÍSTICAS DOS CENÁRIOS 1 E 2
CENÁRIO 1
CENÁRIO 2
3. A EQ deverá ser realizada: a) no
prazo de 10 dias a partir do
recebimento da solicitação do
consumidor (individuais) ou em até
30 dias a partir da solicitação do
pessoa vinculada à PJ contratante
(coletivos); e b) no MUNICÍPIO
designado pela operadora onde o
produto está sendo comercializado.
3. Para os beneficiários dispensados da EQ: a)
planos individuais ou familiares → o contrato
entrará em vigor no 10º dia após a assinatura
da proposta de adesão sem imposição de CPT;
ou b) planos coletivos → a adesão com o
início das coberturas assistenciais terá início
no máximo no 30º dia após a assinatura da
proposta de adesão, sem imposição de CPT.
4. No comparecimento para a EQ, o
consumidor pode ser encaminhado
para a entrevista (receberá a Carta de
Orientação
para
Entrevista
Qualificada) ou dispensado da sua
realização (receberá o Documento de
Dispensa da Entrevista Qualificada
4. Se a EQ não for realizada nos planos
individuais por: a) não comparecimento do
beneficiário → assinatura de nova proposta
de adesão; b) responsabilidade da operadora
→ o contrato entrará em vigor sem alegação
de DLP.
CARACTERÍSTICAS DOS CENÁRIOS 1 E 2
CENÁRIO 1
CENÁRIO 2
5. Realizada a EQ, o consumidor
poderá assinar a proposta de
adesão com ou sem imposição de
CPT, dando início à vigência do
contrato (planos individuais ou
familiares)
ou
à
cobertura
assistencial (planos coletivos).
Neste momento, o beneficiário
receberá o Termo de Ciência do
Plano de Saúde.
5. Nos planos coletivos, a operadora ou o
beneficiário somente poderá remarcar a EQ
uma única vez, o que poderá ocorrer em até 48
horas antes da data agendada, ou no prazo
máximo de 5 dias após a EQ não realizada.
6. Após os prazos, tem início a vigência do
contrato (planos individuais ou familiares – 10
dias) ou a cobertura assistencial (planos
coletivos – 30 dias), com ou sem imposição de
CPT. Neste momento, o beneficiário receberá o
Termo de Ciência do Plano de Saúde.
7. Os beneficiários podem desistir do contrato
no prazo de 10 dias (individuais ou familiares)
ou em até 30 dias (planos coletivos) a partir da
assinatura da proposta de adesão.
CARACTERÍSTICAS DOS CENÁRIOS 1 E 2
DURANTE A REALIZAÇÃO DA EQ
É facultado ao beneficiário levar exames anteriores para a EQ, sendo
vedado à operadora exigi-los para a realização da entrevista.
Ao final da EQ será assinada pelo beneficiário e pelo profissional de saúde a
Declaração de Conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente, onde serão
informadas, se houver, as doenças ou lesões que o beneficiário relatou ter
conhecimento.
2ª parte:
Contribuições Recebidas
CONTRIBUIÇÕES
• ENTIDADES QUE ENVIARAM CONTRIBUIÇÕES:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ABRAMGE (Associação Brasileira de Medicina de Grupo)
ABRASO (Associação Brasileira de Ostomizados)
ANAB (Associação Nacional das Administradoras de Benefícios)
PROTESTE (Proteste Associação de Consumidores)
SENACON (Secretaria Nacional do Consumidor)
SINOG (Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo)
UNIDAS (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde)
UNIMED DO BRASIL – CONF. NACIONAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO
CONTRIBUIÇÕES – Cenário 1
ABRAMGE/SINOG/UNIMED DO BRASIL
Aumento da burocratização e custo do processo de ingresso do beneficiário → exige
uma etapa adicionada ao início do processo, onde o beneficiário deverá entrar em
contato com a Operadora indicando seu interesse no plano, para posteriormente,
depois de tomadas diversas medidas pela Operadora, o beneficiário vir a ser
convocado para assinar a efetiva proposta de adesão ao plano. Aumento do custo da
operadora devido à necessidade de disponibilização de médicos, antes mesmo do
ingresso do beneficiário.
“Incompatibilidade material desse processo com alguns dos principais formatos de
venda de planos de saúde, tal como a venda por meio de corretores → já que o
primeiro contato do interessado deverá ser diretamente na Operadora que deverá
agendar data para o beneficiário comparecer a EQ para, somente após a EQ, o
beneficiário ser convocado para assinar a efetiva proposta de adesão”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Cenários 1 e 2
Cenários 1 e 2 - UNIMED DO BRASIL
Obrigatoriedade de realização da Entrevista Qualificada → “A opção de se fazê-la, ou
não, deve ser uma opção do consumidor, sob pena de burocratização do processo e
aumento do custo inicial da operadora”.
Cenários 1 e 2 - SINOG
Falta de detalhamento desse cenário para as Operadoras exclusivamente
odontológicas → incompatibilidade desse cenário com essas Operadoras, que por não
aplicarem as regras relacionadas a DLP, também não exigem entrevista qualificada.
