UNIFESP
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Professora Afiliada
Disciplina de Nefrologia
Escola Paulista de Medicina – UNIFESP
Situações Especiais na Análise
de Urina do
Paciente Diabético
Gianna Mastroianni Kirsztajn
Coordenadora do
Comitê de Prevenção de DRC da SBN
Situações Especiais na Análise
de Urina do
Paciente Diabético
ANÁLISE DE URINA
UMA VISÃO CLÍNICA
O que é o exame de urina?

“Biópsia líquida do rim” (Dr. Adagmar Andriolo,
Prof. Patologia Clínica da UNIFESP)
– Pelo exame de urina pode-se avaliar, direta ou
indiretamente e de forma não-invasiva, muitas
das funções renais.

A urina é um ultrafiltrado do sangue
– Seu exame pode fornecer informações diversas
sobre a situação do organismo
Utilidade do exame de urina

Meta maior
Diagnóstico e seguimento das doenças
dos
- rins
- vias urinárias
diversidade >>
Doenças renais e urológicas
Doença renal – tubular ou glomerular
1. Doenças tubulares ou glomerulares primárias
Nefropatia por IgA
Glomerulonefrite aguda ou crônica
Tumores renais
Glomerulosclerose focal segmentar
Glomerulonefrite membranosa
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Doença de lesão mínima
Glomerulonefrite crescente
2. Doenças hereditárias
Síndrome de Alport
Doença de Fabry
3. Secundárias às doenças sistêmicas
Lúpus eritematoso sistêmico
Nefropatia diabética
Amiloidose
Endocardite bacteriana
Vasculites – p. e. poliarterite modosa
Infarto renal
Síndrome de Goodpasture
Necrose tubular aguda, isquêmica ou tóxica
Nefrite secondária à hepatite viral
Cistinose
Rejeição de transplante
Toxicidade por drogas
Hipertensão arterial sistêmica
Infecções do trato urinário
1. Infecção
Pielonefrite, aguda e crônica
Uretrite
Cistite
Prostatite
Febre aguda, e.g. malária
Tuberculose
Doenças urológicas
1. Tumores primários ou metastáticos
Rim, Uretra, Bexiga, Próstata
2. Obstrução
Cálculo no rim, uretra ou bexiga
Outras obstruções
3. Hemorragia
Leucemia
Trombocitopenia
Anticoagulantes, coagulopatias
4. Outros
Trauma
Dença metabólica
Rejeição de transplante
Tabagismo
Possíveis interferências
O EXAME DE URINA É MUITO IMPORTANTE,
MAS QUALIDADE E CONFIABILIDADE
DECORREM DE VÁRIOS ASPECTOS
Resultados muito dependentes das etapas que
ANTECEDEM o exame
 da fase pré-analítica (condições de coleta,
transporte, armazenamento...)
 do tipo de coleta (jato médio, primeiro jato,
assepsia...)
Análise de Urina
Inclui avaliação de vários itens

Características Físicas
– Cor, aspecto, densidade

Bioquímica
– Proteinúria
– Glicosúria
– Outras

Sedimentoscopia
–
–
–
–
Hematúria
Leucocitúria
Cilindrúria
Outras
ANÁLISE DE URINA
TRADUÇÃO CLÍNICA DE ALGUNS
ACHADOS
Proteinúria
Informação de extremo valor clínico,
em todos os casos
(muitas vezes com especial valor no
DM)
Proteínas totais
na urina
Anormalidades urinárias
Albumina na
urina
Anormalidades urinárias
TFG
DRC
normal
Proteinúria


Proteínas
> 150mg/dia
Albumina
> 30 mg/dia
Proteinúria - Origem


Glomerular
Tubular
Como distinguir?
 Principal constituinte: Albumina
 Demais
Marcadores de acometimento tubular:
Determinações urinárias de
beta2-microglobulina
RBP
Outros
Proteinúria - Significado
RENAL
-
Detecção de doenças renais
Definição de prognóstico
Decisão terapêutica
Marcador de risco
Proteinúria - Significado
EXTRA-RENAL