Cenário 2 - ABRAMGE
Marcação da EQ → a Operadora ao receber a proposta de adesão do beneficiário
deveria contatá-lo para agendar a EQ, ofertando os 03 locais, datas e horários
disponíveis para realização da EQ dentro do prazo estabelecido para início da vigência
do contrato.
CONTRIBUIÇÕES – Cenário 2
UNIMED RIO
CONTRIBUIÇÕES – Cenário 2
1. Assinatura da proposta de adesão com preenchimento da Declaração de Saúde;
2. Identificação de beneficiários a serem convocados para a EQ → possibilidade de
realização da EQ pela Operadora e da DS preenchida pelo beneficiário:
a) Beneficiário dispensado da EQ:
a. 1) Aplicação de CPT baseada na DS com indicação de DLP → Início da vigência do
contrato/inclusão do beneficiário (com aplicação de CPT) em até 30 dias;
a.2) Não aplicação de CPT baseada na DS sem indicação de DLP → Início da vigência
do contrato/inclusão do beneficiário (sem aplicação de CPT) em até 30 dias;
b) Beneficiário encaminhado para a EQ:
b.1) Realização da EQ → Aplicação de CPT baseada na DLP informada pelo
beneficiário após EQ → Início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário (com
aplicação de CPT) em até 30 dias OU Não aplicação de CPT por não informação de
DLP pelo beneficiário após EQ → Início da vigência do contrato/inclusão do
beneficiário (sem aplicação de CPT) em até 30 dias .
b.2) Não Realização da EQ → Necessária assinatura de nova proposta de adesão.
CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do
contrato ou à inclusão do beneficiário no plano
ABRAMGE/SINOG – prazo de 10 dias “... estabelecido para planos individuais é muito
exíguo, não sendo suficiente para realização de todo o fluxo proposto e necessário
para qualificar o ingresso do beneficiário no plano” → necessário fixar ao menos um
prazo máximo de 30 dias, deixando a critério das Operadoras fixarem prazos
inferiores caso possível.
ABRASO – “... recomendamos no máximo de 15 dias e no mínimo de 7 dias.”
ANAB – “... deve-se prever um prazo de, pelo menos, 30 (trinta) dias contados da
assinatura da proposta, para início de vigência do plano, caso seja contratado” para
análise e verificação da documentação de elegibilidade do proponente,
cadastramento do beneficiário junto à operadora. (...) deve constar claramente na
proposta de adesão a data de início de vigência do plano”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do
contrato ou à inclusão do beneficiário no plano
PROTESTE - “... não há de se admitir os prazos propostos de 20, 30, 45, 60 dias para o
lapso temporal prévio à vigência do contrato, sob pena de dificultar ainda mais o
acesso aos consumidores a este serviço de caráter público”.
SENACON – “Entende-se pertinente o estabelecimento de regras e prazos únicos para
realização do processo de ingresso do consumidor no plano de saúde, evitando-se
novas e injustificadas diferenciações de tratamento entre planos de saúde → “prazo
único de 20 (vinte) dias, a partir do qual a Operadora analisará a Declaração de
Saúde e decidirá pelo encaminhamento, ou não, do consumidor para a Entrevista
Qualificada”. A) Não encaminhamento para EQ → o contrato restará implantado,
com sua vigência iniciada, a partir da decisão tomada pela Operadora, a qual não
poderá exceder ao prazo estabelecido. B) Encaminhamento para EQ → a Operadora
terá o mesmo prazo de 20 (vinte) dias para agendamento e realização da EQ.
O pagamento da primeira mensalidade deverá ocorrer SOMENTE a partir da vigência
contratual.
CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do
contrato ou à inclusão do beneficiário no plano
UNIDAS – “... um prazo razoável para a adesão do beneficiário ao plano de saúde,
objetivando o correto preenchimento da Declaração de Saúde, realização de eventual
perícia médica, esclarecimento de dúvidas sobre o funcionamento do plano e
atividades correlatas; (...) de, no máximo, 60 (sessenta) dias”.
UNIMED DO BRASIL – “... ser fundamental a existência de um prazo, entre a
assinatura da proposta contratual e o inicio de vigência contratual, para que seja
avaliada a existência de doenças e lesões preexistentes, ... a emissão de carteiras de
atendimento, eventuais inclusões do beneficiário em programas de promoção à saúde
e prevenção de doenças, entre outras questões entre outros esclarecimentos; ... de 30
dias”.
UNIMED RIO – “O lapso temporal (tempo decorrido entre a assinatura da proposta de
adesão e o início da vigência do contrato/inclusão do beneficiário) deverá ser de até
30 dias para todos os Planos”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Lapso temporal prévio à vigência do contrato
ou à inclusão do beneficiário no plano de saúde nos casos de
impossibilidade de alegação de DLP pela operadora
ABRAMGE/SINOG
- Em relação a ambos Cenários 1 e 2, “... o fluxo apresentado não levou em
consideração os casos de total inexistência de discussão sobre DLP, como atualmente
ocorre em planos odontológicos e coletivos empresariais para mais de 30
beneficiários quando o ingresso ocorre no ato da contratação ou em até 30 dias do
vínculo. (...) embora não ocorra a marcação de EQ, o lapso temporal entre a
manifestação do interesse do beneficiário em ingressar no plano e a sua vigência, é
de fundamental importância para a qualificação do primeiro contato do beneficiário
com a Operadora e da preparação das necessidades administrativas inerentes ao
ingresso”.
UNIMED DO BRASIL
“Também devem estar presentes os casos, já previstos na RN nº 195/09, em que a
declaração de saúde sequer pode ser realizada em contratos coletivos empresariais
e/ou adesão”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde
1 – Não condicionar o preenchimento da Declaração de Saúde à realização da
Entrevista Qualificada
ANAB “... as informações da declaração de saúde podem, por exemplo, ser utilizadas
para realização e desenvolvimento de programas de promoção à saúde e prevenção de
doenças da população assistida.
- Caso seja dispensado o preenchimento da declaração de saúde nas hipóteses de
não realização de entrevista qualificada: a) perde-se a oportunidade de se investir
em ações com foco na promoção da saúde e manutenção do equilíbrio econômicofinanceiro do contrato”; b)“... criaria uma espécie de mecanismo de regulação
obrigatório e oneroso, na medida em que a operadora teria que submeter todos os
consumidores a esta etapa ou, ainda, uma situação anti-seletiva de análise de
proposta com base exclusivamente na faixa etária do proponente”.
- “Obrigá-los a realizar a entrevista qualificada para obtenção da declaração de saúde
e contratação do plano, torna o processo moroso, burocrático e de elevado custo”
(grifamos)
- Preenchimento da DS para todos → DS positivada → Encaminhamento para EQ
CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde
UNIMED DO BRASIL – “No preenchimento da declaração de saúde e após a leitura da
Carta de Orientação ao Beneficiário, se o beneficiário optar pela Entrevista
Qualificada, ele terá o direito de ser orientado por médico da operadora. É uma
opção dele, (...) e a operadora deve garantir a Entrevista Qualificada com o
profissional caso seja essa sua opção”. A operadora não pode, contudo, obrigar o
beneficiário a passar por Entrevista Qualificada se essa não for sua opção, sob pena
de caracterização de constrangimento ilegal”.
2 – Obrigar o preenchimento da Declaração de Saúde (DS) para identificação dos
beneficiários convocados ou isentados da entrevista médica qualificada (EQ)
UNIMED RIO – “No momento da assinatura da proposta de adesão todos os
beneficiários deverão obrigatoriamente preencher a Declaração de Saúde (DS) que
servirá de base para a convocação para Entrevista médica qualificada (EQ). (...) o
beneficiário deverá ser obrigatoriamente orientado pelo corretor da necessidade de
informar em sua Declaração de Saúde (DS): a) as doenças que sabe ser portador assim
como de seus beneficiários; e b) o seu peso e altura assim como de seus beneficiários.
CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde
SENACON – “No momento da solicitação de ingresso no plano de saúde, o consumidor
preenche a Declaração de Saúde. Nesse sentido, será a partir das informações
constantes nesse documento que a Operadora poderá fazer uma breve análise se
encaminhará o interessado para a realização da Entrevista Qualificada ou irá
dispensá-lo de realizá-la, implantando o contrato, sem nenhuma possibilidade de
alegação posterior de DLP”. (grifamos)
3 – Não padronizar a Declaração de Saúde
UNIDAS – “não se faz mister que aludida declaração seja padronizada pela ANS,
ressalvando, porém, os cuidados e as cautelas que deverão ser exigidas no seu
preenchimento constem da regulamentação da ANS;”
SENACON – “Considerando que, de acordo com as informações prestadas nesse
documento, a Operadora fará a sua análise inicial, é pertinente que a Operadora
elabore as perguntas da Declaração de Saúde de forma que através da análise desse
documento, consiga identificar possíveis doenças ou lesões preexistentes”.
CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde
4 – Disponibilizar o formulário da declaração de saúde para preenchimento por meio
eletrônico
ANAB – “Como alternativa para agilizar o processo de contratação de plano de saúde
coletivo, sem perder de vista os aspectos normativos, propõe-se que o formulário da
declaração de saúde seja disponibilizado e preenchido por meio eletrônico”.
5 – Possibilitar a previsão de questionamentos sobre hábitos de vida, costumes e uso
de medicamentos
ABRAMGE – “Ampliação do escopo do formulário de declaração de saúde no que
tange a possibilitar questionamentos sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de
medicamentos, pois independente de identificação de DLP também tem papel
fundamental para as politicas de PROMOPREV”;
ANAB – “Que o profissional de saúde possa formular perguntas sobre hábitos de vida,
sintomas, uso de medicamentos, altura e peso, revogando-se, para tanto, o Artigo 10
da RN 162/2007” (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde
PROTESTE – “ferem o inciso X do artigo 5º da Constituição, que define como
invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas. Para evitar
questionamentos como estes, deveria então a ANS padronizar a Declaração de Saúde”;
SENACON – “... são razoáveis questionamentos quanto ao uso regular de
medicamentos, se o interessado já foi submetido a alguma cirurgia, esteve internado
e se tem conhecimento sobre estar com algum problema de saúde ou ser portador
de alguma doença; ... entretanto, não parece razoável que sejam incorporadas, nesse
documento, perguntas relacionadas a hábitos de vida, sintomas ou uso de
medicamentos eventuais, sob pena de que eventuais riscos, ao qual o consumidor
esteja submetido sejam interpretados como indícios de alguma patologia da qual o
consumidor não seja, comprovadamente, portador, naquele momento da adesão
contratual.