A presença de proteína na urina é
mais do que simplesmente um teste
diagnóstico para a doença renal.
Há cada vez mais evidências de
outros papéis para este achado >>
Evidências
A
presença de até mesmo
relativamente pequenos
aumentos de proteína ou
albumina na urina constitui-se
em um sinal precoce de lesão
renal
Diagnóstico/
Detecção
Evidências
Proteinúria persistente está
associada com perda de função
renal
 A magnitude da proteinúria
persistente correlaciona-se
diretamente com a taxa de perda
de função renal

Prognóstico
Evidências

Proteinúria persistente
- Prognóstico das glomerulopatias
proteinúricas é pior
- GPs com proteinúria, sobretudo
SN persistente, em geral evoluem
pata IRC terminal
Prognóstico
Evidências
 Tratar
as doenças
glomerulares é uma decisão
geralmente tomada em função
da presença e do nível de
proteinúria
Terapêutica
Evidências
 GPs
proteinúricas exigem
tratamento
– Proteinúrias > 3g/d: em geral IS + RP
– Proteinúrias < 3g/d: IS em alguns
casos + RP sempre
Terapêutica
Evidências
 Medidas
intervencionistas que
reduzem a quantidade da
proteinúria persistente
retardam a progressão da
doença renal crônica
Terapêutica
Evidências

Proteinúria é um fator preditivo
importante e independente de
risco aumentado de morbidade e
mortalidade cardiovasculares
(especialmente em “grupos de
risco”: DM, HAS, IRC, idosos)
Fator de risco
Para grupos de risco

Na ausência de proteinúria no exame
de urina, está indicada
Pesquisa de microalbuminúria
Situações Especiais na Análise
de Urina do
Paciente Diabético
Nefropatia diabética

A microalbuminúria é o
primeiro indício, clinicamente
detectável, de doença renal
causada por diabetes.
Diagnóstico
Batlle,2003
DM e proteinúria
A
presença de até mesmo
relativamente pequenos
aumentos de proteína ou
albumina na urina constitui-se
em um sinal precoce de lesão
renal
Diagnóstico/
Detecção
DM e proteinúria
Proteinúria persistente está
associada com perda de função
renal
 A magnitude da proteinúria
persistente correlaciona-se
diretamente com a taxa de perda
de função renal

Prognóstico
DM e proteinúria

Proteinúria persistente
e elevada em DM leva a IRC
terminal
Prognóstico
DM e proteinúria
 Medidas
intervencionistas que
reduzem a quantidade da
proteinúria persistente
retardam a progressão da
doença renal crônica
Terapêutica
DM e proteinúria

Proteinúria é um fator preditivo
importante e independente de
risco aumentado de morbidade e
mortalidade cardiovasculares
(especialmente em “grupos de
risco”; DM é grupo de risco).
Fator de risco
DM e microalbuminúria

Na ausência de proteinúria no exame
de urina
Pesquisa de microalbuminúria
- está indicada em diabéticos para
detecção precoce da nefropatia
- tem papel bem estabelecido no
seguimento
Diabetes e albuminúria
Microalbuminúria (30–299 mg/24 h)
● corresponde ao estágio mais precoce da nefropatia
diabética em diabetes do tipo 1
● é um marcador de desenvolvimento de nefropatia no
diabetes do tipo 2.
● é também um marcador bem estabelecido de risco
aumentado de DCV
Diab Care 27 (supl. 1), 2004
Diabetes e albuminúria
Recomendações
● Para reduzir o risco e/ou retardar a progressão da nefropatia,
otimizar o controle da glicemia (A) e da PA (A)
Triagem
● Realizar uma teste anual para detectar a presença de
microalbuminúria em diabéticos do tipo 1 com duração de
diabetes de ≥ 5 anos e em todos os diabéticos do tipo 2,
começando por ocasião do diagnóstico (E)
Tratamento
● No tratamento, tanto de microalbuminúria, como de
macroalbuminúria, devem ser usados IECA e/ou BRA (A)
Diab Care 27 (supl. 1), 2004
Diabetes
Recomendações
há muito definidas pelos Endocrinologistas
(mas, realmente utilizadas?)
● Considerar a possibilidade de encaminhar para um
médico com experiência no tratamento de doença
renal diabética
– quando a TFGe < 60 ml/ min/1,73 m2
– ou se ocorrerem dificuldades no tratamento da
hipertensão arterial ou da hipercalemia (B).
Diab Care 27 (supl. 1), 2004
Nefropatia diabética ou não
DRC em paciente com diabetes, nem sempre é
nefropatia diabética
● Quando suspeitar
– Proteinúria na ausência de retinopatia
– Hematúria expressiva ou inexistente
Proteinúria
Outros recursos
Protur vs
Relação (razão) protur/creatur
Relação protur/creatur em N. lúpica
(amostra isolada)
(gramas prot/gramas creatinina)
Rel P/C
Prot 24 hs & Rel Prot/Creat
7
6
5
4
3
y = 0,8605x
2
R2 = 0,8133
R= 0,90100
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
Prot 24hs
(gramas/dia)
N=78
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
Protur/creatur (am) vs. P24h