UNIDAS – “... devem ser permitidos os questionamentos sobre hábitos de vida,
sintomas ou uso de medicamentos na Declaração de Saúde, até mesmo para
eventual oferecimento de programas de promoção da saúde ou prevenção de
doenças”;
CONTRIBUIÇÕES – Declaração de Saúde
UNIMED DO BRASIL – “Sim, sem dúvida. Até porque a maior parte dos beneficiários
não possui conhecimento técnico necessário para identificar doenças e lesões
preexistentes. Além disso, determinados hábitos de vida podem acarretar o
surgimento de doenças que o beneficiário ainda não diagnosticou, até por não ter o
conhecimento técnico para tanto. O cliente não é médico para fazer diagnóstico, mas
muitas vezes possui sintomas e sinais importantes que são característicos de
doenças. Por exemplo, tosse crônica, febre vespertina e emagrecimento, sugestivos de
Tuberculose Pulmonar”.
- “Também deve haver previsão legal da possibilidade de constar na declaração de
saúde peso e altura, com o objetivo de calcular o IMC – Índice de Massa Corporal”
(grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada
1 - Agendamento da EQ somente nas hipóteses de declaração de saúde positivadas
ANAB – “Superada a desvinculação da Declaração de Saúde somente quando da
realização da entrevista qualificada, entendemos que nas hipóteses de declaração de
saúde positivadas, o agendamento da entrevista qualificada seja feito mediante
contato com o consumidor”.
2 – Remarcação da EQ
SENACON – “O consumidor somente poderá remarcar a EQ uma única vez, o que
poderá ocorrer em até 48 horas antes da data agendada”.
3 – Possibilidade de realização da EQ em local diverso, mediante acordo entre as
partes
SENACON - Na assinatura da proposta de adesão, serão indicados ao beneficiário no
mínimo 3 datas, locais e horários para realização da EQ, a qual deverá ser realizada no
mesmo MUNICÍPIO onde foi assinada a proposta de adesão, salvo acordo celebrado
entre as partes para que a EQ ocorra em outro local. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada
4 – Impossibilidade de inclusão no plano nos casos de recusa do consumidor em se
submeter à EQ
ANAB – “... Que na hipótese do consumidor recusar-se a realizar a entrevista
qualificada possa ser negada sua inclusão no plano”;
UNIDAS - “... eventual recusa do beneficiário seria motivo para a não aceitação de sua
adesão ou de sua exclusão do plano de saúde”;
UNIMED DO BRASIL – “... deve ser tratado como um direito do beneficiário realizar ou
não a entrevista qualificada” → A recusa do beneficiário em se submeter à perícia
deve ser tratada como presunção de culpa/má-fé, podendo a operadora recusar o seu
ingresso no plano de saúde. Vale lembrar que nenhuma operadora realiza perícia em
todas as inclusões, até mesmos pelos custos inerentes. Ela somente é realizada em
casos de dúvidas.
- Pode o beneficiário indicar um perito assistente para acompanhar a perícia e em
caso de dúvida um terceiro perito escolhido de comum acordo entre as partes.
(grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada
5 – Possibilidade de realização da EQ via gravação telefônica
ANAB – “... Que a entrevista qualificada deverá ser realizada com a participação de
profissional da saúde, mediante atendimento pessoal ou por telefonema gravado,
garantindo-se a segurança da informação cria-se uma alternativa razoável para os
consumidores idosos ou com dificuldade de locomoção”.
UNIMED RIO – “Regulamentação da realização da Entrevista médica qualificada por
telefone com seu conteúdo obrigatoriamente gravado para os beneficiários
impossibilitados de realizar entrevista médica presencial”→ Deverá ser enviada para
o beneficiário titular a nova Declaração de Saúde preenchida de acordo com as
informações passadas pelo próprio, por via telefônica gravada, em duas vias, para
que date e assine, sendo 01 via devolvida para a operadora e a outra permaneça em
seu poder → as vias deverão ser assinadas e carimbadas pelo médico que realizou a
EQ. O recebimento pela Operadora da nova Declaração de Saúde finalizará o
processo de inclusão do beneficiário → Deverá ser viabilizado um canal para envio da
gravação, caso necessário, para provar a declaração do beneficiário. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada
6 - Possibilidade do beneficiário levar exames anteriores para a EQ
ABRAMGE - a Operadora não está vinculada a esses exames podendo, a seu critério,
realizar outros exames ou testes que julgar necessários para a identificação de DLP,
sempre observando o prazo para início da vigência do ingresso do beneficiário no
plano.
UNIMED DO BRASIL – “... deve estar prevista na legislação a possibilidade da
operadora exigir a apresentação de exames prévios e recentes (defasagem de no
máximo um mês) ou invés da realização da perícia (desde que os exames fossem os
mesmos que eventualmente seriam solicitados na perícia).
7 – Assinatura da Declaração de Conhecimento de Doença ou Lesão Preexistente no
final do processo de perícia
ABRAMGE – nos casos em que for necessária a realização de outros exames ou testes
com o beneficiário (perícia) → tal declaração será assinada ao final do processo de
perícia, antes do início da vigência do beneficiário no plano. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada
8 - Desconhecimento ou discordância do consumidor em relação à DLP alegada pelo
representante da Operadora
PROTESTE - Como será resolvido este impasse? (grifamos)
SENACON – “... em caso de a Operadora decidir sob a possibilidade de imputação de
eventual DLP e não tiver a concordância do interessado, devem ser criados
mecanismos de proteção, a fim de salvaguardar a possibilidade de ingresso do
consumidor no plano de saúde” → “É necessário proteger o consumidor de possíveis
condutas abusivas quando da sua adesão contratual, a fim de que o beneficiário não
seja forçado a aceitar uma DLP para ter o seu direito de ingresso no plano garantido.
- Por solicitação do beneficiário → a criação de uma Junta Médica, para dissolução do
impasse, a qual deverá ser agendada e realizada, no prazo máximo de 10 (dez) dias, a
partir da solicitação. A Junta Médica será realizada às custas da Operadora e deverá
contar com a participação de três médicos especialistas, sendo um escolhido (ou
aceito) pelo próprio consumidor.
CONTRIBUIÇÕES – Entrevista Qualificada
9. Orientar o consumidor sobre a necessidade de cumprimento da CPT após a EQ
ANAB – “Que após o resultado da entrevista qualificada o consumidor seja orientado
sobre a necessidade de cumprimento de Cobertura Parcial Temporária – CPT para
que possa decidir sobre a contratação do plano”.
10. Aplicação de CPT para o beneficiário isentado da (EQ)
UNIMED RIO – “Os beneficiários que não forem convocados para Entrevista médica
qualificada terão seu contrato implantado com ou sem CPT de acordo com as
informações contidas na Declaração de Saúde preenchida no momento da assinatura
da proposta de adesão” →“Caso o beneficiário isentado do comparecimento a
Entrevista médica qualificada (EQ): a) informe claramente ser portador de alguma
doença...terá CPT aplicada exclusivamente para a doença declarada”, ou b) não
informe qualquer doença em sua Declaração de Saúde terá seu contrato implantado
sem CPT para qualquer doença já que negou em sua Declaração de Saúde ser
conhecedor de qualquer patologia preexistente”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Fim da possibilidade de perícia
ABRAMGE – “a vedação da realização de perícia seria, além de uma grave violação aos
princípios constitucionais pátrios, especialmente ao contraditório e a ampla defesa,
um retrocesso na transparência e boa-fé na relação entre a Operadora e seus
beneficiários, ainda um dificultador desarrazoado na identificação de DLP”, uma vez
que a perícia:
• é um instrumento de auxílio na identificação de doenças e lesões preexistentes, é
um facilitador que em certos casos se mostra de fundamental importância para a
identificação de determinada DLP.
• é também um meio de segurança para o próprio beneficiário, por ser um
instrumento mais técnico, é também mais preciso na identificação de eventual
doença ou lesão que o beneficiário possua.
PROTESTE – “... tornar obrigatória a realização ou apresentação de exames prévios
.... práticas que ferem o inciso X do artigo 5º da Constituição, que define como
invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Fim da possibilidade de perícia
UNIDAS – “... a perícia é ... importante, não somente para verificar eventual doença
ou lesão preexistente, mas também como meio orientador para o desenvolvimento
de ações de prevenção de doenças e promoção da saúde; ... ela não deve possuir um
caráter absoluto, ou seja, eventual realização de perícia afastaria a possibilidade de
futura apuração de fraude, pois ela não tem como aferir todas as doenças e lesões
existentes no momento da adesão; ... seria totalmente impraticável a realização de
todos os exames conhecidos do estado da técnica no momento de eventual perícia;
... ela deve ter um valor relativo; ... que a perícia possa ser realizada a qualquer
tempo, a critério da operadora, que arcará com os ônus decorrentes”.
UNIMED DO BRASIL – “A realização da perícia é fundamental na identificação de
algumas doenças ou lesões que o beneficiário possua. “...não é suficiente para
identificar toda e qualquer doença ou lesão preexistente, ... ferramenta capital em
algumas situações, especialmente em casos onde o beneficiário assegura já ter se
curado de alguma patologia que recente foi acometido; ... a perícia não pode é ser
obrigatória, ... pode ser utilizada quando necessário esclarecimento de dúvidas”.
(grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Termo de Ciência do Tipo de Contratação
ABRAMGE/SINOG
Inclusão de um campo específico, bem delimitado, individualizado e claro na própria
proposta de adesão → evitar o aumento da burocratização do ingresso dos
beneficiários no plano, com o aumento de mais um documento obrigatório além dos
vários já exigidos.