Os 2 marcadores isoladamente mostraram-se úteis.
Os valores absolutos são diferentes
– não possibilitando a substituição de um pelo
outro ao longo do seguimento
– particularmente quando este resultado for
utilizado para definição de atividade de doença.
Madureira Silva MV & Mastroianni Kirsztajn GM. EPN 2005
Protur/creatur (am) vs. P24h


Por ter as vantagens de facilidade,
confiabilidade, precisão e rapidez
Certamente tem aplicabilidade em
subgrupos de pessoas que têm maiores
dificuldades para coleta de urina de 24 h
 Crianças
 Idosos
 Indivíduos não-aderentes
 Deficientes mentais
Protur (am) como Screening
The validity of screening based on spot morning
urine samples to detect subjects with
microalbuminuria in the general population.





Grupo estudado
2527 indivíduos da população
Comparação de índices Albur, Albur/creatur e Albur24h
Albur24h foi o padrão
r= 0,96 (p< 0,001)
Albur/creatur foi superior a albur isolada (pouco)
Para screening concentração urinária de albumina em
amostra é adequada
PREVEND Study Group. Kidney Int 94:S28-35, 2005.
.
Triagem

Populações de risco para DRC
U.S. National Kidney Foundation
recomenda que sejam submetidas à
triagem para microalbuminúria pelo
menos uma vez por ano
Kidney Int, 68: S1-6, 2005
Hematúria
Informação de grande valor em
diferentes especialidades
Hematúria
Achado
extremamente
freqüente
Classificação das hematúrias
Segundo diversos critérios:
Quanto ao tipo
 Microscópica ou macroscópica
 Contínua ou intermitente
Quanto à sintomatologia
 Assintomática
 Acompanhada de sinais e sintomas
Quanto à origem
 Glomerular
 Extraglomerular
Quanto à ocorrência ou não de dismorfismo eritrocitário
 Dismórfica
 Eumórfica
Hematúrias

Divisor de grupos de doenças
Exame de urina com pesquisa de
dismorfismo eritrocitário
Origem do sangramento
- Glomerular
- Extraglomerular
>>
Morfologia das Hemácias
Dismórfica : eritrócitos na urina
apresentam ampla faixa de
variação morfológica
Hematúria

Exame da morfologia dos eritrócitos
tem sensibilidade e especificidade
elevadas no diagnóstico diferencial
entre sangramento glomerular e nãoglomerular
Acantócito
Acantócito: formato em anel com protrusões
citoplasmáticas vesiculares em sua superfície.
Codócitos
Codócito: formato em alvo.
Hematúria


Acantócito e codócito são as morfologias
mais características de hematúria de origem
glomerular
Caracterizam-na como dismórfica se
presentes na amostra numa freqüência de
pelo menos 1-4% (ou >5%).
Etiologia
Causas Extraglomerulares
• Distúrbios metabólicos:
hipercalciúria, hiperuricosúria
• Nefropatia túbulo-intersticial: por
analgésico, de refluxo, infecção do trato
urinário, por outras causas
• Cistos renais (inclusive rins
policísticos)
• Lítiase (de diferentes sítios do trato
urinário)
• Tumores do trato genitourinário
•Neoplasias próprias do trato
genitourinário: próstata, bexiga, ureter,
pelve e rins.
• Divertículos e pólipos de bexiga
• Hipertrofia prostática
• Anemia falciforme
• Traumatismos: renal, abdominal.
Causas Glomerulares
• Nefropatia por IgA
• Síndrome de Alport
• Doença de membrana fina
• Doenças sistêmicas e/ou
infecciosas
• Outras glomerulopatias
D.D. das Hematúrias