SENACON
- “As operadoras devem incrementar a qualificação da entrada do consumidor no
plano de saúde, buscando a redução da assimetria de informações. Nesse sentido, é
fundamental qualificar o ato da venda ao consumidor que manifesta interesse de
ingresso em um plano de saúde”.
- “É dever de quem oferta e direito do consumidor receber informações claras e
completas quanto à modalidade de plano de saúde que lhe está sendo ofertada, se o
consumidor está ingressando em um contrato de plano de saúde de natureza
individual/familiar ou de natureza coletiva, entre outras informações que se mostram
essenciais nessa relação de consumo”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Termo de Ciência do Tipo de Contratação
- “Pela obrigatoriedade de observância ao direito à informação, é imprescindível que o
consumidor seja claramente notificado do tipo e características do contrato
oferecido, a fim de verificar não apenas a sua elegibilidade para ingresso, no caso de
planos coletivos; como, também, confirmar o seu interesse de ingresso em eventual
plano de natureza coletiva...”
- “... cabe tanto à Operadora (no caso de venda direta por consultor próprio), como
ao corretor e, também, à Adm. de Benefícios cuidar para que o consumidor seja
devidamente cientificado das características do contrato que está aderindo, devendo
a informação quanto a natureza do contrato constar em destaque na proposta de
adesão ...”
- “... é essencial que o consumidor receba antecipadamente todas as informações
vinculadas àquela relação contratual, e isso somente é possível com a entrega prévia
do contrato, ou de uma cópia do contrato que está aderindo, além de um sumário ou
extrato com as principais informações e, ainda, com uma entrevista informativa e
esclarecedora para ambas as partes”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de
Omissão do Conhecimento Prévio de DLP
1 - Extinção do processo administrativo para comprovação da fraude/omissão do
beneficiário no preenchimento da declaração de saúde
ABRAMGE – “a prova relativa à fraude do beneficiário independe do processo junto a
ANS, o processo é apenas para o reconhecimento administrativo da prova já
identificada pela Operadora, portanto, extinguindo-se o processo administrativo junto
a ANS as Operadoras poderiam proceder a suspensão do atendimento ao
beneficiário tão logo obtenham as provas da fraude” (grifamos) - art. 171 do Código
Civil (anulabilidade dos negócios jurídicos quando decorrentes de vícios resultados de
erro, dolo, coação, estado de perigo, lesão ou fraude), ensejando a possibilidade de:
• rescisão unilateral do contrato de plano individual/familiar em função da
ocorrência de fraude por parte dos beneficiários (art. 13, parágrafo único, II, da Lei
9656, de 1998)
• exclusão unilateral de beneficiários em contratos coletivos devido à ocorrência de
fraude, a exemplo do que já ocorre em fraudes não relacionadas a DLP (como
quando um beneficiário empresta a carteira a outra pessoa não beneficiária para
usufruir da assistência).
CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de
Omissão do Conhecimento Prévio de DLP
PROTESTE - Concorda com a proposta da ANS de estabelecer o fim da possível
alegação de fraude por omissão de DLP pela Operadora, a qualquer momento:
“ ... restou claramente demonstrado que as Operadoras se satisfazem apenas com o
preenchimento da declaração de saúde e o pagamento das mensalidades pelo fato de,
posteriormente, se utilizarem da negativa de cobertura para não atender de forma
devida e integral o consumidor, fugindo assim da sua responsabilidade em provar o
prévio conhecimento da doença e eventual má-fé no preenchimento de seus dados
no momento da contratação, conforme preconiza a Lei 9.656/98”.
- se não devidamente comprovada a má-fé do consumidor pela Operadora, não há
que se falar em fraude e eventual suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do
contrato (grifamos)
- Critica a visão “... dos representantes das Operadoras na 3ª Reunião da Câmara
Técnica, de que com a extinção do processo administrativo, caso suponham que
houve omissão de DLP por parte do consumidor, ainda que tenha passado pela
entrevista qualificada, a assistência será automaticamente suspensa e o contrato
rescindido unilateralmente (grifamos), alegando que:
CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de
Omissão do Conhecimento Prévio de DLP
“Esta prática deve ser veemente proibida pela Agência, já que as Operadoras têm
todo o aparato jurídico para buscar seus direitos por meio das ações judiciais cabíveis
em casos de comprovada má-fé do consumidor no momento do preenchimento da
Declaração de Saúde”.
- Os atores do sistema de saúde suplementar devem buscar atender as necessidades
dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus
interesses econômicos, a melhoria de sua qualidade de vida, bem como a
transparência e harmonia nas relações de consumo (art. 4º Lei 8078/90), além disso,
os contratos de planos de saúde não podem servir apenas aos interesses das
Operadoras, mas deve estar em conformidade com sua função social.
UNIDAS - “... considerando que o ônus da prova pertence a operadora, não se justifica
que ela ainda tenha que se submeter a um processo administrativo perante a ANS;
ademais, o art. 171, II, do Código Civil já trata da anulabilidade dos atos firmados com
vícios de erro, dolo, coação, estado de perigo, lesão ou fraude contra credores”
(grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de
Omissão do Conhecimento Prévio de DLP
UNIMED DO BRASIL - “... entende ser possível a extinção do processo administrativo
para a comprovação de Doença e Lesão Preexistente, desde que diante de casos
evidentes de omissão de DLP por parte dos beneficiários, a operadora possa
rescindir o contrato por fraude tal como previsto no artigo 11 da Lei 9656/98. Tal
dispositivo, aliás, não exige qualquer processo administrativo”.
- “Caberá à fiscalização da ANS checar, em casos de reclamação do beneficiário, se a
exclusão foi irregular ou não, e aplicar sanções em caso de rescisão irregular.
- Caso seja mantido o processo administrativo → que ele seja célere para não causar
insegurança jurídica para a operadora e para o beneficiário.
UNIMED RIO – “A alegação da possibilidade de fraude através de processo
administrativo só é possível quando se trata de procedimento “eletivo” de alta
complexidade. Logo não existe motivo para que o procedimento eletivo ligado à
doença preexistente para a qual há indício de fraude seja obrigatoriamente liberado
imediatamente sem que seja divulgado o resultado do processo administrativo”.
(grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de
Omissão do Conhecimento Prévio de DLP
- Manutenção do processo administrativo → resultado favorável ao beneficiário do
processo administrativo → obrigatoriedade de autorização pela Operadora de Saúde
do procedimento “eletivo” de alta complexidade para o qual há indícios de fraude”.
2 - Arquivamento do Processo relativo à DLP em função do cancelamento ou
exclusão do beneficiário do contrato do plano (hipótese de não extinção do processo
de DLP)
ABRAMGE – A ANS arquiva os processos sem resolução de mérito, pois, a partir do
cancelamento do contrato ou saída do beneficiário do plano, não haveria interesse
público que justificasse a movimentação da Administração Pública, não podendo a
ANS trabalhar tão somente para atender o interesse particular da Operadora em obter
provas do enriquecimento sem causa do consumidor → essa prática atenta contra o
sistema do mutualismo e a sustentabilidade de todo o sistema.
CONTRIBUIÇÕES – Processo Administrativo de Alegação de
Omissão do Conhecimento Prévio de DLP
- O interesse público que fundamenta a atuação da ANS em processos relacionados a
fraude/omissão do beneficiário reside na necessidade de proteção coletiva dos
demais beneficiários, em respeito ao princípio do mutualismo que rege todas as
relações na saúde suplementar, vez que sobre eles recairá o desequilíbrio causado
pela fraude ocorrida (necessidade de reajustes nos contratos ou até na ocorrência de
insolvência da Operadora), e indiretamente, na necessidade de proteção e segurança
de todo o sistema de saúde suplementar, com combate das práticas a ele nocivas.
UNIMED DO BRASIL – “... é contrária a esse arquivamento. Seria a legalização da
fraude: o beneficiário omitiria a DLP, faria os procedimentos necessários no plano de
saúde, e depois simplesmente sairia do plano. E a operadora ficaria com a despesa,
sem contar sequer com o reconhecimento formal da ANS de que houve a fraude, para
tentar se recuperar na justiça”.
- “Se existir o processo administrativo, que ele seja julgado até o fim. A operadora
necessita da decisão da ANS para tentar recuperar os prejuízos decorrentes da
fraude”.
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
RESPONSABILIZAÇÃO DAS ADMINISTRADORAS DE BENEFÍCIOS NO INGRESSO DE
BENEFICIÁRIOS
ABRAMGE
“Definição, pela Dipro, do papel das Administradoras de Benefícios no primeiro
contato com o beneficiário, considerando as vedações de atividades definidas pelo
art. 3º da RN nº 196/09”;
UNIMED DO BRASIL
“A legislação deve definir de forma clara qual a função que as administradoras de
benefícios desempenham/desempenharão na admissão de beneficiários,
especialmente em relação à sua elegibilidade e da condição de portadores de alguma
DLP. Hoje não está claro na legislação, sequer, se a verificação das condições de
saúde (Declaração de Saúde) pode ser transferida ou não para as administradoras de
benefícios e, tampouco, as responsabilidades delas neste processo”. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
UNIMED RIO - Possibilidade do beneficiário querer participar da Entrevista médica
qualificada (EQ) mesmo tendo sido dispensado da mesma
- O beneficiário dispensado da Entrevista médica Qualificada (EQ), mas que deseja
realizá-la deverá manifestar sua vontade solicitando agendamento da Entrevista
médica qualificada (EQ) → A finalização do processo de inclusão no Plano de Saúde
só será concluída após a realização da Entrevista médica qualificada (EQ).
UNIMED RIO – “Manutenção de oferecimento de CPT pelos meses restantes até
completar o período máximo de 24 meses quando identificado indício de fraude”.