Recursos mais simples no âmbito
laboratorial para DD
-Pesquisa de proteinúria associada
-Se hematúria isolada:
Dismorfismo eritrocitário
Cilindrúria hemática
D.D. das Hematúrias
Cilindrúria hemática
Situações Especiais na Análise
de Urina do
Paciente Diabético
DM e hematúria

Frequência de 12,5 a 73%
em
pacientes com macroalbuminúria
Heine et al., Diabetes Care, 2004.
O mito
 O mito seria a ausência de hematúria


em ND.
Mas, em muitos casos biopsiados com
hematúria, observa-se apenas ND.
Hematúria não é patognomônica de
GP não-diabética concomitante
Heine et al., Diabetes Care, 2004.
Urina I e indicação de BR em DM




Aumento súbito de proteinúria;
Perda de função renal rapid. progress.
IR em pacientes sem macroalbuminúria
Ausência de retinopatia em paciente
com macroalbuminúria
Heine et al., Diabetes Care, 2004.
Leucocitúria
Leucocitúria
Achado
de grande
aplicabilidade
clínica
Leucocitúria


Erros freqüentes de interpretação
 Entender como diagnóstico de ITU
 Inflamação pode estar associada a
infecção, mas nem sempre
Importância de achados associados
Leucocitúria

Importância de achados associados
Leucocitúria (+) e URC (-)
Leucocitúria estéril:
Infecções por Chlamydia
 TB do trato urinário
 Processo inflamatório pélvico
 NTI
 outras

Situações Especiais na Análise
de Urina do
Paciente Diabético
Leucocitúria

Na mulher com DM
Cuidado especial na interpretação
Processo inflamatório ginecológico
 Atenção à bacteriúria
 Solicitar urocultura

Outros achados na
sedimentoscopia
Cristais, cilindros, células epiteliais…
Cilindrúria


Os cilindros são
precipitados protéicos
moldados na luz do túbulo.
Ao se formarem,
aprisionam os elementos
que estão próximos e
fornecem informações a
respeito do que ocorre no
néfron.
Cilindrúria
Os vários tipos são indicativos de
diferentes lesões. Ex.:
 Cilindros Bacterianos: infecção do
parênquima
 Cilindros Hialinos: podem aparecer em
situações inespecíficas, inclusive
processos febris, uso de diuréticos e
desidratação
Formação de Cilindros
Cilindros Hemáticos
Lesões glomerulares
Cilindros Leucocitários
Processo inflamatório
no parênquima renal
Cilindros Granulares
Cristalúria
Achado
Freqüentemente
inespecífico
Cristalúria


Condições de desidratação, maior
concentração urinária, resfriamento da
amostra; pode não ter significado
clínico
Pode ser útil para o observador
experiente em casos de hematúria,
litíase, entre outros
Glicosúria
Glicosúria

com e sem hiperglicemia
– Permite suspeitar de hiperglicemia
– Mas, glicosúria renal ocorre com glicemia
normal – indica lesão tubular
Outros achados do Exame

Relevantes/podem ser o ponto de
partida da investigação de doenças
variadas:
Alterações de pH
Presença de bactérias
e outros
Conclusões
O exame de urina dá informações
extremo valor clínico em DM
Conclusões
Exame de urina permite diagnóstico
 Nefropatia diabética incipiente ou não
 Diversas doenças renais associadas
(GN, NTI, litíase…)
 ITU de qq etiologia
 Descompensação do diabetes
Conclusões
Exame de urina permite
 Acompanhamento
 Suspeita prognóstica
Campanha Previna-se
Entrevista de 2006 – exame de urina