- “Tem que continuar a existir a possibilidade de convocarmos o beneficiário através
do Termo de Comunicação caso observemos indícios de fraude para que possamos
oferecer CPT pelos meses restantes até completar 24 meses → “... obrigatoriedade
do comparecimento presencial ou por via telefônica à Entrevista médica de
rerratificação → Não comparecimento do beneficiário → poderá ser solicitada pela
Operadora a abertura de processo administrativo. (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
- “Torna-se inviável para o modelo de saúde suplementar a não convocação para
oferecimento de CPT pelos meses restantes até completar 24 meses do beneficiário
que não declarou doença preexistente da qual tinha conhecimento por ter sido
isentado da Entrevista médica qualificada (EQ) ou por ter omitido a informação
mesmo tendo comparecido a Entrevista médica qualificada (EQ)”.
UNIMED RIO – Atualização da redação referente à Cobertura Parcial Temporária
(CPT) em todos os itens em que a mesma se faça presente
- “Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto
de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que
relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes eletivas declaradas
pelo beneficiário ou seu representante legal, não configurada como situação de
urgência e/ou emergência para o qual há cláusula de carência específica de 24 horas
sem limitação de prazo de atendimento” (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
UNIMED RIO - Retirada do oferecimento de agravo
- “Deverá ser retirada a cláusula de agravo pela dificuldade de calcular um valor justo
para o pagamento a ser efetuado”.
ABRAMGE/SINOG - “Necessidade de desburocratização do processo de inclusão de
beneficiários e a formatação para ingresso por meio eletrônico, permitindo que o
início de vigência ocorra em prazo compatível com as necessidades administrativas
prévias”.
ABRAMGE -“Restrição de atendimento por 24 meses em qualquer tipo de
contratação, ante a omissão legislativa”.
- “Não se configurar como violação à Súmula Normativa nº 19 os critérios definidos
pela Operadora que serão considerados na população alvo que realizará a perícia”
(grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
UNIDAS - “Qualificação da entrada do beneficiário no plano de saúde – aludida
atividade deve ser exercida pela Operadora em conjunto com os empregadores dos
beneficiários, nas situações descritas no art. 2º., I e II, da RN n. 137, haja vista que,
nas autogestões, a maioria dos seus beneficiários estão vinculados ao plano de saúde
em decorrência de vínculo empregatício ou estatutário”.
ABRASO - “A nova política de contratação de planos e seguros de saúde deve constar a
cláusula de existência de doença ou lesão prévia”.
- “As despesas de comprovação deverão ser da operadora”.
- “As operadoras devem qualificar seu quadro de vendedores de planos de saúde,
afim de evitar qualquer omissão no ato da compra”.
“Também deveriam aprovar “políticas de premiação” aos usuários de planos de saúde
que realizam prevenção e cuidados evitando custos de internação e emergência na
renovação de seu contrato”.
- “Jamais diferenciar os preços de contratação de planos entre usuários com ou sem
doença previamente diagnosticada” (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
REVISÃO DOS CRITÉRIOS DE COBERTURA PARA AS BENEFICIÁRIAS QUE INGRESSAM
NOS PLANOS GRÁVIDAS
ABRAMGE
“Necessidade de revisão dos critérios de cobertura para as beneficiárias que
ingressam nos planos grávidas visando a cobertura obstétrica”
UNIMED DO BRASIL
“A ANS terá uma oportunidade única de definir direitos, deveres e responsabilidades
tanto das mulheres que ingressam grávidas no plano de saúde, quanto das operadoras
que as recebem, especialmente em relação à cobertura obstétrica. Também de corrigir
a falha existente hoje que permite a grávida mudar de plano de enfermaria para
outro superior e ter somente 6 meses de carência. A cliente hoje pode comprar um
plano enfermaria e ao saber que está em dois meses de gravidez fazer a mudança para
um plano que dá direito a internação em apto de hospital de alto custo e cumprir
somente seis meses de carência, ganhar e bebê e em seguida pedir para cancelar o
plano ” (grifamos)
CONTRIBUIÇÕES – Outras contribuições
TAXA DE ADESÃO
ABRAMGE/SINOG
“Revisão da Nota nº 014/2013/GGEFP/DIPRO, relativo à taxa de adesão”;
UNIMED DO BRASIL
“... que a cobrança da taxa de cadastro possa ser exigida tanto pelas operadoras de
plano de saúde, quanto pelas administradoras. A permissão só para as
administradoras de benefícios nos parece uma incoerência e ofensa à igualdade”.
Nos casos em que não há administradoras de beneficiários intermediando os
contratos, como ocorre em todos os planos individuais e na maior parte dos contratos
coletivos empresariais, a taxa de adesão poderia sim ser exigida pelas operadoras,
como forma de remuneração pelos custos de emissão de carteirinhas, cadastro,
entre outras despesas intrínsecas. (grifamos)
Câmara Técnica – 4ª Reunião
Próximos passos:
• Aprofundamento das discussões com o setor.
• Consulta Pública.
[email protected]
QUALIFICAÇÃO DA ENTRADA DO BENEFICIÁRIO EM
PLANOS DE SAÚDE: DOENÇAS OU LESÕES
PREEXISTENTES
Obrigado!
GEMOP/GGEOP/DIPRO
[email protected]
http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/2461-camara-tecnicasobre-a-qualificacao-da-entrada-de-beneficiarios-em-planos-de-saude-doencas-ou-lesoes-preexistentes